علاج megouretera

علاج توسع الحالب ينطوي دائما التدخل الجراحي (باستثناء الإصدارات التي تعتمد على المثاني من المرض). في الحالات التي توسع الحالب - نتيجة قيلة حالبية، الإطباق البعيدة حجر الحالب أو أي عوائق أخرى أمام تدفق البول، وينبغي توجيه توسع الحالب عملية جراحية لإزالته، وإذا لزم الأمر، جنبا إلى جنب مع الفم تصحيح والمضادة للجزر الحالب البلاستيك.

مجموعات من العلاج الجراحي ميغوريتر اعتمادا على الوصول إلى المنطقة من العضلة العاصرة المثانة:

• intravezikalynыe.
• خارج المثانة.
• جنبا إلى جنب.

وجدت عملية كوهين (1975) أكبر شعبية بين الطرق الباطنية لإعادة زرع الحالب. عملية باري هو البديل الأكثر نجاحا من أورتيستوسيسوستانوستوموسيس extrafectical. من بين طرق الستيروئيد cystoanastomosis من الوصول المشترك ، الأكثر نشاطا هو تشغيل Politano-Lidbetter.

نمذجة الحالب

تغطية أوسع في هذه المقالة تستحق مثل هذه الميزة من ureterocystoanastomosis ، كنموذج. من الواضح تمامًا أنه مع توسع واضح في الـ VMP مع جهاز mega-aurger ، لا يكفي فقط إعادة هيكلة إخلاء البول. في هذه الظروف ، من الضروري تقليل قطر الحالب المتوسع ، أي لأداء "التدريب" الخاص به. من بين طرق "التدريب" على الحالب ، وجدت أساليب Kalitsinsky ، Matisse ، Hodson و Hendren ، Lopatkin-Pugachev التطبيق. Lopatkin-Lopatkina.

بعد استئصال الحالب من المثانة ، يتم إفراغها ، الأمر الذي يؤدي إلى تخفيض جزئي.

طريقة حادة وفظة لأداء التمدد التدريجي للثنيات وتقدم الحالب نحو الكلى. في معظم الحالات ، يتم دفن المجهري مع أغشية الأنسجة الضامة الجنينية ("المسامير") ، والتي تعمل كآلية تثبيت من الثنيات الحالب. إن تشريح هذه "الالتصاقات" يجعل من الممكن تقويم الحالب ، والذي ، كقاعدة عامة ، مستطيل إلى حد كبير. هذا "تعريتها" لا ينتهك إمدادات الدم والتعصيب ، والتي تؤكدها البيانات من فحص المتابعة للمرضى الذين يعانون من نشاط متقلص طبيعي للحالب (وجود cystoids على urects مطرح).

المرحلة التالية من النمذجة هي الاستئصال العرضي للحالب من أجل توفير الطول اللازم للتطبيق السليم لمفاغرة الحالب. يُشار إلى أن النسيج المقطوع لجدار الحالب هو الفحص النسيجي ، وهو أمر ضروري في تحديد توقيت التقسيم التالي للجراحة للمفاغرة والتشخيص لاستعادة الانقباض.

في المرحلة التالية من العلاج الجراحي من megaureter إجراء استئصال المائل الطولي من الجزء القاصي من الحالب. اعتمادا على عمر المريض ، قد يختلف طول الاستئصال الطولي ، ولكن ، كقاعدة عامة ، يتطابق مع الثلث السفلي. NA ينتج لوباتكين حالب مكرر ، وليس استئصاله لغرض أقل الصدمة من الحالب وأعظم الحفاظ على عناصره العصبية والعضلية. عند القيام بالجرعة ، من المستحسن استخدام طبقات عقدية ، وينبغي تطبيق داء التبول الكبدي البولية وفقا لمبدأ "حبر غير انسكاب".

يتم إجراء خياطة الحالب على طول الجدار الجانبي باستخدام مادة خياطة ماصة بطريقة مستمرة. يجب أن يضمن التنوير للحالب بعد النمذجة مرور البول دون عوائق في ظروف انخفاض وظيفة الإخلاء ، ويجب أن يتوافق قطره مع حجم نفق antireflux لجدار المثانة. لا تختلف الطريقة الأخرى للعلاج الجراحي للميجورتر عن ذلك في الإجراء المعياري لحالة التبول البويري. مباشرة قبل تطبيق مفاغرة ، يتم تقسيم الحالب بواسطة أنبوب الصرف التنبيب من القطر المطلوب (10-12 SN). اعتمادا على شدة التغيرات المتصلبة في الجدار ، والتي يتم تحديدها من خلال الفحص النسيجي ، يتم إجراء البطانة الحالب لمدة 7 إلى 14 يومًا.

