الحمل المبكر

يعد الحمل المتأخر أحد المشاكل التي تحظى تقليديًا باهتمام علمي وعملي كبير، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى النتائج غير المواتية في فترة ما حول الولادة في هذا المرض.

في طب التوليد المنزلي، يُعتقد أن الحمل المتأخر، الذي يستمر لأكثر من 287-290 يومًا، يكون مصحوبًا بمعاناة داخل الرحم للجنين وينتهي بولادة طفل يحمل علامات النضج البيولوجي الزائد، مما يحدد ارتفاع خطر الإصابة بمتلازمة الضائقة قبل الولادة/داخلها والتكيف الوليدي الصعب.

علم الأوبئة

تبلغ نسبة حدوث الحمل بعد الموعد المحدد حوالي 7% من جميع حالات الحمل (مارتن وآخرون، 2007).

تُعرّف الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء الحملَ المُتأخر عن موعده بأنه الحمل الذي يستمر لأكثر من 42 أسبوعًا (294 يومًا). ويبلغ متوسط معدل حدوثه حوالي 10%. في معظم الدول الأوروبية، يُعرّف الحمل المُتأخر عن موعده بأنه الحمل الذي يستمر 294 يومًا أو أكثر، باستثناء البرتغال (287 يومًا أو أكثر) وأيرلندا (292 يومًا أو أكثر). وتتراوح نسبة حدوث الحمل المُتأخر عن موعده في أوروبا بين 3.5% و5.92%.

في الوقت نفسه، لا يُولد الطفل الذي تظهر عليه علامات تأخر النضج دائمًا بهذه الحالة، بل على العكس، يُمكن ملاحظة هذه العلامات لدى الجنين المولود قبل انقضاء 290 يومًا من الحمل، وهو ما يُعزى على الأرجح إلى توقيت الحمل وخصائصه الفردية. ومع ذلك، تستحق الحالة الوظيفية للجنين بعد النضج مزيدًا من الاهتمام، نظرًا لارتفاع معدل حدوث مضاعفات خطيرة مثل متلازمة شفط العقي، وتلف الجهاز العصبي المركزي، وعضلة القلب، والكلى، والأمعاء، نتيجة نقص الأكسجين الإقفاري، مما يؤدي إلى وفاته قبل الولادة وأثناءها.

يُعتبر الحمل المتأخر عاملاً يزيد من تكرار المضاعفات أثناء الولادة ويؤدي إلى زيادة معدلات المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. المضاعفات الأكثر شيوعًا للحمل المتأخر هي ولادة جنين ميت والاختناق وصدمة الولادة. أجرى إي. يا. كاراجانوفا، آي. أيه أوريشكوفا (2003)، بعد إجراء تحليل شامل لنتائج الفترة المحيطة بالولادة لدى 499 مريضة يعانين من الحمل المتأخر اعتمادًا على عمر الحمل، ووجدوا أنه مع زيادة عمر الحمل من 41 إلى 43 أسبوعًا، تزداد نسبة المراضة في الفترة المحيطة بالولادة. وبالتالي، في الأسبوع 43 من الحمل، يزداد تواتر تلف الجهاز العصبي المركزي الناجم عن نقص الأكسجين والإقفار بمقدار 2.9 مرة، والاختناق بمقدار 1.5 مرة، ومتلازمة الشفط بمقدار 2.3 مرة مقارنةً بالمواليد الجدد في موعدهم الكامل الذين لا يتجاوز عمر الحمل لديهم 41 أسبوعًا. في فترة حمل تزيد عن 41 أسبوعًا، تم الكشف عن علامات ضائقة الجنين قبل بدء المخاض لدى 67.1% من الأجنة (في نصفهم في فترة حمل تتراوح بين 42 و43 أسبوعًا)، واختلاط العقي في السائل الأمنيوسي - في 31.6%، وقلة السائل الأمنيوسي - في 50.9% من المرضى.

الأسباب الحمل المبكر

السبب الأكثر شيوعًا لتأخر الحمل هو عدم دقة التأريخ (نيلسون، ٢٠٠٠؛ كراولي، ٢٠٠٤). يميل استخدام المعايير السريرية القياسية لتحديد تاريخ الولادة المُقدّر إلى المبالغة في تقدير عمر الحمل، وبالتالي يزيد من احتمالية تأخر الحمل (جاردوسي وآخرون، ١٩٩٧؛ تايبالي وهيليرما، ٢٠٠١). تشمل المعايير السريرية المُستخدمة عادةً لتأكيد عمر الحمل آخر دورة شهرية، وحجم الرحم الذي يُقيّم بالفحص اليدوي في الثلث الأول من الحمل، وإدراك حركات الجنين، وسماع أصوات قلب الجنين، وارتفاع قاع الرحم. الحمل بجنين واحد.

عندما يحدث الحمل بعد الموعد المحدد، فإن السبب عادة ما يكون غير معروف.

عوامل الخطر

عند تحليل التاريخ الجسدي والتوليدي وأمراض النساء، وخصائص الحمل الحالي، تتم ملاحظة عوامل الخطر التي تشير إلى إمكانية حدوث حمل متأخر ومطول.

عوامل الخطر للحمل المتأخر:

• المرأة الحامل عمرها أكثر من 30 سنة؛
• تاريخ الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً والأمراض الالتهابية المزمنة في الزوائد الرحمية؛
• إشارة إلى تاريخ الولادة المتأخرة؛
• عنق الرحم "غير ناضج" أو "غير ناضج بشكل كافٍ" في الأسبوع الأربعين أو أكثر من الحمل.

عوامل الخطر لطول فترة الحمل:

• عمر المرأة الحامل من 20 إلى 30 سنة؛
• خلل في وظائف المبايض مع دورة شهرية غير منتظمة أو طويلة (≥ 35 يومًا)؛
• التناقض بين عمر الحمل الذي تم تحديده من خلال اليوم الأول من آخر دورة شهرية وفحص الموجات فوق الصوتية.

