الهيموفيليا: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الهيموفيليا هو عادة مرض خلقي يسببه نقص العوامل VIII أو IX. شدة نقص عامل يحدد احتمال تطور وشدة النزيف. عادة ما يحدث النزف في الأنسجة الرخوة أو المفاصل في غضون ساعات قليلة من الصدمة. ويشتبه التشخيص في المرضى الذين يعانون من زيادة في وقت الثرومبوبلاستين الجزئي ، وقت البروثرومبين العادي ومستوى الصفائح الدموية ويؤكد ذلك من خلال تحديد محتوى العوامل الفردية. يتكون العلاج من استبدال عامل العجز ، إذا تم الاشتباه في النزيف الحاد أو تأكيده أو تطويره (على سبيل المثال ، قبل الجراحة).

[1], [2], [3], [4], [5]

الأسباب gemofïlïï

الهيموفيليا A (VIII نقص العامل)، والذي يتم تشخيصه في 80٪ من المرضى، والهيموفيليا B (نقص العامل التاسع) لديها المظاهر السريرية متطابقة، واضطرابات فحوصات وإلى جانب لالوراثة المرتبطة X. من الضروري تحديد محتوى عوامل تجلط الدم الفردية لفرق هذه الأمراض.

الهيموفيليا هو مرض خلقي ، هو نتيجة للطفرات أو الحذف أو انحرافات العامل VIII أو IX. وبما أن هذه الجينات موضعية في الكروموزوم X ، فإن مرض الهيموفيليا يؤثر بشكل رئيسي على الرجال فقط. البنات اللواتي يعانين من الهيموفيليا من الرجال هم حاملون ملتزمون ، لكن الأبناء يتمتعون بصحة جيدة. كل واحد من أبناء حامل جين الهيموفيليا لديه خطر 50 ٪ من المرض مع الهيموفيليا وكل من البنات لديه خطر 50 ٪ من أن تصبح ناقلة لجين الهيموفيليا.

لضمان الإرقاء الطبيعي ، هناك حاجة إلى أكثر من 30 ٪ من مستوى العوامل VIII و IX. معظم مرضى الهيموفيليا لديهم مستوى من هذه العوامل أقل من 5٪. الناقلون عادة ما يكون مستوى عامل حوالي 50 ٪. من حين لآخر ، يؤدي التعطيل العشوائي لكروموسوم X العادي خلال الفترة الجنينية المبكرة إلى وجود عامل لمستوى عامل VIII و IX أقل من 30٪.

أصيب عدد كبير من مرضى الهيموفيليا الذين تلقوا علاج تركيز البلازما في أوائل الثمانينيات بفيروس نقص المناعة البشرية بسبب تلوث مركزات العامل الفيروسي. المرضى الأفراد يصابون بنقص الصفيحات المناعي على خلفية عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، والتي يمكن أن تزيد من النزيف.

[6], [7]

الأعراض gemofïlïï

في المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا ، يحدث النزيف في الأنسجة (على سبيل المثال ، داء عظمي دماغي ، ورم دموي عضلي ، نزيف خلف الصفاق) ، يمكن أن يتأخر ظهور النزيف بعد الإصابة. الألم غالبا ما يصاحب تطور النزيف ، يسبق أحيانا ظهور أي علامات نزيف أخرى. داء hemarthroses المزمنة يمكن أن يؤدي إلى تطوير التهاب الغشاء المفصلي والتهاب المفاصل. حتى ضربة صغيرة للرأس يمكن أن تسبب نزفا داخل الجمجمة. يمكن أن يؤدي نزف في جذر اللسان إلى ضغط المسالك الهوائية المهدد للحياة.

الهيموفيليا الشديد (على مستوى العامل الثامن أو العامل IX هو أقل من 1٪ من عادي) يؤدي إلى نزيف حاد في جميع مراحل الحياة، والذي بدأ يعبر عن نفسه بعد وقت قصير من الولادة (على سبيل المثال، رئيس ورم دموي بعد الولادة أو نزيف حاد بعد الختان). وعادة ما يتجلى الهيموفيليا من شدة معتدلة (مستوى العوامل من 1 إلى 5 ٪ من المعتاد) عن طريق النزيف بعد إصابات طفيفة. مع الهيموفيليا المعتدل (مستوى عامل من 5 إلى 25 ٪) ، قد يحدث نزيف حاد بعد الجراحة أو إزالة الأسنان.

