الفترة الأولية من مرض الزهري: القرحة الصعبة

يتميز الزهري الأولي بتطور قرحة صلبة (ulcus durum ، مرض الزهري الأولي) في موقع إدخال اللولب الشاحب والتهاب الأوعية اللمفاوي والتهاب العقد اللمفية. يبدأ مرض الزهري الأولي بتكوين بقع حمراء ، ثم ينتقل إلى اختراق محدود (حطاطة). بسبب الاضطراب في تغذية البشرة ، والناجمة عن الآفة المميزة لأوعية مرض الزهري ، يحدث التشوه في مركز التسلل ويتكون التآكل أو القرحة. 

[1], [2], [3], [4], [5]

طريقة تطور المرض

من الناحية النسيجية ، يوجد لدى قرح صلب نموذجي عدد من العلامات المرضية: عدم وجود البشرة (وأجزاء من الأدمة) في المنطقة الوسطى بسبب تكوين مناطق البؤر والنخر ؛ في الأدمة - ارتشاح حول الأوعية كثيفة ، تتكون من الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما. هناك تغيير في الدم والأوعية اللمفاوية للأدمة في شكل انتشار وتسلل جميع الأغشية (التهاب الغشاء العظمي) مع طمس وتخثر بعض الأوعية ؛ الكثير من التيبوبس الباهت في جميع المناطق (خاصة في جدران الأوعية ومحيطها).

يحدث التهاب العقد اللمفاوية الإقليمي (المصاحب الدوبلي ، التهاب الجلد المتصلع) 5-7 أيام بعد ظهور قرح صلب وهو العرض السريري الإلزامي الثاني لمرض الزهري الأولي. سريريا ، يتميز التهاب الشرايين التاجية بزيادة غريبة وتوطيد العقد الليمفاوية الأقرب إلى الغدة الدرقية. عندما يتم تحديد موقع القرحة على الأعضاء التناسلية ، تتميز الغدد الليمفاوية الأربية بتغييرات مميزة. إذا كان مرض الزهري الأولي موضعاً على الشفتين والغشاء المخاطي للفم ، فسوف يزداد العقد الليمفاوية الذقنية والغدد تحت الفك السفلي. عندما يتم تحديد موقع القرحة على الشفة العليا ، يتم تكبير الغدد النكفية.

تتضخم الغدد الليمفاوية لحجم الفول، البرقوق صغير، وأحيانا - بيضة الحمامة، كثيفة، لا ملحوم على بعضها البعض ومع الأنسجة المحيطة بها، والمحمول، ولها شكل بيضوي الشكل وغير مؤلمة تماما. الجلد عليها لا يتغير. عند الانضمام إلى عدوى ثانوية ، قد تكون الغدد الليمفاوية مؤلمة. ومن المميزات أنه لا توجد عقدة ليمفاوية واحدة تزيد ، بل مجموعة ("pleiad") من العقد ، واحد منها هو الأكبر. يمكن أن يكون التهاب الغدد الصماء ثنائياً ومن جانبياً ، ولا يكاد يُقمع أبداً ولا يفتح. في 3-4 أسابيع من القرحة وجود تبدأ تدريجيا لتنمو وتصبح كثيفة وجميع الغدد الليمفاوية - هناك تذييل بعديد الأدينيلات محددة - أحد الأعراض يصاحب ذلك مهما من نهاية شالا الزهري الابتدائي والثانوي.

التهاب الأوعية اللمفاوي الإقليمي هو آفة وعائية ليمفاوية من القرحة إلى الغدد الليمفاوية المجاورة. في هذه الحالة ، يتم فحص الوعاء اللمفاوي على شكل حبل مرن كثيف غير مؤلم ، وأحيانًا يكون سميكًا في مساره.

