علاج المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة والإنتان الأذني

المبدأ المرضي الرئيسي لعلاج المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة هو القضاء على البؤرة القيحية في الأذن.

يهدف علاج المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة إلى تحسين الحالة العامة للمريض والتخلص من الأعراض العصبية الموجودة. ولتحقيق هذه الأهداف، وبغض النظر عن شدة حالة المريض، يلزم تصريف البؤرة المعدية والعلاج المضاد للبكتيريا المكثف والمناسب.

دواعي الاستشفاء

تشمل مؤشرات الاستشفاء وجود تاريخ من أمراض الأذن الحادة أو المزمنة، أو حدوث التهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد أو تفاقمه، أو النوبات، أو الاضطرابات النفسية، أو شكاوى الصداع، أو الغثيان، أو القيء، أو الحمى، أو ظهور أعراض السحايا. يحتاج المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بمضاعفات داخل الجمجمة إلى دخول المستشفى بشكل عاجل في مؤسسة طبية متخصصة، وفي حال تأكيد التشخيص، يخضعون لعلاج جراحي طارئ.

العلاج غير الدوائي

في السنوات الأخيرة، تم استخدام الأنواع التالية من العلاج غير الدوائي في علاج المضاعفات داخل الجمجمة الأذنية:

1. تشعيع الدم خارج الجسم، وتحفيز المناعة النوعية وغير النوعية؛
2. الأكسجين عالي الضغط في فترة ما بعد الجراحة لتنشيط عملية التمثيل الغذائي للأنسجة في ظل ارتفاع ضغط الأكسجين الجزئي. بعد جلسات الأكسجين عالي الضغط، يُلاحظ انخفاض في ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. كما يتجلى تأثير الأكسجين عالي الضغط في انخفاض أسرع في درجة حرارة الجسم، وديناميكيات إيجابية لعمليات الإصلاح في الجرح الجراحي، والتي ترتبط بتحلل أسرع للأنسجة الميتة وتنشيط عمليات التجديد.
3. فصل البلازما؛:
4. امتصاص الدم؛
5. نقل الدم؛
6. نقل البلازما الطازجة المجمدة.

العلاج الدوائي للمضاعفات داخل الجمجمة الأذنية والإنتان الأذني

يُعدّ العلاج الدوائي المكثف والمعقد أحد الجوانب المهمة في علاج ما بعد الجراحة لمرضى المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة. يشمل العلاج الدوائي للمضاعفات الأذنية داخل الجمجمة، في المقام الأول، استخدام المضادات الحيوية. يجب أن يبدأ العلاج المضاد للبكتيريا بجرعات كبيرة من المضادات الحيوية، ويُجرى باستخدام جميع الطرق الرئيسية لإعطائها (وريديًا - للوصول إلى أقصى تركيز للمضاد الحيوي في الدم؛ وعضليًا - لضمان تأثير مضاد للبكتيريا داعم). يُعدّ الإعطاء الموضعي للمضادات الحيوية في مسارات السائل النخاعي أو الشريان الدماغي أكثر الطرق فعالية.

عادةً ما يتلقى مرضى آفات الدماغ الالتهابية القيحية رعايةً عاجلة، وقبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية، يستحيل تحديد مسببات العدوى تحديدًا. لذلك، ينبغي أن يعتمد اختيار العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية على معرفة مسببات الأمراض الأكثر احتمالًا وبيانات مقاومة المضادات الحيوية في المنطقة.

عند وصف العلاج المضاد للبكتيريا لمريض يعاني من مضاعفات داخل الجمجمة ذات أصل أذني، من الضروري أن يؤخذ في الاعتبار كل من نشاط هذا الدواء ضد مسببات الأمراض المشتبه بها (وخاصة مقاومة بيتا لاكتاماز) وقدرته على اختراق حاجز الدم في الدماغ.

