علاج متلازمة إنتاج الهرمون الموجه لقشر الكظر خارج الرحم

يمكن أن يكون علاج متلازمة إنتاج هرمون قشر الكظر خارج الرحم مرضيًا وأعراضيًا. يتضمن العلاج الأول إزالة الورم - مصدر هرمون قشر الكظر - وإعادة وظيفة قشرة الغدة الكظرية إلى طبيعتها. يعتمد اختيار علاج متلازمة إنتاج هرمون قشر الكظر خارج الرحم على موقع الورم ومدى انتشاره والحالة العامة للمريض. يُعد الاستئصال الجذري للورم أنجح أنواع العلاج للمرضى، ولكن غالبًا ما يتعذر إجراؤه بسبب التشخيص الموضعي المتأخر للورم خارج الرحم وانتشاره أو انتشاره على نطاق واسع. في حالات عدم قابلية الورم للجراحة، يُستخدم العلاج الإشعاعي أو العلاج الكيميائي أو مزيج من كليهما. يهدف العلاج العرضي إلى تعويض العمليات الأيضية لدى المرضى: القضاء على اختلال توازن الكهارل، وضمور البروتين، وإعادة استقلاب الكربوهيدرات إلى طبيعته.

الغالبية العظمى من الأورام التي تسبب متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم هي خبيثة، لذلك يوصف العلاج الإشعاعي بعد إزالتها جراحيًا. وصف MO Tomer وآخرون مريضًا يبلغ من العمر 21 عامًا يعاني من تطور سريري سريع لفرط إفراز قشر الكظر الناجم عن سرطان الغدة الزعترية. سمحت نتائج الفحص باستبعاد مصدر الغدة النخامية لفرط إفراز ACTH. تم الكشف عن ورم في المنصف باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للصدر. قبل العملية، تم إعطاء ميتوبيرون (750 ملغ كل 6 ساعات) وديكساميثازون (0.25 ملغ كل 8 ساعات) لتقليل وظيفة قشرة الغدة الكظرية. تم استئصال ورم الغدة الزعترية بوزن 28 غرامًا أثناء العملية. بعد العملية، تم وصف الإشعاع الخارجي للمنصف بجرعة 40 جراي لمدة 5 أسابيع. نتيجة للعلاج، حقق المريض هدأة سريرية وكيميائية حيوية. يرى العديد من المؤلفين أن الجمع بين الأساليب الجراحية والإشعاعية لعلاج أورام المنصف هو أفضل طريقة لعلاج الأورام خارج الرحم.

العلاج الكيميائي لمتلازمة إنتاج هرمون قشر الكظر خارج الرحم محدود للغاية. لا يوجد حاليًا علاج عام محدد مضاد للأورام لأورام APUD والأورام المفرزة لهرمون قشر الكظر. يمكن إجراء العلاج بشكل فردي ويعتمد على موقع الورم. وصف ف. س. ماركوس وآخرون حالة مريض مصاب بمتلازمة إيتسنكو-كوشينغ وسرطان المعدة الكارسينويدي مع نقائل. على خلفية العلاج الكيميائي المضاد للأورام، عادت مستويات هرمون قشر الكظر لدى المريض إلى طبيعتها، وكان هناك تحسن سريري ملحوظ في فرط نشاط قشر الكظر.

قد يؤدي استخدام العلاج المضاد للأورام لدى مرضى متلازمة ACTH خارج الرحم إلى الوفاة في بعض الأحيان. أفاد إف دي جونسون عن مريضين مصابين بورم فرج أولي وسرطان كبد صغير الخلايا ومظاهر سريرية لفرط إفراز قشر الكظر. أثناء مسار العلاج الكيميائي المضاد للأورام (سيكلوفوسفاميد وفينكريستين عن طريق الوريد)، توفيا في اليومين السابع والعاشر من بداية العلاج. بالإضافة إلى ذلك، أفاد إس دي كوهبي وآخرون عن مريض أصيب بسرطان الثدي مصحوبًا بمتلازمة ACTH خارج الرحم. بعد فترة وجيزة من إعطاء العلاج الكيميائي، توفي المريض أيضًا. وقد أُشير إلى أنه في المرضى الذين يعانون من ورم خارج الرحم وزيادة في الكورتيكوستيرويدات، عند وصف الأدوية المضادة للأورام، تحدث ما يسمى بأزمة الكارسينويد. يمكن أن يكون سببها عدم تحمل المواد الكيميائية على خلفية فرط إفراز قشر الكظر.

لا يقتصر علاج مرضى متلازمة إنتاج هرمون قشر الكظر خارج الرحم على التأثير المباشر على الورم فحسب، بل تعتمد الأعراض السريرية للمتلازمة وشدة حالة المريض على درجة فرط نشاط قشر الكظر. لذلك، يُعدّ تطبيع وظيفة قشرة الغدة الكظرية من أهم نقاط العلاج. ولتحقيق هذه الغاية، تُستخدم طريقة علاج جراحية - استئصال كلي ثنائي للكظر - أو أدوية - مثبطات تخليق قشرة الغدة الكظرية.