[6], [7], [8], [9]

الأعراض الزهري الأولي

العلامات السريرية الرئيسية لقرحة صلبة نموذجية: التآكل (القرحة) مع غياب الظواهر الالتهابية الحادة ؛ مفردة أو مفردة صحيح (مستدير أو بيضاوي) الخطوط العريضة. حدود واضحة قيمة بعملة صغيرة ارتفاع العنصر فوق الجلد الصحي المحيط (الغشاء المخاطي) ؛ على نحو سلس ، لامعة ("طلى") أسفل ؛ حواف مائلة بلطف اللون الأحمر المزرقي للأسفل ؛ تفريغ مائي ضئيل ارتشاح مرن ("غضروفي") في القاعدة (عقدي ، لاميلار ، ورقة شبيهة) ؛ غير مؤلم. مقاومة المطهرات المحلية والعلاج المضاد للالتهابات.

في نهاية الفترة الأولية ، هناك في بعض الأحيان اضطرابات شبيهة بالإنفلونزا: الصداع ، والألم العظمي المفصلي والعضلات ، والضعف العام ، والأرق ، والحمى.

غالبًا ما يتم الإبقاء على القرحة الصعبة حتى بداية المرحلة الثانوية وتشفى بسرعة ، ونادراً ما توجد حتى عدة أسابيع وبعد ظهور الطفح الجلدي المعمم ، حتى أقل في كثير من الأحيان - يشفى حتى ظهور مظاهر ثانوية. يعتمد بشكل رئيسي على حجمه.

يمكن أن يكون القرحة الصلبة مفردة أو متعددة. في حالة العدوى المتزامنة من خلال العديد من بوابات الدخول ، تكون القاعات الصلبة الناشئة في نفس المرحلة من التطور. هذه هي التوائم المزعومة - التوائم. إذا حدثت العدوى في أوقات مختلفة (على سبيل المثال ، نتيجة للجماع الجنسي المتكرر مع فاصل من عدة أيام) ، سوف تظهر الفصول في أوقات مختلفة وتختلف عن بعضها البعض بدرجة من النضج. هذه هي ما يسمى باللقاحات المتتالية. يعتمد توطين القرش الصلب على مسار العدوى. في الإصابة الجنسية ، يحدث القرحة الصعبة ، كقاعدة عامة ، على الأعضاء التناسلية أو في المناطق المجاورة (التنانير ، المعدة ، الفخذين الداخليين ، المنشعب ، منطقة الشرج). في حالة الإصابة بالجنس الخارجى ، فإن القرحة تكون خارجة عن الجلد (على سبيل المثال ، على الشفاه واللسان والغدد الثديية والأصابع). المركز الثاني بعد الأعضاء التناسلية لتكرار توطين مرض الزهري الأولي يأخذ الغشاء المخاطي للفم (الشفتين واللثة واللسان والحنك الرخو ، اللوزة). نطاقات أخرى من القرحة الصعبة نادرة.

إستمارات

تشمل الأشكال اللا نمطيّة للقرّح الصلب الوذمة المستعصية ، والتهاب اللولبيات القرني والقرنبيري.

مع وذمة عصبية ، هناك تورم كثيفة غير مؤلم على الشفرين أو القلفة. من سمات عدم وجود الظواهر الالتهابية الحادة ، والتي تميز الوذمة المتعسرة من عمليات مثل bartolinite أو شبم التهابي. يكتسب الجلد في الفاشية لوناً زراقياً راكداً أو يحافظ على لونه الطبيعي.

يتميز Chancra-amygdalitis بحدوث زيادة حادة عادة في الأحادية في اللوزتين. اللوزتين كثيفة ، لا توجد ظواهر التهابية حادة. شنك-أميغدالتي تشبه إلى حد كبير وذمة حثية. غالبًا ما يُخطئ هذا القرحة اللانمطية بالذبحة الصدرية المبتذلة.

شانكر - paparinium هو الأكثر غير نمطية من جميع الفصول. إنه حقاً يحاكي الباناريتيوم: الكيلانشي البعيدة هو غدائي ، أحمر مزروق ، مصحوب بألم حاد ، "رماية" ، مغطى بلويحة قشرية نخرية. ثم هناك تآكل وتقرحات.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

المضاعفات والنتائج

في حالة المضاعفات القرحة ، شبم ، paraphimosis ، يمكن أن تتطور gangrenization من مرض الزهري الأولي ، في النساء - الفرج والتهاب الفرج.