يجب إجراء مزرعة بكتيرية واختبار حساسية المضادات الحيوية في أسرع وقت ممكن. مع ذلك، ريثما تظهر نتائج الفحص البكتريولوجي، يُنصح بالعلاج التجريبي، والذي يشمل إعطاء نوعين أو ثلاثة من المضادات الحيوية في آنٍ واحد. يتضمن نظام العلاج عالي الفعالية نوعين من المضادات الحيوية، أحدهما قد يكون بنسلينًا شبه اصطناعيًا أو سيفالوسبورينات من الجيل الثاني، والآخر مضاد حيوي أمينوغليكوزيدي. تُعطى المضادات الحيوية بأقصى تركيزات علاجية. بعد الحصول على نتائج الفحص البكتريولوجي للسائل النخاعي وتحديد العامل الممرض، يمكن وصف العلاج الموجه. عند استخدام بنزيل بنسلين كمضاد حيوي رئيسي، يُستخدم ملح الصوديوم الخاص به بجرعة 30-50 مليون وحدة دولية/يوم، موزعة بالتساوي على 6-8 جرعات. تجدر الإشارة إلى أن البنسلين لم يفقد قيمته العلاجية في العديد من الالتهابات حتى يومنا هذا. ومن الضروري أيضًا مراعاة أنه من أرخص المضادات الحيوية. وبحسب التأثير، يستمر هذا العلاج لمدة 3-5 أيام، يليه الانتقال إلى جرعات صيانة تتراوح بين 12-18 مليون وحدة/يوم.

ومن بين البنسلينات شبه الاصطناعية واسعة الطيف المقاومة للبيتا لاكتاماز، فإن التركيبات الأكثر شهرة هي الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك والأمبيسيلين + سولباكتام، والتي لها أيضًا نشاط مضاد للبكتيريا اللاهوائية.

في حال اكتشاف أو الاشتباه بوجود لاهوائيات بين مسببات الأمراض، يُستخدم الميترونيدازول وريديًا مع البنسلين المضاد للمكورات العنقودية (أوكساسيلين). يُستخدم هذا المزيج على نطاق واسع، وقد أثبت مرارًا وتكرارًا كفاءته العالية في تقديم الرعاية الطارئة للمرضى الأكثر شدةً الذين يعانون من مضاعفات صديدي-إنتانية في الدماغ. كما يُحقق استخدام السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والرابع تأثيرًا سريريًا مُرضيًا للغاية لدى المرضى الذين يعانون من مضاعفات داخل الجمجمة شديدة.

تُستخدم حاليًا أدوية مثل سيفترياكسون، وسيفوتاكسيم، وسيفتازيديم على نطاق واسع. تنتمي هذه الأدوية إلى الجيل الثالث من السيفالوسبورينات. ويُعتبر السيفتازيديم، الذي يُعطى عن طريق الحقن بجرعة 1-2 غرام كل 8-12 ساعة، الدواء الأمثل لعلاج عدوى الزائفة الزنجارية. أما سيفيبيم، وهو الجيل الرابع من السيفالوسبورينات، فيتميز بطيف واسع من التأثيرات، ويمكن استخدامه لعلاج المرضى الذين يعانون من نقص العدلات وضعف المناعة. نادرًا ما تُستخدم السيفالوسبورينات مع مضادات حيوية أخرى، ولكن من الممكن استخدامها مع الأمينوغليكوزيدات والميترونيدازول.

الجليكوببتيدات هي تقريبًا المجموعة الوحيدة من المضادات الحيوية التي تحتفظ بنشاط عالٍ ضد المكورات العنقودية والمعوية المقاومة للمضادات الحيوية الأخرى. يُستطب الفانكومايسين أيضًا في حالات عدم فعالية البنسلينات أو السيفالوسبورينات أو عدم تحملها. تجدر الإشارة إلى أنه يجب تصنيف الفانكومايسين كمجموعة احتياطية، ويُستخدم فقط في الحالات التي تكون فيها المضادات الحيوية الأخرى غير فعالة.