في مرضى متلازمة ACTH خارج الرحم، تُشكل الإزالة الجراحية للغدد الكظرية خطرًا كبيرًا على الحياة نظرًا لشدة الحالة. لذلك، يخضع معظم المرضى لعلاج دوائي يمنع تخليق الهرمونات في قشرة الغدة الكظرية. كما يُستخدم العلاج الذي يهدف إلى تطبيع وظيفة قشرة الغدة الكظرية استعدادًا للإزالة الجراحية للورم أو أثناء العلاج الإشعاعي. عندما تعجز الطرق الجذرية لعلاج متلازمة ACTH خارج الرحم عن تحقيق النتائج المرجوة، تُطيل الأدوية التي تمنع التخليق الحيوي للكورتيكوستيرويدات أعمار المرضى. وتشمل هذه الأدوية ميتوبيرون، وإليبتين، أو أوريميتين، وماموميت (غلوتيثيميد)، وكلوديتان (أو'ر'دي دي دي) أو تريلوستان. تُستخدم هذه الأدوية في كل من داء إيتسنكو-كوشينغ ومرضى متلازمة ACTH خارج الرحم. يُوصف ميتوبيرون بجرعة 500-750 ملغ 4-6 مرات يوميًا، والجرعة اليومية 2-4.5 غرام. يُثبِّط أوريميتين تحويل الكوليسترول إلى بريجنينولون. قد يُسبِّب هذا الدواء آثارًا جانبية، منها تأثيره المُهدِّئ، وفقدان الشهية، وطفح جلدي. لذلك، تُحدَّد جرعة الدواء بـ ١-٢ غرام يوميًا.

العلاج الأكثر نجاحًا هو العلاج المركب باستخدام ميتوبيرون وأوريميتين. يُحدث هذا انخفاضًا ملحوظًا في وظائف الغدة الكظرية، ويُقلل من التأثير السام للأدوية. تُختار جرعتها بناءً على حساسية المريض.

إلى جانب تأثيره على الورم ووظيفة قشرة الغدة الكظرية، يُنصح بالعلاج العرضي للمرضى الذين يعانون من متلازمة إنتاج ACTH خارج الرحم. يهدف العلاج إلى تطبيع اضطرابات الإلكتروليت، وهدم البروتين، وداء السكري الستيرويدي، وغيرها من مظاهر فرط إفراز قشر الكظر. لتطبيع نقص بوتاسيوم الدم ومظاهر قلاء نقص بوتاسيوم الدم، يُستخدم فيروشبيرون، الذي يُعزز تأخير إفراز البوتاسيوم عن طريق الكلى. يُوصف بجرعة 150-200 ملغ/يوم. إلى جانب فيروشبيرون، يُعطى المرضى مستحضرات بوتاسيوم مختلفة ويُحد من تناول الملح. في حالة ظهور أعراض متلازمة الوذمة، تُوصف مدرات البول بحذر - فوروسيميد، برينالديكس، وغيرها، بالتزامن مع فيروشبيرون ومستحضر بوتاسيوم. يُوصى بالمنتجات التي تحتوي على البوتاسيوم، بالإضافة إلى ريتابوليل بجرعة 50-100 ملغ كل 10-14 يومًا لتقليل ضمور البروتين.

ارتفاع سكر الدم وسكر البول، وهما شائعان لدى المرضى، يتطلبان أيضًا وصف علاج خافض للسكر. تُعتبر البيغوانيدات، وخاصةً سيليبين-ريتارد، من أنسب الأدوية لعلاج داء السكري الستيرويدي. يجب أن يكون النظام الغذائي خاليًا من الكربوهيدرات سهلة الهضم.

يُصاب مرضى فرط نشاط قشر الكظر بهشاشة العظام في الهيكل العظمي، وغالبًا في العمود الفقري. غالبًا ما تُلزم متلازمة الألم الشديد المصاحبة لانضغاط الأعصاب والمظاهر الجذرية الثانوية المرضى بالبقاء في الفراش. تُوصف مستحضرات الكالسيوم والكالسيتريول (الكالسيتونين) للحد من هشاشة العظام.

تُستخدم جليكوسيدات القلب ومستحضرات الديجيتاليس لعلاج قصور القلب والرئة. في حال اعتلال القلب الستيرويدي المصاحب لنقص بوتاسيوم الدم وارتفاع ضغط الدم وخلل البروتين، من الضروري وصف إيزوبتين وبانانجين وأوروتات البوتاسيوم. في حالات تسرع القلب المستمر، يُنصح باستخدام كوردارون وكوردانوم وحاصرات ألفا.

تكون المضاعفات الإنتانية لدى مرضى فرط إفراز قشر الكظر شديدة، لذا من الضروري استخدام المضادات الحيوية ومضادات البكتيريا واسعة الطيف مبكرًا. ونظرًا لكثرة الإصابة بالعدوى في المسالك البولية، يُنصح بوصف أدوية السلفانيلاميد (فثالازول، باكتريم) ومشتقات النيتروفوران (فيورادونين، فوراجين).