الحول عند الأطفال

الغمش هو انخفاض وظيفي في حدة البصر، ناتج عن إهمال استخدام العين أثناء التطور البصري. قد يُصاب العين المصابة بالعمى إذا لم يُشخّص ويُعالج الغمش قبل سن الثامنة. يعتمد التشخيص على اكتشاف اختلاف في حدة البصر بين العينين. يعتمد علاج الغمش لدى الأطفال على السبب.

لا يوجد تعريف قاطع لجوهر الغمش. يشير هذا المصطلح إلى انخفاض في حدة البصر يحدث عند تعطل التطور الطبيعي للجهاز البصري خلال ما يُسمى بالفترة "الحساسة". إذا تم اكتشاف هذه الحالة المرضية في الوقت المناسب، قبل انتهاء الفترة "الحساسة"، يكون العيب قابلاً للشفاء. مع ذلك، فإن التشخيص في وقت لاحق يقلل من فعالية العلاج. من المتعارف عليه أن الغمش المصاحب لإعتام عدسة العين الخلقي أحادي العين لا يستجيب للعلاج الذي يبدأ بعد الأشهر القليلة الأولى من الحياة.

يُعتبر الغمش عادةً انخفاضًا في الرؤية أحادي الجانب، ولكن في بعض الحالات، قد يكون الاضطراب ثنائي الجانب. هناك خمسة أشكال على الأقل من الغمش، تختلف في مسببات فقدان البصر وفي طبيعة العملية ثنائية الجانب أو أحادية الجانب.

1. من جانب واحد:
   • شكل من أشكال الحرمان؛
   • الحول؛
   • تباين الانكسار.
2. مزدوج الوجهين:
   • غير متناظر (بما في ذلك الزوال)؛
   • شكل من أشكال الحرمان.

يُعتقد أن لكل شكل من هذه الأشكال مدة خاصة تُعرف بالفترة الحساسة. وبالتالي، تعتمد إمكانيات العلاج ونتائجه بشكل مباشر على مسببات المرض. على سبيل المثال، يتطلب تحقيق تأثير في علاج الغمش المتباين الانكساري والغمش الناتج عن الحول سنوات من العمل الجاد، بينما يُمكن علاج الغمش الناتج عن انسداد العين في غضون بضعة أشهر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

أسباب ضعف البصر عند الأطفال

يحدث ضعف البصر في حوالي 2-3% من الأطفال ويتطور دائمًا تقريبًا قبل سن الثانية.

يجب أن يستقبل الدماغ صورة واضحة من كلتا العينين في آنٍ واحد. يتطور الغمش إذا كان هناك تشوه مستمر في الصورة المرئية من إحدى العينين، بينما تكون الصورة المرئية من العين الأخرى واضحة. تعمل المنطقة البصرية في القشرة المخية على كبت الصورة المرئية من العين المصابة.

هناك ثلاثة أسباب معروفة للغمش. يمكن أن يُسبب الحول الغمش لأن عدم محاذاة مقلتي العينين يُؤدي إلى إرسال نبضات مختلفة من الشبكية إلى القشرة البصرية في الدماغ. وبالمثل، يؤدي تفاوت الانكسار (انكسار غير متساوٍ للعينين، غالبًا مع اللابؤرية وقصر النظر ومد البصر) إلى ظهور صور مختلفة على الشبكية، حيث تكون الصورة البصرية للعين ذات الخطأ الانكساري الأكبر أقل تركيزًا. يؤدي ضعف شفافية المحور البصري في أي مكان بين سطح العين والشبكية (كما في حالة إعتام عدسة العين مثلًا) إلى إعاقة تكوين الصورة على شبكية العين المصابة أو انقطاعها تمامًا.

