الفترة الأولية لمرض الزهري: القرحة الصلبة

يتميز مرض الزهري الأولي بظهور قرحة صلبة (قرحة صلبة، أو ورم خبيث أولي) في موقع دخول اللولبيات الشاحبة، والتهاب الأوعية اللمفاوية الإقليمية والتهاب العقد اللمفاوية. يبدأ مرض الزهري الأولي بتكوين بقعة حمراء، تتحول بعد ذلك إلى ارتشاح محدود (حطاطة). نتيجةً لاضطراب تغذية البشرة الناجم عن الآفة الوعائية المميزة لمرض الزهري، يحدث نخر في مركز الارتشاح، ويتشكل تآكل أو تقرح.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

طريقة تطور المرض

من الناحية النسيجية، يُظهر القرحة الصلبة النموذجية عددًا من العلامات المرضية النسيجية: غياب البشرة (وجزء من الأدمة) في المنطقة الوسطى نتيجةً لتكوين بؤر ومناطق نخرية؛ وفي الأدمة، تسلل كثيف حول الأوعية الدموية يتكون من الخلايا الليمفاوية والخلايا البلازمية. تُلاحظ تغيرات في الأوعية الدموية واللمفاوية للأدمة، تتمثل في تكاثر وتسلل جميع الأغشية (التهاب الأوعية الدموية الشامل) مع انسداد وتخثر بعض الأوعية؛ وظهور العديد من الأورام الليفية الشاحبة في جميع المناطق (خاصةً في جدران الأوعية ومحيطها).

التهاب العقد اللمفاوية الإقليمي (التهاب العقد اللمفاوية الدبلي المصاحب، التهاب العقد الصلبة الإقليمي) يتطور بعد 5-7 أيام من ظهور القرحة الصلبة، وهو ثاني الأعراض السريرية الإلزامية لمرض الزهري الأولي. يتميز التهاب العقد الصلبة سريريًا بتضخم وانضغاط غريب في العقد اللمفاوية الأقرب إلى القرحة. عندما يكون القرحة الصلبة موضعيًا على الأعضاء التناسلية، تخضع العقد اللمفاوية الإربية لتغيرات مميزة. إذا كان القرحة الصلبة موضعيًا على الشفتين والغشاء المخاطي للفم، تتضخم العقد اللمفاوية تحت الذقن وتحت الفك السفلي. عندما يكون القرحة موضعيًا على الشفة العليا، تتضخم الغدد النكفية.

تتضخم الغدد الليمفاوية إلى حجم حبة فاصولياء، أو برقوقة صغيرة، وأحيانًا بيضة حمامة، وتكون كثيفة، وغير ملتحمة ببعضها أو مع الأنسجة المحيطة بها، ومتحركة، وبيضاوية الشكل، وغير مؤلمة على الإطلاق. الجلد فوقها لا يتغير. عند حدوث عدوى ثانوية، قد تصبح الغدد الليمفاوية مؤلمة. من الشائع ألا تتضخم عقدة ليمفاوية واحدة، بل مجموعة ("ثنائية") من العقد، بحيث تبدو إحداها الأكبر. يمكن أن يكون التهاب الصلبة ثنائيًا أو أحادي الجانب، ونادرًا ما يتقيح أو ينفتح. بعد 3-4 أسابيع من القرحة الصلبة، تبدأ جميع الغدد الليمفاوية بالتضخم تدريجيًا وتصبح كثيفة - يحدث التهاب معين في الغدد الليمفاوية - وهو أحد الأعراض المصاحبة المهمة لنهاية مرض الزهري الأولي وبداية مرض الزهري الثانوي.

التهاب الأوعية اللمفاوية الإقليمي هو آفة تصيب الأوعية اللمفاوية الممتدة من القرحة الصلبة إلى العقد اللمفاوية المجاورة. في هذه الحالة، يُجسّ الوعاء اللمفي كحبل كثيف ومرن وغير مؤلم، وقد تظهر عليه أحيانًا تثخّنات على طول مساره.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