[16], [17], [18], [19],

علاج او معاملة الزهري الأولي

تظهر أربعة عقود من الاستخدام السريري أن البنسلين بالحقن G فعال في حل الآفات المحلية (الآفات الشافية ومنع انتقال العدوى الجنسية) ، وكذلك لمنع العواقب طويلة الأجل. ومع ذلك ، لم يتم إجراء اختبارات مقارنة كافية لتحديد المخطط الأمثل لإدارة البنسلين (الجرعة ، ومدة العلاج ، والمخدرات). حتى أقل البيانات المتاحة فيما يتعلق باستخدام أدوية أخرى.

مخطط الموصى بها للبالغين

يجب معالجة المرضى الذين يعانون من مرض الزهري الأولي أو الثانوي وفقًا للمخطط التالي:

البنسلين البنسلين G 2.4 مليون وحدة IM مرة واحدة /

ملاحظة: تتم مناقشة التوصيات لعلاج مرض الزهري في النساء الحوامل والمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في الأقسام ذات الصلة.

مخطط الموصى بها للأطفال

بعد وينبغي التحقيق في فترة من الأطفال حديثي الولادة مع تشخيص مرض الزهري لاستبعاد الزهري العصبي CSF، كما يجب عليك أن تدرس بعناية تاريخ كل من الطفل والأم، لتحديد ما إذا كان الزهري الخلقية أو المكتسبة (انظر. الزهري الخلقي). الأطفال الذين يعانون من مرض الزهري الابتدائية أو الثانوية المكتسبة ينبغي تقييم (بما في ذلك خدمات حماية الطفل تشاور) ومعالجتها وفقا للمخطط الزهري علاج في الأطفال (انظر. الاعتداء الجنسي على الأطفال أو الاغتصاب).

البنسلين بنسلين G ، من 50000 وحدة / كغم IM إلى جرعة للبالغين 2.4 مليون وحدة IM لكل وحدة بجرعة وحيدة

ملاحظات أخرى على إدارة المريض

يجب اختبار جميع مرضى الزهري لفيروس نقص المناعة البشرية. في المناطق ذات الانتشار العالي لفيروس العوز المناعي البشري ، يجب إعادة فحص مرضى الزهري الأولي بعد ثلاثة أشهر إذا كان التفاعل الأول سلبياً. في حالة الانقلاب المصلي ، يجب البدء في العلاج المكثف المضاد للفيروسات فورًا.

يجب فحص المرضى الذين يعانون من مرض الزهري الذين لديهم أيضا آفات في الجهاز العصبي أو أجهزة الرؤية بعناية (بما في ذلك فحص CSF ودراسة العينين مع مصباح شق). يجب علاج هؤلاء المرضى وفقًا لنتائج الاستطلاع.

يحدث تغلغل T. Pallidum في CSF ، مصحوبًا بتغيرات مرضية في CSF ، عند البالغين المصابين بالزهري الأولي أو الثانوي. ومع ذلك ، لا يصاب سوى عدد قليل من المرضى بالزراعة العصبية بعد العلاج وفقًا للخطط المقدمة في هذه المراجعة. لذلك ، على الرغم من وجود علامات وعلامات سريرية لإشراك الجهاز العصبي وأجهزة الرؤية ، لا ينصح ثقب العمود الفقري للفحص الروتيني للمرضى الذين يعانون من مرض الزهري الأساسي أو الثانوي.

المتابعة

يمكن ملاحظة غياب تأثير العلاج عند تطبيق أي نظام. ومع ذلك ، غالباً ما يكون تقييم الاستجابة للعلاج صعباً ، ولا توجد معايير محددة لفعاليته. يمكن أن تنقص قياسات اختبار المصل أكثر ببطء في المرضى الذين يعانون من عدوى الزهري السابقة. يتم إجراء الفحص السريري والمجري المتكرر بعد 3 أشهر ومرة أخرى بعد 6 أشهر ؛ مع نتائج غير مؤكدة ، يمكن إجراء مسح أكثر.

