علاج التهاب كبيبات الكلى

يعالج علاج التهاب كبيبات الكلى المهام التالية:

• لتقييم مدى احتمالية النشاط واحتمال تطور اليشم وعما إذا كانت تبرر خطر تطبيق بعض التأثيرات العلاجية ؛
• تحقيق التطور العكسي لأضرار الكلى (مثالي - الاسترداد الكامل) ؛
• وقف تقدم اليشم أو على الأقل إبطاء معدل الزيادة في الفشل الكلوي.

علاج مسبب للالتهاب كبيبات الكلى

ويمكن تحقيق التطور العكسي للضرر الكلوي في المقام الأول من خلال نهج مسبب للعلاج ، ولكن هذا العلاج من التهاب كبيبات الكلى ممكن فقط في عدد قليل من المرضى. العلاج المسبب للمرض هو استخدام المضادات الحيوية في التهاب الكلية والتهاب الكلية التالي للمكورات العقدية المصاحبة لالتهاب شغاف التهابي تحت الحاد ؛ الأدوية المضادة للفيروسات لالتهاب كبيبات الكلى المرتبطة بالفيروس. علاج محدد من التهاب الزهري والملاريا ، التهاب الكلية دون نظير مع الإفراج عن المجمعات المناعية والعلاج الكامل. إزالة الورم في متلازمة الكلوية paraneoplastic. وقف تناول الدواء المناسب الذي تسبب في التهاب الكلية المخدرات. الامتناع المستمر في التهاب الكلية الكحولية ، واستبعاد العوامل الأرجية في التهاب الكلية التأتبي.

عكس في القضاء في الوقت المناسب للعامل المسبب للمرض هو حقيقي جدا، كما يتضح من مراقبتنا لمرضى التهاب الكلية الناجمة عن التهاب الشغاف تحت الحاد، اليشم الأباعد الورمية paratuberkuloznym ايغا التهاب الكلية وغيرها.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

علاج إمراضي التهاب كبيبات الكلى

يؤدي إلى تراجع التهاب كبيبات الكلى، ووقف أو إبطاء تقدمه يمكن معالجة إمراضي من التهاب كبيبات الكلى، تهدف إلى تلك أو غيرها المرضية: عمليات المناعة، والتهاب، تخثر داخل الأوعية الدموية. إلى حد ما ، ينطبق العلاج الخافض للضغط أيضا على العلاج الإمراضي ، وفي بعض الحالات أيضا العلاج المدر للبول.

معظم الأموال العلاج إمراضي من التهاب الكلية ( السكرية ، وكلاء السامة للخلايا، بما في ذلك انتقائية، الهيبارين، البلازما) لديها مجموعة واسعة من الإجراءات التي تدخل في عمليات التماثل الساكن غالبا ما تسبب مضاعفات خطيرة، والذي يسمح للاتصال أساليبهم في "نشطة" أو "العدوانية" علاج التهاب الكلية. تعيين علاج فعال هو مبين في تلك المراحل من التهاب الكلية عند دور واضح في عمليات التهابات مناعية أو تجلط الدم داخل الأوعية الدموية في تطور المرض.

التقييم المعقد للمظاهر السريرية والصورة المورفولوجية للمرض هو النهج الأمثل لتحديد درجة نشاط العملية وشدة تصلب الكلية.

علاج التهاب كبيبات الكلى على النحو التالي:

• مع التهاب كبيبات الكلى عالية النشاط ، وخاصة التهاب كبيبات الكلى مع متلازمة الكلوية ، والعلاج مناعة ضروري. فقط في وجود موانع للعلاج الفعال أو استحالة إجراء أي سبب من الأسباب يقتصر على علاج الأعراض ، فضلا عن تعيين مثبطات ACE و الستاتين ؛
• مع أول المتلازمة الكلوية الناشئة ، وخاصة دون بيلة دموية وارتفاع ضغط الدم ، ويشار علاج التهاب كبيبات الكلى مع السكرية. في انتكاسة لاحق، يبدأ العلاج مع السكرية (إذا كان العلاج الحلقة الأولى مع السكرية فعالة) ثم تدار التخلاء أو السيكلوسبورين.
• مع الأشكال التقدمية لالتهاب الكلية (مع زيادة سريعة في مستوى الكرياتينين) ، تدار جرعات كبيرة من السكرية و الكيتوزيدات داخل و / أو في شكل نبضات ؛
• للإصابة بالتهاب الكلية الكامن مع بروتينية> 1 جرام / يوم من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ؛
• لا توجد تكتيكات موحدة لأشكال البقع الدموية (انظر "علاج اعتلال الكلية IgA").

حاليا ، يتم استخدام مجموعات من الأدوية التالية لعلاج التهاب الكلية: السكرية ، الأدوية السامة للخلايا ، مثبطات ACE ، مضادات التخثر ، مضادات التخثر ، الأدوية الخافضة للشحوم. في بعض الحالات ، فإن طريقة "المناعة" الميكانيكية - فصل البلازما - لها أهمية كبيرة.

جلايكورتيكود والعلاج من التهاب كبيبات الكلى

تظل الجلايكورتيكويد لعدة عقود واحدة من الوسائل الرئيسية للعلاج الإمراضي للإلتهاب الكلوي.

آليات العمل

السكرية تمتلك كل من تأثيرات مضادة للالتهابات ومناعة، والتدخل من جهة، إلى وظيفة الخلايا الالتهابية وتشكيل عوامل التهاب الخلطية، وغيرها - في الاستجابة المناعية، مع أكثر في الخلية مما كانت عليه في الأجسام المضادة.

