علاج التهاب الحالب الكبير

يتضمن علاج تضخم الحالب دائمًا تدخلًا جراحيًا (باستثناء الحالات المرتبطة بالمثانة). في الحالات التي يكون فيها تضخم الحالب ناتجًا عن فتق حالبي، أو حصوة مسدودة في الجزء البعيد من الحالب، أو أي عائق آخر أمام تدفق البول، ينبغي أن يهدف العلاج الجراحي لتضخم الحالب إلى إزالته، وإذا لزم الأمر، يُدمج مع تصحيح الحالب وجراحة تجميلية مضادة للارتجاع في فتحة الحالب.

مجموعات العلاج الجراحي للحالب الكبير حسب الوصول إلى منطقة العضلة العاصرة الحالبية:

• داخل المثانة؛
• خارج المثانة؛
• مجموع.

الطريقة الأكثر شيوعًا لإعادة زرع الحالب داخل المثانة هي عملية كوهين (1975). تُعد عملية باري أنجح طريقة لتوصيل الحالب بالمثانة خارج المثانة. ومن بين طرق توصيل الحالب بالمثانة بطريقة مشتركة، تُعد عملية بوليتانو-ليدبيتر الأكثر فعالية.

نمذجة الحالب

تستحق ميزة مفاغرة الحالب والمثانة، مثل النمذجة، تغطيةً أوسع في هذه المقالة. من الواضح تمامًا أنه مع التوسع الملحوظ في مجرى البول في الحالب الكبير، لا يكفي الاقتصار على استعادة إفراغ البول. في هذه الحالات، من الضروري تقليل قطر الحالب المتوسع، أي تضييقه. من بين طرق تضييق الحالب، تُستخدم طرق كاليتسينسكي، ماتيسين، هودسون، وهندرين، لوباتكين-بوغاتشيف.

بعد فصل الحالب عن المثانة يتم إفراغه مما يؤدي إلى انقباضه جزئيا.

تُستخدم الطرق الحادة وغير الحادة لتقويم الطيات تدريجيًا ودفع الحالب نحو الكلية. في معظم الحالات، يُغطى الحالب الكبير بأغشية نسيج ضام جنينية ("الالتصاقات")، والتي تعمل كآلية تثبيت لثنيات الحالب. يسمح تشريح هذه "الالتصاقات" بتقويم الحالب، الذي عادةً ما يكون ممدودًا بشكل حاد. لا يُؤثر هذا "التقشير" على إمداده الدموي أو تعصيبه، وهو ما تؤكده بيانات فحوصات المتابعة للمرضى الذين خضعوا للجراحة والذين كانت حالة الحالب لديهم طبيعية من حيث الانقباض (وجود كيسات في صور الجهاز البولي الإخراجية).

المرحلة التالية من النمذجة هي الاستئصال العرضي للحالب لضمان طوله اللازم لتركيب مفاغرة الحالب الكيسي بشكل صحيح. يُرسل النسيج المستأصل من جدار الحالب للفحص النسيجي، وهو أمر بالغ الأهمية في تحديد توقيت تجبير المفاغرة بعد الجراحة وتوقع استعادة الانقباض.

المرحلة التالية من العلاج الجراحي لتضخم الحالب هي الاستئصال الطولي المائل للحالب البعيد. قد يختلف طول الاستئصال الطولي حسب عمر المريض، ولكنه عادةً ما يكون في الثلث السفلي. يُجري الدكتور ن. أ. لوباتكين عملية مضاعفة الحالب بدلاً من الاستئصال الجزئي لتقليل صدمات الحالب والحفاظ على عناصره العصبية العضلية قدر الإمكان. عند إجراء عملية مضاعفة الحالب، يُنصح باستخدام خيوط جراحية متقطعة، وتطبيق مفاغرة الحالب والمثانة وفقًا لمبدأ "منع انسكاب الحبر".