أعراض ضعف البصر عند الأطفال

نادرًا ما يشكو الأطفال من ضعف البصر في عين واحدة. فالأطفال الصغار جدًا إما لا يلاحظون أو لا يفهمون أن عيونهم لا ترى بشكل متساوٍ. وقد يُبلغ بعض الأطفال الأكبر سنًا عن ضعف في الرؤية في جانب واحد أو يُظهرون ضعفًا في إدراك العمق. إذا كان الحول هو السبب، فقد يكون انحراف مقلة العين ملحوظًا للآخرين. وقد لا يُلاحظ إعتام عدسة العين، الذي يعيق مرور الضوء عبر العين.

تشخيص ضعف البصر عند الأطفال

يُنصح بإجراء فحص الغمش (والحول) لجميع الأطفال قبل دخول المدرسة، ويُفضل في سن الثالثة. يُعد الفحص الضوئي إحدى طرق فحص الأطفال الصغار جدًا والأطفال الذين يعانون من تأخر في النمو والذين لا يستطيعون اجتياز الاختبارات الذاتية. يتضمن الفحص الضوئي استخدام كاميرا لتسجيل صور منعكسات الحدقة أثناء التركيز على هدف بصري، وردود الفعل الحمراء استجابةً للضوء؛ ثم تُقارن الصور للتحقق من تناسقها. يتكون فحص الأطفال الأكبر سنًا من اختبار حدة البصر باستخدام مخططات الأشكال (مثل مخططات E الدوارة، أو مخططات ألين، أو مخططات HOTV) أو مخططات سنيلين.

يلزم إجراء فحوصات إضافية لتحديد السبب الدقيق. يمكن تأكيد الحول باختبار تغطية العين أو اختبار فتحها. يمكن تأكيد تفاوت الانكسار بإجراء اختبار انكسار لتقييم قوة الانكسار لكل عين. يمكن تأكيد انسداد محور الرؤية بتنظير العين أو فحص المصباح الشقي.

يُنصح بتشخيص الغمش بناءً على نتائج فحص حدة البصر. في الحالات التي يتعذر فيها فحص حدة البصر (لدى الأطفال الصغار)، يُحدد التشخيص بناءً على وجود عوامل مسببة. على سبيل المثال، عادةً ما يكون إعتام عدسة العين الخلقي أحادي العين مصحوبًا بالغمش. لذلك، يهدف فحص الغمش إلى الكشف عن العوامل المسببة المحتملة للغمش.

• في مرحلة الطفولة المبكرة: إن وجود رد فعل أحمر فاتح من قاع العين في كلتا العينين يستبعد وجود ضعف البصر الناتج عن الحرمان، والذي يصاحب عيوب مثل إعتام عدسة العين وعتامة القرنية.
• في عمر سنة إلى سنتين: تقييم تناسق سطوع ردود الفعل من قاع العين، اختبار إغلاق متبادل للعين اليمنى واليسرى، اختبار الانكسار لاستبعاد الحول واضطرابات الانكسار.
• من عمر 3 إلى 6 سنوات: تحديد حدة البصر، وفحص الغمش غير المتماثل، وكذلك الغمش بسبب الحول.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

علاج ضعف البصر عند الأطفال

العائق الرئيسي أمام تحقيق حدة بصرية عالية لدى الأطفال المصابين بإعتام عدسة العين الخلقي أحادي وثنائي العين هو كسل العين الناتج عن الحرمان. لتحقيق تأثير وظيفي جيد، يجب إجراء التدخل الجراحي في الأشهر الأولى من حياة الطفل، والحفاظ على نظافة مركز البصر طوال فترة ما بعد الجراحة. الفحوصات الدورية إلزامية للكشف عن أخطاء الانكسار واختيار العدسات اللاصقة المناسبة.

مع ذلك، يفشل عدد كبير من مرضى إعتام عدسة العين الخلقي أحادي العين، الذين عولجوا بهذه الطريقة، في تحقيق حدة بصر عالية. تكون النتائج أفضل بكثير في حالات إعتام عدسة العين الثنائية، لكن العديد من المرضى لا يحققون حدة بصر طبيعية.

