علاج هشاشة العظام: استخدام الجلوكوكورتيكويدويدات

لا يظهر القشرية الجهازية لالتهاب المفاصل، ومع ذلك، داخل المفصل والحقن حول المفصل من طويل المفعول (مستودع) أشكال القشرية توفر، تأثير كبير أعراض، وإن كانت مؤقتة.

مجموعة متنوعة من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في سوق الأدوية الحديثة ووفرة المعلومات المتناقضة في كثير من الأحيان حول ديناميكياتها الدوائية وفعاليتها وأمانها تجعل من الصعب اختيار الدواء. ليس من الممكن دائمًا استنتاج نتائج دراسة نجاعة متعددة المراكز على مريض معين. كما ذكر أعلاه ، فإن اللافتة الرئيسية التي تفيد أن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية تختلف فيما بينها هي تحملها.

لا توجد أدلة على مزايا بعض مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على غيرها فيما يتعلق بخصائص مسكنة ومضادة للالتهابات. وعلاوة على ذلك، في ضوء الاكتشافات الحديثة أكثر تعقيدا آليات إشراك COX-1 و COX-2 في العمليات المرضية والفسيولوجية، فمن الواضح أنه حتى انتقائية ومحددة (coxibs) مثبطات COX-2 ليست المسكنات "مثالية". من أجل ضمان العلاج الفعال والآمن ، أولا وقبل كل شيء ، من الضروري إجراء فحص شامل للمريض للقضاء على عوامل الخطر لتطوير الآثار الجانبية. إذا تم العثور على خطر الإصابة بالتهاب المعدة ، فمن المنطقي وصف مثبطات انتقائية أو محددة من COX-2. إذا كان من الممكن تعيين المريض مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية غير الانتقائية المعرض فعالية معينة وضوحا في تركيبة مع الميسوبروستول، مثبطات مضخة البروتون أو مضادات للH ₂ مستقبلات.

عندما يكون هناك دليل من القصور الكلوي وصف مضادات الالتهابات غير عملي، ولكن إذا كان الغرض من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أمر ضروري، وينبغي إعطاء الأفضلية مثبطات معينة من مستوى الكرياتينين COX-2، والعلاج يجب أن تتم مراقبتها بعناية في مصل الدم. يجب على المرضى الذين يعانون من خطر التجلط أثناء العلاج بمثبطات COX-2 الاستمرار في تناول جرعات منخفضة من حمض أسيتيل الساليسيليك ومراقبة حالة الجهاز الهضمي بعناية.

عند اختيار مضادات الالتهابات غير انتقائية من مجموعة من المرضى المسنين ينبغي تفضيل مشتقات حمض البروبيونيك، تتعلق المسكنات قصيرة (يمتص بسرعة والقضاء)، والتي لا تتراكم في انتهاك لعمليات التمثيل الغذائي. إذا لم يكن المريض معرضًا لخطر حدوث آثار جانبية ، يمكن أن يبدأ العلاج بمثبط غير انتقائي ومثبط انتقائي أو محدد لـ COX-2. إذا كان ينبغي تغيير عدم كفاءة أو فعالية الدواء غير كافية.

المستحضرات الأساسية لنماذج المستودعات من الستيرويدات القشرية

المخدرات	محتوى المادة الفعالة في 1 مل من التعليق
Kenalog 40	40 ملغ من أسيتونيد التريامسينولون
Diprospan	2 ملغم من ثنائي فوسفات ثنائي بيتاميثازون و 5 ملغ بيتاميثازون ديبروبيونات
ديبو ميدرول	40 ملغ خلات methylprednisolone

ميزة من الستيرويدات القشرية المستخدمة للإعطاء داخل المفصل هي تأثير مضاد للالتهابات لفترات طويلة. بالنظر إلى مدة تأثير الـ Corticosteroids المستودع ، يمكنك الترتيب بالترتيب التالي:

