الهربس التناسلي

لمدة سنوات عديدة، ظل الهربس التناسلي خارج نطاق اهتمام أطباء الرعاية الصحية العمليين، وكان ذلك يرجع في المقام الأول إلى عدم كفاية القدرات التشخيصية المختبرية لعدوى فيروس الهربس، والاستخفاف بدور فيروس الهربس البسيط (HSV) في الأمراض المعدية البشرية، والافتقار إلى طرق العلاج الفعالة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة للهربس التناسلي

الهربس عدوى فيروسية شائعة بين البشر، ويمثل مشكلة طبية واجتماعية خطيرة. في أوائل سبعينيات القرن الماضي، لوحظ ارتفاع حاد في معدل الإصابة بالهربس التناسلي في الولايات المتحدة والدول الأوروبية، والذي تضاعف عشرة أضعاف بحلول ثمانينيات القرن نفسه ليصل إلى 80 حالة لكل 100,000 شخص في إنجلترا وفرنسا، و178 حالة لكل 100,000 شخص في الولايات المتحدة. ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية، تُعد الأمراض التي ينقلها فيروس الهربس ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعًا (15.8%) بعد الإنفلونزا (35.8%).

لقد ثبت الآن أن حوالي 90% من سكان المدن في جميع دول العالم مصابون بنوع واحد أو أكثر من فيروس الهربس. وتظهر الأعراض السريرية للعدوى لدى 20% منهم. وتُلاحظ حالات متكررة من الهربس لدى 9-12% من سكان مختلف البلدان. ويُسجل أعلى معدل إصابة بالهربس التناسلي في الفئتين العمريتين 20-29 عامًا و35-40 عامًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أسباب الهربس التناسلي

العامل المسبب لهربس الأعضاء التناسلية هو نمطان مصليان من فيروس الهربس البسيط: فيروس الهربس البسيط من النوع 1 (HSV-1) يسبب عادةً هربسًا فمويًا شفويًا، بينما يسبب فيروس الهربس البسيط من النوع 2 (HSV-2) آفات تناسلية. يؤثر فيروس الهربس البسيط، الذي يتميز بتوجه عصبي جلدي، على الجلد والأغشية المخاطية والجهاز العصبي المركزي والعينين. يسبب فيروس الهربس البسيط أمراضًا في الحمل والولادة، وغالبًا ما يؤدي إلى إجهاضات "تلقائية" ووفاة الجنين. بعد الإصابة، يكون الفيروس كامنًا في عقدة حسية موضعية، وينشط بشكل دوري، مسببًا آفات مصحوبة بأعراض، أو تساقطًا للفيروس بدون أعراض، ولكنه ليس أقل عدوى. يمكن أن تسبب الإصابة بأي من هذه الفيروسات نوبة أولى مماثلة من المرض. ومع ذلك، فإن معدل الانتكاسات اللاحقة أعلى في حالة الإصابة بفيروس الهربس البسيط من النوع 2 منه في حالة الإصابة بفيروس الهربس البسيط من النوع 1.

تحدث العدوى عن طريق التلامس، عادةً من خلال ملامسة الجلد. تتراوح فترة الحضانة بين يومين واثني عشر يومًا (6 أيام في المتوسط).

نظراً لارتفاع معدل العدوى خلال فترة الحضانة وانتكاس المرض، يُنصح بالامتناع عن الجماع خلال هذه الفترة. ويرتفع خطر انتقال العدوى من الرجل إلى المرأة. وتُقلل العدوى الأولية بفيروس الهربس البسيط من خطر التحول المصلي إلى الهربس البسيط من النوع الثاني (HSV-2) لدى الأزواج غير المتوافقين في التركيب المصلي. يُعد الهربس التناسلي أكثر شيوعاً لدى النساء والسود مقارنةً بالبيض. وتتكرر الإصابة التناسلية بفيروس الهربس البسيط من النوع الأول (HSV-1) بشكل أقل بكثير من تكرارها في حالة توطين بؤرة العدوى التناسلية بفيروس الهربس البسيط من النوع الثاني (HSV-2)، والتي تُمثل 95% من إجمالي عدد مرضى الهربس التناسلي المتكرر (RGH). ويتميز فيروس الهربس البسيط بتوجهه العصبي (ميله للعيش في الخلايا العصبية).

الروابط الرئيسية في التسبب في عدوى الهربس هي:

• عدوى العقد الحسية في الجهاز العصبي اللاإرادي واستمرار الإصابة بفيروس الهربس البسيط مدى الحياة؛
• توجه فيروس الهربس البسيط إلى الخلايا الظهارية والعصبية، والذي يحدد تعدد أشكال المظاهر السريرية لعدوى الهربس.

في ظل ظروف معينة، يتكاثر فيروس الهربس البسيط في الخلايا الليمفاوية التائية والبائية لدى المريض.