وكقاعدة عامة ، يكشف الفحص النسيجي عن انخفاض حاد في الألياف العصبية والألياف المرنة. التصلب الشديد في الطبقة العضلية مع ضمور كامل تقريبا من الحزم العضلية ، والتليف تحت الطبقة المخاطية. التهاب الحويصل الجزئي.

فعالية فطور الكلى الحويضي مع a mega -tereter ، اعتمادا على طريقة العملية ، هي 93-99٪.

مع انخفاض واضح جدا في القدرة إفرازية من الكلى (عدم كفاية إفراز مع nephroscintigraphy ديناميكي أكثر من 95 ٪) إجراء استئصال الكلية.

A تهديدا مباشرا لحياة المريض بسبب الفشل الكلوي أو مضاعفات الصرف الصحي في توسع الحالب تنفيذ "إنقاذ" ureterokutaneostomiyu (تسخير، على شكل حرف T، محطة)، والذي يسمح لك لسحب المريض من حالة خطيرة. في وقت لاحق ، بعد القضاء على السبب الرئيسي لتطوير megaureter ، يتم إغلاق ureterocutaneostomy.

طريقة بديلة لاشتقاق البول من VMP هي ثقب كلوي عن طريق الجلد عن طريق الجلد ، والذي يعتبر أقل صدمة من استئصال ureterocutaneostomy. في المستقبل ، لا تحتاج إلى إجراء علاج re-operative من megaureter لإغلاق ureterocutaneumostomy.

علاج megouradera: طرق التدخل الجراحي البسيط

في الآونة الأخيرة ، أكثر وأكثر بنشاط إدخال مختلف أساليب التدخل الجراحي طفيفة من megureters:

• تشريح بالمنظار. 
• التحقيق. 
• توسع البالون 
• الدعامات PMS في megurbeter الانسدادي ؛
• إدخال بالمنظار من المواد التي تشكل حجم في تجويف الحالب مع megureter الانكسار.

ومع ذلك ، فإن عدم وجود بيانات عن العواقب طويلة الأجل لأساليب العلاج بالميجوراريا الأقل بضعاً يحدد التطبيق المحدود لهذه الطرق. التطبيق الرئيسي للطرق الأقل بضعاً هو في المرضى الضعفاء. في وجود مرض يصاحب ذلك بشدة ومع موانع أخرى للطرق المفتوحة المقبولة عموما للعلاج المنطوق من megaureter.

وهكذا، موجه توسع الحالب العلاج في الحالب التنسج العضلي العصبي تهدف إلى استعادة مرور البول على طول الحالب الحوض موه في المثانة، للحد من طول وقطر دون تدمير سلامة الجهاز العصبي العضلي والقضاء عليه TMR. تم اقتراح أكثر من 200 طريقة لتصحيح خلل التنسج. يتم تحديد اختيار طريقة وطريقة التدخل الجراحي من قبل طبيعة ودرجة التوضيح السريري للمرض ، وجود مضاعفات ، الحالة العامة للمريض.

العلاج ميجورترتر محافظة غير واعد. يمكن استخدامه في فترة ما قبل الجراحة ، لأنه مع الاختيار الأكثر حذرا من العوامل المضادة للبكتيريا من الممكن تحقيق مغفرة التهاب الحويضة والكلية لعدة أسابيع ونادرا جدا لعدة أشهر.

ومع ذلك، فإنه من المستحسن أن تتخلى عن جراحة توسع الحالب مؤقتا كما التشخيص التفريقي بين النمو الشاذ العصبي العضلي من الحالب، وعرقلة الوظيفية، وعدم التوازن في النمو من الصعب للغاية عند الأطفال الصغار مع تصريحات وظائف الكلى الطبيعية (طرق البحث النظائر المشعة).

عند التحقق من فقدان وظائف الكلى ، يظهر العلاج الجراحي للميجورتر.

الجراحة الملطفة (nephro- ، pyelo- ، uretero و epicystostomy) غير فعالة. يتم عرض الطرق الجذرية لعلاج خلل التنسج العصبي العضلي من الحالب. يتم الحصول على أفضل النتائج في المرضى الذين يتم تشغيلهم في المرحلتين الأولى والثانية من المرض. يتم إحالة غالبية المرضى إلى العيادة لفحصها وعلاجها في المرحلة الثالثة أو الثانية من المرض. في المرحلة الثالثة ، تكون المؤشرات الخاصة بالجراحة نسبية ، حيث أن العملية في الكلى والحالب في هذا الوقت لا رجعة فيها عمليًا. ونتيجة لذلك ، يمكن زيادة فعالية العلاج باستخدام مُحَقِّق megaloceraor ، في المقام الأول عن طريق تحسين تشخيص هذا العيب التنموي ، أي إدخال طرق الفحص الإشعاعي البولية على نطاق أوسع في ممارسة مستشفيات وعيادات الأطفال الجسدية.