الآليات الرئيسية للعمل من جلايكورتيكود ، مما يؤدي إلى قمع الاستجابة الالتهابية والاستجابة المناعية ، هي:

• إعادة توزيع الخلايا الالتهابية وجهاز المناعة من مجرى الدم إلى الأجهزة الأخرى في الجهاز المناعي ، مما يقلل من دخولها إلى التركيز الالتهابي وبالتالي يمنع تطور التفاعل الالتهابي ؛
• تثبيط إنتاج العديد من الوسطاء المشاركين في استمرار والاستجابة المناعية والالتهابات (السيتوكينات، مستقلبات حمض الأراكيدونيك، والجذور الأكسجين النشطة، والإنزيمات المحللة للبروتين، وما إلى ذلك)، فضلا عن انخفاض حساسية لهذه الوساطة من الخلايا الالتهابية والمناعية (تثبيط تخليق مستقبلات الغشاء للسيتوكينات ، وزيادة إنتاج مضادات مستقبلات ، وما إلى ذلك).

تأثير على رد فعل التهابي

الجلوكوكورتيكويد يتدخل في جميع مراحل الاستجابة الالتهابية. ترتبط درجة النشاط المضاد لالتهاب الجلوكوكورتيكويدز بتركيزها في مواقع الالتهاب ، وبالتالي تعتمد على الجرعة وطريقة الإعطاء.

السكرية تعطيل التصاق العدلات الإنسان إلى البطانة من الشعيرات الدموية، وتمنع تدفق الضامة، تؤثر وظيفة الافراج عن كتلة من السيتوكينات (IL-1، IL-6، TNF-ألفا، وغيرها.) وتمنع إنتاج الضامة بعض الإنزيمات المحللة للبروتين (كولاجيناز، الإيلاستاز، منشط البلازمينوجين) ؛ في نفس الوقت ، تمنع جلايكورتيكوداس antitumor والنشاط المضاد للميكروبات من الضامة.

بالإضافة إلى ذلك ، عندما تدار عن طريق الوريد بجرعات عالية ، تغير الجلايكورتيكويدات التركيب الكيميائي للغشاء القاعدي للكبيبات مع انخفاض لاحق في بروتينية.

التأثير على الاستجابة المناعية

في البشر، السكرية تسبب اللمفاويات عابرة، وتمنع عرض بلعم المستضد للخلايا T، وتفعيل الخلايا اللمفاوية التائية (عن طريق الحد من إنتاج IL-2) - المساعد، القامع وفرعية السامة للخلايا.

وعلى النقيض من الخلايا التائية ، تكون الخلايا البائية أقل حساسية للكورتيزون. يعتمد تأثير الجلايكورتيكويد على إنتاج الأجسام المضادة على الجرعة: لا يؤثر انخفاضها ، في حين أن ارتفاعها يمكن أن يقلل من مستوى الغلوبولين المناعي (عن طريق قمع نشاط مساعدي T).

عندما تدار عن طريق الوريد بجرعات عالية السكرية لها تأثير أكثر وضوحا على خلايا T: قمع إنتاج السيتوكينات التي تزيد من نفاذية الغشاء القاعدي الكبيبي. الحد من نفاذية الأوعية الدموية الناجمة عن المجمعات المناعية.

مع مواقف سريرية من المهم أن نأخذ في الاعتبار: لقمع هجرة الكريات البيض في مواقع التهابات والاستجابات المناعية الخلوية تتطلب جرعات أقل من السكرية، ولقمع النشاط الوظيفي من الكريات البيض ومناعة الخلطية - جرعات أعلى من السكرية.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

مؤشرات لتعيين الجلوكوكورتيكويد في التهاب الكلية

مؤشرات مشتركة لتعيين الجلوكوكورتيكويد في التهاب الكلية هي:

• نشاط كلوي ملحوظ
• وجود متلازمة الكلوية دون ارتفاع ضغط الدم الشديد وبيلة دموية (شكليا - الحد الأدنى من التغيرات الكبيبي ، التهاب الكلية التاجي و mesranioproliferous غشائي).

العلاج هو أقل واعدة لجلطات القطاعية البؤرية ، التهاب كبيبات الكلى مساري العضلي وتهاب كبيبات الكلى المنتشر في نتائج أي نوع من التهاب كبيبات الكلى.

سيتم النظر في الدلائل الخاصة عن المتغيرات السريرية الفردية الفردية من التهاب كبيبات الكلى أدناه.

أساليب (مخططات) العلاج بالجلوكوكورتيكويد في التهاب الكلية

أساليب مختلفة (وسائط) تطبيق السكرية في التهاب كبيبات الكلى. لتحقيق تركيزات فعالة السكرية في مجالات التهاب المناعة، وذمة في الأنسجة الكلوية حيث يقل تدفق الدم بشكل كبير وفعال 2 طريقة إدارة السكرية - الإدارة اليومية لفترة طويلة لجرعات عالية ومرتفعة نسبيا السكرية (بريدنيزولون) جرعات عالية جدا من الداخل وريدية (وتسمى البقول) السكرية (بريدنيزولون أو ميثيل).