تشمل عوامل الخطر العامة الولادة الأولى، والحمل السابق بعد الموعد المحدد (Alfirevic and Walkinshaw، 1994؛ Mogren et al.، 1999؛ Olesen et al.، 1999)، والجنين الذكر (Divon et al.، 2002)، والسمنة (Usha Kiran et al.، 2005؛ Stotland et al.، 2007)، والعوامل الهرمونية، والاستعداد الوراثي (Laursen et al.، 2004).

لا يُعرف كيف يؤثر مؤشر كتلة الجسم (BMI) على مدة الحمل وتوقيت الولادة، ولكن من المثير للاهتمام أن النساء البدينات أكثر عرضة للحمل بعد الموعد المحدد (أوشا كيران وآخرون، ٢٠٠٥)، بينما النساء ذوات مؤشر كتلة الجسم المنخفض أكثر عرضة للحمل بعد الموعد المحدد والولادة المبكرة (الولادة قبل ٣٧ أسبوعًا من الحمل) (هيكي وآخرون، ١٩٩٧). بما أن الأنسجة الدهنية نشطة هرمونيًا (بارانوفا وآخرون، ٢٠٠٦) وقد يكون لدى النساء البدينات حالة أيضية متغيرة، فمن المحتمل أن تكون العوامل الهرمونية المؤثرة في بدء المخاض متغيرة لدى النساء البدينات.

قد ترتبط العوامل الوراثية بإطالة مدة الحمل. النساء اللواتي حملن بعد موعد الولادة لديهن خطر أعلى لإطالة مدة الحمل (خطر نسبي قدره 1.3) (موجرين وآخرون، 1999). النساء اللواتي حملن سابقًا بعد موعد الولادة لديهن خطر متزايد لإطالة مدة الحمل لاحقًا (27% في حالة حمل سابق بعد موعد الولادة، و39% في حالتي حمل مطول سابقتين) (كيسكا وآخرون، 2007).

طريقة تطور المرض

إن مسببات الحمل المتأخر غير مفهومة تمامًا. وكما هو موضح أعلاه، فقد تم تحديد بعض عوامل الخطر المرتبطة بالحمل المتأخر مع بعض التفسيرات المحتملة، ومع ذلك، فإن مسببات هذه الحالة غير واضحة بعد. وعلى الرغم من التحسن في فهم المخاض في السنوات الأخيرة، لا يزال هناك نقص في الوضوح فيما يتعلق بالآليات الدقيقة التي تبدأ المخاض وتعزز تقدمه. لفهم مسببات الحمل المتأخر بشكل أفضل، من المهم تسليط الضوء على الفسيولوجيا المرضية للمخاض ومحاولة فهم سبب عدم تحفيز هذه الآليات في الحمل المتأخر أو، على العكس من ذلك، تحفيزها مبكرًا في المخاض المبكر. ويبدو من المنطقي أن يكون هناك بالفعل أساس مشترك أو علاقة بين هذه الحالات الثلاث. تتضمن آليات المخاض التفاعل بين العمليات الهرمونية والميكانيكية والالتهابية التي تلعب فيها المشيمة والأم والجنين دورًا حيويًا.

يرتبط إنتاج المشيمة للببتيد المُحرر للكورتيكوتروبين (CRH) بمدة الحمل (McLean et al., 1995). يزداد تخليق CRH في المشيمة بشكل كبير مع تقدم الحمل ويبلغ ذروته عند الولادة. تتمتع النساء اللواتي يلدن قبل الأوان بمعدل نمو أسرع من النساء اللواتي يلدن في موعدهن، بينما يكون معدل نمو النساء اللواتي يلدن في وقت متأخر أبطأ (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). تشير هذه البيانات إلى أن الولادة بعد الموعد المحدد ترجع إلى خلل في الآليات البيولوجية التي تنظم مدة الحمل. قد يكون هذا بسبب استعداد وراثي ناتج عن تعدد الأشكال في الجينات في المسار الفسيولوجي الذي يربط CRH بالولادة. من الممكن أيضًا أن النمط الظاهري للأم قد يغير استجابة أنسجة الأم للإشارات الهرمونية الطبيعية عند الولادة، كما قد يحدث لدى النساء البدينات.

يمكن لهرمون CRH تحفيز الغدة الكظرية للجنين مباشرةً لإنتاج DHEA، وهو مقدمة لتخليق الإستريول المشيمي (سميث وآخرون، 1998). ترتبط تركيزات CRH في بلازما الأم بتركيزات الإستريول (سميث وآخرون، 2009). تزداد الزيادة التي يسببها CRH في الإستريول بسرعة أكبر من مستويات الإستراديول في أواخر الحمل، مما يؤدي إلى زيادة نسبة الإستريول إلى الإستراديول التي يُعتقد أنها تخلق بيئة إستروجينية في الأسابيع الأخيرة من الحمل. في الوقت نفسه، يتباطأ أو حتى ينخفض ارتفاع البروجسترون في بلازما الأم الذي يحدث أثناء الحمل. قد يكون هذا بسبب تثبيط CRH لتخليق البروجسترون المشيمي (يانغ وآخرون، 2006). وبالتالي، يتناقص تأثير البروجسترون المعزز للحمل (المعزز للاسترخاء) مع زيادة تأثير الإستريول المعزز للولادة (المعزز لانقباض الرحم). لوحظت هذه التغيرات في النسب في حالات الحمل المبكر، وحالات الحمل بطفل واحد كامل المدة، وحالات الحمل بالتوائم (سميث وآخرون، ٢٠٠٩). أما حالات الحمل بعد اكتمال المدة، فلا تزال مجهولة.