في السنوات الأخيرة، ثَبُتَ أن فيروس الهربس البسيط يبقى موجودًا أيضًا في خلايا البشرة في الجلد والأغشية المخاطية والإفرازات. وتُفسَّر المظاهر السريرية المختلفة وشدة العدوى بخصائص المناعة الموضعية والعامة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

أعراض الهربس التناسلي

٥٠-٧٠٪ من مرضى فيروس الهربس البسيط لا يشكون، أو يشكون فقط من الألم والحرقان. في المسار السريري لفيروس الهربس البسيط، من المعتاد التمييز بين الهربس الأولي والمتكرر.

الهربس الأولي هو مرض حاد يحدث أثناء أول اتصال للشخص بفيروس الهربس البسيط في غياب أجسام مضادة محددة ضده.

يحدث الهربس التناسلي الأولي بشكل رئيسي لدى النساء كالتهاب الفرج والمهبل، ولكن قد يُصيب عنق الرحم أيضًا. يتميز التهاب الفرج والمهبل الهربسي الأولي بظهور وذمة واضحة واحتقان في الشفرين الكبيرين والصغيرين، والغشاء المخاطي المهبلي، ومنطقة العجان، وغالبًا في الجزء الداخلي من الفخذين. يُلاحظ ألم، وحكة، وعسر التبول، وإفرازات مهبلية ، أو إفرازات من مجرى البول.

عند الرجال، غالبًا ما تتركز العناصر الأولية في الرأس، وجسم القضيب، وعنق الرأس، وكيس الصفن، والفخذين، والأرداف. تظهر حويصلات متجمعة، أولًا بمحتويات شفافة ثم غائمة. بعد انفتاح الحويصلات، تتكون تآكلات رطبة واسعة ذات شكل دائري. عند اندماجها، تُشكل قرحًا واسعة ذات سطح رطب. تلتئم العيوب الظهارية في غضون أسبوعين إلى أربعة أسابيع، تاركةً وراءها بقعًا مفرطة التصبغ. عادةً لا تترك ندوبًا.

عند إصابة الغشاء المخاطي للإحليل، يحدث تبول متكرر ، وقد يُصاب المريض بالتهاب المثانة. في الحالات غير النمطية، قد لا تظهر حويصلات، ويتطور احتقان في منطقة القلفة، ويُلاحظ حرقان وحكة. في الحالات الشديدة، تحدث آفات تآكلية وتقرحية، ووذمة جلدية، وتسمم حاد، وحمى. تؤدي الانتكاسات المتكررة إلى ركود الغدد الليمفاوية وداء الفيل في الأعضاء التناسلية.

تسبق الظواهر الأولية في الهربس التناسلي المتكرر مثل الحرقة أو الوخز ظهور الطفح الجلدي. في الهربس التناسلي المتكرر، تكون عناصر الطفح الجلدي هي نفسها الموجودة في الهربس الأولي، ولكنها أقل وضوحًا. تُغطى لوحة مفرطة الدم قطرها 2 سم بالحويصلات. بعد الفتح، تتشكل التآكلات، والتي تلتئم في غضون أسبوع إلى أسبوعين. في حالة الانتكاس، توجد عناصر الآفة عند الرجال على جسم ورأس القضيب، وعند النساء - على الشفرين الكبيرين والصغيرين، وفي العجان وعلى السطح الداخلي للفخذين. تصبح الغدد الليمفاوية الإقليمية في الأسبوع الثاني أو الثالث متضخمة وكثيفة ومؤلمة، ولا يوجد تذبذب، وعادة ما تكون الآفة أحادية الجانب. إذا تأثرت الغدد الليمفاوية الحوضية، يظهر ألم في أسفل البطن. غالبًا ما يكون المرض مصحوبًا بالصداع والحمى والتوعك وآلام العضلات. في الأشكال غير النمطية من الهربس التناسلي، تسود إحدى مراحل تطور العملية الالتهابية في الآفة (احمرار، بثور) أو أحد مكونات الالتهاب (وذمة، نزيف، نخر) أو أعراض ذاتية (حكة)، والتي تعطي الاسم المقابل للشكل غير النمطي من الهربس التناسلي (حمامي، فقاعي، نزفي، نخر، حكة، إلخ).

الأشكال غير النمطية أكثر شيوعًا لدى النساء منها لدى الرجال. في معظم الحالات، يكون الهربس التناسلي غير نمطي، وتصاحبه أعراض يمكن الخلط بينها وبين التهابات أو أمراض جلدية تناسلية أخرى.

مسار الهربس التناسلي

وفقا لمسار الهربس التناسلي المتكرر، هناك 3 درجات من الشدة:

• خفيف - تفاقم 3-4 مرات في السنة، فترات هدوء لا تقل عن 4 أشهر؛
• متوسطة إلى شديدة - تفاقم 4-6 مرات في السنة، فترات هدوء - 2-3 أشهر؛
• شديدة - تفاقم شهري.

يحدث إعادة تنشيط الفيروس بعد الإصابة الأولية خلال عام لدى 50-80% من المرضى. الأدوية المضادة للفيروسات تُخفّض فقط تركيز الفيروس الذي يُطلقه المريض في البيئة، وتُخفّض خطر انتقال العدوى بمقدار 100-1000 مرة.