ويرد megaureter العلاج الجراحية في أي عمر بعد التشخيص والتحضير قبل الجراحة للمتطلبات العامة. تكتيكات الانتظار لهذا المرض غير مبررة. العمليات البلاستيكية تعطي أفضل نتيجة ، في وقت سابق أنها أنتجت.

يستخدم استئصال الكلية فقط للتغيرات المدمرة التي لا يمكن عكسها في الكليتين ، وانخفاض حاد في وظائفه ووجود كليتين متقابلين صحيا.

AY Pytel، A.G. إيميليان (1977) يعتقدون أن المهام الرئيسية للجراحة الترميمية والبلاستيك مع الحالب التنسج العضلي العصبي - موقع الختان، خلق عقبة أمام النمذجة قطر عيار neoimplantatsiya المثانة والمضادة للجزر الجراحة العادية.

وتظهر التجربة أنه مع إعادة الزرع بسيطة من الحالب غير ممكن لخلق عمل حفرة مرضية، لأن استئصال آلية البعيدة تضررت كلها معقدة المضادة للجزر. يجب أن يهدف العلاج الجراحي الكبير إلى تطبيع ديناميكا البول والقضاء على MTCT. معقد مفاغرة حالبية مثانية مباشرة أو غير مباشرة من دون تصحيح مضادة للجزر في معظم المرضى من قبل TMR، وهو ما يعزز professirovaniyu العمليات المدمرة لا رجعة فيها في لحمة الكلى. يمكن أن تكون ناجحة جراحة Antireflux المقدمة يتم إنشاء قناة تحت المخاطية طويلة. يجب أن يكون قطر الحالب المعاد زرعه قريباً من الطبيعي. لذلك ، عند إعادة بناء الحالب ، فإنه لا يكفي لمقاومة الطول الزائد على طول الطول.

عمليات مع megureter

عملية بيشوف

تعبئة النصف المقابل من المثانة والجزء الحوضي من الحالب. يتم تشريح الحالب ، والحفاظ على جزء الحوض من القسم. الجزء الموسع من الجزء البعيدة هو مقطوعة. يتم تكوين الجزء المتبقي من الأنبوب وخياطته مع القسم المتبقي من قسم الجدار الداخلي في الحالب. في حالة التشوهات الثنائية ، يتم إجراء العلاج الجراحي للميجورتر على كلا الجانبين.

يزرع ويليامز ، بعد استئصال الصفيحة الضخمة ، الحالب إلى جدار المثانة في اتجاه مائل ، ليخلق "صفعة" من الجدار.

عملية من قبل غريغور

إجراء شق تحت قاع أقل. حقيبة البريتوني تقشر بصراحة وتحويل في الاتجاه المعاكس. الحالب مكشوف ومعزول خارج الرحم عن الفتحة في المثانة. ثم حرر الجدار الخلفي للمثانة وتشريح لالغشاء المخاطي للالتقاء الحالب نحو الجزء العلوي على مسافة 3 سم. الجرح كومة الحالب، وجدار المثانة خياطة أكثر من ذلك معقود الغرز. يتم خياطة الجرح ضيق.

خامسا Politano ، V. Lidbetter reimplanted الحالب الأول لمدة 1-2 سم تتم تحت الغشاء المخاطي للمثانة ، ثم تتم إزالتها فقط إلى السطح وثابتة.

يستبعد بعض المؤلفين تضييق فتحة الحالب ويتم خياطة طرفه في فتحة تشكيل جدار المثانة.

عملية NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

بعد تكوين البول بطريقة M. Bishov ، يتم غمره تحت الغشاء المصلي للجزء الهابط من الأمعاء الغليظة ، أي ، يقوم بتأديب ureteroenteropexy. وفقا للمؤلفين ، فإن "الحالب" يزرع بشكل جيد في الأنسجة المحيطة ، وبين الأمعاء والحالب تشكل شبكة الأوعية الدموية التي توفر إمدادات إضافية من الدم. عيب هذا megaureter العلاج هو القدرة على القيام به فقط على الجانب الأيسر. على اليمين ، يمكن أن يكون الغمر فقط مضادًا للتمعد ، والذي ينتهك مرور البول. بالإضافة إلى ذلك ، هذه العملية لا تسمح للقضاء على التوسع في الحالب السفلي cystoid. العيب الكبير لهذه الطريقة هو الحاجة إلى تعبئة كاملة من انخفاض cystoid ، الأمر الذي يؤدي إلى استكمال avascularization والتنكر.