الأعراض الحمل المبكر

وُصفت مجموعة أعراض الجنين الناضج لأول مرة من قِبل بالانتاين (1902) ورونج (1948)، ولذلك تُسمى متلازمة بالانتاين-رونج، وتشمل غياب الدهون الجبنية، وجفاف وتقشّر جلد المولود الجديد (أقدام الحمام، راحتي اليدين)، بالإضافة إلى ثنيات الفخذ والإبط، والأظافر الطويلة، وكثافة عظام الجمجمة، وضيق الدرزات، وصغر حجم اليافوخ، ولون الجلد الأخضر أو الأصفر، والأغشية الجنينية، والحبل السري. وتشير ملاحظات أخرى إلى إطالة فترة الحمل.

الحمل المطول، الذي يستمر لأكثر من ٢٨٧ يومًا، لا يصاحبه معاناة للجنين، وينتهي بولادة طفل سليم دون علامات فرط النضج. لذا، يُعتبر الحمل المطول حالة فسيولوجية تهدف إلى النضج النهائي للجنين.

المضاعفات والنتائج

يرتبط الحمل المتأخر بزيادة حركة الجنين والوليد وزيادة معدلات الإصابة بالأمراض، بالإضافة إلى أمراض الأم. هذه المخاطر أكبر مما كان يُعتقد في البداية. في الماضي، تم التقليل من شأن المخاطر لسببين. أولاً، نُشرت دراسات سابقة عن الحمل المتأخر قبل أن تصبح الموجات فوق الصوتية طريقة روتينية لتعريف الحمل. ونتيجة لذلك، لم تكن العديد من حالات الحمل المشمولة في الدراسات متأخرة بالفعل. السبب الثاني يتعلق بتعريف ولادة جنين ميت. عادةً ما تُحسب معدلات ولادة جنين ميت باستخدام حالات الحمل التي تتم في عمر حملي محدد، بدلاً من حالات الحمل المستمر (الذي لم يولد بعد). سيؤدي هذا إلى تقليل معدل ولادة جنين ميت في حالات الحمل المتأخر، لأنه بمجرد ولادة الجنين، لا يكون معرضًا لخطر موت الجنين داخل الرحم (IUFD). وبالتالي، فإن المقام المناسب ليس كل الولادات في عمر حملي معين، بل حالات الحمل المستمرة (التي لم تولد بعد) (راند وآخرون، 2000؛ سميث، 2001؛ كوجي وآخرون، 2003).

أظهرت إحدى الدراسات الاسترجاعية التي أجريت على أكثر من 170 ألف ولادة طفل واحد باستخدام مقام مناسب زيادة بمقدار 6 أضعاف في معدل ولادة طفل ميت في حالات الحمل بعد الأوان من 0.35 إلى 2.12 لكل 1000 حالة حمل مستمرة (هيلدر وآخرون، 1998).

المضاعفات عند الجنين والوليد

يبلغ معدل وفيات ما حول الولادة، المُعرّف بأنه حالات ولادة جنين ميت بالإضافة إلى وفيات حديثي الولادة المبكرة، ضعفي معدله عند الأسبوع الثاني والأربعين من الحمل مقارنةً بالفترة التي تلي الولادة (4-7 حالات مقابل 2-3 حالات لكل ألف ولادة، على التوالي). ويزداد أربعة أضعاف عند الأسبوع الثالث والأربعين، ومن خمسة إلى سبعة أضعاف عند الأسبوع الرابع والأربعين (باكيتيج وبيرجسيو، 1989؛ فيلدمان، 1992؛ هيلدر وآخرون، 1998؛ كوتزياس وآخرون، 1999). كما تُظهر هذه البيانات أنه عند حسابها لكل ألف حالة حمل مستمرة، ترتفع معدلات وفيات الأجنة والمواليد ارتفاعًا حادًا بعد الأسبوع الأربعين (هيلدر وآخرون، 1998).

ويعتبر قصور الرحم والمشيمة، واستنشاق العقي، والعدوى داخل الرحم من الأسباب الرئيسية لزيادة معدل الوفيات حول الولادة في هذه الحالات (هانا، 1993).

تزداد معدلات اعتلال الجنين أيضًا في حالات الحمل المتأخر وحالات الحمل التي تتجاوز 41 أسبوعًا. ويشمل ذلك مرور العقي، ومتلازمة شفط العقي، وضخامة الجنين، وتأخر النضج. كما يُعدّ الحمل المتأخر عامل خطر مستقل لانخفاض درجة حموضة الحبل السري (حموضة الدم لدى حديثي الولادة)، وانخفاض درجات أبغار لخمس دقائق (كيتلينسكي وآخرون، 2003)، واعتلال الدماغ لدى حديثي الولادة (باداوي وآخرون، 1998)، ووفيات الرضع في السنة الأولى من العمر (هيلدر وآخرون، 1998؛ كوتزياس وآخرون، 1999؛ راند وآخرون، 2000). على الرغم من أن بعض وفيات الرضع هذه ناتجة بوضوح عن مضاعفات ما حول الولادة مثل متلازمة شفط العقي، إلا أن معظمها مجهول السبب.

يُعاني حوالي 20% من الأجنة المتأخرة من متلازمة عدم النضج، وهي حالة تُشير إلى حديثي الولادة ذوي سمات تُشبه تأخر النمو داخل الرحم المزمن الناتج عن قصور المشيمة الرحمية (فورهير، 1975؛ مانينو، 1988). وتشمل هذه السمات الجلد الرقيق والمتجعد والمتقشر (تقشر مفرط)، والجسم النحيل (نقص التغذية)، والشعر والأظافر الطويلة، وقلة السائل السلوي، وتسرب العقي بشكل متكرر. وتزداد احتمالية انضغاط الحبل السري لدى هؤلاء الحوامل بسبب قلة السائل السلوي، وشفط العقي، والمضاعفات الوليدية قصيرة المدى مثل نقص سكر الدم، والنوبات، وفشل الجهاز التنفسي.