علم الأمراض النسيجي

التغيرات المرضية هي نفسها الموجودة في الأشنة الحويصلية البسيطة.

علاج الهربس التناسلي

ينبغي استخدام العلاج المضاد للفيروسات في جميع حالات تشخيص الهربس التناسلي. ويهدف إلى تخفيف حدة أعراض المرض، ومنع المضاعفات والانتكاسات.

يخضع الشركاء الجنسيون لمرضى الهربس في الجهاز البولي التناسلي للفحص النشط. يجب إجراء العلاج عند ظهور الأعراض السريرية للهربس. يُنصح بالامتناع عن الجماع أو استخدام الواقي الذكري أثناء نوبات التفاقم.

يتم علاج الحلقة الأولية من الهربس التناسلي باستخدام الأسيكلوفير، أو فالاسيكلوفير، أو فامسيكلوفير.

في حالة النوبة الأولية من الهربس التناسلي، يُستخدم الأسيكلوفير (أولكاريل، هيربسفير، إلخ) بجرعة 400 ملغ 3 مرات يوميًا، أو 200 ملغ فمويًا 5 مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام (في الولايات المتحدة الأمريكية) أو 5 أيام (في أوروبا). يُقلل هذا من مدة انتشار الفيروس وأعراضه السريرية. بالإضافة إلى ذلك، قد يؤثر الأسيكلوفير على مسار المضاعفات العصبية، مثل التهاب السحايا العقيم واحتباس البول.

يُستخدم بروتيفلازيت على نطاق واسع في الممارسة العملية، لما له من تأثير مضاد للفيروسات ومُقوٍّ للمناعة. يُوصف الدواء بجرعة 15-20 قطرة مرتين يوميًا. تزداد فعالية العلاج عند وضع بروتيفلازيت على المناطق المصابة.

في الحالات الشديدة المصحوبة بمضاعفات عصبية، يُعطى الأسيكلوفير وريديًا بجرعة 5-10 ملغ/كغ 3 مرات يوميًا. ولم تكشف دراسة مقارنة لاستخدام جرعة فموية عالية من الأسيكلوفير (4 غ/يوم) وجرعة قياسية (غ/يوم) لعلاج عدوى الهربس التناسلي عن أي مزايا سريرية للجرعة الأعلى.

في الولايات المتحدة، تمت الموافقة على استخدام فالاسيكلوفير لعلاج نوبة أولية من الهربس التناسلي بجرعة 1000 ملغ مرتين يوميًا لمدة 7-10 أيام.

يعتبر فامسيكلوفير 250 مجم 3 مرات يوميًا لمدة 5-10 أيام فعالًا مثل الأسيكلوفير في الحلقة الأولية من الهربس التناسلي.

خلال انتكاسات المرض، يُعطى الأسيكلوفير عن طريق الفم بجرعة 400 ملغ 3 مرات يوميًا أو 200 ملغ 5 مرات يوميًا لمدة 5 أيام. على الرغم من أن هذا العلاج يُقلل من مدة انتشار الفيروس وظهور أعراض كل حالة على حدة، إلا أنه لا يُلغي الفاصل الزمني بين الانتكاسات.

يوصى باستخدام فالسيكلوفير لعلاج الهربس التناسلي المتكرر بجرعة 500 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 5 أيام.

يستخدم فامسيكلوفير كعلاج عرضي للهربس التناسلي المتكرر بجرعة 125 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة 5 أيام.

العلاج الوقائي للهربس التناسلي

يشمل العلاج الوقائي (الوقائي، الكابت) للهربس التناسلي استخدام الأسيكلوفير، أو الفالسيكلوفير، أو الفامسيكلوفير بنظام علاجي طويل الأمد ومستمر. يُنصح بهذا العلاج للمرضى الذين يعانون من نوبات تفاقم بمعدل ست نوبات سنويًا.

تناول 400 ملغ من الأسيكلوفير فمويًا مرتين يوميًا يمنع ظهور انتكاسات الهربس التناسلي. مع هذا الاستخدام، ينخفض معدل تكرار التفاقم بنسبة 80%، وفي 25-30% من المرضى، لا تحدث هذه التفاقمات على الإطلاق طوال فترة تناول الأسيكلوفير.

يوصى باستخدام فالسيكلوفير للعلاج القمعي بجرعة 500 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا (للمرضى الذين لا يعانون من أكثر من 10 انتكاسات في السنة) أو مرة واحدة يوميًا (للمرضى الذين يعانون من أكثر من انتكاسة واحدة في السنة).

يعتبر الفامايكلوفير فعالًا أيضًا في قمع الهربس التناسلي المتكرر بجرعة 250 مجم عن طريق الفم مرتين يوميًا.

العلاج الخارجي هو نفسه كما هو الحال بالنسبة للحزاز الحويصلي البسيط.