يتطلب العلاج الناجح للكسل البصري القضاء على اعتلالات الجهاز البصري. في معظم الحالات، يلزم إغلاق العين الأفضل (الثابتة). بناءً على ذلك، يتم السعي لتحقيق الأهداف التالية عند علاج أي نوع من الكسل البصري:

1. شكل الحرمان من ضعف البصر - تحرير المحور البصري بالطرق الجراحية؛
2. الغمش على خلفية الحول - استعادة الوضع الصحيح للعين؛
3. الغمش غير المتماثل - تصحيح الأخطاء الانكسارية.

عادةً ما يُحدد نظام الإطباق بعد فحص حدة البصر لكلٍّ من العينين المُثبّتة والعين الكسولة. قد يُحفّز الإطباق المُفرط للعين المُثبّتة تطور الغمش المُعيق. كبديل للإطباق، يُعقّد تثبيت العين: في هذه الحالة، يُستخدم شلل العضلة الهدبية للعين المُثبّتة. لزيادة فعالية العلاج البصري المُزدوج، يُجرى انكسار مُدّي في العين المُثبّتة. في بعض الحالات، تُفضّل هذه الطريقة، خاصةً في علاج الغمش المُتطوّر على خلفية الحول والرأرأة. يُوصى بالإطباق كمحاولة لتحسين وظائف العين حتى في حال اقتران الغمش باضطرابات تشريحية في العين المُصابة.

تطبيق الانسداد

كلما ازداد فقدان البصر في حالة الغمش، زادت صعوبة علاجه بإطباق العين. يُعد فشل علاج الإطباق السبب الرئيسي لانخفاض فعالية علاج الغمش، حيث يحدث بنسبة تتراوح بين 30% و40%. ورغم عدم وجود تقنية موثوقة لعلاج الإطباق، إلا أنه عند علاج الأطفال الذين لم يُجدِ الإطباق نفعًا معهم، يجب اتباع القواعد التالية.

1. تأكد من فهم الوالدين التام لهدف وأهمية وصفة الإنسداد. فبدون مشاركتهم الصادقة، يكون العلاج محكومًا عليه بالفشل.
2. إذا كان الطفل في السن المناسب، اشرحي له ضرورة العلاج الموصوف.
3. امسح الجلد قبل وضع القناع. يمكن استخدام المستحضرات الغروانية لحماية الجلد.
4. من الأفضل وضع الواقي أثناء نوم الطفل.
5. من الأفضل تقوية السطح الخارجي للغطاء بطبقة إضافية من الشريط اللاصق.
6. استخدم قفازات قطنية ناعمة مزودة بأحزمة معصم لمنع طفلك من إزالة الغطاء.
7. استخدم دعامات مرفق ناعمة لطفلك. يمكن أن تكون مصنوعة من الورق المقوى أو مواد أخرى غير مؤلمة.
8. امدح طفلك وكافئه بطرق أخرى عندما ترى نتائج إيجابية من الانسداد.
9. تذكري التأكيد على ضرورة الانسداد في كل فحص لاحق للطفل.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

شكل أحادي من الحرمان

يوصي معظم الباحثين بإجراء تدخل جراحي خلال أول شهرين إلى ثلاثة أشهر من الحياة لتحقيق حدة بصرية عالية. في فترة ما بعد الجراحة، ينبغي وصف تصحيح البصر وإطباق العدسات اللاصقة فورًا. يُوصف إطباق جزئي (50-70% من إجمالي وقت الاستيقاظ) لتجنب خطر الإصابة بالغمش الانسدادي للعين المثبتة، والأهم من ذلك، إحداث رعشة في العين المثبتة.