الأعراض الزهري الأولي

العلامات السريرية الرئيسية للقرحة الصلبة النموذجية هي: التآكل (القرحة) مع غياب الظواهر الالتهابية الحادة ؛ وحيد أو مفرد ؛ الخطوط العريضة المنتظمة (المستديرة أو البيضاوية) ؛ حدود واضحة ؛ حجم عملة صغيرة ؛ العنصر مرتفع فوق الجلد السليم المحيط (الغشاء المخاطي) ؛ قاع أملس ولامع ("مُلمع") ؛ حواف مائلة (على شكل صحن) ؛ لون أحمر مزرق من القاع ؛ إفرازات مصلية قليلة ؛ تسلل مرن كثيف ("غضروفي") في القاعدة (عقدي ، صفائحي ، على شكل ورقة) ؛ عدم الألم ؛ مقاومة المطهر الموضعي والعلاج المضاد للالتهابات.

وفي نهاية الفترة الأولية، نلاحظ أحيانًا اضطرابات عامة تشبه أعراض الأنفلونزا: الصداع، وآلام العظام والمفاصل والعضلات، والضعف العام، والأرق، وارتفاع درجة حرارة الجسم.

عادةً ما يستمر القرحة الصلبة حتى بداية المرحلة الثانوية، ثم تلتئم سريعًا، ونادرًا ما تستمر لعدة أسابيع بعد ظهور طفح جلدي معمم، بل وأكثر ندرة، تلتئم قبل ظهور الأعراض الثانوية. ويعتمد ذلك بشكل رئيسي على حجمها.

يمكن أن تكون القرحة الصلبة مفردة أو متعددة. في حالة اختراق العدوى في وقت واحد من خلال عدة بوابات دخول، تكون القرحات الصلبة الناتجة في نفس مرحلة التطور. هذه هي ما يسمى بالقرحة التوأم. إذا حدثت العدوى في أوقات مختلفة (على سبيل المثال، نتيجة للاتصالات الجنسية المتكررة بفاصل عدة أيام)، فستظهر القرحات في أوقات مختلفة وتختلف عن بعضها البعض في درجة النضج. هذه هي ما يسمى بالقرحة المتسلسلة. يعتمد موقع القرحة الصلبة على مسار العدوى. في حالة العدوى الجنسية، تظهر القرحة الصلبة عادةً على الأعضاء التناسلية أو في المناطق المجاورة (التنانير والبطن والفخذين الداخليين والعجان والشرج). في حالة العدوى غير الجنسية، يقع القرحة الصلبة خارج الأعضاء التناسلية (على سبيل المثال، على الشفاه واللسان والغدد الثديية والأصابع). يأتي الغشاء المخاطي للفم (الشفتان، اللثة، اللسان، الحنك الرخو، اللوزتان) في المرتبة الثانية بعد الأعضاء التناسلية من حيث تواتر تمركز مرض الزهري الأولي. أما تمركزات القرحة الصلبة الأخرى فهي نادرة.

إستمارات

تشمل الأشكال غير النمطية للقرحة الصلبة الوذمة التصلبية، والتهاب القرحة اللوزية، وقرحة الباناريتيوم.

تتميز الوذمة التصلبية بتورم كثيف وغير مؤلم في الشفرين أو القلفة. ومن السمات المميزة لها غياب الظواهر الالتهابية الحادة، مما يميزها عن حالات مثل التهاب غدة بارثولين أو تضيق القلفة الالتهابي. يكتسب الجلد في الآفة لونًا أزرقًا ثابتًا أو يحتفظ بلونه الطبيعي.

يتميز التهاب اللوزتين القرحي بتضخم حاد، عادةً ما يكون أحادي الجانب، في اللوزتين. اللوزتان كثيفتان، ولا تظهر عليهما أي أعراض التهابية حادة. يشبه التهاب اللوزتين القرحي إلى حد كبير الوذمة التصلبية. غالبًا ما يُخلط بين هذا القرح غير النمطي والتهاب اللوزتين الشائع.