المخاطر الأمومية

يرتبط الحمل المتأخر بمخاطر جسيمة على الأم. ويزداد الخطر في الحالات التالية:

1. عسر الولادة (9-12% مقابل 2-7% عند اكتمال المدة)؛
2. الجروح العجانية الشديدة (الجروح من الدرجة الثالثة والرابعة) المرتبطة بحجم الجنين (3.3% مقابل 2.6% عند اكتمال الحمل)؛
3. الولادة المهبلية الجراحية؛ و
4. مضاعفة معدل الولادة القيصرية (14% مقابل 7% عند الولادة) (راند وآخرون، 2000؛ كامبل وآخرون، 1997؛ ألكسندر وآخرون، 2000؛ تريجر وآخرون، 2002).

ترتبط عملية الولادة القيصرية بارتفاع معدل الإصابة بالتهاب بطانة الرحم، والنزيف، وأمراض الانسداد الخثاري (ألكسندر وآخرون، 2001؛ إيدن وآخرون، 1987).

كما هو الحال مع نتائج حديثي الولادة، تزداد معدلات اعتلال الأم مع اكتمال فترة الحمل حتى الأسبوع الثاني والأربعين. وتزداد المضاعفات، مثل التهاب المشيمة والسلى، والتمزقات العجانية الشديدة، والولادة القيصرية، ونزيف ما بعد الولادة، والتهاب بطانة الرحم، بعد الأسبوع التاسع والثلاثين من الحمل (يودر وآخرون، ٢٠٠٢؛ كوجي وبيشوب، ٢٠٠٦؛ هايمستاد وآخرون، ٢٠٠٦؛ كوجي وآخرون، ٢٠٠٧؛ بروكنر وآخرون، ٢٠٠٨).

التشخيص الحمل المبكر

يعتمد التشخيص التقليدي للحمل المتأخر على حساب دقيق لعمر الحمل. في الوقت نفسه، تشمل أدق الطرق في المرحلة الحالية الحسابات المستندة إلى اليوم الأول من آخر دورة شهرية وبيانات فحص الموجات فوق الصوتية من الأسبوع السابع إلى الأسبوع العشرين من الحمل. يرى عدد من الباحثين أن هاتين الطريقتين متكافئتان. ومع ذلك، يقترح بعض الباحثين الاعتماد كليًا على بيانات القياسات الحيوية بالموجات فوق الصوتية عند تحديد عمر الحمل في حالات الحمل المتأخر. من بين عوامل خطر الحمل المتأخر، يُميز عدد من سمات التاريخ المرضي الجسدي والتوليدي والنسائي ومسار الحمل الحالي.

من خلال التاريخ المرضي الجسدي، يُسلّط العديد من الباحثين الضوء على تجاوز عمر الوالدين الثلاثين عامًا، ووجود أمراض خارج تناسلية لدى الأم. من بين سمات التاريخ المرضي التوليدي والنسائي، يجب الانتباه إلى اضطرابات الدورة الشهرية، وحالات الإجهاض والإجهاض التلقائي، والأمراض الالتهابية في الزوائد الرحمية، وتاريخ الولادات المتأخرة، ووجود ثلاث ولادات أو أكثر في المستقبل.

التشخيص المختبري للحمل المتأخر

مع زيادة مدة الحمل بعد اكتمال نمو الجنين، يحدث استنزاف تدريجي لنظام الكاليكرين-كينين، ويتجلى ذلك في انخفاض محتوى الكينينوجين بشكل كبير (0.25-0.2 ميكروجرام/مل، مع N=0.5 ميكروجرام/مل)، وانخفاض نشاط الكاليكرين ومثبطاته، ونشاط الإستريز التلقائي في بلازما الدم بعد 41 أسبوعًا من الحمل.

في الحمل المتأخر، تُلاحظ زيادة في عمليات أكسدة الدهون في جسم المرأة الحامل وجسم الجنين، مما يُسهم في تثبيط إنزيمات ربط الأغشية في البنى تحت الخلوية. ونتيجةً لذلك، تضعف وظائف إزالة السموم وإنتاج الطاقة بشكل ملحوظ، ونتيجةً لذلك، تتراكم المستقلبات السامة الخارجية والداخلية، ويتطور تسمم الدم الداخلي، ويتفاقم مع تقدم مدة الحمل. يمكن تقييم شدة تسمم الدم الداخلي من خلال قدرة كريات الدم الحمراء على الامتصاص وتركيز البروتينات الجزيئية المتوسطة. ترتبط زيادة البيروكسيد والتسمم الداخلي بشدة نقص الأكسجين لدى الجنين.

يتميز الحمل المتأخر بانخفاض محتوى البروستاجلاندين F2α، الذي يتم تصنيعه في الغشاء المخاطي للرحم وعضلة الرحم وهو المنظم الرئيسي لتطور المخاض.

عند تجاوز مدة الحمل 41 أسبوعًا، يُلاحظ ارتفاع في لزوجة البلازما، وتركيز حمض اليوريك، وانخفاض في تركيز الفيبرينوجين، ومضاد الثرومبين الثالث، وعدد الصفائح الدموية. يشير تركيز الفيبرونيكتين الجنيني الذي يزيد عن 5 نانوغرام/مل في إفرازات عنق الرحم والمهبل لدى النساء اللواتي تجاوزت مدة حملهن 41 أسبوعًا إلى جاهزية بيولوجية عالية للجسم للولادة وبدءها تلقائيًا خلال الأيام الثلاثة التالية. تبلغ حساسية هذه الطريقة وخصوصيتها 71% و64% على التوالي.