1. يتم إطلاق هيدروكورتيزون خلات - في شكل تعليق microcrystalline في قارورة 5 مل (125 ملغ من المخدرات) ؛ عندما لا يتم امتصاص الحقن داخل المفصل من التجويف عمليا ، يستمر التأثير من 3 إلى 7 أيام ؛ في اتصال مع تأثير ضعيف وقصير نسبيا في الآونة الأخيرة أمر نادر للغاية. 
2. التريامسينولون أسيتونيد - يتم إطلاقه على شكل تعليق بلوري مائي ، في أمبولات من 1 و 5 مل (40 مجم / مل) ؛ يحدث تأثير مضاد للالتهاب ومسكن بعد 1-2 أيام من الحقن ويستمر 2-3 (4 مرات) نادرا. العيب الرئيسي هو التطور المتكرر لضمور الجلد والدهون تحت الجلد ونخر الأوتار والأربطة والعضلات في موقع الحقن.
3. methylprednisolone acetate - يتم تحريره على شكل معلق مائي ، في أمبولات 1 و 2 و 5 مل (40 مجم / مل) ؛ لا تختلف مدة وشدة التأثير تقريبًا عن تحضير أسيتونيد التريامسينولون. عندما تستخدم في الجرعات الموصى بها ، يكون خطر ضمور ونخر الأنسجة الرخوة في موقع الحقن ضئيلاً ؛ عمليا لا يوجد لديه نشاط mineralocorticoid.
4. إعداد مجتمعة (الاسم التجاري، ومسجلة في أوكرانيا - Diprospan، Flosteron) التي تحتوي على 2 ملغ من بيتاميثازون فوسفات ثنائي الصوديوم (الأثير bystrovsasyvayuschiysya ذوبان للغاية، يوفر أثرا سريعا) و 5 ملغ من ديبروبيونات بيتاميثازون (القابلة للذوبان لماما، مستودع ببطء ماصة جزء له تأثير طويل الأمد) إما أن تصب 1 مل أمبولات، والمخدرات يؤدي إلى سرعة (في حدود 2-3 ساعات بعد تناوله داخل المفصل) وطويل الأمد (3-4 أسابيع) الآثار؛ يضمن الهيكل المصغر للبلورات المعلقة حقناً غير مؤلم.

تسبب الموضعي داخل المفصل من الهيستاسيتون ثلاثي الهيستولينا في انخفاض قصير المدى في ألم مفاصل الركبة المتأثرة بالتهاب المفاصل. كانت نتائج العلاج الأفضل في حالات الطموح الأولي للإفرازات من تجويف المفاصل قبل الحقن. RA أظهر ديب وآخرون (1980) أن الكورتيكوستيرويدات داخل المفصل تؤدي إلى تقليل الألم أكثر وضوحًا من العلاج الوهمي.

المؤشرات الرئيسية لاستخدام الستيرويدات القشرية في هشاشة العظام - استمرار الزليل على خلفية من العلاج المحافظ، فضلا عن التهاب مستمر من الأنسجة حول المفصل (التهاب الأوتار، التهاب كيسي، وما إلى ذلك). تخطط حقن داخل المفصل من الكورتيزون مستودع، يجب أن نتذكر أن هذه المجموعة من الأدوية وبطلان في التهاب المفاصل المعدي من مختلف مسببات، والجلد المصابة وتحت الجلد من الدهون أو العضلات منطقة الحقن، وتعفن الدم، تدمي المفصل (الهيموفيليا، والصدمات النفسية وما إلى ذلك)، والكسور داخل المفصل. عندما الألم المستمر وعدم وجود داء التهاب الغشاء المفصلي، وليس اقتصاص العلاج المحافظ، لا ينبغي أن تدار القشرية في المفصل، فمن الضروري إدخال حول المفصل. في المرحلة III-IV على Kellgren ولورانس الحقن داخل المفصل من الكورتيزون ينبغي أن تستخدم بحذر شديد، إلا في حال فشل تدابير المحافظة.

من المتطلبات الهامة للحقن داخل المفصل الامتثال للقواعد العقيم:

• يجب أن تكون يد الطبيب نظيفة ، ويفضل في القفازات الجراحية ،
• تستخدم فقط المحاقن القابل للتصرف ،
• بعد طلب الدواء في حقنة مباشرة قبل أن يتم تغيير إدخال الإبرة إلى عقيمة ،
• يجب أن يتم إخلاء السائل داخل المفصل وإدارة الدواء باستخدام محاقن مختلفة ،
• تعالج منطقة الحقن بمحلول كحول 5٪ لليود ، ثم 70٪ كحول ،
• بعد الحقن ، يتم ضغط موقع الحقن باستخدام مسحة من القطن مغموسة في 70 ٪ من الكحول ويتم تثبيتها بضمادة أو ضمادة لمدة ساعتين على الأقل ،
• عند إجراء التلاعب ، لا ينبغي أن يتحدث الموظفون والمريض.