يُخاط الحالب على طول الجدار الجانبي باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص بشكل مستمر. يجب أن يضمن تجويف الحالب بعد النمذجة مرورًا سلسًا للبول في ظروف انخفاض وظيفة الإفراغ، ويجب أن يتوافق قطره مع حجم نفق الارتجاع في جدار المثانة. لا يختلف مسار العلاج الجراحي للحالب الضخم عن مساره في التقنية القياسية لإجراء مفاغرة الحالب والمثانة. مباشرة قبل إجراء المفاغرة، يُثبت الحالب بأنبوب تصريف تنبيب بالقطر المطلوب (10-12 CH). بناءً على درجة التعبير عن التغيرات التصلبية في الجدار، والتي يتم تحديدها بالفحص النسيجي، يُثبت الحالب لمدة تتراوح بين 7 و14 يومًا.

وكقاعدة عامة، يكشف الفحص النسيجي عن انخفاض حاد في الألياف العصبية والمرنة، وتصلب واضح في الطبقة العضلية مع ضمور شبه كامل للحزم العضلية، وتليف الطبقة تحت المخاطية، والتهاب الحالب القطعي.

تبلغ فعالية عملية توصيل الحالب بالمثانة في تضخم الحالب، اعتمادًا على طريقة الجراحة، 93-99%.

في حالة انخفاض شديد في القدرة الإفرازية للكلية (فشل الإفراز أثناء التصوير الكلوي الديناميكي بنسبة تزيد عن 95٪)، يتم إجراء استئصال الكلية والحالب.

في حال وجود خطر داهم على حياة المريض نتيجة فشل كلوي أو مضاعفات صديدي-إنتاني مع تضخم الحالب، يُجرى فغر حالبي جلدي إنقاذي (معلق، على شكل حرف T، طرفي)، مما يُمكّن من إنقاذ المريض من حالة خطيرة. بعد ذلك، وبعد استبعاد السبب الرئيسي لتضخم الحالب، يُجرى فغر حالبي جلدي.

هناك طريقة بديلة لتحويل البول من فتحة مجرى البول (UUT) وهي فغر الكلية بالوخز الجلدي، وهو أقل صدمةً مقارنةً بفغر الحالب والجلد. بعد ذلك، لا حاجة لإجراء علاج جراحي متكرر للحالب الكبير لإغلاق فغر الحالب والجلد.

علاج تضخم الحالب: طرق طفيفة التوغل

في الآونة الأخيرة، تم تقديم العديد من الطرق الأقل تدخلاً لعلاج تضخم الحالب بشكل متزايد:

• التشريح بالمنظار؛
• بوجيناج؛
• تمدد البالون؛
• دعامة ما قبل الحيض لعلاج انسداد الحالب الكبير؛
• الإدخال بالمنظار لمواد التكتل في فتحة الحالب في حالة ارتجاع الحالب الكبير.

مع ذلك، يُعزى نقص البيانات حول العواقب طويلة المدى للطرق الأقل توغلًا لعلاج تضخم الحالب إلى محدودية استخدامها. تُستخدم الطرق الأقل توغلًا بشكل رئيسي لدى المرضى الذين يعانون من ضعف في وظائفهم، في حال وجود أمراض مصاحبة خطيرة وموانع أخرى للطرق الجراحية المفتوحة المتعارف عليها لعلاج تضخم الحالب.

لذا، يهدف العلاج الجراحي لتضخم الحالب في حالات خلل التنسج العصبي العضلي للحالب إلى استعادة مرور البول من الحوض الكلوي عبر الحالب إلى المثانة، مع تقليل طوله وقطره دون المساس بسلامة جهازه العصبي العضلي، والقضاء على الجزر المثاني الحالبي. وقد طُرحت أكثر من 200 طريقة لتصحيح خلل التنسج. ويعتمد اختيار طريقة التدخل الجراحي وطريقة إجرائه على طبيعة المرض ودرجته، ووجود مضاعفات، والحالة العامة للمريض.