[8], [9], [10], [11], [12]

التشخيص gemofïlïï

يشتبه الهيموفيليا في المرضى الذين يعانون من نزيف متكرر ، داء hemththrosis غير المبررة ، أو TTV الموسع. إذا كنت تشك بالهيموفيليا ، فإنك تحتاج إلى تحديد عدد الصفائح الدموية ومستويات العوامل VIII و IX. في المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا هناك زيادة في TTV ، ولكن اختبار PI وعدد الصفائح الدموية هي طبيعية. يحدد تحديد مستوى العوامل VIII و IX نوع وشدة الهيموفيليا. منذ يمكن تخفيض مستوى العامل الثامن عندما مرض فون ويلبراند (VWD)، فمن الضروري لتحديد النشاط من عامل فون ويلبراند (VWF)، مستضد والمحتوى multimers VWF في المرضى الذين شخصت حديثا مع الهيموفيليا، وخاصة إذا كان المرض خفيفا والتاريخ العائلي يشير إلى فقدان كل من الرجال والنساء. من الممكن في بعض الأحيان تحديد ما إذا كانت المرأة ناقلة حقيقية لجين الهيموفيليا A أو B عن طريق قياس مستوى العوامل VIII و IX. تحليل PCR من DNA تحتوي على الجين العامل VIII المتاحة في المراكز المتخصصة، ويمكن استخدامها لتشخيص حاملين الناعور A والتشخيص قبل الولادة من الهيموفيليا (أ) في عينات المشيمي ظهارة زغبي في الأسبوع ال12 أو بزل السلى في الأسبوع ال16. في هذا الإجراء ، يكون خطر الحصول على نتيجة خاطئة هو 0.5 إلى 1٪.

بعد عامل المتكرر العلاج VIII الاستبدال في 15-35٪ من تم الكشف عن مرضى الهيموفيليا A izoantitela (alloantibodies) إلى عامل VIII، التي تمنع نشاط دفعات إضافية من العامل الثامن. يجب فحص المرضى لizoantitel جود (على سبيل المثال، من خلال تحديد مدى تقصير HTP مباشرة بعد خلط كميات متساوية من بلازما المريض والبلازما العادي ومن ثم تكرار الاختبار بعد 1 ساعة من خليط الحضانة) وخاصة قبل إجراء، التي تتطلب العلاج البديل. في وجود isoantibles ، فمن الضروري تحديد عيارهم عن طريق قياس درجة تثبيط العامل VIII في سلسلة من التخفيفات في البلازما للمريض.

[13], [14], [15]

علاج او معاملة gemofïlïï

إذا كان هناك أعراض نزيف ، يجب أن تبدأ العلاج على الفور ، حتى قبل نهاية الاختبارات التشخيصية. على سبيل المثال ، يجب بدء العلاج في وجود صداع يشير إلى احتمال وجود نزيف داخل الجمجمة قبل إجراء الفحص المقطعي.

استبدال عامل العجز هو أساس العلاج. في الهيموفيليا A ، ينبغي زيادة مستوى العامل VIII إلى 30٪ لمنع النزيف أثناء استخراج السن أو إيقاف بداية النزف داخل المفصل ؛ تصل إلى 50 ٪ في وجود علامات نزف في نزيف كبير مشترك أو عضلي ؛ تصل إلى 100 ٪ قبل عملية جراحية كبيرة أو مع نزيف داخل الجمجمة ، intracardial أو تهدد الحياة.

يجب إعطاء عملية نقل متكررة بنسبة 50٪ من الجرعة الأولية من 8 إلى 12 ساعة للحفاظ على مستوى عامل أعلى من 50٪ خلال 7-10 أيام بعد الجراحة الكبيرة أو النزيف المهدد للحياة. كل وحدة / كجم من العامل VIII يزيد من مستوى العامل VIII في الدم بنسبة 2٪ تقريبًا. وبالتالي ، لزيادة المستوى من 0 إلى 50٪ ، من الضروري إدخال حوالي 25 وحدة / كجم من العامل VIII.