نظرا لهذه النواقص ، N.A. Lopatkin، L.N. وقد وضعت Lopatkin (1978) عملية جراحية تقنية توسع الحالب جديدة، هي تشكيل صمام جماعية مع الحفاظ على الأوعية الدموية والغدد العرقية من الحالب، وطبقة العضلات، وتضييق التجويف إلى جزء ممتد من فتحة تشبه خلال duplikatury.

العملية على. Lopatkin-LN. Lopatkina

نفذت شق مقوس في الفخذ. يمكن أن تصل الزاوية العليا للقص إلى حافة الحافة. تعبئة الجزء الموسع من الحالب. ميزة خاصة لهذه المرحلة هي موقف شديد الحذر تجاه أوعية الحالب. المنطقة الأكثر تضررا ، والتي فقدت انقباضها (عادة ما تكون أقل الكيسويد) ، يتم استئصالها ليس على طول حدود التضيق الخلالي ، ولكن بمقدار 1 سم ، أي أسفل الكيسيد. شكل الحالب مكرر خلال بقية cystoids الموسعة (مع الحفاظ على الأوعية الكاملة لها) على الإطار مع التماس مستمر catgut الكروم ، بدءا من تضيق بين الجماع. يجب أن تكون اللحامات قريبة من بعضها البعض. ومن مميزات داء الحالب الكيتوستيرويستاتي هو تشكيل اسطوانة مضادة للانيرلفكس من رفرف الكيسويد السفلي (أمام الفتحة).

يشبه الافتتاح تشكيل يشبه الحلزون. وهكذا يضيق الحالب duplikatury etoprosvet، ويخدم قناة العمياء الناتج كما صمام التشريحية: في وقت التبول أو إينترفسكل تدفق البول زيادة الضغط يندفع إلى ملء الحالب وكلا من قناته. القناة العمياء ، تفيض بالبول ، مع جدرانها تتلامس مع وتغطي تيار البول من المثانة إلى الحوض.

العلاج megaureter العلاجية ، اقترح من قبل NA. Lopatkin و LN Lopatkina (1978) ، يختلف نوعيا عن التدخلات على أساس استئصال الحالب عبر العرض. يحقق المؤلفون تضييق تجويف الحالب ليس عن طريق قطع شرائط من هذا أو ذاك العرض ، ولكن عن طريق إنشاء نسخة مكررة. هذه التقنية لديها العديد من المزايا. الاستئصال العرضي على طول كبير يعطل تدفق الدم إلى الحالب غير الطبيعي. عند تندب سطح جرح طويل ، يتحول الحالب إلى أنبوب جامد مع انقباض شديد. لا يؤدي تكاثر الازدواجية إلى إزعاج إمدادات الدم ، وبسبب "تضاعف" الجدار ، يزداد نشاط الحويصلة قليلاً. مع جدار النيم ، فإن الجدار "المضاعف" ، الذي يشكل بكرة حول الثقب الاصطناعي ، يمنع الارتجاع.

AV Lyulko (1981) يقوم بهذه العملية على النحو التالي. مع شق على شكل مفتاح ، يتعرض الحالب خارج extraititoneally وحشده في جميع أنحاء الجزء الموسع. ثم ، مع تراجع 2 سم من جدار المثانة ، يتم استئصال الجزء السفلي من المثانة ويتم اختراق الطرف القاصي منه خلال الفتحة في المثانة. خلال باقي cystoids الموسعة من الجزء المركزي من الحالب مع الحفاظ على مساريقها وتشكل السفن الازدواجية من خلال فرض على الإطارات خياطة متواصلة. بعد ذلك ، يتم وضع الطرف المركزي بمشبك تم إنشاؤه خصيصًا في المثانة من خلال النهاية البعيدة غير المنتهية. يتم خياطة كلا الطرفين مع خيوط معقوفة القطط. إذا كانت النهاية البعيدة للحالب المغرور ضيقة للغاية ولا يمكن تحقيق نهاية ، يتم تشريحها بطول الطول بالإضافة إلى خيوط منفصلة منفصلة للازدواج.