تناول يوميا من جرعات عالية من بريدنيزولون

اعتمادا على شدة بريدنيزولون التهاب كبيبات الكلى في جرعات عالية [1-2 ملغ / kghsut) لمدة 1-2 أشهر] يمكن أن تعطي داخليا 2-3 ساعة (الجزء الرئيسي في ساعات الصباح)، أو مرة واحدة في الصباح. في الحالة الأولى ، مع إدارة كسور من بريدنيزولون ، يتم تحقيق تحكم أفضل في التهاب الكلى ، ولكن الآثار الجانبية الأكثر مباشرة هي أكثر عرضة لتطوير وأكثر وضوحا. ولذلك ، يوصي بعض المؤلفين في أول فرصة (علامات التحسن السريرية) لنقل المريض من واحد إلى كسور القبول لمرة واحدة. بعد ذلك ، عندما يتحقق التأثير الإيجابي ، يتم تقليل الجرعة اليومية ببطء إلى أدنى مستوى دعم ممكن.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

تناول جرعات عالية من بريدنيزولون كل يوم

عند تناول الجلايكورتيكويد في يوم واحد أقل بكثير من الاستهلاك اليومي ، فإن وظيفة نظام الغدة النخامية - الغدة النخامية - الكظرية يتم قمعها. في هذه الحالة ، فإن جرعة من بريدنيزولون ، والتي يأخذ المريض كل يوم من كل صباح ، يعادل جرعة يومية مضاعفة من الاستهلاك اليومي. يتم استخدام هذه الطريقة في معظم الأحيان في ممارسة طب الأطفال ، أقل في البالغين في كثير من الأحيان. فعالية قريبة من المخطط التقليدي ، ولكن الآثار الجانبية أقل شيوعا ، والأطفال ليس لديهم أي تأخر في النمو. ويشار مثل هذا النظام بالتناوب خاصة لعلاج الصيانة.

العلاج بالنبض مع ميثيلبريدنيسولون

للوصول بسرعة تركيزات عالية جدا من السكرية في بلازما الدم من الوريد نبض ميثيل لسنوات عديدة تستخدم لعلاج الأزمات المزروع الرفض الكلى. كان عدد المضاعفات ، كقاعدة ، صغيرًا. ويستخدم نهج مماثل لعلاج التهاب كبيبات الكلى هلالي سريع الترقي، وغيرها من أشكال حادة من التهاب كبيبات الكلى، ودون تدفق تشكيل الهلالي (على سبيل المثال، ونشر التهاب كبيبات الكلى التكاثري في المرضى الذين يعانون من الذئبة الحمامية الجهازية). الإجراء يتكون من الوريد بالتنقيط ل20-40 دقيقة 0،5-1،5 ز ميثيل (أو بريدنيزولون، إلى حد ما أقل فعالية في هذه الحالة) التي تتكرر 2 مرات أكثر خلال الأيام التالية لجرعة من مجموع 3-4 غرام من المخدرات . مع ما يقرب من 30 عاما من الخبرة في تطبيق مثل هذا الأسلوب من إدارة السكرية (منذ عام 1977)، ونحن نعتقد أنه هو وسيلة آمنة نسبيا بسرعة لتحقيق السيطرة على التهاب شديد في الكبيبات. هو بطلان هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد ، وكذلك مع التهاب عضلة القلب أو اعتلال عضلة القلب الحاد.

العلاج الداعم

بعد دورة من العلاج جرعة عالية (عادة في غضون الأشهر 2) تقليل الجرعة (عادة خلال نفس الفترة، والأمراض الجهازية أكثر ببطء) لدعم (10-20 ملغ / يوم). توقيت العلاج صيانة تصميما تجريبيا، وعادة 2 أشهر، وأحيانا (وخاصة في التهاب كبيبات الكلى المرتبطة أمراض جهازية) يتطلب العلاج الصيانة على المدى الطويل، حتى لعدة سنوات، في حين تناول الدواء كل يوم يسبب آثارا جانبية أقل من العلاج جلايكورتيكود اليومي، في بما في ذلك عندما تكون جرعة من جلايكورتيكود للعلاج بالتناوب 2-3 مرات أعلى من الاستهلاك اليومي. وفي هذا الصدد، يعتبر أفضل علاج الصيانة تكتيك مع السكرية لتقليل الجرعة اليومية من أدنى مستوى ممكن ومن ثم التحول إلى نظام بالتناوب باستخدام جرعة يومية 2 أضعاف الاستقبال.

إذا كان كبت نشاط التهاب كبيبات الكلى أو الحفاظ على وظائف الكلى الطبيعية يتطلب جرعات عالية بشكل غير مقبول من الجلوكوكورتيكويد ، إذا ظهرت آثار جانبية للعلاج بالجلوكوكورتيكويد بسرعة ، فمن المستحسن وصف الأدوية السامة للخلايا. هذا يسمح باستخدام جرعات أصغر من السكرية ، وبالتالي تقليل مخاطر الآثار الجانبية.

الآثار الجانبية للجلوكوكورتيكويدس

يمكن أن تحدث الآثار الضارة للالسكرية بسرعة (النشوة والاكتئاب، والأرق، وزيادة الشهية، والذهان كورتيكوستيرويد، واحتباس السوائل، وانخفاض تحمل الغلوكوز)، وبعد مرور بعض الوقت على بداية العلاج (السمنة، واعتلال عضلي، السطور، وضمور الجلد، الشعرانية، وإعتام عدسة العين وتأخر النمو والسكري الستيرويد، وهشاشة العظام، نخر اوعائي وكسور العظام، حب الشباب والالتهابات الانتهازية). تختفي لأول مرة بعد انسحاب العلاج جلايكورتيكود، في حين أن الأخيرة يمكن تخزينها لفترة طويلة.

القضاء على الجلوكوكورتيكويد المفاجئ بعد استقبالهم الطويل يؤدي إلى أزمة كظرية تهدد الحياة. تشمل علامات أزمة الكظر القادمة ، الشعور بالضيق والحمى والعضلات والصداع والتعرق ونقص التوتر مع الأطراف الدافئة بسبب توسع الأوعية المحيطية.