من المهم للغاية دراسة سمات الحالة الوظيفية للمركب المشيمي الجنيني والجنين في الحمل بعد الأوان (الموجات فوق الصوتية ودوبلر ودراسات تخطيط القلب). أثناء الدراسة التصويرية بالموجات فوق الصوتية، يتم إجراء قياس الجنين لتحديد الوزن المقدر للجنين وتقييم نموه التشريحي. في 12.2٪ من الحالات، يتم الكشف عن تأخر النمو داخل الرحم من الدرجة الأولى والثانية، وهو ما لا يختلف بشكل كبير عن وتيرة الكشف عن المتلازمة في الحمل المطول. في الوقت نفسه، في 80٪ من الحالات، اكتشفنا شكلًا غير متماثل من تأخر النمو داخل الرحم وفي 20٪ - شكلًا متماثلًا. يتميز الحمل بعد الأوان باكتشاف العلامات التصويرية بالموجات فوق الصوتية للتغيرات الضمورية اللاإرادية الواضحة (GIII مع التحجر). كان متوسط قيمة مؤشر حجم السائل الأمنيوسي في مجموعة الحمل بعد الأوان 7.25 ± 1.48، والنموذجي للحمل بعد الأوان هو اكتشاف كمية منخفضة من السائل الأمنيوسي.

دراسة دوبلر

العامل الأكثر أهمية للتنبؤ بنتائج الفترة المحيطة بالولادة هو تحديد مراحل اضطرابات الدورة الدموية للجنين أثناء فترة الحمل بعد الولادة.

• المرحلة الأولى - اضطراب تدفق الدم داخل المشيمة والجنين. في هذه المرحلة، لا توجد اضطرابات في ديناميكا الدم الشريانية والوريدية للجنين. يُلاحظ زيادة في المقاومة الوعائية في الشريان السري وفروعه الطرفية، وكذلك في الشرايين الحلزونية. مؤشرات تكوين الغازات وتوازن الحمض القاعدي في دم الحبل السري ضمن الحدود الطبيعية.
• المرحلة الثانية - مركزية الدورة الدموية للجنين. يُلاحظ نقص تأكسج الدم في دم المولود عند الولادة. في هذه المرحلة، تُميّز مرحلتان متتاليتان.
  • IIa - العلامات الأولية لمركزية الدورة الدموية الشريانية للجنين مع تدفق الدم الوريدي وداخل القلب دون تغيير، وتتميز بما يلي:
    • انخفاض في المقاومة في الشريان الدماغي الأوسط (لا يزيد عن 50٪) أو زيادة في المقاومة الوعائية في الشريان الأورطي؛
    • تخفيض مؤشر أسعار المنتجين (إلى 0.9)؛
    • زيادة المقاومة في الشرايين الكلوية للجنين بما لا يزيد عن 25% من المعدل الطبيعي.
  • المرحلة IIb - مركزية معتدلة للدورة الدموية، مع ضعف تدفق الدم في القناة الوريدية وزيادة تدفق الدم في الصمام الأبهري. في هذه المرحلة، يُكتشف ما يلي:
    • زيادة متزامنة في المقاومة الوعائية في الشريان الأورطي وانخفاض في الشريان الدماغي الأوسط؛
    • انخفاض في تكلفة النقرة؛
    • زيادة في متوسط سرعة تدفق الدم (Tamx) في القناة الوريدية؛
    • زيادة في متوسط سرعة تدفق الدم الخطي والحجمي في الصمام الأبهري.
• المرحلة الثالثة - مركزية واضحة لدورة دم الجنين مع ضعف في التدفق الوريدي واختلال في ديناميكا الدم المركزية وداخل القلب. يُلاحظ نقص تأكسج الدم مصحوبًا بحموضة الدم وفرط ثاني أكسيد الكربون في دم الحبل السري للمولود عند الولادة. تتميز مؤشرات دوبلر في هذه المرحلة بما يلي:
  • انخفاض في المقاومة الوعائية في الشريان المساريقي العلوي بنسبة تزيد عن 50% عن المعدل الطبيعي، وانخفاض في CPC إلى أقل من 0.8؛
  • زيادة تدريجية في المقاومة الوعائية في الشريان الأورطي والشرايين الكلوية بنسبة تزيد عن 80٪؛
  • في القناة الوريدية - زيادة في نسبة S/A، PIV (أكثر من 0.78) وانخفاض في Tamx؛
  • في الوريد الأجوف السفلي - زيادة في PIV و IPI و %R (أكثر من 36.8٪)؛
  • في الأوردة الوداجية - زيادة في نسبة S/A، PIV (أعلى من 1.1) وانخفاض في Tamx؛
  • انخفاض في متوسط السرعة الخطية والحجمية في صمامات الشريان الأورطي والجذع الرئوي؛
  • زيادة معدل ضربات القلب، وانخفاض حجم السكتة الدماغية، وحجم البطين الأيسر في نهاية الانقباض ونهاية الانبساط، والناتج القلبي.

تعكس المراحل المحددة للتغيرات الديناميكية الدموية للجنين التطور المستمر لاضطرابات حالته الوظيفية في ظل نقص الأكسجين المزمن داخل الرحم خلال فترة الحمل المتأخر. عند اكتشاف نقص الأكسجين مع فرط حموضة الدم وفرط ثاني أكسيد الكربون في دم الحبل السري لحديثي الولادة، يكون معدل حدوث النتائج السلبية في الفترة المحيطة بالولادة أعلى بـ 4.8 مرات مقارنةً بالمجموعة التي تعاني من نقص الأكسجين المعزول. وبالتالي، يعكس فرط حموضة الدم وفرط ثاني أكسيد الكربون اضطرابات أيضية واضحة للجنين وتدهورًا تدريجيًا في حالته في ظل نقص الأكسجين المزمن خلال فترة الحمل المتأخر.