AV Lyulko ، Т.А. قام Chernenko (1981) بإجراء دراسات تجريبية. والتي أظهرت أن "الحليمة" المشكلة لا ضمور ، بل تتسطح وتصبح مغطاة بظهارة المثانة. حتى مع وجود ضغط داخل المثانة ، فإن المفاغرة المشكلة في معظم الحالات تمنع ظهور MTCT.

من الصعب للغاية وضع خطة علاجية للمرضى الذين يعانون من خلل التنسج العصبي العضلي الثنائي من الحالب في المرحلة الثالثة من المرض مع أعراض CRF. في مثل هؤلاء المرضى ، يمكن إجراء العلاج الجراحي على مرحلتين. في البداية فرض nephrostomy. وبالتالي إجراء جراحة جذرية في الإدارات البعيدة. في السنوات الأخيرة ، تم التخلي عن هذه التكتيكات. أولا ، العلاج المكثف للتخلص من السموم ، علاج مضاد للجراثيم ، نظام التبول القسري المتكرر.

بعد حدوث بعض التحسن في الحالة ، يتبع انخفاض في نشاط أعراض التهاب الحويضة والكلية عملية جذرية يتبعها تصريف أطول للحالب والمثانة. في مثل هؤلاء المرضى، عمليات متزامنة فعالة على كلا الجانبين، كما هو الحال في فترة ما بعد الجراحة هي مخاطر عالية جدا من التهاب الحويضة والكلية الحاد أو تطوير صديدي أشكاله في الكلى، الحالب استنزاف غير تشغيلها. في الحالات التي لا تسمح فيها حالة المريض بإجراء عملية تصحيحية في نفس الوقت من كلا الجانبين ، يتم تطبيق فغر كلوي على الجانب الثاني.

وينبغي النظر في جراحة لخلل التنسج العصبي العضلي من الحالب كمرحلة واحدة في العلاج المعقد. قبل وبعد الجراحة ، ينبغي وصف الأدوية المضادة للالتهاب للمرضى بدقة تحت سيطرة المضادات الحيوية. ويظهر الأطفال الصغار (أقل من 3 سنوات) وكبار السن مع المظاهر السريرية للفشل الكلوي المزمن في فترة ما بعد الجراحة مباشرة، بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية المكثفة علاج بالتسريب لمدة 5-7 أيام. السيطرة وتصحيح تكوين المنحل بالكهرباء من بلازما الدم ، وتطبيع حالة الحمضية الأساسية ضرورية. عرض جرعات نقل الدم الجزئي تبعا لعمر الطفل مع فترة 2-3 أيام ، والعلاج فيتامين. من أجل مزيد من التأهيل السريع VMP الضروري إجراء أنابيب الصرف غسل أدخلت في الحالب والمثانة، بمحلول مكون من سلفوكسيد ثنائي ميثيل أو المطهرات الأخرى.

بعد الخروج من المستشفى ، ينبغي أن يكون المرضى تحت إشراف طبيب المسالك البولية ، والمرضى من عمر الطفل - تحت إشراف طبيب أطفال. بشكل مستمر لمدة 10-12 شهرا يجب أن تتم كل 10-14 يوما علاج مضاد للجراثيم خارج مع تغيير المخدرات، استنادا يفضل أن يكون على تحليل البيانات الجرثومية والمضادات البول. من المناسب أن الجمع بين تناوله عن طريق الفم من وكلاء المضادة للبكتيريا مع التطبيق المحلي من خلال الرحلان الشاردي (المطهرات الرحلان الشاردي، يوديد البوتاسيوم، النيوستيغمين، الإستركنين، induktotermnya والكهربائية). هيالورونيداز الغرض بعد العملية الجراحية، والقواعد بيريميدين، الصبار وغيرها من المنشطات الاحيائية يساعد على تحسين تدفق الدم الى الحالب، والحد من المصلب تشغيلها وتعزيز عمليات تعويضية في جدار المسالك البولية وفي الأنسجة المحيطة بها.

مزيد من الإدارة

يجب إجراء المتابعة السريرية للمرضى الذين خضعوا للعلاج الجراحي لمقياس الضخامة من قبل طبيب المسالك البولية وأخصائي أمراض الكلى ، ومرضى الأطفال لمرضى الأطفال. تسمح القدرة الجيدة من PMS وغياب التفاقم من التهاب الحويضة والكلية لمدة 5 سنوات للطفل أن يؤخذ بعين الاعتبار.

توقعات

يعتمد التكهن بعد العملية الجراحية لمجرى البول الضخم إلى حد كبير على الحفاظ على وظائف الكلى.