أدوية تثبيط الخلايا (السامة للخلايا) وعلاج التهاب كبيبات الكلى

[22], [23], [24], [25]

وكلاء الألكلة (السيكلوفوسفاميد والكلوروبوتن)

Cyclophosphamide (CFA) و chlorbutin هي مركبات alkylating التي يتم امتصاصها في الأمعاء عند بلعها ، ومن ثم تحويلها إلى مستقلبات نشطة في الكبد. الآلية الرئيسية لعمل هذه الأيضات هي الربط المتقاطع للأحماض النووية ، التي تعطل عملية نسخ المعلومات اللازمة لتركيب البروتين ، وبالتالي ، تقسيم الخلية.

[26], [27]

سيكلوفوسفاميد

عمر النصف من سيكلوفوسفاميد هو 6 ساعات ، ويمتد مع استقبال في وقت واحد من الوبيورينول. في جرعات عالية جدا من سيكلوفوسفاميد يحول دون تقسيم جميع الخلايا في الجسم، مع آثار سريريا أهم من نخاع العظم. عندما يؤخذ عن طريق الفم بجرعات التي تقلل من مستوى خلايا الدم البيضاء إلى 3000 الخلايا. / مل (عدد الخلايا 1500 العدلات. / L)، الاستجابة المناعية للمستضدات الجديدة (بوساطة كل من خلايا T و B) مستعمل. هذه الجرعات من تأثير أقل سيكلوفوسفاميد على الالتهاب، ويمكن أن تمنع انتشار الخلايا الليفية، وبالتالي تطوير التليف، ولكن تأثيره الرئيسي - قمع نظام المناعة.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

أخذ سيكلوفوسفاميد الداخل

يؤخذ سيكلوفوسفاميد عن طريق الفم عادة بجرعة 2-2.5 ملغم / (كيلوغرام). مع الأضرار الشديدة التي تصيب الكلى (حسب نوع التهاب كبيبات الكلى السريع التدريجي) مع التهاب الأوعية الدموية يمكن أن يبدأ بجرعة تتراوح بين 3.5-4 ملغ / كغسوت). الانخفاض المتوقع في عدد الكريات البيض في الدم المحيطي إلى ما يقرب من 3500 الخلايا. / UL (ولكن ليس أقل من 3000 الخلايا. / L)، والمحتوى العدلات هو 1000-1500 الكلورين. / مل. عدد خلايا الدم البيضاء يتناقص في غضون بضعة أيام أو أسابيع. خلال هذه الفترة من المهم جدا للحث على المناعة على الأقل كل يوم للتحقق من عدد الكريات البيض في الدم المحيطي، بحيث عندما خفض عدد من التهم دون مستوى الجرعة المسموح بها يمكن أن ينخفض أو إلغاؤها.

منذ استقرار مستوى الكريات البيض ، يجب مراقبة محتواها على الأقل مرة واحدة في أسبوعين. مع مرور الوقت ، يجب تقليل جرعة السيكلوفوسفاميد ، اللازمة للحفاظ على الكريات البيض في المستوى المناسب. إذا تم وصف بريدنيزولون بالتزامن مع سيكلوفوسفاميد (الذي يحمي نخاع العظم من القمع) ، ثم مع انخفاض في جرعة من بريدنيزولون فمن الضروري لخفض جرعة من سيكلوفوسفاميد.

الآثار الجانبية للعلاج سيكلوفوسفاميد

قد تكون آثار جانبية في علاج سيكلوفوسفاميد على المدى القصير، تختفي بعد التوقف عن العلاج (الغثيان، والتقيؤ، والإسهال، وثعلبة والعدوى النامية في الفترة من الكريات البيض)، وعلى المدى الطويل (فشل الغدد التناسلية مع احتمال العقم لاحقا، ما هو ضروري لتحذير المرضى، النزفية التهاب المثانة، ماسخة تأثير والأورام والالتهابات المزمنة). عندما جرعة تراكمية من 200 ملغ / كغ احتمال الثقيلة من الآثار الجانبية منخفضة، ولكن لأنه يزيد بشكل كبير في جرعة تراكمية أعلى من 700 ملغم / كغم. وفي هذا الصدد، عندما تناول قضية العلاج على المدى الطويل مع المرضى سيكلوفوسفاميد (خاصة الشباب) بحاجة لاطلاعهم المضاعفات المحتملة. في جرعات عالية جدا قد تتطور متلازمة الإفراز غير الملائم من ADH.

العلاج بالنبض الوريدي من السيكلوفوسفاميد

فريق البحث أمراض الكلى، بقيادة J. Balow وA. شتاينبرغ (المعاهد الوطنية للصحة، الولايات المتحدة الأمريكية)، في أوائل 80s "اقترح لعلاج المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى الذئبة" العلاج نبض "سيكلوفوسفاميد، والتي تعتبر في الوقت الراهن، وفعالة للغاية في نفس الوقت لديه آثار جانبية أقل من ابتلاع cyclophosphamide التقليدي. كنا جرعة من 0،5-2،0 غ / م ² مساحة سطح الجسم، يؤدي إلى انخفاض في الدم البيضاء عدد خلايا أقصى 2000- 3000 الخلايا. / L، الذي يحدث بين أيام 8-12 م، ثم يتم إرجاع الكريات البيض إلى وضعها الطبيعي حوالي 3 دقائق الأسبوع. تم استخدام البقول كل 3 أشهر ، وكانت مدة العلاج سنتين أو أكثر. وقد وجد أن تكرار المضاعفات من المثانة في هذا الوضع (1 نبضة في 3 أشهر) ينخفض بشكل كبير. هذا يرجع إلى حقيقة ربما أن مدة الاتصال الأيض السامة من سيكلوفوسفاميد مع جدار المثانة هو انخفاض إلى ما يقرب من 36 ساعة كل 3 شهور والجرعة الكاملة على 3 أشهر يقلل أيضا. عدوى مع (على سبيل المثال، الحلأ النطاقي) على حد سواء الثقيلة وأقل خطورة، استمر أن يحدث، وخاصة خلال فصلي الخريف القصوى في عدد الكريات البيض. ظلت مشكلة خطيرة انقطاع الطمث ، على الرغم من انخفاض تردده بشكل طفيف (45 ٪ بدلا من 71 ٪ ، والتي لوحظت مع العلاج عن طريق الفم لفترات طويلة).