العلاج المحافظ لتضخم الحالب ليس واعدًا. يمكن استخدامه في فترة ما قبل الجراحة، إذ يُمكن مع الاختيار الدقيق للمضادات الحيوية تحقيق شفاء تام من التهاب الحويضة والكلية لعدة أسابيع، وفي حالات نادرة جدًا لعدة أشهر.

ومع ذلك، إذا تم تأسيس وظائف الكلى الطبيعية (طرق البحث بالنظائر المشعة)، فمن المستحسن التخلي مؤقتًا عن العلاج الجراحي للحالب الكبير، لأن التشخيص التفريقي بين خلل التنسج العصبي العضلي للحالب، والانسداد الوظيفي، وعدم تناسب نموه عند الأطفال الصغار أمر صعب للغاية.

إذا تم الكشف عن فقدان وظائف الكلى، يتم الإشارة إلى العلاج الجراحي للحالب الضخم.

الجراحات التلطيفية (جراحات الكلى، والحويضة، والحالب، وجراحات استئصال المثانة) غير فعّالة. وتُوصى بالطرق الجذرية لعلاج خلل التنسج العصبي العضلي للحالب. وتُحقق أفضل النتائج لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة في المرحلتين الأولى والثانية من المرض. ويُحال معظم المرضى إلى العيادة لإجراء فحص المسالك البولية والعلاج في المرحلتين الثالثة والثانية من المرض. في المرحلة الثالثة، تكون دواعي الجراحة نسبية، حيث تكون العملية في الكلية والحالب غير قابلة للعكس عمليًا. وبالتالي، يمكن زيادة فعالية علاج تضخم الحالب، أولًا بتحسين تشخيص هذا العيب النمائي، أي من خلال توسيع نطاق استخدام أساليب فحص المسالك البولية في مستشفيات وعيادات الأطفال الجسدية.

يُنصح بالعلاج الجراحي لتضخم الحالب في أي عمر بعد التشخيص والتحضير قبل الجراحة وفقًا للمتطلبات العامة. التأجيل في علاج هذا المرض غير مبرر. كلما أُجريت الجراحات التجميلية مبكرًا، كانت النتائج أفضل.

يتم اللجوء إلى استئصال الكلية والحالب فقط في حالات التغيرات المدمرة غير القابلة للعكس في الكلية، وانخفاض حاد في وظيفتها ووجود كلية سليمة في الجانب المقابل.

يعتقد أ. يا. بيتيل، أ. ج. بوجاشيف (1977) أن المهام الرئيسية لجراحة التجميل الترميمية لخلل التنسج العصبي العضلي للحالب هي استئصال المنطقة التي تسبب الانسداد، ونمذجة القطر إلى عيار طبيعي، والزراعة الجديدة في المثانة، وجراحة مكافحة الارتجاع.

تُظهر التجربة أن إعادة زراعة الحالب البسيطة لا تُؤدي إلى فتحات وظيفية مُرضية، لأن استئصال الجزء البعيد يُلحق الضرر بآلية مقاومة الارتجاع بأكملها. ينبغي أن يهدف العلاج الجراحي لتضخم الحالب إلى تطبيع ديناميكا البول والقضاء على الجزر المثاني الحالبي. يُعقّد الجزر المثاني الحالبي، سواءً كان ذلك مباشرًا أو غير مباشر، عملية فغر الحالب أو الكيس دون تصحيح الجزر، بسبب الجزر المثاني الحالبي لدى معظم المرضى، مما يُسهم في حدوث عمليات تدميرية لا رجعة فيها في النسيج الكلوي. يُمكن نجاح عمليات مقاومة الارتجاع بشرط إنشاء قناة تحت مخاطية طويلة. يجب أن يكون قطر الحالب المُعاد زراعته قريبًا من الطبيعي. لذلك، عند إعادة بناء الحالب، لا يكفي استئصال الطول الزائد للجزء.