شكل ثنائي من الحرمان

إذا خضع مريض مصاب بإعتام عدسة العين الخلقي الثنائي للتدخل الجراحي وإجراءات إعادة التأهيل، مع غياب الرأرأة، فإن خطر الإصابة بالكسل الحركي الثنائي يكون شبه منعدم. ومع ذلك، عند ظهور الرأرأة، تنخفض حدة البصر بشكل ملحوظ، حتى مع العلاج المكثف. في العديد من حالات الساد الثنائي، يكون هناك أيضًا شكل أحادي، ولموازنة حدة البصر، من الضروري إغلاق العين المثبتة الأمامية. تُعد مضاعفات جراحة الساد لدى الأطفال بالغة الأهمية، وغالبًا ما تكون غير قابلة للمقارنة بالمضاعفات التي تحدث لدى المرضى البالغين. تشمل هذه المضاعفات ما يلي:

• الغمش. كما ذُكر سابقًا، يُعد الغمش العائق الرئيسي أمام تحقيق حدة بصرية عالية في حالات إعتام عدسة العين الخلقي أحادي العين وثنائي العين. والسبب هو انسداد المحور البصري الناتج عن إعتام عدسة العين. بالإضافة إلى ذلك، قد تُسبب تفاوت الانكسار والحول عوامل إضافية تُسبب تطور الغمش.
• عتامة الكبسولة. يحدث عتامة الكبسولة الخلفية في حوالي 100% من حالات الأطفال الصغار، ويحدث خلال الأسابيع أو الأشهر القليلة الأولى بعد الجراحة. لهذا السبب، تم إدخال تقنية استئصال العدسة والجسم الزجاجي لتجنب الحاجة إلى استئصال الكبسولة الخلفية بعد الجراحة.

عند استخدام تقنية الشفط في فترة ما بعد الجراحة، غالبًا ما تكون هناك حاجة لاستئصال المحفظة الخلفية باستخدام ليزر YAG.

• وذمة القرنية. قد تحدث وذمة قرنية خفيفة فورًا بعد جراحة الساد لدى الأطفال، خاصةً عند استخدام قنية التسريب داخل السدى. في معظم الحالات، لا تستمر الوذمة طويلًا وتزول تلقائيًا.
• وذمة البقعة الكيسية. نادرًا ما تُسجل حالات حدوثها لدى الأطفال.
• التهاب باطن العين. على الرغم من ندرته، يحدث التهاب باطن العين في جراحة إعتام عدسة العين عند الأطفال. تُهيئ الجراحة في حالات انسداد القناة الدمعية الأنفية، أو عدوى الجهاز التنفسي العلوي، أو أمراض الجلد حول العين لتطور هذه المضاعفات. عادةً ما تكون النتيجة الوظيفية لدى هؤلاء المرضى ضعيفة. الجلوكوما. تُعدّ هذه المضاعفات الرئيسية لدى الأطفال المصابين بانعدام العدسة. يمكن أن يصل معدل انتشارها في إعتام عدسة العين الخلقي إلى 20-30%. يزداد خطر الإصابة بهذه المضاعفات مع صغر العين، ومتلازمة خلل التنسج الظهاري المحيطي، وإعتام عدسة العين النووي. قد لا تظهر الأعراض إلا بعد عدة سنوات من الجراحة. يُنصح بإجراء قياسات منتظمة لضغط العين، وفحوصات للقرص البصري، ودراسات لأخطاء الانكسار للكشف المبكر عن الجلوكوما. يُشير الانخفاض السريع في الانكسار طويل النظر في العين عديمة العدسة إلى احتمالية الإصابة بالجلوكوما. تظل نتائج علاج الجلوكوما عديمة العدسة عند الأطفال غير مرضية.
• شكل حدقة العين غير المنتظم. يُعدّ شكل حدقة العين غير المنتظم نتيجة شائعة لجراحة الساد لدى الأطفال، ولكنه لا يُؤثر بشكل كبير على النتيجة الوظيفية للجراحة. في بعض الحالات، عند إجراء جراحة PGPS، قد يحدث تلف في القزحية عند إزالة النسيج الغشائي الصلب وما يصاحب ذلك من شدٍّ للزوائد الهدبية.
• رأرأة العين. تُلاحظ رأرأة العين ثنائية الجانب لدى عدد كبير من الأطفال المصابين بإعتام عدسة العين الخلقي الثنائي. وتشير إلى وجود كسل بصري ناتج عن الحرمان الثنائي. تحدث الرأرأة أيضًا لدى مرضى إعتام عدسة العين الخلقي أحادي العين. يمكن أن تكون الرأرأة أحادية الجانب أو ثنائية الجانب، ولكن في كلتا الحالتين، يُفاقم وجود الرأرأة التشخيص.
• انفصال الشبكية. انخفض معدل انفصال الشبكية لدى الأطفال المصابين بانعدام العدسة منذ إدخال تقنية استئصال العدسة والجسم الزجاجي قبل عقدين من الزمن. ومع ذلك، من المهم التذكير بنتائج الدراسات السابقة التي أُجريت باستخدام أنواع أخرى من التقنيات الجراحية لإزالة العدسة، والتي تُؤكد أن انفصال الشبكية قد لا يظهر إلا بعد ثلاثة أو حتى أربعة عقود. وبالتالي، لا يُمكن استنتاج انخفاض خطر انفصال الشبكية عند إجراء استئصال العدسة والجسم الزجاجي لدى مرضى إعتام عدسة العين الخلقي إلا بعد متابعة طويلة الأمد.
• الحول (عادةً ما يكون متقاربًا) شائعًا لدى الأطفال المصابين بإعتام عدسة العين الخلقي أحادي العين. قد يحدث بعد إزالة العدسة. على الرغم من ندرة حدوث الحول قبل جراحة إعتام عدسة العين الخلقي الثنائي، إلا أنه قد يظهر بعد الجراحة. يُعد الحول عاملًا إضافيًا مُسببًا للحول في مشكلة إعادة التأهيل البصري لهؤلاء المرضى.