في السنوات اللاحقة، وعرضت هذا وأكثر في عدد قليل من المراكز وسائط جديدة للاستخدام سيكلوفوسفاميد، ولا سيما زيادة في معدل النبض يصل إلى 1 مرة في الشهر في المرحلة الأولى من العلاج في علاج مرض الذئبة، وكذلك التهاب كبيبات الكلى مجهول السبب المزمن. يمكن الحكم على فعالية العلاج في موعد لا يتجاوز 6 أشهر. إذا كانت هناك علامات التحسن ، استمر في العلاج مع التهاب كبيبات الكلى لمدة 3 أشهر أخرى ؛ في المستقبل - إذا لزم الأمر لمواصلة العلاج ، ينبغي زيادة الفواصل بين النبضات إلى 2-3 أشهر. يعتمد خطر حدوث آثار جانبية على الجرعة الكلية للدواء.

عند تنفيذ العلاج بالنبض مع سيكلوفوسفاميد ، يجب استيفاء الشروط التالية:

• لمنع نخاع العظام الشديد قمع جرعة من الدواء يجب أن تتوافق مع مستوى GFR، والأيض سيكلوفوسفاميد تفرز عن طريق الكلى (يدار إعداد الوريد في 150-200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر لمدة 30-60 دقيقة):
  • عند التغير المستمر ، يكون وزن الجسم 15 مغ / كغ للمريض (أو حوالي 0.6-0.75 غ / م ^{2 من} مساحة سطح الجسم) ؛
  • مع CF أقل من 30 مل / دقيقة - 10 ملغم / كغم (أو حوالي 0.5 غ / م ² ).
• السيطرة البيضاء الصارم عدد خلايا الدم في اليوم 10TH وال14 بعد العلاج نبض: انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء - 4000 خلية / ملم - زيادة الجرعة التالية <2000 خلية / ملم تقليل الجرعة التالية بنسبة 25٪، مع مستويات الكريات البيض.>. سيكلوفوسفاميد بنسبة 25 ٪ (ما يصل إلى 1 غرام / م ² ) ؛
• للوقاية من الغثيان والقيء يوصي السيروتونين مستقبلات: ريجلان 10 ملغ 3 مرات يوميا، 4-8 ملغ من أوندانسيترون داخليا 3-4 مرات كل 4 ساعات (بدلا من ذلك - أو navoban لاتران)؛ يمكن دمجها مع جرعة واحدة من 10 ملغ ديكساميثازون داخل ؛
• لمنع التأثير السام لنواتج الأيض من سيكلوفوسفاميد على الغشاء المخاطي للمثانة: التحفيز تكرار البول (الاستهلاك العالي داخل السائل) واستقبال mesna ربط المثانة الأيض السامة (4 مرات كل 3 ساعات، والجرعة الإجمالية يتوافق مع 80٪ من الجرعة من سيكلوفوسفاميد).

بمساعدة أساليب النمذجة الرياضية ، تم الكشف عن علامات النذير التي تسمح بفرض حساسية المريض للعلاج بجرعات عالية جدا من سيكلوفوسفاميد ، وبالتالي تجنب الإدارة غير المبررة للمثبطات. نتائج التحليل ، التي أجريت في 44 مريضا يعانون من التهاب كبيبات الكلى ، تشير إلى ما يلي:

• علاج التهاب كبيبات الكلى مع جرعات عالية جدا من سيكلوفوسفاميد تحمل مرضى (89 ٪) من المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى المزمن.
• في نهاية العلاج ، تم تسجيل تأثير إيجابي في ما يقرب من 50 ٪ من المرضى الذين كانوا في السابق مقاومين للعلاج مناعة الفم ؛
• يمكن توقع نتيجة جيدة على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من مستوى الكرياتينين الطبيعي ومدة المرض لا تزيد عن سنتين. دقة التوقعات (وخاصة في ارتفاع مستوى الكرياتينين الحد وأكثر من 2 سنوات من المرض) يزيد خلال خزعة الكلى: كفاءة عالية يمكن الافتراض مع MN وMPGN اه، أقل - مع الكبيبات البؤري القطاعي، وتجسيد المصلب التهاب كبيبات الكلى. ومع ذلك حاسمة النشاط المناعي عملية المرحلة: عندما تكون جميع الصرفية فوق تجسيد البقاء على قيد الحياة في ارتفاع النشاط مؤشر الصرفي.
• لتحقيق التأثير (في المرضى الذين يحتمل أن يكونوا حساسين لسيكلوفوسفاميد) ، يكون العلاج طويل الأمد مع التهاب كبيبات الكلى (لا يقل عن 6.0 جم من السيكلوفوسفاميد لمدة 6 أشهر أو أكثر) ضروريًا. عدم كفاية العلاج يؤدي إلى تفاقم حاد في التشخيص ، وخاصة مع ارتفاع مستوى الكرياتينين.
• الاستجابة الإيجابية للمريض حتى نهاية دورة العلاج (مغفرة كاملة أو جزئية) - وهو مؤشر للتنبؤ بعيد المدى الجيد ؛
• عدم وجود إجابة فورية يجعل التنبؤ الجيد غير محتمل.

