الفشل الكلوي في السرطان

يُعاني ما يقرب من ثلث مرضى الأورام الذين يُدخلون العناية المركزة من خلل في وظائف الكلى. في هذه الحالة، غالبًا ما تُلاحظ في حوالي 80% من الحالات اختلالات مختلفة في وظائف الأنابيب الكلوية. في 10% من الحالات، يتجلى اعتلال الكلية على شكل فشل كلوي حاد أو مزمن، ويشمل علاجه العلاج الكلوي التعويضي.

[ 1 ]، [ 2 ]

أسباب الفشل الكلوي في السرطان

يتطور اعتلال الكلية نتيجة لعمليات مختلفة، وفقدان الدم على نطاق واسع، واستخدام الأدوية السامة للكلى وأسباب محددة في الأمراض الأورامية:

• يؤدي التدخل الجراحي الذي يتضمن استئصال كلية واحدة، أو استئصال الكلية، إلى زيادة الحمل الوظيفي على الكلية المتبقية.
• تؤدي عملية استئصال وتجميل الحالب والمثانة إلى اضطراب تدفق وامتصاص البول من الأمعاء.
• يؤدي استئصال أو جراحة تجميل الوريد الأجوف السفلي والأوردة الكلوية بسبب تخثر الورم أو الأورام خلف الصفاق إلى حدوث نقص تروية حرارية أثناء الجراحة و/أو اضطرابات تدفق الدم في فترة ما بعد الجراحة.
• يساهم التدخل الجراحي المصحوب بصدمة واسعة النطاق للأنسجة وفقدان الدم والديناميكا الدموية غير المستقرة، والذي يتطلب استخدام الكاتيكولامينات أثناء العملية الجراحية وفي فترة ما بعد الجراحة المبكرة، في تطور اعتلال الكلية.
• استخدام الأدوية السامة للكلى (المضادات الحيوية، والديكستران، وغيرها). يتجلى اعتلال الكلية بارتفاع مستوى الكرياتينين واليوريا (بمقدار 1.5-2 مرة)، وانخفاض معدل إدرار البول إلى 25-35 مل/ساعة. وفي حالات نادرة، يُلاحظ ارتفاع معتدل في مستوى البوتاسيوم، لا يتجاوز 5.5-6 مليمول/لتر.
• الأسباب المحددة لاعتلال الكلية في أمراض الأورام ترتبط في أغلب الأحيان بانسداد المسالك البولية أو الأوعية الكلوية الكبيرة بسبب الورم، والتأثيرات السامة للكلى للأدوية المضادة للأورام وأدوية العلاج الداعم، واضطرابات التمثيل الغذائي للكهارل والبيورين أثناء العلاج المضاد للأورام، واستبدال النسيج الكلوي بأنسجة الورم، والأضرار الإشعاعية للكلى.

الأسباب المحتملة للفشل الكلوي المرتبط بوجود مرض ورمي

	الأسباب المرتبطة بالورم	الأسباب المتعلقة بالعلاج المضاد للأورام
قبل الكلوي	نقص حجم الدم وانخفاض ضغط الدم الحرج (نزيف، فقدان السوائل خارج الكلى بسبب القيء أو الإسهال، تسرب السوائل بسبب التهاب المصليات، وما إلى ذلك) انسداد أوعية سويقة الكلى بواسطة عقدة ورمية أو خثرة ورمية في الأوردة الكلوية	مضاعفات فترة ما بعد الجراحة المؤدية إلى حدوث صدمة: الإنتان الشديد، وفقدان السوائل خارج الكلى بسبب القيء أو الإسهال، اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري، الخثار الكبدي الكلوي
كلوي	التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي (مع فرط كالسيوم الدم وفرط حمض البوليك) تسلل ورم إلى الكلى (سرطان الكلى، الليمفوما، سرطان الدم) التهاب كبيبات الكلى داء النشواني	استئصال الكلية أو استئصال الكلية الوحيدة العاملة التأثير السام للكلى لأدوية العلاج الكيميائي (سيسبلاتين، ميثوتريكسات، إلخ)، الأدوية المساعدة (أمفوتريسين ب، أمينوغليكوزيدات، بيسفوسفونات، عوامل التباين الإشعاعي المفرط الأسمولية) اعتلال الكلية بحمض اليوريك في متلازمة الانحلال الورمي السريع
خلف الكلى	انسداد المسالك البولية بسبب ورم (أورام خلف الصفاق والحوض، سرطان البروستاتا، سرطان المثانة) انضغاط المثانة بسبب نزيف من ورم ارتفاع الضغط داخل البطن (الاستسقاء)	حصوات الكلى بسبب فرط كالسيوم الدم، فرط حمض البوليك، انصباب المثانة