القرحة الباباريسيوم هي أكثر أنواع القرحات غير النمطية. إنها تُحاكي بالفعل القرحة الباباريسيوم: السلاميات البعيدة مُتَوَذِّمة، بلون أحمر مزرق، مصحوبة بآلام حادة "مُطلقة"، ومغطاة بلويحات قيحية نخرية. ثم تظهر التآكلات والقرح.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

المضاعفات والنتائج

إذا أصبحت القرحة معقدة، فقد تتطور تضيق القلفة، والتهاب القلفة، وغرغرينا الزهري الأولي، وفي النساء، التهاب الفرج والتهاب الفرج والمهبل.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

علاج او معاملة الزهري الأولي

أظهرت أربعة عقود من الاستخدام السريري فعالية البنسلين ج عن طريق الحقن في علاج الآفات الموضعية (التئام الآفات ومنع انتقال العدوى عن طريق الاتصال الجنسي) وفي الوقاية من المضاعفات طويلة الأمد. ومع ذلك، لم تُجرَ تجارب مقارنة كافية لتحديد نظام البنسلين الأمثل (الجرعة، مدة العلاج، الدواء). كما أن البيانات المتاحة عن استخدام أدوية أخرى أقل.

النظام الموصى به للبالغين

يجب علاج المرضى المصابين بمرض الزهري الأولي أو الثانوي وفقًا للنظام التالي:

بنزاثين بنسلين ج 2.4 مليون وحدة عضليًا مرة واحدة

ملاحظة: تتم مناقشة التوصيات الخاصة بعلاج مرض الزهري لدى النساء الحوامل والمرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية في الأقسام ذات الصلة.

مخطط موصى به للأطفال

بعد الولادة، يجب فحص السائل الدماغي الشوكي (CSF) لدى الأطفال المُشخَّصين بالزهري لاستبعاد الزهري العصبي، كما يجب مراجعة التاريخ المرضي الدقيق للطفل والأم لتحديد ما إذا كان الزهري خلقيًا أم مكتسبًا (انظر الزهري الخلقي). يجب تقييم الأطفال المصابين بالزهري الأولي أو الثانوي المكتسب (بما في ذلك استشارة خدمات حماية الطفل) وعلاجهم وفقًا لبرنامج علاج الزهري لدى الأطفال (انظر الاعتداء الجنسي على الأطفال أو اغتصابهم).

بنزاثين بنسلين ج، من 50000 وحدة/كجم عضليًا إلى جرعة للبالغين تبلغ 2.4 مليون وحدة عضليًا في جرعة واحدة

اعتبارات أخرى لإدارة المرضى

يجب فحص جميع مرضى الزهري للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية. في المناطق ذات معدل انتشار مرتفع لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية، يجب إعادة فحص مرضى الزهري الأولي للكشف عن فيروس نقص المناعة البشرية بعد 3 أشهر إذا كانت النتيجة الأولية سلبية. في حالة حدوث انقلاب مصل، يجب البدء فورًا بالعلاج المكثف المضاد للفيروسات.

يجب فحص مرضى الزهري الذين يعانون أيضًا من آفات في الجهاز العصبي أو العين بعناية (بما في ذلك فحص السائل الدماغي الشوكي وفحص العين بالمصباح الشقي). ويجب علاج هؤلاء المرضى وفقًا لنتائج الفحص.

يحدث اختراق T. pallidum للسائل الدماغي الشوكي، مصحوبًا بتغيرات مرضية فيه، لدى البالغين المصابين بالزهري الأولي أو الثانوي. ومع ذلك، لا يُصاب بالزهري العصبي إلا عدد قليل من المرضى بعد العلاج بالأنظمة العلاجية المذكورة في هذه المراجعة. لذلك، على الرغم من وجود أعراض وعلامات سريرية تُشير إلى إصابة الجهاز العصبي والعين، لا يُنصح بالبزل القطني للتقييم الروتيني لمرضى الزهري الأولي أو الثانوي.

مراقبة المتابعة

قد يحدث عدم استجابة للعلاج مع أي نظام علاجي. ومع ذلك، غالبًا ما يكون تقييم الاستجابة للعلاج صعبًا، ولا توجد معايير قاطعة لفعاليته. قد تنخفض مستويات الاختبارات المصلية ببطء أكبر لدى المرضى الذين سبق لهم الإصابة بعدوى الزهري. يُعاد إجراء الاختبارات السريرية والمصلية بعد 3 أشهر، ثم مرة أخرى بعد 6 أشهر؛ وإذا كانت النتائج غير حاسمة، فقد يُجرى الاختبار بشكل أكثر تكرارًا.