Hlorbutin

تعيين جرعة من 0.1-0.2 ملغ / كغ). عمر النصف ساعة واحدة. يتم استقلابه بالكامل. يعمل الكلوروبوتين أبطأ من سيكلوفوسفاميد ، ويحدث إخماد نخاع العظم المصاحب له بسرعة أقل وغالباً ما يكون قابلاً للعكس. وتشمل الآثار الجانبية الاضطرابات المعدية المعوية وعدم كفاءة الغدد التناسلية. الآثار الجانبية الأكثر ندرة هي التليف الرئوي ، والنوبات التشنجية ، والتهاب الجلد والتلف الكبدي السام. تتطور الأورام بشكل أقل من تلك التي تتم معالجتها باستخدام السيكلوفوسفاميد.

في الشبان ، يفضل سيكلوفوسفاميد (أقل تسمم gonadotoxic من الكلوربوتين) بجرعة أقل من <2 مغ / كغ) ؛ في النساء والرجال المسنين - chlorbutin (المبيضين أقل حساسية للتأثير السام للأدوية القلوية) بجرعة قدرها 0.15 ملغم / (كيلوغرام).

[36], [37]

Antimetabolites وعلاج التهاب كبيبات الكلى

[38], [39], [40]

الآزوثيوبرين

الأزاثيوبرين ، وهو نظير للقاعدة البيورين من hypoxanthine ، هو مشتق من 6-mercaptopurine. وتمنع أيضات الآزوثيوبرين من الانزيمات اللازمة لتخليق الحمض النووي ، وبالتالي قمع أي استجابة مناعية تتطلب انقسام الخلية. يؤخذ الآزوثيوبرين بجرعة من 1-3 ملغ / ملغم / كغ) ، ويتم اختيار الجرعة بطريقة تحافظ على عدد من الكريات البيض في الدم لا تقل عن 5000 خلية / ميكرولتر. التأثير الجانبي الرئيسي هو قمع نخاع العظم ، وخاصة الاعتلال العصبي مع تطور الالتهابات. تشمل المضاعفات الأخرى فقر الدم ونقص الصفيحات والتهاب الكبد والتهاب الجلد والتهاب الفم والحاصة واضطرابات الجهاز الهضمي وزيادة خطر الإصابة بالأورام ، خاصة سرطان الجلد والأورام اللمفية.

بشكل عام ، بالمقارنة مع سيكلوفوسفاميد ، الأزاثيوبرين يعمل بشكل أقل فعالية على الالتهاب الكلوي ، لكنه يسبب مضاعفات أقل خطورة. في المرضى الذين يعانون من علامات الفشل الكلوي ، لا ينصح باستخدام الآزويثوبرين مع ألوبيورينول ، الذي يمنع تعطيله.

[41], [42], [43], [44],

مثبطات مناعية انتقائية وعلاج التهاب كبيبات الكلى

السيكلوسبورين أ

السيكلوسبورين A - ببتيد دوري الفطرية المنشأ - يتم تصنيعه في عام 1980. وبفضل إلغاء الجسم عن طريق الكبد من خلال القناة الصفراوية. تأثير السيكلوسبورين A على الاستجابة المناعية ليس فقط بسبب النشاط قمع الخلايا T-المساعد في وقت تقديم المستضد، ولكن إنتاج IL-2، وانتشار السامة للخلايا T-الخلايا، وأيضا بشكل غير مباشر (عن طريق تثبيط خلايا T) تنشيط خلايا B. على استجابة الأجسام المضادة المطورة بالفعل ، ليس للسيكلوسبورين أي تأثير.

وقد تراكمت تجربة أعظم مع السيكلوسبورين في زرع الكلى. في السنوات الأخيرة ، تم استخدامه لعلاج متلازمة الكلوية المقاومة للستيروئيد ، مع وصفات أقل وصفت لمنع الآثار الكلوية من زرع الكلى. وفقا لبعض البيانات ، على عكس المرضى الذين يعانون من الكلى المزروعة ، لا يرتبط فعالية السيكلوسبورين A في المرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى بوضوح كبير لتركيز الدواء في بلازما الدم.

قد يكون Cyclosporin A علاجًا بديلاً للمرضى الذين يعانون من التهاب كبيبات الكلى لديهم متلازمة الكلوية المقاومة للستيرويد أو الستيرويد. أساسا، فمن المرضى الذين يعانون من تغيرات طفيفة (الدهني كلاء) والتنسيق الكبيبات قطعي في التسبب في والتي تلعب دورا في اللمفوكينات الإفراط قمعت مع السيكلوسبورين A.

وتيرة النتائج الإيجابية للعلاج هي عند الحد الأدنى للتغيرات بنسبة 80 ٪ ، مع FSGS - 50 ٪. في ملاحظاتنا ، كان العلاج مع التهاب كبيبات الكلى مع السيكلوسبورين A مصحوبًا بالمغفرة في 20 من 25 مريضًا يعانون من متلازمة الكلوية التي تعتمد على الستيرويد والمقاوم للستيرويد.

قبل العلاج ، من الضروري إجراء عملية أخذ عينة من الكُلية : فالتصلب الخلالي ، ضمور الأنبوبي أو الآفة الوعائية يتداخل مع إعطاء السيكلوسبورين A. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، يزيد الدواء من خطر الإصابة بالأورام.

