الهيموفيليا: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الهيموفيليا عادةً اضطراب خلقي ناتج عن نقص أحد العاملين الثامن والتاسع. تُحدد شدة نقص العامل احتمالية حدوث النزيف وشدته. عادةً ما يحدث النزيف في الأنسجة الرخوة أو المفاصل خلال ساعات قليلة من الإصابة. يُشتبه في التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من طول زمن الثرومبوبلاستين الجزئي، وزمن البروثرومبين الطبيعي، وعدد الصفائح الدموية الطبيعي، ويُتأكد ذلك بقياس العوامل الفردية. يتكون العلاج من تعويض العامل الناقص في حال الاشتباه بحدوث نزيف حاد، أو تأكيده، أو احتمال حدوثه (مثلاً، قبل الجراحة).

[ 1 ]، [ 2 ]

الأسباب الناعور

الهيموفيليا أ (نقص العامل الثامن)، الذي يُشخَّص لدى 80% من المرضى، والهيموفيليا ب (نقص العامل التاسع)، لهما أعراض سريرية متطابقة، واختبارات فحص غير طبيعية، ونمط وراثي مرتبط بالكروموسوم X. يُعد تحديد محتوى عوامل التخثر الفردية ضروريًا للتمييز بين هذين المرضين.

الهيموفيليا اضطراب خلقي ينتج عن طفرات أو حذف أو انقلابات في جين العامل الثامن أو التاسع. ولأن هذه الجينات تقع على الكروموسوم X، فإن الهيموفيليا تصيب الذكور بشكل رئيسي. بنات الرجال المصابين بالهيموفيليا يحملن الجين بشكل إلزامي، بينما يتمتع الأبناء بصحة جيدة. كل ابن من حاملي جين الهيموفيليا معرض لخطر الإصابة بالهيموفيليا بنسبة 50%، وكل ابنة معرضة لخطر الإصابة به بنسبة 50%.

يتطلب ضمان إرقاء طبيعي أكثر من 30% من عاملي التخثر الثامن والتاسع. معظم مرضى الهيموفيليا لديهم مستويات من هذين العاملين أقل من 5%. عادةً ما تكون مستويات العوامل لدى حاملي المرض حوالي 50%؛ أحيانًا، يؤدي التعطيل العشوائي للكروموسوم X الطبيعي خلال المراحل المبكرة من الحياة الجنينية إلى انخفاض مستويات العاملين الثامن والتاسع لدى حامل المرض عن 30%.

أُصيب عدد كبير من مرضى الهيموفيليا، الذين عولجوا بمركزات البلازما في أوائل ثمانينيات القرن الماضي، بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) نتيجة تلوث مركزات العوامل بالفيروس. يُصاب بعض المرضى بنقص الصفيحات المناعي في سياق الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، مما قد يزيد من النزيف.

[ 3 ]

الأعراض الناعور

يعاني مرضى الهيموفيليا من نزيف في الأنسجة (مثل نزيف المفصل، أورام دموية عضلية، أو نزيف خلف الصفاق)، وقد يتأخر ظهور النزيف بعد الإصابة. غالبًا ما يصاحب النزيف ألم، وأحيانًا يسبق ظهور أي علامات نزيف أخرى. يمكن أن يؤدي نزيف المفصل المزمن والمتكرر إلى التهاب الغشاء الزليلي واعتلال المفاصل. حتى ضربة خفيفة على الرأس يمكن أن تسبب نزيفًا داخل الجمجمة. يمكن أن يسبب النزيف في منطقة جذر اللسان ضغطًا على الجهاز التنفسي يهدد الحياة.

الهيموفيليا الشديدة (حيث تكون مستويات عاملي التخثر الثامن والتاسع أقل من 1% من المعدل الطبيعي) تؤدي إلى نزيف حاد طوال الحياة، يبدأ بعد الولادة مباشرةً (مثل ورم دموي في فروة الرأس بعد الولادة أو نزيف حاد بعد الختان). أما الهيموفيليا المتوسطة (حيث تتراوح مستويات عاملي التخثر بين 1% و5% من المعدل الطبيعي) فتؤدي عادةً إلى نزيف بعد صدمات طفيفة. أما الهيموفيليا الخفيفة (حيث تتراوح مستويات عاملي التخثر بين 5% و25%) فقد تؤدي إلى نزيف حاد بعد الجراحة أو خلع الأسنان.

