الجدري: علم الأوبئة، والإمراض، والأشكال المرضية

الجدري (باللاتينية: variola, variola major) هو عدوى فيروسية تصيب الإنسان وخطيرة بشكل خاص مع آلية رذاذ لنقل العامل الممرض، وتتميز بالتسمم الشديد والحمى ذات الموجتين والطفح الجلدي الحويصلي والبثري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

علم الأوبئة للجدري

المصدر والمخزن للعامل الممرض هو المريض منذ الأيام الأخيرة من فترة الحضانة حتى الشفاء التام (يشكل المرضى الخطر الأكبر من اليوم الثالث إلى اليوم الثامن من المرض).

آلية الإصابة بالجدري هي الهباء الجوي. ينتقل العامل الممرض عن طريق الرذاذ المحمول جواً أو الغبار المحمول جواً. عوامل الانتقال: الهواء والغبار والملابس الداخلية وأغطية الأسرة المصابة بالفيروس. العدوى ممكنة من خلال الملتحمة والجلد التالف؛ وفي النساء الحوامل - عدوى الجنين عبر المشيمة. تشكل جثث المتوفين بسبب الجدري أيضًا خطرًا وبائيًا. تصل القابلية الطبيعية للأشخاص إلى 95٪. بعد المرض، كقاعدة عامة، تتطور مناعة مستمرة، ولكن من الممكن أيضًا الإصابة بمرض ثانٍ (في 0.1-1٪ من المصابين به). الجدري مرض شديد العدوى. تم تسجيل مستوى مرتفع من المراضة ذات طبيعة وبائية وزيادات دورية كل 6-8 سنوات في بلدان إفريقيا وأمريكا الجنوبية وآسيا. كان الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و5 سنوات أكثر عرضة للإصابة. في البلدان الموبوءة، لوحظت زيادة في المراضة في فترة الشتاء والربيع.

سُجِّلت آخر حالة إصابة بالجدري في 26 أكتوبر/تشرين الأول 1977. وفي عام 1980، أعلنت منظمة الصحة العالمية القضاء على الجدري في جميع أنحاء العالم. وفي عام 1990، أوصت لجنة منظمة الصحة العالمية المعنية بعدوى فيروسات الأورثوبوكس، استثناءً، بتطعيم الباحثين الذين يعملون على فيروسات الأورثوبوكس المُمْرِضة (بما في ذلك فيروس الجدري) في المختبرات المتخصصة وفي حالات تفشي جدري القرود.

عند تشخيص إصابة مرضى الجدري أو الاشتباه بالمرض ، تُفرض إجراءات تقييدية (حجر صحي) كاملة. ويُعزل المخالطون في قسم مراقبة متخصص لمدة 14 يومًا. وللوقاية الطارئة من الجدري، يُستخدم الميثيزازون والريبافيرين (فيرازول) بجرعات علاجية مع الاستخدام المتزامن للقاح الجدري.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

ما الذي يسبب مرض الجدري؟

يُسبب الجدري فيروس جدري أورثوبوكس كبير الحجم، يحتوي على الحمض النووي (DNA)، من فصيلة الفيروسات الجدريية (Poxviridae) من جنس الفيروسات الأورثوبوكس. يتراوح حجم الفيريونات الطوبية الشكل بين 250 و300 × 200 × 250 نانومتر. للفيريون بنية معقدة. يتكون غشاء خارجي عند مغادرة الخلية. يتجمع غشاء البروتين الدهني الخارجي، الذي يتضمن الجليكوبروتينات، في السيتوبلازم حول النواة. يتكون مجمع البروتين النووي، المحاط بالغشاء الداخلي، من بروتينات وجزيء واحد من الحمض النووي الخطي مزدوج السلسلة ذي النهايات المغلقة تساهميًا.

يحتوي فيروس الجدري على أربعة مستضدات رئيسية: مستضد ES المبكر، والذي يتكون قبل تخليق الحمض النووي الفيروسي؛ مستضد LS النوعي للجنس، وهو بولي ببتيد غير هيكلي؛ مستضد NP البروتيني النووي النوعي للمجموعة (الذي ينتج أجسامًا مضادة محايدة للفيروس)، والذي يتكون من عدد من البولي ببتيدات الهيكلية؛ الهيماجلوتينين النوعي، وهو جليكوبروتين، يقع في غشاء البروتين الدهني للفيريون.