جراحات تضخم الحالب

عملية بواسطة بيشوف

يُحرَّك النصف المقابل من المثانة والجزء الحوضي من الحالب. يُشرَّح الحالب، مع الحفاظ على الجزء الحوضي من المقطع. يُستأصل الجزء الموسّع من المقطع البعيد. يُشكَّل أنبوب من الجزء المتبقي ويُخاط مع الجزء المحفوظ من المقطع الجداري للحالب. في حالة وجود شذوذ ثنائي، يُجرى العلاج الجراحي للحالب الكبير على كلا الجانبين.

بعد استئصال الحالب الضخم، يقوم الدكتور ج. ويليامز بزراعة الحالب في جدار المثانة في اتجاه مائل، مما يؤدي إلى إنشاء "كفة" من الجدار.

العملية وفقًا لـ V. Gregor

يُجرى شقٌّ سفليٌّ مجاورٌ للمستقيم. يُشقّ الكيس البريتوني بشكلٍ حادٍّ ويُنقل إلى الجانب الآخر. يُكشف الحالب ويُعزل خارج الصفاق عن فتحة المثانة. ثم يُعزل الجدار الخلفي للمثانة ويُشقّ إلى الغشاء المخاطي من نقطة دخول الحالب نحو القمة على مسافة 3 سم. يُوضع الحالب في الجرح، ويُخاط جدار المثانة فوقه بغرزٍ معقودة. تُخاط الجرح بإحكام.

V. Politano، V. Leadbetter: يتم أولاً تمرير الحالب المزروع تحت الغشاء المخاطي للمثانة لمدة 1-2 سم وبعد ذلك يتم إحضاره إلى السطح وتثبيته.

يقوم بعض المؤلفين باستئصال تضيق فتحة الحالب وخياطة نهايته في الفتحة المتكونة في جدار المثانة.

العملية وفقًا لـ NA Lopatkin - A.Yu. سفيدلر

بعد تشكيل الحالب باستخدام طريقة م. بيشوف، يُغمر تحت الغشاء المصلي للقولون النازل، أي يُجرى تثبيت الحالب والأمعاء. ووفقًا للباحثين، ينغرس الحالب جيدًا في الأنسجة المحيطة، وتتشكل شبكة وعائية بين الأمعاء والحالب، مما يوفر إمدادًا دمويًا إضافيًا. عيب هذا العلاج لتضخم الحالب هو أنه لا يمكن إجراؤه إلا على الجانب الأيسر. أما على الجانب الأيمن، فلا يمكن أن يكون الغمر سوى مضاد للتمعج، مما يعيق مرور البول. بالإضافة إلى ذلك، لا تمنع هذه العملية تمدد الكيس الحالبي السفلي. ومن العيوب المهمة لهذه الطريقة الحاجة إلى تحريك الكيس الحالبي السفلي بالكامل، مما يؤدي إلى انعدام الأوعية الدموية وإزالة التعصيب تمامًا.

مع الأخذ في الاعتبار هذه العيوب، قام NA Lopatkin، LN Lopatkina (1978) بتطوير طريقة جديدة للعلاج الجراحي للحالب الضخم، والتي تتكون من تكوين صمام داخلي مع الحفاظ على الأوعية الدموية وتغذية الحالب وطبقته العضلية، بالإضافة إلى تضييق تجويف الجزء الموسع إلى شق يشبه الشق عن طريق التكرار.

العملية بواسطة N. Lopatkin-LN Lopatkina

يتم إجراء شق مقوس في المنطقة الإربية. قد تصل الزاوية العلوية للشق إلى القوس الضلعي. يتم تحريك الجزء المتوسع من الحالب. ومن السمات الخاصة لهذه المرحلة الموقف الدقيق للغاية تجاه أوعية الحالب. يتم استئصال المنطقة الأكثر تضررًا والتي فقدت انقباضها (عادةً الكيسية السفلية) ليس على طول حافة تضيق الكيسة، ولكن متراجعة بمقدار 1 سم، أي على طول الكيسة السفلية. يتم تكوين مضاعفة حالبية على طول الكيسات المتوسعة المتبقية (مع الحفاظ الكامل على أوعيتها) على جبيرة بخياطة مستمرة من خيط معوي كرومي، بدءًا من تضيق الكيسة. يجب أن تكون الغرز متقاربة. ومن السمات الخاصة لمفاغرة الحالب والمثانة تكوين حافة مضادة للارتجاع من رفرف الكيسة السفلية (أمام فتحتها).