[ 4 ]، [ 5 ]

التشخيص الناعور

يُشتبه في الإصابة بالهيموفيليا لدى المرضى الذين يعانون من نزيف متكرر، أو نزيف مفصلي غير مُفسّر، أو إطالة زمن انتقال الدم الجزئي (PTT). في حال الاشتباه بالإصابة بالهيموفيليا، يجب قياس عدد الصفائح الدموية ومستويات عاملي الدم الثامن والتاسع. يعاني مرضى الهيموفيليا من إطالة زمن انتقال الدم الجزئي (PTT) مع بقاء زمن انتقال الدم الجزئي (PT) وعدد الصفائح الدموية طبيعيين. تُحدد مستويات عاملي الدم الثامن والتاسع نوع وشدة الهيموفيليا. نظرًا لاحتمال انخفاض مستويات عامل الدم الثامن في مرض فون ويلبراند (VWD)، يجب قياس نشاط عامل فون ويلبراند (VWF)، ومستضد عامل فون ويلبراند، ومستويات مُتعددات عامل فون ويلبراند لدى المرضى المُشخصين حديثًا بالهيموفيليا، خاصةً إذا كان المرض خفيفًا وكان هناك تاريخ عائلي للإصابة بالهيموفيليا لدى الذكور والإناث. يُمكن أحيانًا قياس مستويات عاملي الدم الثامن والتاسع لتحديد ما إذا كانت المرأة حاملة حقيقية لجين الهيموفيليا A أو B. يتوفر تحليل تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للحمض النووي (DNA) الذي يحتوي على جين العامل الثامن في المراكز المتخصصة، ويمكن استخدامه لتشخيص الهيموفيليا (أ) الحاملة للحمل، وللتشخيص قبل الولادة للهيموفيليا (أ) من خلال أخذ عينة من الزغابات المشيمية في الأسبوع الثاني عشر من الحمل، أو بزل السلى في الأسبوع السادس عشر. وتتراوح احتمالية الحصول على نتيجة خاطئة في هذا الإجراء بين 0.5% و1%.

بعد العلاج المتكرر بتعويض العامل الثامن، يُصاب ما بين 15% و35% من مرضى الهيموفيليا أ بأجسام مضادة متماثلة (أجسام مضادة خيفية) للعامل الثامن، مما يُثبط فعالية جرعات إضافية من العامل الثامن. يجب فحص المرضى للكشف عن وجود أجسام مضادة متماثلة (على سبيل المثال، بتحديد درجة تقصير العلاج المضاد للفيروسات القهقرية فورًا بعد خلط كميات متساوية من بلازما المريض والبلازما الطبيعية، ثم تكرار الاختبار بعد ساعة من حضانة الخليط)، وخاصةً قبل الإجراءات التي تتطلب تعويضًا. في حال وجود أجسام مضادة متماثلة، يجب تحديد عيارها بقياس درجة تثبيط العامل الثامن في التخفيفات المتسلسلة لبلازما المريض.

[ 6 ]، [ 7 ]

علاج او معاملة الناعور

في حال وجود أعراض نزيف، يجب بدء العلاج فورًا، حتى قبل إتمام الفحوصات التشخيصية. على سبيل المثال، إذا كان الشخص يعاني من صداع، والذي قد يشير إلى نزيف داخل الجمجمة، فيجب بدء العلاج قبل إجراء التصوير المقطعي المحوسب.

يُعدّ تعويض العامل الناقص الركيزة الأساسية للعلاج. في الهيموفيليا أ، يجب زيادة مستوى العامل الثامن إلى 30% لمنع النزيف أثناء خلع الأسنان أو لإيقاف النزيف داخل المفصل في مراحله الأولى؛ وإلى 50% إذا ظهرت علامات نزيف في مفصل كبير أو نزيف عضلي؛ وإلى 100% قبل الجراحة الكبرى أو في حالة النزيف داخل الجمجمة أو القلب أو النزيف المُهدد للحياة.

يجب تكرار نقل ٥٠٪ من الجرعة الأولية بفاصل زمني يتراوح بين ٨ و١٢ ساعة للحفاظ على مستويات عامل التخثر فوق ٥٠٪ لمدة ٧ إلى ١٠ أيام بعد الجراحة الكبرى أو النزيف المُهدد للحياة. كل وحدة/كجم من عامل التخثر الثامن تُعطى تزيد مستوى عامل التخثر الثامن في الدم بنسبة ٢٪ تقريبًا. وبالتالي، يجب إعطاء ٢٥ وحدة/كجم تقريبًا من عامل التخثر الثامن لزيادة مستواه من ٠ إلى ٥٠٪.