إلى جانب أنواع مختلفة من الكائنات الدقيقة، تُعدّ الفطريات المختلفة (مثل داء الرشاشيات، وداء المبيضات، وداء البنسلين، وغيرها) سببًا شائعًا لإصابات الأذن الالتهابية القيحية الشديدة، بالإضافة إلى مضاعفات الأذن داخل الجمجمة. من بين الأدوية المضادة للفطريات، يُعدّ استخدام التريازولات (كيتوكونازول، فلوكونازول، إيتراكونازول) الأنسب. في بعض الحالات، يُمكن استخدام الأمفوتريسين ب.

يتم إعطاء المضادات الحيوية داخل الشريان السباتي عن طريق ثقب الشريان السباتي الأصلي أو عن طريق إدخال قسطرة وعائية قياسية فيه. الطريقة الأكثر ملاءمة وأمانًا هي إدخال قسطرة في الشريان السباتي من خلال الشريان الصدغي السطحي. تتراوح جرعة المضاد الحيوي المُعطاة في الشريان السباتي بين 0.5 و1.0 غرام، ويُوصف الدواء مرتين يوميًا. أثناء قسطرة الشريان السباتي الأصلي، يُعطى المضاد الحيوي باستمرار باستخدام جهاز لإعطاء الأدوية، ويمكن أن تصل الجرعة اليومية من الدواء إلى 2 غرام. تتراوح الكمية اليومية من محلول التسريب الوريدي بين 1 و1.5 لتر يوميًا. يتكون أساس المحاليل الوريدية من محلول رينجر-لوك أو محلول كلوريد الصوديوم بتركيز 0.9% مع إضافة الهيبارين ومثبطات تكسير البروتين ومضادات التشنج.

يُعطى المريض المضادات الحيوية عن طريق المنطقة القطنية من مرة إلى مرتين يوميًا. الأدوية المُفضّلة لهذه الأغراض هي السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات بجرعة 50-100 ملغ. كما يُعدّ سحب 10-15 مل من السائل النخاعي أثناء البزل القطني عنصرًا مهمًا في تعقيمه. ويُسرّع تعقيمه عن طريق امتصاصه. في معظم حالات التهاب السحايا الناجم عن البكتيريا سالبة الجرام، يلزم العلاج لمدة 10-14 يومًا بعد تعقيم مزارع السائل النخاعي. أما بالنسبة لالتهاب السحايا العنقودي، فعادةً ما تتراوح مدة العلاج بين 14 و21 يومًا.

مميزات العلاج بالمضادات الحيوية في علاج خراجات الدماغ

يعتمد اختيار المضادات الحيوية لعلاج الخراج البكتيري على عدة عوامل، أهمها نوع العامل الممرض. في هذا الصدد، قبل وصف المضادات الحيوية، من الضروري زراعة محتويات الخراج. ومن العوامل الأخرى قدرة المضادات الحيوية على اختراق تجويف الخراج، وخصائصها القاتلة أو الكابتة للبكتيريا، وطيف تأثيرها. قبل عزل العامل الممرض، تُوصف المضادات الحيوية ضد العوامل المعدية الأكثر احتمالاً. إذا كان المصدر هو التهاب الأذن الوسطى القيحي المزمن، فيجب افتراض وجود عدوى هوائية ولاهوائية مختلطة، ويجب أن يشمل نظام العلاج مضادات حيوية واسعة الطيف. في هذه الحالة، يمكن وصف الميترونيدازول (الذي يشمل الكائنات الدقيقة اللاهوائية)، الذي يخترق تجويف الخراج بكفاءة، والبنزيل بنسلين للتأثير على البكتيريا موجبة الجرام (مع أن نصف مسببات الأمراض المعزولة حاليًا مقاومة له). في هذا الصدد، يُنصح باستخدام البنسلينات شبه الاصطناعية المقاومة لبيتا لاكتاماز أو الفانكومايسين. بالنسبة للمرضى الضعفاء الذين خضعوا لعلاج سابق، من الضروري وصف مضادات بكتيرية فعالة ضد البكتيريا سالبة الجرام.