الجرعة الأولى من السيكلوسبورين A في اليوم للبالغين هي 2.5-5 مغ / كغ ، للأطفال - 6 مغ / كغ. اعتمادا على مورفولوجيا التهاب كبيبات الكلى ، لوحظ عادة انخفاض في بروتينية خلال 1-3 أشهر. لا يرتبط مستوى السيكلوسبورين A في الدم دائمًا بفعالية العلاج ، ولكنه مفيد لرصد وضوح تناول الدواء للمرضى والكشف عن التفاعل المحتمل للسيكلوسبورين A مع أدوية أخرى. السيطرة الإلزامية على وظائف الكلى: زيادة مستوى الكرياتينين بنسبة 30 ٪ فيما يتعلق الأولي يتطلب خفض جرعة الجرعة من السيكلوسبورين A بنسبة 30-50 ٪.

الآثار الجانبية الأكثر خطورة هي السمية الكلوية ، والتي تعتمد على الجرعة وعادة ما يمكن عكسها ، وتطور ارتفاع ضغط الدم ، والذي يرتبط بتشنج شرياني كبيري وارد.

الآثار الجانبية الأخرى هي فرط الشعر ، تضخم اللثة (مع أزيثروميسين ، وربما ميترونيدازول).

سمية كلوية السيكلوسبورين عند إدارة المزمنة من سريريا غالبا ما يكون من الصعب تقدير. المستمر السيكلوسبورين المتلقي ل12-38 شهرا يرافقه زيادة كبيرة التليف-انبوبية الخلالي، بكل ثقلها في تكرار الخزعات يرتبط مع الكبيبي التصلب مبلغ قطعي في خزعة الأول، ومستويات الكرياتينين في المرة الأولى للخزعة، وجرعة من السيكلوسبورين تتجاوز 5 5 ملغ / كغ يوميا. قد يكون الكلوية يذكر سريريا، منذ وجود علاقة مباشرة بين شدة الضرر الهيكلي وحالة وظائف الكلى لا. لمنع الكلوية الضروري كمية كافية السوائل وطرد إلى أقصى حد ممكن، وغيرها من المخدرات كلى، وخاصة المسكنات، كما في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم الحصار البروستاجلاندين يمكن أن تضعف بشكل كبير تدفق الدم الكلوي.

بعد إلغاء السيكلوسبورين A الانتكاس من متلازمة الكلوية والستيرويد nerotichesky متلازمة يمكن أن تصبح السيكلوسبورين تعتمد-A. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من مضاعفات علاج الستيرويد يتحملون السيكلوسبورين A بشكل جيد إلى حد ما.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Tacrolimus (FK-506) و mycophenolate mofetil

حاليا ، تبذل محاولات لتطبيق مناعة جديدة في أمراض الكلى - tacrolimus و mycophenolate mofetil.

Tacrolimus (FK-506) - وهو مثبط calcineurin ، من خلال آلية العمل على مقربة من السيكلوسبورين A ، انتقائي بشكل انتقائي قمع CD-T المساعدين. ربما ، قمع إلى حد ما إطلاق السيتوكينات. فمن الممكن أن التأثير المثبط على إنتاج عامل نفاذية الأوعية الدموية ليست مستبعدة. في التجربة ، منع إدخال FK-506 تطور التهاب الكلية الذاتية المناعة في الجرذان.

تاكروليموس له نفس الطيف كما الآثار الجانبية العديدة التي السيكلوسبورين A: الكلوي الحاد والمزمن، والعصبية، وارتفاع ضغط الدم، الدهون، وزيادة مستوى البوتاسيوم، وحمض اليوريك.

كبت موفتيل، mycophenolic مشتقات حمض - المانع من نازعة الأدينوزين إينوزين، يستنزف النيوكليوتيدات غوانيدين في الخلايا، ويحول دون انتقائية انتشار T- وB-الخلايا الليمفاوية، وإنتاج الأجسام المضادة وتشكيل السامة للخلايا T اللمفية. وعلاوة على ذلك، بالغليكوزيل يمنع التصاق الجزيئات التي يمكن أن تؤثر على تدفق الخلايا الليمفاوية في الآفات الالتهابية في مرفوضة زرع. تستخدم في المقام الأول في الزرع. انتشار يمنع في زراعة الأنسجة والخلايا مسراق من الفئران والتنمية البشرية دون نخر الخلية أو الخلايا.

كبت موفتيل هو عدد من الآثار الخطيرة الجانب من القناة الهضمية: الغثيان، والتقيؤ، والإسهال، و- بسبب وهو أمر ضروري للحد من جرعة أو إلغاء علاج التهاب كبيبات الكلى. يتطور الكريات البيض مع نفس التردد كما هو الحال مع تعيين الآزوثيوبرين. يزداد خطر الإصابة بالعدوى الانتهازية.

شكل جديد من الدواء (myforth) ، قابل للذوبان في الأمعاء فقط ، يسبب آثار جانبية أقل على جزء من الجهاز الهضمي ويفتح الطريق لاستخدام أوسع لهذا الدواء.