النتائج الوظيفية

على مدى العقدين الماضيين، شهدت النتائج الوظيفية لإعتام عدسة العين الخلقي والمتقدم تحسنًا ملحوظًا. ويعود ذلك إلى مجموعة من العوامل، منها التركيز على الكشف المبكر عن إعتام عدسة العين، والتحسينات في التقنيات الجراحية، وتحسين جودة العدسات اللاصقة وتوافرها بشكل أكبر، وفي بعض الحالات، زراعة العدسات داخل العين. في حالة إعتام عدسة العين الخلقي، يُعد الكشف المبكر العامل الأهم في تحديد النتيجة البصرية للجراحة، مما يؤكد على ضرورة إجراء فحص خاص لجميع المواليد الجدد باستخدام منظار العين المباشر أو منظار الشبكية لاستبعاد أي عتامات في العدسة. على الرغم من تحقيق نتائج بصرية جيدة في حالات إعتام عدسة العين الخلقي الثنائي، وندرة حالات العمى وضعف البصر الشديد نتيجة الجراحة، إلا أن إعتام عدسة العين الخلقي الثنائي لا يزال يمثل مشكلة كبيرة.

نتائج علاج مرضى إعتام عدسة العين الخلقي الأحادي أسوأ، لكنها تُعطي أملًا أيضًا. أهم مضاعفات ما بعد الجراحة التي تُؤدي إلى انخفاض حدة البصر العالية في البداية هو الجلوكوما.

قد يصبح ضعف البصر لدى الأطفال غير قابل للعلاج إذا لم يُكتشف ويُعالج قبل بلوغ الطفل سن الثامنة، وهو الوقت الذي يكتمل فيه نمو الجهاز البصري. يُلاحظ معظم الأطفال المصابين بضعف البصر تحسنًا طفيفًا في الرؤية إذا تم اكتشافه وعلاجه قبل سن الخامسة. يزيد العلاج المبكر من احتمالية استعادة البصر بشكل كامل. قد تحدث انتكاسة في بعض الحالات قبل اكتمال نمو الجهاز البصري.