يُتيح الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية في مرحلة التهاب الدماغ المحدود تحقيق نجاح في علاج المرض. وقد تحققت نتائج علاجية جيدة لدى مرضى الخراجات الصغيرة (متوسط قطرها 2.1 سم)، خاصةً عند معرفة مصدر العدوى. في حالات الخراجات المتعددة، يُمكن استخدام المضادات الحيوية كعلاج وحيد للخراجات التي يقل قطرها عن 2.5 سم، شريطة الحصول على عينة من العامل الممرض من خراج واحد على الأقل.

لغسل تجويف الخراج، يتم استخدام محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ مع إدراج المضادات الحيوية واسعة النطاق التي ليس لها نشاط مسبب للصرع، بمعدل 0.5 غرام لكل 500 مل من المحلول؛ الإنزيمات البروتينية: مثبطات تحلل البروتين.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علاج الخراجات المتعددة

يلزم تدخل جراحي عاجل في حال وجود خراجات متعددة يزيد قطرها عن 2.5 سم أو تُسبب تأثيرًا ملحوظًا على الكتلة. إذا كان قطر جميع الخراجات أقل من 2.5 سم ولم تُسبب تأثيرًا على الكتلة، تُسحب محتويات أكبر خراج للفحص الميكروبيولوجي. يجب الامتناع عن إعطاء المضادات الحيوية حتى الحصول على عينة للزراعة. تُستخدم المضادات الحيوية واسعة الطيف ريثما تظهر نتائج الزراعة، ثم تُستخدم العوامل المضادة للبكتيريا وفقًا لنتائج تحديد مسببات الأمراض لمدة 6-8 أسابيع على الأقل، وللمرضى الضعفاء لمدة تزيد عن عام.

لذلك، يوجد حاليًا عدد كبير من الأدوية المضادة للبكتيريا المتنوعة، والتي يسمح استخدامها، سواءً منفردة أو مجتمعة، بتغطية كامل طيف مسببات الأمراض المحتملة في حالات العدوى الشديدة في أجهزة الأنف والأذن والحنجرة. عند وصف العلاج، يجب على الطبيب مراعاة شدة المرض، وخصائص الممرض المشتبه به، واحتمالية وجود مقاومة للدواء المستخدم أثناء العلاج.

يجب أن يتم الجمع بين العلاج المضاد للبكتيريا المسببة للمرض والعلاج النشط الممرض والأعراض.

في حال حدوث مضاعفات جراحية أذنية، يُجرى علاج الجفاف وإزالة السموم. تُعطى الأدوية التالية وريديًا: مانيتول 30-60 غ في 300 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% مرة واحدة يوميًا، فوروسيميد 2-4 مل يوميًا؛ كبريتات المغنيسيوم 10 مل؛ دكستروز 20 مل وكلوريد الصوديوم 15-30 مل؛ ميثينامين 3-5 مل؛ ثاني أكسيد هيدروكسي ميثيل كينوكسيلين - 300 ملغ؛ هيموديز - 250-400 مل؛ حمض الأسكوربيك - 5-10 مل؛ جلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون، هيدروكورتيزون). بالإضافة إلى ذلك، تُعطى مضادات الهيستامين وفيتامينات ب تحت الجلد والعضل، وبنتوكسيفيلين 200-300 ملغ وريديًا.

كعلاج عرضي، تُوصف جليكوسيدات القلب والمهدئات والمسكنات حسب الحاجة. في حالة الهياج النفسي الحركي، يُعطى ديازيبام بجرعة ٢-٤ مل عن طريق الوريد.