تشبه الفتحة شكل الحلزون. وبالتالي، يُضيّق ازدواج الحالب تجويفه، وتعمل القناة المسدودة الناتجة كصمام تشريحي: عند التبول أو عند ارتفاع الضغط داخل المثانة، يندفع تدفق البول إلى الحالب ويملأ قناتيْه. تلامس القناة المسدودة، الممتلئة بالبول، القناة العابرة بجدرانها، وتمنع تدفق البول من المثانة إلى الحوض.

يختلف العلاج الجراحي للحالب المتضخم، الذي اقترحه ن. أ. لوباتكين و ل. ن. لوباتكينا (1978)، نوعيًا عن التدخلات القائمة على استئصال الحالب بالعرض. يحقق المؤلفان تضييق تجويف الحالب ليس بقطع شريط بعرض معين منه، بل بإنشاء تضاعف. تتميز هذه التقنية بعدد من المزايا. يُعطل الاستئصال بالعرض إمداد الدم إلى الحالب غير الطبيعي لمسافة كبيرة. عندما يُصاب سطح الجرح الطويل بالندبة، يتحول الحالب إلى أنبوب صلب ذي انقباض ضعيف بشكل حاد. لا يُعطل تكوين التضاعف إمداده الدموي، وبفضل "تضاعف" الجدار، يتعزز النشاط التمعجي للحالب إلى حد ما. في عملية الزرع الجديد، يمنع الجدار "المضاعف"، الذي يُشكل حافة حول الفتحة الاصطناعية، الارتجاع.

يقوم AV Lyulko (1981) بهذه العملية على النحو التالي. يتم كشف الحالب خارج الصفاق من خلال شق على شكل هراوة ويتم تحريكه على طول الجزء المتوسع. ثم، يتم التراجع 2 سم من جدار المثانة، ويتم استئصال الكيس السفلي ويتم انغلاف نهايته البعيدة في المثانة من خلال الفتحة. على طول الكيس المتوسع المتبقي من الجزء المركزي من الحالب، مع الحفاظ على مساريقاه وأوعيته، يتم تكوين مضاعفة عن طريق تطبيق خياطة خيطية مستمرة على جبيرة. بعد ذلك، يتم تمرير الطرف المركزي إلى المثانة من خلال نهايته البعيدة المغطاة باستخدام مشبك تم إنشاؤه خصيصًا. يتم خياطة كلا الطرفين بخيوط خيطية متقطعة. إذا كانت النهاية البعيدة للحالب المغطاة ضيقة جدًا ولم يكن من الممكن تمرير النهاية، يتم تشريحها طوليًا وتثبيتها بالإضافة إلى التضاعف بخيوط خيطية منفصلة.

أجرى أ.ف. ليولكو، ت.أ. تشيرنينكو (1981) دراسات تجريبية أظهرت أن "الحليمة" المتكونة لا تضمر، بل تتسطح وتُغطى بظهارة المثانة. حتى مع وجود ضغط عالٍ داخل المثانة، فإن المفاغرة المتكونة تمنع في معظم الحالات حدوث الجزر المثاني الحالبي.

من الصعب للغاية وضع خطة علاجية لمرضى خلل التنسج العصبي العضلي الثنائي للحالب في المرحلة الثالثة من المرض، والذين يعانون من أعراض الفشل الكلوي المزمن. في مثل هؤلاء المرضى، يمكن إجراء العلاج الجراحي على مرحلتين. أولًا، تُوضع أنابيب فغر الكلية، ثم يُجرى تدخل جراحي جذري في الأجزاء البعيدة. في السنوات الأخيرة، تم التخلي عن هذا الأسلوب. أولًا، يُجرى علاج مكثف لإزالة السموم، وعلاج بالمضادات الحيوية، ونظام للتبول المتكرر القسري.