يمكن إعطاء العامل الثامن كمركّز منقّى، يُحضّر من دم العديد من المتبرعين. يخضع المستحضر لتثبيط فيروسي، ولكنه قد لا يقضي على فيروس بارفو أو فيروس التهاب الكبد أ. العامل الثامن المُؤتلف خالٍ من الفيروسات، ولكنه باهظ الثمن، ويميل بشكل متزايد إلى تحفيز تكوين أجسام مضادة مُماثلة. يُفضّل عادةً حتى يُصبح المريض إيجابيًا مصليًا لفيروس نقص المناعة البشرية أو فيروس التهاب الكبد ب أو ج.

في الهيموفيليا ب، يُمكن إعطاء العامل التاسع كمنتج مُنقّى أو مُعاد التركيب، مُعطّل بالفيروس كل ٢٤ ساعة. تُشبه المستويات الأولية والصيانة المطلوبة تلك المُستخدمة في الهيموفيليا أ؛ ومع ذلك، لتحقيق نفس المستويات، يجب أن تكون جرعة العامل التاسع أعلى من تلك المُستخدمة في الهيموفيليا أ، لأن العامل التاسع أصغر من العامل الثامن، وعلى عكس العامل الثامن، يتميز بانتشار واسع خارج الأوعية الدموية.

تحتوي البلازما الطازجة المجمدة على عاملي التخثر الثامن والتاسع. ومع ذلك، ما لم يكن تبادل البلازما ضروريًا، لا تُعطى البلازما الكاملة بشكل روتيني لمرضى الهيموفيليا الشديدة لزيادة مستويات عاملي التخثر الثامن والتاسع للسيطرة على النزيف. يجب إعطاء البلازما الطازجة المجمدة عند الحاجة إلى علاج تعويضي فوري، أو عند عدم توفر عامل التخثر المركز، أو عند عدم التأكد من سبب اعتلال التخثر.

في حالة تطور مثبط العامل الثامن، فمن الأفضل استخدام العامل الثامن المعاد تركيبه للعلاج في الإدارات اللاحقة (90 ميكروجرام/كجم).

يمكن استخدام الديزموبريسين أو الأدوية المضادة لتحلل الفيبرين للعلاج. وكما هو موضح في حالة مرض فون ويلبراند، قد يزيد الديزموبريسين مستويات العامل الثامن مؤقتًا. للاستخدام العلاجي، يجب تقييم استجابة المريض للديزموبريسين قبل الاستخدام. يُستخدم الدواء بعد الصدمات الطفيفة أو قبل أنواع معينة من علاجات الأسنان عندما يكون العلاج التعويضي ممكنًا. يجب استخدام الديزموبريسين فقط لدى مرضى الهيموفيليا أ (العامل الثامن الأساسي > 5%) الذين أظهروا استجابة جيدة للدواء.

يتم وصف الأدوية المضادة للتحلل الفيبريني (حمض إي-أمينوكابرويك 2.5 إلى 4 جرام عن طريق الفم 4 مرات يوميًا لمدة أسبوع أو حمض الترانيكساميك 1.0 إلى 1.5 جرام 3 أو 4 مرات يوميًا لمدة أسبوع) لمنع النزيف بعد خلع الأسنان أو الصدمة التي تلحق بالغشاء المخاطي لمنطقة البلعوم الفموي (على سبيل المثال، تمزق اللسان).

الوقاية

يجب على مرضى الهيموفيليا تجنب الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية التي تُثبط وظيفة الصفائح الدموية لفترة أقصر من الأسبرين. مثبطات COX-2 الحديثة لها نشاط مضاد للصفيحات أقل، وتُسبب تآكلًا معويًا أقل من الأسبرين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأخرى، ويمكن استخدامها بحذر في حالة الهيموفيليا. تُعد فحوصات الأسنان الدورية ضرورية، إذ يُنصح بتجنب خلع الأسنان وجراحات الأسنان الأخرى. يجب إعطاء الأدوية عن طريق الفم أو الوريد، لأن الحقن العضلي قد يُسبب أورامًا دموية. يجب على مرضى الهيموفيليا تلقي لقاح التهاب الكبد الوبائي ب.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]