في حالة خثار الجيب السيني وتسمم الدم الأذني، تُوصف مضادات التخثر، وخاصةً هيبارين الصوديوم (من 10,000 إلى 40,000-80,000 وحدة دولية يوميًا). يُجرى العلاج بمضادات التخثر تحت مراقبة زمن تخثر الدم أو مستوى البروثرومبين في الدم. يُعزز العلاج بمضادات التخثر طرد الكائنات الدقيقة من مستودعات الدورة الدموية الدقيقة، ويضمن تغلغل المضادات الحيوية في المناطق النائية من الأوعية الدموية. كما تُستخدم الإنزيمات المحللة للبروتين (عضليًا).

نظرًا لأن الجهاز المناعي لهؤلاء المرضى يتعرض لضغط كبير ويعمل في ظروف قريبة من الحرجة، فيجب إيلاء اهتمام خاص للعلاج المناعي، سواء السلبي أو النشط (بلازما مضادة للمكورات العنقودية، الغلوبولين المناعي المضاد للمكورات العنقودية، المصححات المناعية من أصل عضوي وغير عضوي ونباتي، إلخ).

في العناية المركزة للمرضى الذين يعانون من مضاعفات داخل الجمجمة الأذنية، من الضروري أخذ المؤشرات الكيميائية الحيوية للتوازن الداخلي في الاعتبار وتصحيحها.

العلاج الجراحي

يُعدّ العلاج الجراحي الطريقة الرائدة لعلاج المضاعفات الأذنية داخل الجمجمة. يهدف التدخل الجراحي إلى إزالة البؤرة الالتهابية القيحية الأولية في الأذن الوسطى أو الداخلية. ويمكن تحقيق هذه النتيجة من خلال فتح الأم الجافية على نطاق واسع، وعند الضرورة، ثقب الدماغ أو المخيخ، وفتح الخراج أو تصريفه. يُفصّل في فصل منفصل العمليات الجراحية للمضاعفات الأذنية داخل الجمجمة.

مزيد من الإدارة

يتكون العلاج الإضافي للمرضى الذين يعانون من مضاعفات داخل الجمجمة الأذنية من الملاحظة الديناميكية من قبل طبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب الأعصاب.

بسبب ارتفاع معدل الإصابة بمتلازمة الصرع في الفترة الحادة من المرض وبعد العلاج الجراحي، يتم وصف مضادات الاختلاج لجميع المرضى الذين يعانون من ورم تحت الجافية لمدة عام بعد الجراحة.

تنبؤ بالمناخ

من أهم العوامل المؤثرة في النتيجة الحالة العصبية قبل الجراحة. تتراوح نسبة الوفيات بين ٠٪ و٢١٪ لدى المرضى الواعين، وتصل إلى ٦٠٪ لدى المرضى الذين تظهر عليهم علامات الخلع، وتصل إلى ٨٩٪ لدى المرضى في حالة غيبوبة.

يجب على كل طبيب أثناء علاج مريض مصاب بالتهاب الأذن الوسطى القيحي الحاد أو المزمن أن يتذكر احتمالية حدوث مضاعفات داخل الجمجمة، وإذا كان هناك شك في حدوثها، فيجب إحالة المريض على الفور إلى مستشفى الأنف والأذن والحنجرة.

تعتمد النتيجة الإيجابية للمضاعفات الأذنية داخل الجمجمة على التشخيص في الوقت المناسب، والتدخل الجراحي على الأذن المصابة، والقضاء العاجل على الآفة داخل الجمجمة، واستخدام مجموعة من المضادات الحيوية الحساسة لهذه البكتيريا، وكذلك الأدوية الأخرى بجرعات مناسبة، والإدارة السليمة للمريض في فترة ما بعد الجراحة.

في حالات الإنتان الجيبي، يكون التشخيص إيجابيًا في الغالبية العظمى من الحالات. معدل الوفيات يتراوح بين 2% و4%. مع انخفاض ملحوظ في المقاومة وتغير في استجابة الجسم، يمكن ملاحظة أشكال حادة من الإنتان. ويكون التشخيص غير إيجابي في هذه الحالات.

[ 5 ]، [ 6 ]