في المرضى الذين يعانون من أعراض وعلامات المستمرة أو المتكررة، والمرضى الذين يحتفظون زيادة 4 أضعاف في عيارات بالمقارنة مع خط الأساس أو عيار التي تم الحصول عليها في الدراسة السابقة، هذه الصفات تشير إما فشل العلاج أو الإصابة مرة أخرى. بعد اختبار عدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، ينبغي إعادة علاج هؤلاء المرضى. على الرغم من إمكانية الإصابة مرة أخرى ، فمن الضروري إجراء ثقب في العمود الفقري.

إذا لم يكن هناك ، عند 6 أشهر بعد العلاج في المرضى الذين يعانون من مرض الزهري الأساسي أو الثانوي ، انخفاضا بأربعة أضعاف في التتر من الاختبارات غير اللولبية ، فإن المعالجة تعتبر غير فعالة. يجب إعادة فحص هؤلاء المرضى للإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. التكتيكات المثلى لإدارة هؤلاء المرضى غير واضحة. كحد أدنى ، يجب أن يخضع هؤلاء المرضى إلى ضوابط سريرية ومصلية إضافية. يجب مراقبة المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بشكل أكثر تواتراً (أي بعد 3 أشهر بدلاً من 6). إذا لم يكن هناك ضمان بإجراء المتابعة ، يوصى بإجراء العلاج المتكرر. يوصي بعض الخبراء بإجراء أبحاث CSF في مثل هذه الحالات.

للعلاج المتكرر ، يوصي معظم الخبراء 3 حقن أسبوعية من البنسلين البنسلين G ل 2.4 مليون وحدة IM في / م إذا كان اختبار CSF لا يشير إلى وجود الزهري العصبي.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

ملاحظات خاصة

• حساسية من البنسلين

في الرجال والنساء غير الحوامل المصابات بحساسية البنسلين مع الزهري الأولي أو الثانوي ، يجب إجراء العلاج وفقًا لأحد البرامج التالية ، بينما من المهم جدًا مراقبة العلاج.

المخططات الموصى بها

دوكسيسيكلين 100 ملغ شفويا مرتين في اليوم لمدة أسبوعين

أو التتراسيكلين 500 ملغ شفويا 4 مرات في اليوم لمدة أسبوعين.

بيانات عن الاستخدام السريري للدوكسيسيكلين بالمقارنة مع التتراسيكلين هو أقل ، ولكن التسامح من الدوكسيسيكلين هو أفضل. في علاج المرضى الذين لا يتسامحون مع الدوكسيسيكلين أو التتراسيكلين ، هناك حاجة إلى ضمان أنهم سيخضعون للعلاج بشكل كامل وسيكونون متابعين.

تشير الخواص الدوائية والمضادة للميكروبات لـ سيفترياكسون ودراسات محدودة إلى أن السيفترياكسون فعال ، لكن هذه البيانات غير كافية للحكم على النتائج طويلة المدى لاستخدامه. لم يتم تحديد الجرعة المثلى ومدة العلاج لسيفترياكسون ، ولكن يمكن استخدام النظام المقترح من 1 جرام يوميا إذا تم الحفاظ على مستوى ثلاثي البويضات للمضاد الحيوي في الدم لمدة 8-10 أيام. جرعة واحدة من سيفترياكسون لعلاج مرض الزهري غير فعالة.

في الرجال والنساء غير الحوامل الذين يمكن ضمان العلاج الكامل والمتابعة ، يمكن لنظام بديل أن يكون الإريثروميسين بشكل طبيعي 4 مرات في اليوم لمدة أسبوعين مع قدرته على التحمل. ومع ذلك ، الاريثروميسين أقل فعالية من الأدوية الأخرى الموصى بها.

مع عدم تحمل الأدوية المذكورة أعلاه وعدم القدرة على إجراء المتابعة ، يجب أن يتم تفكيك المرضى ووصفهم بنسلين. إذا كان ذلك ممكنا ، فمن المستحسن إجراء اختبارات الحساسية الجلدية للبنسلين (انظر إدارة المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين).

حمل

يجب إزالة حساسية المرضى الحوامل الذين يعانون من حساسية البنسلين ، إذا لزم الأمر ، ثم يعالجون بالبنسلين (انظر إدارة المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين والزهري أثناء الحمل).