تخطيط قلب الجنين

عند تطبيق هذه الطريقة في المرحلة الأولى، تُكتشف العلامات الأولية لنقص الأكسجين المزمن داخل الرحم (20.93%) ونقص الأكسجين المعتدل لدى الجنين (6.97%). في المرحلة الثانية (أ)، ازدادت وتيرة ظهور العلامات الأولية لنقص الأكسجين لدى الجنين بمقدار الضعف، وفي حالة نقص الأكسجين المعتدل - بمقدار 4.13 مرة. في المرحلة الثانية (ب)، يزداد تكرار ظهور نقص الأكسجين المعتدل والشديد لدى الجنين بشكل ملحوظ. في المرحلة الثالثة، لم يُكتشف سوى نقص الأكسجين الحاد (65.1%) والمتوسط (30.2%) لدى الجنين.

يتضمن برنامج الفحص الدوري للمرأة الحامل ما يلي:

• تحديد النساء الحوامل المعرضات لخطر الحمل المتأخر؛
• - فحص الجنين بالموجات فوق الصوتية مع تقييم علامات نضج المولود؛
• تقييم كمية ونوعية السائل الأمنيوسي؛
• تقييم درجة نضج المشيمة؛
• تخطيط قلب الجنين؛
• تقييم ديناميكا الدم للجنين (الشريان الدماغي الأوسط، الشريان الأورطي، القناة الوريدية، الوريد الأجوف السفلي)؛
• تقييم الملف البيوفيزيائي للجنين؛
• تقييم نضج عنق الرحم؛
• تنظير السائل الأمنيوسي.

تشخيص متباين

خلال الفحص الشامل للمرأة التي تعاني من فترة حمل طويلة يتم الكشف عن الآتي:

• في 26.5% من الملاحظات - الدرجة الثانية، وفي 51.8% - الدرجة الثالثة من نضج المشيمة؛
• في 72.3% من الملاحظات - كمية طبيعية من السائل الأمنيوسي؛
• في 89.2% من الملاحظات - مؤشرات طبيعية لتدفق الدم بين الجنين والمشيمة وفي 91.6% - نسبة طبيعية بين الدماغ والمشيمة؛
• في 100٪ من الملاحظات - مؤشرات طبيعية للديناميكا الدموية المركزية للجنين، وتدفق الدم عبر الصمامات والوريدي؛
• يشير انخفاض CPC مع مؤشرات طبيعية لتدفق الدم الجنيني والمشيمي إلى وجود انحرافات في الحالة الوظيفية للجنين وهو سمة من سمات تأخر النمو داخل الرحم والعدوى داخل الرحم ونقص الأكسجين المزمن للجنين.

علاج او معاملة الحمل المبكر

يُعدّ تحديد تاريخ الحمل بدقة أمرًا بالغ الأهمية لتشخيص وإدارة الحمل المتأخر (ماندروزاتو وآخرون، ٢٠١٠). وقد استُخدمت آخر دورة شهرية لحساب موعد الولادة المتوقع (EDD). ومع ذلك، قد توجد العديد من الأخطاء بسبب عدم انتظام الدورة الشهرية، أو استخدام موانع الحمل الهرمونية مؤخرًا، أو النزيف في بداية الحمل.

لقد ثبت أن الفحص الروتيني بالموجات فوق الصوتية للحمل يقلل من معدل التشخيصات الإيجابية الكاذبة وبالتالي المعدل الإجمالي للحمل بعد الأوان من 10-15٪ إلى حوالي 2-5٪، وبالتالي تقليل التدخلات غير الضرورية (بينيت وآخرون، 2004؛ كوجي وآخرون، 2008أ؛ 2009).

أهداف علاج الحمل المتأخر هي: تصحيح اضطرابات الدورة الدموية للجنين، ومنع تطور الجنين أثناء الولادة، وإعداد قناة الولادة للولادة، وتحريض الولادة.

دواعي الاستشفاء

تجاوز عمر الحمل وهو 40 أسبوعًا و3 أيام مع تاريخ ميلاد محسوب بدقة، ووجود عوامل خطر للحمل بعد الموعد المحدد، وعدم إعداد قناة الولادة بشكل كافٍ.

العلاج الدوائي للحمل المتأخر

لتصحيح حالة الجنين أثناء الحمل بعد الموعد المحدد، يتم استخدام عقار هيسوبيندين + إيتاميفان + إيتوفيلين (إنستينون) - وهو عقار مركب له تأثير وقائي للأعصاب يعتمد على التعزيز المتبادل لتأثيرات مكوناته.

دواعي استعمال الدواء هيسوبيندين + إيتاميفان + إيتوفيلين:

• ضعف تدفق الدم في الشريان السري للجنين (SDO > 2.7، IR > 0.65)؛
• انخفاض في معامل المشيمة الدماغية (CPC < 1.10)؛
• العلامات الأولية لمركزية الدورة الدموية للجنين؛
• العلامات الأولية لنقص الأكسجين لدى الجنين وفقًا لبيانات تخطيط القلب. العوامل المذكورة التي تُشير إلى العلامات الأولية لضائقة الجنين لا تتطلب ولادة طارئة، بل تُشير إلى ضرورة تصحيح حالته من خلال زيادة القدرات التكيفية لدماغ الجنين أثناء المخاض.

الاستعداد للولادة في فترة الحمل المتأخرة

الطرق الميكانيكية لتهيج عنق الرحم:

• انفصال القطب السفلي للمثانة الجنينية. قد يؤدي انفصال القطب السفلي للمثانة الجنينية أيضًا إلى زيادة إنتاج البروستاجلاندين و"نضج" عنق الرحم. يُجرى انفصال القطب السفلي للمثانة الجنينية يوميًا أو مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيًا، مما يُساعد على تهيئة عنق الرحم للولادة وتحفيزها. تتميز هذه الطريقة بفعالية عالية وسهولة إجرائها وقلة آثارها الجانبية ورخص ثمنها. من عيوبها الشعور بعدم الراحة لدى الحامل أثناء الفحص، وندرة حدوث نزيف، واحتمالية تمزق الأغشية الجنينية.
• توسيع عنق الرحم بالبالون. يُستخدم لتوسيع عنق الرحم بالبالون قسطرة بالون فولي، تُدخل وتُنفخ في قناة عنق الرحم. تُوسّع هذه الطريقة قناة عنق الرحم ميكانيكيًا وتُعزز تخليق البروستاجلاندين. ومن خلال القسطرة، يُمكن إدخال محلول ملحي في الحيز خارج السلى، مما يُوسّع الجزء السفلي من الرحم ويُسهّل بدء المخاض.
• موسعات ميكانيكية طبيعية وصناعية. لتحضير عنق الرحم للولادة، تُستخدم موسعات عنق الرحم الطبيعية - لاميناريا، والموسعات الصناعية - ديلابان، جيبان، لاميسل، وهي مجسات يتراوح قطرها بين 2 و4 مم وطولها بين 60 و65 مم. اللاميناريا مصنوعة من مادة طبيعية من طحالب لاميناريا جابونيكوم. تُصنع الموسعات الصناعية من بوليمرات خاملة كيميائيًا وبيولوجياً ذات قدرة امتصاص جيدة للرطوبة. تُدخل الموسعات-المجسات في قناة عنق الرحم بالكمية المطلوبة. بفضل قدرتها على امتصاص الرطوبة، تمتص السوائل الموجودة في قناة عنق الرحم، وتتمدد بشكل كبير، وتضغط عليها ضغطًا شعاعيًا. تفتح عنق الرحم ميكانيكيًا وتُسهّل بدء المخاض. لا تسبب موسعات عنق الرحم الصناعية أي إزعاج، وهي جيدة التحمل من قبل المرضى. يُنصح بتوخي الحذر عند استخدام الموسعات الاصطناعية نظرًا لطول فترة بقائها في قناة عنق الرحم، مما يزيد من خطر العدوى الصاعدة. تُسبب طرق التأثير الميكانيكية الموصوفة على عنق الرحم تفاعلًا لتكوين البروستاجلاندين E2 الداخلي في عنق الرحم، مما يُسهم في تقليل كمية الكولاجين وزعزعة استقراره، مما يُؤدي إلى استرخاء العضلات الملساء. بالإضافة إلى ذلك، يُعتبر البروستاجلاندين E2 هو السائد في بداية المخاض.

الأدوية

تُستخدم مستحضرات مجموعة البروستاجلاندين E2. ومن أكثر الوسائل الطبية شيوعًا، والمُجرّبة في طب التوليد العملي، لتحضير عنق الرحم للولادة وتحفيزها، مستحضرات البروستاجلاندين E2. يتوفر البروستاجلاندين E2 بأشكال جرعات متنوعة: على شكل جل للاستخدام داخل عنق الرحم، وأقراص مهبلية، وتحاميل. تتراوح فعالية البروستاجلاندين E2 في إنضاج عنق الرحم وتحفيز الولادة بين 80% و83%. إلا أن استخدامه قد يؤدي إلى حدوث ولادة غير منسقة وعنيفة، وانفصال مبكر للمشيمة في موقعها الطبيعي. لذا، يُنصح بإعطاء البروستاجلاندين E2 فقط في مستشفيات التوليد التي تُلزم بمراقبة تخطيط قلب الجنين ونشاط قلب الجنين وانقباض الرحم.

تثقيف المريض

بالضرورة:

• تعليم النساء كيفية الاحتفاظ بتقويم الدورة الشهرية لضمان القدرة على حساب عمر الحمل وتاريخ الولادة بدقة؛ حساب حركات الجنين لتحديد خطر نقص الأكسجين لدى الجنين على الفور عندما ينخفض نشاطه الحركي أو يزداد؛
• إبلاغ المريضة بضرورة إجراء تقييم شامل لحالة الجنين في فترة حمل تزيد عن 40 أسبوعًا و3 أيام وإمكانية دخول المستشفى في وجود عوامل تشخيصية غير مواتية.

مزيد من الإدارة

معيار فحص وإدارة النساء اللاتي تتجاوز مدة حملهن 40 أسبوعًا:

• إجراء التشخيص التفريقي للحمل المتأخر والمطول.

يجب أن يؤخذ الحمل المتأخر في الاعتبار في الحالات التالية: الولادة الأولى القادمة لامرأة حامل فوق سن 30 عامًا، دورة شهرية منتظمة، تاريخ من الأمراض المنقولة جنسياً والأمراض الالتهابية المزمنة في الزوائد الرحمية، مؤشر على ولادة متأخرة، الامتثال لعمر الحمل المحسوب على أساس اليوم الأول من آخر دورة شهرية وبيانات فحص الموجات فوق الصوتية التي أجريت بين 7 و 20 أسبوعًا من الحمل، في وجود عنق الرحم "غير ناضج" أو "غير ناضج بدرجة كافية"، الكشف عن المشيمة في مرحلة النضج GIII أو قلة السائل السلوي أثناء الموجات فوق الصوتية.

يتم الإشارة إلى الحمل المطول من خلال: عمر المرأة الحامل من 20 إلى 30 عامًا ؛ خلل في المبايض مع دورة شهرية غير منتظمة أو طويلة (> 35 يومًا) ؛ التناقض بين عمر الحمل الذي تم تحديده في اليوم الأول من آخر دورة شهرية ومسح الموجات فوق الصوتية ؛ اكتشاف عنق الرحم "الناضج" ؛ المشيمة الناضجة GI و GIII بدون تحجر وكمية طبيعية من السائل الأمنيوسي أثناء الموجات فوق الصوتية.