عادةً ما تتشابه أسباب الفشل الكلوي الحاد مع أسباب اعتلال الكلية، إلا أن تأثيرها أكبر. يُعدّ النخر الأنبوبي الحاد أساسًا لمعظم حالات الفشل الكلوي الحاد، وخاصةً في 80% من حالات المرض التي تُعالج في وحدات العناية المركزة. ويُعزى الفشل الكلوي الحاد في 50% من الحالات إلى نقص التروية، وفي 35% إلى تلف الكلى التسممي. والسبب الرئيسي للنخر الأنبوبي الحاد في حالات الإنتان هو نقص التروية الكلوية الشديد.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

كيف يتطور الفشل الكلوي في السرطان؟

الأساس المرضي الفيزيولوجي للفشل الكلوي الحاد في السرطان هو اضطرابات هيموديناميكية موضعية وإقفارية، بالإضافة إلى تلف سمي للخلايا الأنبوبية. نتيجةً لهذه الاضطرابات، ينخفض معدل الترشيح الكبيبي نتيجةً لتضيق الأوعية الدموية داخل الكلى، مع انخفاض ضغط الترشيح الكبيبي، وانسداد الأنابيب، وتسرب الرشاحة عبر الأنابيب، والتهاب النسيج الخلالي.

في حالة نخر الأنابيب، كقاعدة عامة، بعد 2-3 أسابيع، يتم استعادة وظائف الكلى، وتنخفض مستويات اليوريا والكرياتينين تدريجيا، وتتحسن الصورة السريرية.

تتجلى الصورة السريرية للفشل الكلوي الحاد من خلال زيادة مستوى الكرياتينين واليوريا (أكثر من 2-3 مرات)، وزيادة مستوى البوتاسيوم في الدم (أكثر من 6 مليمول / لتر)، وانخفاض معدل إدرار البول (أقل من 25 مل / ساعة).

تصنيف

يتم تصنيف الخلل الوظيفي الكلوي الذي يتطور في فترة ما بعد الجراحة إلى مجموعتين كبيرتين، والتي تحدد تكتيكات التشخيص والعلاج الإضافية في وحدة العناية المركزة - اعتلال الكلية والفشل الكلوي الحاد في السرطان.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تشخيص الفشل الكلوي في السرطان

يتم تسهيل التشخيص ليس فقط من خلال نتائج الفحص السريري والأدوات، ولكن أيضًا من خلال البيانات التي تم الحصول عليها نتيجة جمع التاريخ المرضي وتحليل العلاج السابق.

تشمل التكتيكات التشخيصية لاعتلال الكلية ما يلي:

• إجراء فحص الدم الكيميائي الحيوي (مستويات اليوريا والكرياتينين)،
• تحليل توازن الحمض والقاعدة في الدم (مستويات الرقم الهيدروجيني والإلكتروليت)،
• تحليل البول العام،
• تحديد تصفية الكرياتينين (كمؤشر ديناميكي ولحساب جرعات الدواء)،
• - الموجات فوق الصوتية على الكلى (مع تقييم حالة تدفق الدم الكلوي والنسيج الحشوي ونظام الحوض الكلوي)،
• الفحص البكتريولوجي للبول (لاستبعاد تفاقم التهاب الحويضة والكلية المزمن).

[ 10 ]، [ 11 ]

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يتطلب التقييم الكافي لسبب الفشل الكلوي الحاد، وتحديد نطاق الفحوصات الإضافية، والعلاج الفعال، تنسيق جهود أخصائيي العناية المركزة، وأطباء الكلى (لتحديد نطاق الرعاية الكلوية وتوفير العلاج الكلوي البديل)، وأطباء الأورام. ومع ذلك، فإن أقل من نصف حالات الفشل الكلوي الحاد الشديد ترتبط بأسباب محددة (ورمية)، وفي 60-70% من حالات الفشل الكلوي الحاد، يتطور نتيجة صدمة وتسمم دم حاد.