الخصائص البيولوجية الرئيسية المهمة في التشخيص المختبري لمرض الجدري:

• أثناء التكاثر في سيتوبلازم الخلايا الظهارية، تتشكل شوائب سيتوبلازمية محددة - شوائب ب (فيروسومات) أو أجسام غوارنييري؛
• يتكاثر الفيروس على الغشاء المشيمي الألانتي لأجنة الدجاج، مكونًا حفرًا بيضاء ذات شكل قبة أحادية الشكل ومحددة بوضوح؛
• له نشاط تكتل دموي معتدل؛
• يسبب نشاطًا خلويًا وظاهرة امتصاص الدم في خلايا سلالة الكلى المزروعة من أجنة الخنزير.

العامل المسبب للجدري شديد المقاومة للعوامل البيئية. في قشور الجدري في درجة حرارة الغرفة، يبقى الفيروس حيًا لمدة تصل إلى 17 شهرًا؛ وفي درجة حرارة -20 درجة مئوية لمدة 26 عامًا (فترة المراقبة)، وفي بيئة جافة عند درجة حرارة 100 درجة مئوية، يُعطّل نشاطه بعد 10-15 دقيقة، وعند درجة حرارة 60 درجة مئوية بعد ساعة واحدة. ويموت تحت تأثير محلول الكلورامين 1-2% بعد 30 دقيقة، ومحلول الفينول 3% بعد ساعتين.

مسببات مرض الجدري

مع آلية الهباء الجوي للعدوى، تتأثر خلايا الغشاء المخاطي للبلعوم الأنفي والقصبة الهوائية والشعب الهوائية والحويصلات الهوائية. في غضون 2-3 أيام، يتراكم الفيروس في الرئتين ويخترق العقد الليمفاوية الإقليمية، حيث يتكاثر بنشاط. من خلال مجرى اللمف والدم (فيروس الدم الأولي)، يدخل الطحال والكبد والبلعمات الحرة للجهاز الليمفاوي، حيث يتكاثر. بعد 10 أيام، يتطور فيروس الدم الثانوي. تُصاب خلايا الجلد والكلى والجهاز العصبي المركزي والأعضاء الداخلية الأخرى وتظهر العلامات الأولى للمرض. يؤدي توجه الفيروس لخلايا الجلد والأغشية المخاطية إلى تطور عناصر الجدري النموذجية. تتطور تغيرات ضمورية في الأعضاء المتنيّة. في الجدري النزفي، تتأثر الأوعية الدموية بتطور DIC.

أعراض الجدري

تتراوح فترة حضانة الجدري في المتوسط بين ١٠ و١٤ يومًا (من ٥ إلى ٢٤ يومًا). أما في حالة الجدري المائي، فتتراوح بين ١٥ و١٧ يومًا، وفي حالة الألاستريم، فتتراوح بين ١٦ و٢٠ يومًا.

ينقسم مسار الجدري إلى أربع فترات: فترة البادرة (2-4 أيام)، وفترة الطفح الجلدي (4-5 أيام)، وفترة التقيح (7-10 أيام)، وفترة النقاهة (30-40 يومًا). خلال فترة البادرة، ترتفع درجة الحرارة فجأة إلى 39-40 درجة مئوية مع قشعريرة، وتحدث الأعراض التالية للجدري: صداع شديد، وألم عضلي، وألم في منطقة أسفل الظهر والبطن، وغثيان، وأحيانًا قيء. في بعض المرضى، في اليوم 2-3، تظهر الأعراض النموذجية للجدري في منطقة مثلث الفخذ ومثلثات الصدر: طفح جلدي يشبه الحصبة أو الحمى القرمزية (رف الورد). من اليوم 3-4 من المرض، وعلى خلفية انخفاض درجة الحرارة، يظهر طفح جلدي حقيقي، مما يشير إلى بداية فترة الطفح الجلدي. ينتشر الطفح الجلدي بشكل طرد مركزي: الوجه → الجذع → الأطراف. تتطور عناصر الطفح الجلدي بشكل مميز: بقعة (بقعة وردية) ← حطاطة ← حويصلة (حويصلات متعددة الحجرات ذات تجويف سَري في المنتصف، محاطة بمنطقة احتقان) ← بثرة ← قشور. في منطقة واحدة، يكون الطفح الجلدي أحادي الشكل دائمًا. توجد عناصر طفح جلدي أكثر على الوجه والأطراف، بما في ذلك السطحين الراحي والأخمصي. يتميز الطفح الجلدي الداخلي بالتحول السريع للحويصلات إلى تآكلات وقرح، مصحوبًا بألم عند المضغ والبلع والتبول. من اليوم السابع إلى التاسع، خلال فترة التقرح، تتحول الحويصلات إلى بثور. ترتفع درجة الحرارة بشكل حاد، وتزداد أعراض التسمم.