• لتقييم حالة الجنين بشكل صحيح ومنع النتائج السلبية أثناء الولادة، يجب على جميع النساء الحوامل اللاتي تزيد فترة حملهن عن 40 أسبوعًا الخضوع لفحص الموجات فوق الصوتية دوبلر للديناميكا الدموية الشريانية للجنين.
• إذا لم تتغير ديناميكا الدم للجنين، يتم تحضير الجسم للولادة باستخدام هرمون الاستروجين، وإعطاء جل البروستاجلاندين E2 داخل عنق الرحم مع التحكم الديناميكي في رسم القلب (يوميًا) ومراقبة حالة تدفق دم الجنين (كل 3 أيام).
• عند اكتشاف مركزية الدورة الدموية، يوصى بإجراء دراسة تدفق الدم الوريدي والديناميكا الدموية داخل القلب لتوضيح القدرات التعويضية للجنين واختيار طريقة وتوقيت الولادة.
• خلال فترة الحمل بعد الموعد المحدد، تتغير ديناميكا الدم للجنين على مراحل:

المرحلة الأولى - اضطرابات في تدفق الدم داخل المشيمة وتدفق الدم الجنيني. في هذه المرحلة، لا توجد اضطرابات في ديناميكا الدم الشريانية والوريدية للجنين. يُلاحظ زيادة في المقاومة الوعائية في الشريان السري وفروعه الطرفية، وكذلك في الشرايين الحلزونية. مؤشرات التركيب الغازي وحالة الحمض والقاعدة في دم الحبل السري ضمن الحدود الطبيعية.

المرحلة الثانية - مركزية الدورة الدموية للجنين. يُلاحظ نقص تأكسج الدم في دم المولود عند الولادة. في هذه المرحلة، يجب التمييز بين مرحلتين متتاليتين:

• IIa - العلامات الأولية لمركزية الدورة الدموية الشريانية للجنين مع تدفق الدم الوريدي وداخل القلب دون تغيير؛
• IIb - مركزية معتدلة في الدورة الدموية مع ضعف تدفق الدم في القناة الوريدية وزيادة سرعة تدفق الدم في الصمام الأبهري.

المرحلة الثالثة - مركزية واضحة لدورة دم الجنين مع ضعف في التدفق الوريدي واختلال في ديناميكا الدم المركزية وداخل القلب. في دم الحبل السري للمولود عند الولادة - نقص تأكسج الدم مصحوبًا بحموضة الدم وفرط ثاني أكسيد الكربون.

• إذا تم اكتشاف انخفاض CPC (<1.1)، مركزية ديناميكا الدم الجنينية (المركزية الأولية: SDO في MCA <2.80؛ في Ao> 8.00) مع زيادة في متوسط سرعة تدفق الدم في القناة الوريدية (المركزية المعتدلة: SDO في MCA <2.80؛ في Ao> 8.00؛ Tamx في VP> 32 سم / ثانية)، يتم الكشف عن العلامات الأولية لنقص الأكسجين لدى الجنين وفقًا لبيانات CTG، يشار إلى الإعطاء الوريدي لهيسوبيندين + إيتاميفان + إيتوفيلين من حيث التحضير قبل الولادة لزيادة القدرة التكيفية لدماغ الجنين.
• في حالة التمركز الأولي (SDO في الشريان الدماغي الأوسط < 2.80؛ أو في الشريان الأورطي للجنين > 8.00)، مع وجود استعداد بيولوجي جيد للجسم للولادة، وتاريخ طبي نسائي وتوليدي غير معقد، وحجم جنيني متوسط، وولادة مبرمجة عبر قناة الولادة الطبيعية بعد بضع السلى مع مراقبة قلبية دقيقة للجهاز القلبي الوعائي للجنين، من الممكن إجراء الولادة القيصرية المخطط لها في حال عدم الاستعداد البيولوجي للجسم للولادة، والتاريخ الطبي النسائي والتوليدي المتفاقم، وكبر حجم الجنين.
• في حالة المركزية المعتدلة لديناميكية دم الجنين (SDO في الشريان المخي الوسطي <2.80 وفي الشريان الأورطي> 8.00؛ Tamx في الشريان الرئوي> 32 سم / ثانية) بسبب توتر جميع الآليات التعويضية للجنين وغياب القدرات الاحتياطية للولادة، يشار إلى الولادة عن طريق العملية القيصرية على أساس مخطط.
• يشير اكتشاف الاضطرابات في كل من القنوات الشريانية والوريدية لتدفق الدم الجنيني (المركزية الملحوظة: SDO في MCA <2.80 وفي الأبهر> 8.00؛ في VPr S/A> 2.25، PIV> 1.00؛ في IVC %R> 16%، PIV> 1.2) إلى جانب نقص الأكسجين الجنيني المتوسط أو الشديد وفقًا لبيانات CTG إلى اختلال في ديناميكا الدم الجنينية ويتطلب الولادة بعملية قيصرية طارئة.

الوقاية

• تحديد مجموعة الخطر للحمل المتأخر بين النساء اللواتي يطلبن رعاية ما قبل الولادة.
• الوقاية من قصور المشيمة و كبر حجم الجنين.
• - حساب فترة الحمل وتاريخ الولادة بعناية مع الأخذ بعين الاعتبار تاريخ آخر دورة شهرية (مع دورة شهرية منتظمة) وفحص الموجات فوق الصوتية قبل 20 أسبوعًا من الحمل.
• إدخال المرأة الحامل إلى المستشفى في الوقت المناسب لتحضير قناة الولادة للولادة وتقييم حالة الجنين.

توقعات

مع التقييم الدقيق وفي الوقت المناسب لحالة الجنين، واتباع أساليب التوليد المناسبة، يكون التشخيص مُرضيًا. لا تختلف مؤشرات النمو البدني والنفسي العصبي للأطفال عن تلك الموجودة في الولادات المبكرة غير المعقدة. ومع ذلك، مع ظهور المضاعفات، وخاصة نقص الأكسجين الشديد لدى الجنين، وصدمة الولادة، واستنشاق العقي، يكون التشخيص أقل إيجابية. تصل نسبة الخسائر في الفترة المحيطة بالولادة إلى 7%، بينما تصل نسبة الضرر الناتج عن نقص الأكسجين والإقفار في الجهاز العصبي المركزي إلى 72.1%.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]