ملاحظات سريرية مع التهاب كبيبات الكلى لا تزال قليلة. وهكذا ، F. شويدا وآخرون. (1997) حقق مغفرة خلال فترة العلاج مع تاكروليموس امرأة شابة مع الحد الأدنى من التغيير والكبيبي NA مقاومة للالسكرية والسيكلوسبورين A، لمدة 20 شهرا دون أي آثار جانبية واضحة. م. تشوي وآخرون. (1997) كان يستخدم لعلاج كبت موفتيل في 8 المرضى الذين يعانون من الستيرويد أو السيكلوسبورين تعتمد-A المتلازمة الكلوية (مع الأساس الصرفي مختلفة) - حالة تحسن في 6 مرضى. أعظم الخبرة المكتسبة في التجارب التي تسيطر عليها في المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبة نشر التكاثري، الذي كان يستخدم في mofetilamikofenolat الساحقة [تشان، 2000] أو دعم [كونتريراس، 2004] العلاج. الاستنتاج الرئيسي من هذه الدراسات: موفتيل كبت فعالة كما هو سيكلوفوسفاميد، مما تسبب التهاب الكلية مغفرة، لكنه يزيد من البقاء على قيد الحياة من المرضى بسبب مضاعفات الصرف الصحي أقل.

الجمع بين العلاج من التهاب كبيبات الكلى

من بين نظم العلاج المشتركة ، نظم العلاج الأكثر شيوعا هي جلايكورتيكود مع تكاين الخلايا وما يسمى نظام مكون 4.

يمكن إعطاء جلايكورتيكويدات في تركيبة مع العديد من التخلاء عن طريق الفم شفويا ، وكذلك بالحقن. وهكذا، على سبيل المثال، يقوم مع العلاج نبض ميثيل تليها تناول عن طريق الفم من بريدنيزون والأدوية السامة للخلايا، سيكلوفوسفاميد العلاج النبض وميثيل. تطبيق لتكون جنبا إلى جنب خطة العلاج نبض: في اليوم الحادي و1 من سيكلوفوسفاميد الوريد 800-1200 ملغ و 1000 ملغ من ميثيل بريدنيزولون أو في اليومين المقبلين - ميثيل بريدنيزولون أو فقط.

وقد اقترح S. Ponticelli et al. خطة غريبة للاستقبال مع تناوب السكرية والتخثر. (1984). خلال أول 3 أيام إلى 1 شهر معاملة ميثيل الوريد (1000 ملغ) في 27 يوما ميثيل الجرعة عن طريق الفم اليومية القادمة من 0.4 مغ / كغ، أي 28 مجم مع وزن الجسم 70 كجم. خلال الشهر الثاني من العلاج ، يأخذ المريض الكلوروبوتين فقط بجرعة عالية جداً من 0.2 مغ / كغ. 14 مجم مع وزن الجسم 70 كجم. تتكرر هذه الدورة لمدة شهرين 3 مرات. المدة الإجمالية للعلاج هي 6 أشهر.

[53], [54]

العلاج لمدة ستة أشهر مع methylprednisolone و chlorobutin ("PONTICELLI Scheme")

أ. الشهور الأولى والثانية والثالثة والرابعة

Methylprednisolone - 1000 ملغ عن طريق الوريد لمدة 3 أيام مع تناول لاحقة من بريدنيزولون عن طريق الفم ، 0.5 ملغ / كلغ) - لمدة 27 يوما.

ب ـ الاشهر الثاني والخامس والسادس والسادس

Chlorbutin - 0.2 mg Dkgsut - في غضون 30 يومًا

التوصيات:

Methylprednisolone في الوريد - يمكن تخفيض الجرعة إلى 500 ملغ لكل نبضة في المرضى الذين يقل وزنهم عن 50 كجم.

الكلوربوتين - يجب تخفيض الجرعة إلى 0.1 ملغم / كلغ في حالة وجود مستوى خلايا الدم الأبيض أقل من 5000 خلية / مم ³ وإزالتها تمامًا عند مستوى يقل عن 3000 خلية / ملم ³.

تعديلات محتملة

يظهر الكلوربوتين بجرعة 0.1 مغم / كغم في اليوم:

• في الشباب لمنع انعدام النطاف ؛
• في المرضى الذين طوروا الكريات البيض بعد شهر من العلاج.

في عام 1968 اقترح ز. P.Kincaid سميث الجمع بين العلاج الادوية المثبطة للمناعة التقدمية بسرعة التهاب كبيبات الكلى (بريدنيزون وكلاء السامة للخلايا) مع مضادات التخثر (الهيبارين، تليها الوارفارين الاستعاضة عنها)، ومضاد للصفيحات (ديبيريدامول 400 ملغ / يوم). فيما يلي كانت تسمى هذه التركيبة مخطط أربعة مكون. ينطبق أيضا خطط مماثلة، حيث بدلا من سيكلوفوسفاميد تدار hlorbutin. وعلاوة على ذلك، يتم توفير هناك خطة معدلة لمدة 8 أسابيع بريدنيزولون 60 ملغ / يوم، الآزوثيوبرين 2 ملغ / kghsut) ديبيريدامول 10 ملغ / kghsut)، الهيبارين - بجرعة الذي يؤدي إلى مضاعفة الوقت الثرومبين. ثم، خلال العام مواصلة العلاج مع التهاب كبيبات الكلى الآزوثيوبرين وديبيريدامول في نفس الجرعات التي استعيض الهيبارين fenilinom (بجرعة الذي يؤدي إلى مضاعفة وقت البروثرومبين). أوصى الدوائر مماثلة دون بريدنيزولون.

في بعض المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي التدريجي ، يمكن للعلاج العدواني باستخدام الستيروئيدات القشرية و / أو التخلاء أن يحسن وظائف الكلى. في نفس الوقت ، المرضى الذين يعانون من قصور كلوي هم أكثر حساسية للأثر الجانبي للمثبطات. في هذا الصدد ، ينبغي استخدام علاج التهاب كبيبات الكلى فقط مع فرص واقعية للحصول على تحسن.