بحلول اليوم العاشر إلى الرابع عشر، تبدأ البثور بالجفاف وتتحول إلى قشور بنية مصفرة، ثم سوداء، مصحوبة بحكة جلدية شديدة. وبحلول اليوم الثلاثين إلى الأربعين من المرض، خلال فترة النقاهة، يحدث تقشير، يكون أحيانًا صفائحيًا، وتتساقط القشور مشكّلةً ندوبًا وردية اللون، ثم تتحول إلى اللون الشاحب، مما يُعطي الجلد مظهرًا خشنًا.

تصنيف الجدري

هناك عدة تصنيفات سريرية للجدري. أكثرها شيوعًا هو تصنيف راو (1972)، الذي أقرته لجان منظمة الصحة العالمية، والتصنيف حسب شدة الأشكال السريرية.

تصنيف الأنواع السريرية للجدري (الجدري الكبير) مع السمات الرئيسية للمسار وفقًا لراو (1972)

النوع (الشكل)	الأنواع الفرعية (المتغيرة)	السمات السريرية	معدل الوفيات، %
			في الأشخاص غير المطعمين	في الأشخاص الذين تم تطعيمهم
طبيعي	بالُوعَة	طفح جلدي متلاقي على الوجه والأسطح الباسطة للأطراف، منفصل - على أجزاء أخرى من الجسم	62.0	26.3
	نصف استنزاف	طفح جلدي متموج على الوجه وطفح جلدي منفصل على الجسم والأطراف	37.0	84
	منفصلة	تنتشر البثور في جميع أنحاء الجسم، وبينها جلدٌ لم يتغير.	9.3	0.7
معدل (جدري الماء)	بالُوعَة نصف استنزاف منفصلة	ويتميز بمسار متسارع وغياب أعراض التسمم.	0	0
الجدري بدون طفح جلدي		على خلفية الحمى والأعراض المبكرة، لا يُلاحظ طفح الجدري. ويُؤكَّد التشخيص مصليًا.	0	0
مستوي	بالُوعَة نصف استنزاف منفصلة	عناصر الطفح الجلدي المسطح	96.5	66.7
نزيفي	مبكر	نزيف على الجلد والأغشية المخاطية في المرحلة المبكرة	100,0	100,0
	متأخر	نزيف على الجلد والأغشية المخاطية بعد ظهور الطفح الجلدي	96.8	89.8

تصنيف شدة الأشكال السريرية للجدري مع السمات الرئيسية للمسار

استمارة	خطورة	السمات السريرية
"الجدري الكبير" (فاريولا الكبرى)
الجدري النزفية (الجدري النزفية السوداء)	ثقيل	١- يُلاحَظ نزيف الجدري (البورفرية الجدريية) في الفترة الباكرة. وقد تكون النتيجة مميتة قبل ظهور الطفح الجلدي. 2- الطفح الجلدي النزفي البثري "الجدري الأسود" (الجدري النزفية البثرية - الجدري الأسود) تحدث ظاهرة الاستعداد النزفية أثناء فترة تقيح البثور
البرقوق (Variola confluens)	ثقيل	تندمج عناصر الطفح الجلدي لتشكل بثورًا متواصلة مليئة بالصديد.
الجدري الشائع (فاريولا فيرا)	متوسطة إلى ثقيلة	التيار الكلاسيكي
الجدري - الجدري لدى الأشخاص المطعمين (داء الجدري)	سهل	في الفترة الباكرة، تكون الأعراض ضعيفة. تستمر الحمى دون الحمى لمدة 3-5 أيام. تبدأ فترة الطفح الجلدي في اليوم الثاني إلى الرابع من المرض: تتحول البقع إلى حطاطات وحويصلات دون تكوّن بثور.
الجدري بدون طفح جلدي (جدري بدون طفح جلدي)	ضوء	تسمم عام، صداع، ألم عضلي، وألم في العجز، أعراض خفيفة. درجة حرارة الجسم أقل من المعدل الطبيعي. تم تأكيد التشخيص مصليًا.
الجدري بدون حمى (Variola afebnlis)	سهل	لا توجد أعراض للتسمم. تسارع في تطور المرض.
"الجدري" (الجدري الصغير)
الاستريم - الجدري الأبيض (الاستريم)	سهل	في الفترة الباكرة، تظهر جميع الأعراض، ولكن في اليوم الثالث من بداية المرض، تعود درجة الحرارة إلى طبيعتها ويظهر طفح حويصلي، مما يُعطي الجلد مظهرًا مُغطى ببقع من محلول الجير. لا تتكون بثور. ولا تظهر الموجة الحموية الثانية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