علاج الفشل الكلوي في السرطان

الشرط الرئيسي لنجاح علاج اعتلال الكلية والفشل الكلوي الحاد لدى المرضى الذين خضعوا للجراحة هو القضاء على أكبر عدد ممكن من الأسباب التي تُسهم في تطورهما أو الحد منها. عند النظر في أساليب علاج الفشل الكلوي الحاد، ينبغي الانتباه إلى معدل ارتفاع الكرياتينين والبوتاسيوم، وإجمالي كمية البول، ووجود بيانات سريرية تُشير إلى زيادة حجم البول لدى المريض، أي خطر الإصابة بفشل كلوي.

العلاج غير الدوائي

يشمل العلاج المكثف للفشل الكلوي الحاد، بالإضافة إلى الطرق العلاجية التقليدية المستخدمة في اعتلال الكلية، إزالة السموم خارج الجسم. ويعتمد اختيار طريقة إزالة السموم خارج الجسم ومدتها وتكرارها على الحالة السريرية.

• OPN معزولة - GD،
• ARF كجزء من PON، على خلفية الإنتان، مع إضافة ARDS - HDF،
• انتشار التحميل الزائد للسوائل لدى المريض (بما في ذلك خطر الانسداد الرئوي الحاد) - UF معزول.

يتم تحديد الاختيار بين نظام مطول أو منفصل لإزالة السموم خارج الجسم في المقام الأول من خلال شدة الفشل الكلوي الحاد، وكذلك حالة وقف النزيف (نقص التخثر، قلة الصفيحات الدموية) والأنظمة الديناميكية الدموية (الحاجة إلى الكاتيكولامينات، عدم انتظام ضربات القلب).

العلاج الدوائي

نقاط رئيسية لتصحيح اعتلال الكلية كجزء من العناية المركزة:

• الحفاظ على تدفق الدم الكلوي الكافي، وحجم الدم المتداول الكافي، وحصار فوق الجافية.
• تحسين الخواص الرومولوجية للدم (المواد المفككة، الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض).
• وصف محاليل محددة من الأحماض الأمينية والتغذية المعوية ("-nephro"، "-renal").
• تناول مستحضرات اللاكتولوز عن طريق الفم، إذا كان ذلك ممكنا.
• تحفيز إدرار البول حسب الإشارة (الفوروسيميد أو مدرات البول التناضحية).

لا يؤدي إعطاء الدوبامين بما يسمى "الجرعة الكلوية" (1-3 ميكروغرام / كغ × دقيقة) إلى انخفاض مستويات الكرياتينين، ولكن في معظم المرضى المسنين المصابين بتصلب الشرايين الوعائي الكلوي فإنه يسبب زيادة في معدل إدرار البول (تزداد وظيفة إخراج الماء)، وهو أمر مهم عند إجراء العلاج بالتسريب.

تصحيح اضطرابات وظائف الأعضاء مثل انخفاض ضغط الدم، فشل الجهاز التنفسي والكبد، التهاب البنكرياس، فقر الدم (أقل من 8-8.5 غم/ديسيلتر)، حيث أن خلل وظائف الأعضاء يؤدي إلى تفاقم اعتلال الكلية ويؤدي إلى تطور الفشل الكلوي الحاد.

تطهير بؤر العدوى الكلوية والخارجية.

وصف الأدوية السامة للكلى فقط عند الضرورة القصوى.

تشخيص الفشل الكلوي في السرطان

لا تتجاوز مدة اعتلال الكلية عادةً 5-7 أيام، ويؤدي تطور الحالة السريرية إلى شفائها أو إلى الإصابة بالفشل الكلوي الحاد. ووفقًا لدراسة فرنسية متعددة المراكز، يُشخَّص الفشل الكلوي الحاد لدى 48% من مرضى الإنتان، مع معدل وفيات يبلغ 73% في هذه المجموعة. ويظل الإنتان أحد الأسباب الرئيسية للفشل الكلوي الحاد، ورغم التقدم الكبير في العناية المركزة، إلا أن معدل وفيات المرضى المصابين بهذا المرض لم يتغير في العقود الأخيرة، وظل مرتفعًا للغاية.