في المرضى الذين يعانون من أعراض وعلامات مستمرة أو متكررة، أو في المرضى الذين حافظوا على زيادة في عياراتهم بمقدار أربعة أضعاف عن خط الأساس أو العيار المُحصّل في دراسة سابقة، تُشير هذه السمات إما إلى فشل العلاج أو الإصابة مرة أخرى. يجب إعادة علاج هؤلاء المرضى بعد فحص الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. يُعدّ البزل القطني ضروريًا على الرغم من احتمالية الإصابة مرة أخرى.

إذا لم يُظهر مرضى الزهري الأولي أو الثانوي انخفاضًا بمقدار أربعة أضعاف في عيارات اختبار الأجسام المضادة غير اللولبية بعد ستة أشهر من العلاج، يُعتبر العلاج غير فعال. يجب إعادة فحص هؤلاء المرضى للكشف عن عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. لا تزال الإدارة المثلى لهؤلاء المرضى غير واضحة. كحد أدنى، يجب أن يخضع هؤلاء المرضى لمراقبة سريرية ومصلية إضافية. يجب مراقبة مرضى فيروس نقص المناعة البشرية بشكل أكثر تكرارًا (أي بعد ثلاثة أشهر بدلًا من ستة أشهر). في حال عدم وجود ضمانات بإجراء المتابعة، يُوصى بإعادة العلاج. يوصي بعض الخبراء بفحص سائل النخاع الشوكي في مثل هذه الحالات.

بالنسبة لإعادة العلاج، يوصي معظم الخبراء بثلاث حقن أسبوعية من بنزاثين بنسلين جي 2.4 مليون وحدة في العضل ما لم يشير فحص السائل الدماغي الشوكي إلى الإصابة بالزهري العصبي.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]

ملاحظات خاصة

• حساسية البنسلين

بالنسبة للرجال والنساء غير الحوامل المصابين بحساسية البنسلين والزهري الأولي أو الثانوي، يجب إجراء العلاج وفقًا لأحد الأنظمة التالية، ومن المهم جدًا مراقبة الشفاء.

المخططات الموصى بها

دوكسيسيكلين 100 ملغ عن طريق الفم مرتين يوميًا لمدة أسبوعين

أو تيتراسايكلين 500 ملغ عن طريق الفم 4 مرات يوميا لمدة أسبوعين.

البيانات المتوفرة حول الاستخدام السريري للدوكسيسيكلين أقل مقارنةً بالتتراسيكلين، إلا أن تحمله أفضل. عند علاج المرضى الذين يعانون من عدم تحمل الدوكسيسيكلين أو التتراسيكلين، من المهم التأكد من إكمالهم دورة العلاج والعودة لإجراء تقييم متابعة.

تشير الخصائص الدوائية والمضادة للميكروبات لسيفترياكسون، بالإضافة إلى دراسات محدودة، إلى فعاليته، إلا أن هذه البيانات غير كافية لتقييم آثاره طويلة المدى. لم تُحدد الجرعة المثلى ومدة العلاج لسيفترياكسون، ولكن يُمكن استخدام الجرعة المقترحة البالغة غرامًا واحدًا يوميًا إذا تم الحفاظ على مستويات مُبيدات اللولبيات في الدم لمدة 8 إلى 10 أيام. جرعة واحدة من سيفترياكسون غير فعالة في علاج مرض الزهري.

بالنسبة للرجال والنساء غير الحوامل، ممن يُمكن ضمان إكمالهم دورة العلاج الكاملة والمتابعة، قد يكون الإريثروميسين عن طريق الفم، أربع مرات يوميًا لمدة أسبوعين، علاجًا بديلًا إذا تحمّله المريض. مع ذلك، يُعدّ الإريثروميسين أقل فعالية من الأدوية الأخرى المُوصى بها.

إذا كانت الأدوية المذكورة أعلاه غير مُحتملة، ولم يكن من الممكن متابعة المرضى، فيجب إجراء عملية إزالة التحسس وإعطائهم البنسلين. ويُنصح بإجراء اختبارات حساسية الجلد للبنسلين، إن أمكن (انظر قسم "إدارة مرضى حساسية البنسلين").

الحمل

يجب إزالة حساسية المرضى الحوامل الذين يعانون من حساسية البنسلين إذا لزم الأمر ثم علاجهم بالبنسلين (انظر إدارة المرضى الذين يعانون من حساسية البنسلين والزهري أثناء الحمل).