بعد تحسن طفيف في الحالة وانخفاض نشاط أعراض التهاب الحويضة والكلية، تُجرى عملية جراحية جذرية، يتبعها تصريف أطول للحالب والمثانة الخاضعين للجراحة. في مثل هؤلاء المرضى، تكون العملية الجراحية على مرحلة واحدة على كلا الجانبين فعالة، إذ يوجد في فترة ما بعد الجراحة خطر كبير لتفاقم التهاب الحويضة والكلية أو ظهور أشكال قيحية منه في الكلية التي يُصرفها الحالب غير الخاضع للجراحة. في الحالات التي لا تسمح فيها حالة المريض بإجراء عملية تصحيحية على مرحلة واحدة على كلا الجانبين، يُجرى فغر الكلية على الجانب الآخر.

يجب اعتبار جراحة خلل التنسج العصبي العضلي للحالب مرحلةً من مراحل العلاج المعقد. قبل الجراحة وبعدها، يُوصف للمرضى أدوية مضادة للالتهابات تحت إشراف صارم من المضادات الحيوية. يُوصف للأطفال الصغار (أقل من 3 سنوات) والأطفال الأكبر سنًا الذين يعانون من أعراض سريرية للفشل الكلوي المزمن في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً، بالإضافة إلى العلاج المكثف بالمضادات الحيوية، علاج بالتسريب لمدة 5-7 أيام. من الضروري مراقبة وتصحيح تركيب الإلكتروليت في بلازما الدم، وتطبيع توازن الحمض والقاعدة. يُنصح بنقل الدم بجرعات جزئية حسب عمر الطفل على فترات تتراوح بين 2-3 أيام، والعلاج بالفيتامينات. ولتعقيم المسالك البولية الحالبية بشكل أسرع، من الضروري غسل أنابيب التصريف المُدخلة في الحالب والمثانة بمحلول ثنائي ميثيل سلفوكسيد أو مطهرات أخرى.

بعد الخروج من المستشفى، يجب أن يكون المرضى تحت إشراف طبيب مسالك بولية، ومرضى الأطفال تحت إشراف طبيب أطفال. يُنصح بإجراء علاج مضاد للبكتيريا مع تغيير الأدوية كل 10-14 يومًا متواصلة لمدة 10-12 شهرًا، ويفضل أن يكون ذلك بناءً على نتائج التحليل البكتريولوجي للبول واختبارات المضادات الحيوية. يُنصح بالجمع بين تناول المضادات الحيوية عن طريق الفم واستخدامها موضعيًا عن طريق التأين (التأين الأيوني للمطهرات، يوديد البوتاسيوم، كبريتات ميثيل النيوستيغمين، ستريكنين، تحريض حراري، تحفيز كهربائي). يساعد وصف هيالورونيداز، وقواعد بيريميدين، والصبار، وغيرها من المحفزات الحيوية في فترة ما بعد الجراحة على تحسين تدفق الدم إلى الحالب الخاضع للجراحة، وتقليل التصلب، وتعزيز عمليات الإصلاح في جدار المسالك البولية والأنسجة المحيطة بها.

مزيد من الإدارة

يجب أن يُجري طبيب المسالك البولية وطبيب الكلى مراقبةً خارجيةً للمرضى الذين خضعوا لعلاج جراحي لتضخم الحالب ، وللأطفال - بواسطة طبيب أطفال. يسمح استمرارية متلازمة ما قبل الحيض (PMS) الجيدة وغياب تفاقم التهاب الحويضة والكلية لمدة خمس سنوات باستبعاد الطفل من السجل.

تنبؤ بالمناخ

يعتمد تشخيص ما بعد الجراحة لتضخم الحالب إلى حد كبير على الحفاظ على وظائف الكلى.