بعد إدخال الإبرة في تجويف المفصل تحتاج إلى نضح أكبر قدر ممكن من السائل المفصلي، مما يسهم بالفعل إلى بعض التأثير المسكن (خفض داخل المفصل الضغط، مع السائل الزليلي إزالتها من تجويف محرضات الميكانيكية والكيميائية الحيوية للالتهاب)، ومساحة حرة لإعطاء الدواء لاحقة.

وفقا ل HJ Kreder والمؤلفين المشاركين (1994) ، كان التأثير السلبي للحقن داخل المفصل من الجلوكوكورتيكويدويدات في الأرانب محسوبا بنشاطهم الحركي. بعد الحقن داخل المفصل من أشكال مستودع من الكورتيزون ، فمن المستحسن لبعض الوقت عدم تحمل المفاصل ، لأن مراعاة فترة الراحة بعد الحقن يسهم في تأثير أكثر وضوحا وطويلة الأمد.

يرجع ذلك إلى حقيقة أن الدراسات التي أجريت على الحيوانات أثبتت قدرة السكرية إلى تلف الغضروف المفصلي، ويرتبط الحقن المتكرر داخل المفصل من الصيغ مستودع الستيروئيدات القشرية مع تدمير حقن داخل الأنسجة لا ينصح في كثير من الأحيان من 3-4 مرات في السنة. ومع ذلك N.W. قال بالش وآخرون (1977)، والذي بأثر رجعي تقييم مشتركة الأشعة السينية بعد حقن المتكررة على مدى 4-15 عاما، أن الاستخدام الرشيد للحقن المتكرر لهذه الأدوية لا يؤدي إلى سرعة تطور المرض يودع التصوير الشعاعي.

يمكن تقسيم مضاعفات العلاج المحلي من الكورتيزون إلى داخل المفصل و خارج المفصل:

داخل:

• لوحظ عدم فعالية علاج GCS داخل المفصل بسبب مقاومة أنسجة المفصل إلى الكورتيزون في 1-10٪ من المرضى. ويعتقد أن آلية هذه العملية تقوم على عدم وجود مستقبلات GC في النسيج الزليلي الملتهب ،
• لوحظ زيادة الألم وتورم المفصل في 2-3 ٪ من المرضى ، والذي يرتبط مع تطور البلعمة من بلورات الهيدروكورتيزون بواسطة كريات الدم البيضاء من السائل الزليلي.
• هشاشة العظام وتدمير غضروف العظام. JL هولاندر، وتحليل نتائج العلاج على المدى الطويل من 200 مريض، جنبا إلى جنب مع وجود تأثير سريري جيد لوحظ تطور السريع للمرض هشاشة العظام في 16٪ من المرضى erozirovanie الغضروف المفصلي - 4٪ وزيادة تدمير العظام السطوح المفصلية - 3٪ من المرضى،
• تدمي المفصل. GP لاحظ ماتيفينكوف والمؤلفون المشاركون (1989) حالتين من داء عرعر البطن مع وجود 19000 ثقب مشترك.
• العدوى من تجويف المفاصل مع تطور لاحق من التهاب المفصل قيحي. تحدث العدوى الأكثر شيوعا في مفصل الركبة ، وكقاعدة عامة ، تظهر علامات الالتهاب بعد 3 أيام من الحقن.

خارج المفصلية:

• يحدث ضمور الجلد في موقع الحقن عندما يدخل الدواء في الأنسجة خارج المفصل ، ويلاحظ بشكل رئيسي بعد حقن الجلوكوكورتيكويدويدات في المفاصل الصغيرة: الفك ، interamangeal ، metacarpophalangeal. يصف ضمور الجلد بعد الحقن في مفصل الركبة ؛
• نقص تصبغ خطي مع انتشار قريب من المفصل ؛
• تكلس حول المفصل - يمكن أن ينضم ضمور الجلد فوق المفاصل ،
• تفاعلات حبيبية الأنسجة ،
• تمزق الأربطة والأوتار ، والكسور المرضية للعظام.