يمكن إعطاء العامل VIII كمركب للعامل المنقى VIII ، الذي يتم تحضيره من دماء العديد من المتبرعين. يخضع الدواء لتعطيل الفيروسي، والتي، مع ذلك، لا يمكن القضاء البارفو والتهاب الكبد A. عامل التجلط الثامن خال من الفيروسات، لكنه لا يملك ثمنا باهظا وزيادة الميل للتسبب في تشكيل izoantitel. ويفضل عادة حتى يصبح المصل مصليا لفيروس نقص المناعة البشرية أو فيروس التهاب الكبد B أو C.

في الهيموفيليا B ، يمكن إعطاء العامل IX كمنتج معطل أو معاد للفيروس كل 24 ساعة. المستوى الأولي والمساندة المطلوبة مشابهان لمستوى الهيموفيليا A ؛ ومع ذلك ، من أجل تحقيق نفس المستوى ، يجب أن تكون جرعة العامل IX أعلى من الهيموفيليا A ، لأن العامل IX أقل من العامل VIII ، وعلى عكس العامل VIII ، يكون له توزيع واضح خارج الأوعية الدموية.

تحتوي البلازما المجمدة حديثا على عوامل VIII و IX. ومع ذلك ، طالما لا توجد حاجة لتبادل البلازما ، لا يوصف البلازما بأكملها عادة للمرضى الذين يعانون من الهيموفيليا الشديد لزيادة مستويات العوامل الثامن والتاسع من أجل السيطرة على النزيف. يجب أن توصف البلازما المجمدة حديثًا إذا كان العلاج البديل البديل ضروريًا في حالة عدم وجود عامل مركز أو إذا لم يتم تحديد سبب تجلط الدم بشكل دقيق.

عند تطوير مثبِّط عامل VIII للعلاج ، من الأفضل استخدام عامل Vila المؤتلف في الإدارات اللاحقة (90 ميكروغرام / كغ).

للعلاج ، يمكن استخدام ديسموبريسين أو مضادات antifibrinolytic. كما هو موضح لمرض فون ويلبراند ، قد يرفع الدوموبريسين مؤقتًا مستوى العامل الثامن. للاستخدام العلاجي ، يجب تقييم استجابة المريض لوصف ديزموبريسين مسبقا. يستخدم الدواء بعد إصابات طفيفة أو بعض أنواع العناية بالأسنان ، عندما يمكن تجنب العلاج البديل. يجب استخدام Desmopressin فقط في المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا A (المستوى القاعدي للعامل VIII> 5 ٪) ، والتي لديها استجابة جيدة لإدارة الدواء.

وأشار وكلاء مضاد حل الفبرين (حمض الإلكترونية الأمينوكابرويك، 2،5-4 ز شفويا 4 مرات يوميا لمدة 1 أسبوع أو حمض الترانيكساميك هو 1،0-1،5 غرام من 3 أو 4 مرات في اليوم لمدة 1 أسبوع) للوقاية من النزيف بعد استخراج الأسنان أو إصابة الغشاء المخاطي في منطقة الفم البلعوم (على سبيل المثال ، تمزق اللسان).

الوقاية

يجب على المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا تجنب استخدام الأسبرين والعقاقير المضادة للالتهاب غير الستيرويدية التي تخفض وظيفة الصفائح الدموية أقل من الأسبرين. جديد مثبطات COX-2 لها نشاط مضاد للصفيحات منخفض وتسبب تآكل أقل من الجهاز الهضمي من الأسبرين وغيرها من الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات، ويمكن استخدامها بحذر في الهيموفيليا. فحص الأسنان المنتظم ضروري ، لأنه من المرغوب فيه تجنب استخراج الأسنان وغيرها من العمليات الجراحية لطب الأسنان. يجب أن تدار الأدوية عن طريق الفم أو عن طريق الوريد ، لأن الحقن العضلي يمكن أن يسبب حدوث أورام دموية. يجب تحصين مرضى الهيموفيليا ضد التهاب الكبد B.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]