مضاعفات الجدري

• أولية: صدمة سامة معدية، التهاب الدماغ، التهاب السحايا والدماغ، التهاب العين الشامل.
• ثانوية (مرتبطة بإضافة عدوى بكتيرية): التهاب القزحية، التهاب القرنية، تسمم الدم، الالتهاب الرئوي القصبي، التهاب الجنبة، التهاب الشغاف، التهاب القصبة الهوائية، الخراجات، الخ.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

معدل الوفيات

بلغ متوسط معدل الوفيات للجدري الكلاسيكي (العادي) والجدري الألاستريم بين غير المُطعّمين 28% و2.5% على التوالي. أما بالنسبة للجدري النزفي والمسطح، فقد توفي 90-100% من المرضى، بينما تراوحت النسبة بين 40-60% للجدري المختلط، و9.5% للجدري متوسط الشدة. ولم تُسجّل أي وفيات للجدري الجدري الجدري، أو الجدري بدون طفح جلدي، أو الجدري بدون حمى.

تشخيص الجدري

يتضمن تشخيص الجدري فحصًا فيروسيًا لعينات الحطاطات، ومحتويات الطفح الجلدي، ومسحات الفم، ومسحات البلعوم الأنفي باستخدام أجنة الدجاج أو مزارع الخلايا الحساسة، مع ضرورة تحديد الهوية في قسم التمريض. يُستخدم اختبار الإليزا (ELISA) لتحديد مستضدات الفيروس في المادة المراد فحصها، وللكشف عن أجسام مضادة محددة في مصل الدم المأخوذ أثناء الإقامة في المستشفى وبعد 10-14 يومًا.

[ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]، [ 36 ]

التشخيص التفريقي للجدري

يُجرى التشخيص التفريقي للجدري مع جدري الماء، وجدري القرود، وداء الريكتسيات الحويصلي (الذي يتميز بإصابة أولية والتهاب الغدد اللمفاوية الإقليمية)، والفقاع مجهول السبب (الذي يتميز بأعراض نيكولسكي ووجود خلايا شوكية في لطاخات البصمات). في الفترة الباكرة، ومع فرفرية الجدري، تُجرى التشخيصات التفريقية مع الأمراض الحموية المصحوبة بطفح جلدي صغير مُبقع أو نقطي (مثل داء المكورات السحائية، والحصبة، والحمى القرمزية، والحمى النزفية).

[ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]، [ 40 ]، [ 41 ]

علاج الجدري

النظام الغذائي

يُقيم المرضى في المستشفى لمدة 40 يومًا من بداية المرض. يُنصح بالراحة التامة (حتى تزول القشور). يُنصح بالاستحمام الهوائي لتخفيف حكة الجلد. النظام الغذائي لطيف ميكانيكيًا وكيميائيًا (الجدول رقم 4).

[ 42 ]، [ 43 ]، [ 44 ]

العلاج الدوائي للجدري

العلاج المسبب لمرض الجدري:

• ميثيسازون 0.6 جرام (الأطفال - 10 ملجم لكل 1 كجم من وزن الجسم) مرتين يوميًا لمدة 4-6 أيام:
• ريبافيرين (فيرازول) - 100-200 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا لمدة 5 أيام؛
• - الجلوبولين المناعي المضاد للجدري - 3-6 مل عن طريق العضل؛
• الوقاية من العدوى البكتيرية الثانوية - البنسلينات شبه الاصطناعية، الماكروليدات، السيفالوسبورينات.

العلاج المرضي للجدري:

• أدوية القلب والأوعية الدموية؛
• العلاج بالفيتامينات؛
• عوامل إزالة التحسس؛
• محاليل الجلوكوز والملح والمتعددة الأيونات؛
• الجلوكوكورتيكويدات.

العلاج العرضي للجدري:

• المسكنات؛
• حبوب النوم؛
• العلاج الموضعي: دهن تجويف الفم بمحلول بيكربونات الصوديوم 1% 5-6 مرات يوميًا، وقبل الوجبات - 0.1-0.2 غرام بنزوكايين (مخدر)، العيون - محلول سلفاسيل الصوديوم 15-20% 3-4 مرات يوميًا، الجفون - محلول حمض البوريك 1% 4-5 مرات يوميًا، عناصر الطفح الجلدي - محلول برمنجنات البوتاسيوم 3-5%. خلال فترة تكوّن القشرة، يُستخدم مرهم المنثول 1% لتخفيف الحكة.

المراقبة الخارجية

غير منظم.

ما هو تشخيص مرض الجدري؟

يختلف تشخيص الجدري، والذي يعتمد على الشكل السريري للجدري.