المضاعفات المعدية لدى مرضى السرطان

تُعدّ المضاعفات المعدية من أكثر أسباب دخول مرضى السرطان إلى وحدة العناية المركزة شيوعًا. يُغيّر كلٌّ من الورم نفسه وعلاجه (العلاج الكيميائي، والعلاج الإشعاعي، والجراحة) طيف مسببات الأمراض السائدة (مسببات الأمراض الانتهازية وغير النمطية)، والصورة السريرية للعدوى الشائعة (غياب الأعراض المعتادة أو تغيرها)، وشدة العملية المعدية (الإنتان الخاطف)، إلخ. يصف المقال الاختلافات الرئيسية في تشخيص وعلاج العدوى لدى مرضى السرطان. ويُفضّل إشراك الأخصائي الذي أجرى العلاج المضاد للورم في التشخيص التفريقي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

الحالات السريرية الخاصة

بكتيريا الدم

يعتمد خطر الإصابة بتجرثم الدم لدى مرضى السرطان بشكل مباشر على وجود نقص العدلات ومدته. يُعدّ اكتشاف تجرثم الدم في معظم الحالات سببًا لتعديل العلاج الأولي. غالبًا ما يكون اكتشاف المكورات العنقودية سلبية الكواجولاز والكورينباكتيريا في مزارع الدم ناتجًا عن التلوث. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة (وخاصة المرضى الذين لديهم قسطرة وريدية مركزية)، يمكن أن تُسبب هذه الرخويات الجلدية تجرثم الدم. عند زراعة المكورات العنقودية سلبية الكواجولاز في حالة الشك (تجرثم الدم أو التلوث)، يُمكن تأجيل قرار تغيير العلاج بالمضادات الحيوية لدى مريض مستقر سريريًا حتى ظهور نتائج دراسة مُكررة، وذلك نظرًا لانخفاض ضراوة المُمرض. من ناحية أخرى، تعد البكتيريا المعوية والمكورات العنقودية الذهبية من الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض بشكل كبير، ويتطلب الحصول على نمو العامل الممرض حتى من عينة دم واحدة إضافة الفانكومايسين إلى العلاج بالمضادات الحيوية الأولي.

في حال اكتشاف مسبب مرضي سلبي الغرام، يُتخذ القرار بناءً على الحالة السريرية. إذا عُزل المسبب المرضي من عينة دم مأخوذة قبل بدء العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، يُعتمد نظام العلاج الأولي حتى الحصول على بيانات حول حساسية المسبب المرضي، طالما بقيت حالة المريض مستقرة سريريًا. إذا ساءت الحالة أو عُزل المسبب المرضي سلبي الغرام من الدم أثناء العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية، يلزم تغيير العلاج بالمضادات الحيوية فورًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

المرضى الذين لديهم قسطرة وعائية

تُشفى معظم التهابات موضع القسطرة دون الحاجة إلى إزالتها باستخدام المضادات الحيوية. يُعدّ الفانكومايسين الدواء المُفضّل حتى تتوفّر بيانات عن حساسية المضادات الحيوية. في التهابات النفق، بالإضافة إلى المضادات الحيوية، يلزم إزالة القسطرة أيضًا. تُعالَج تجرثم الدم المرتبط بالقسطرة بالمضادات الحيوية؛ ويُترك أمر إزالة القسطرة غير القابلة للزرع في المرضى المستقرين سريريًا لتقدير الطبيب. يُمكن ترك القسطرة القابلة للزرع في مكانها أثناء إعطاء المضادات الحيوية وإجراء مزارع الدم يوميًا. يُوصى بإزالة القسطرة إذا استمرت تجرثم الدم لأكثر من ثلاثة أيام أو إذا تكررت تجرثم الدم الناتج عن نفس العامل المُمرض. يجب أيضًا إزالة القسطرة من جميع المرضى الذين تظهر عليهم علامات الصدمة الإنتانية في حال اكتشاف مسببات أمراض شديدة المقاومة (مثل الفطريات، والعصيات، وما إلى ذلك) أو التهاب الوريد الخثاري الإنتاني.

التهاب الجيوب الأنفية

في المرضى ذوي المناعة الطبيعية، عادةً ما تكون مسببات الأمراض البكتيرية التنفسية مسؤولة عن تطور التهاب الجيوب الأنفية. أما في المرضى الذين يعانون من قلة العدلات أو أنواع أخرى من كبت المناعة، فتُعد مسببات الأمراض سلبية الغرام والفطريات أكثر شيوعًا. في حالة التهاب الجيوب الأنفية لدى مريض يعاني من قلة العدلات، من الضروري وصف أدوية الخط الأول لعلاج عدوى قلة العدلات. إذا لم يحدث تحسن خلال 3 أيام، يُنصح بسحب محتويات الجيوب الأنفية لأغراض علاجية وتشخيصية. في حال اكتشاف مسببات الأمراض الفطرية، يُجرى العلاج بجرعات عالية من الأمفوتريسين ب بجرعة 1-1.5 ملغم/كغم يوميًا. إذا تعذر سحب محتويات الجيوب الأنفية، يُوصف العلاج تجريبيًا. يُعدّ التعقيم الجراحي ضروريًا، نظرًا لأن العلاج الدوائي وحده نادرًا ما يُؤدي إلى الشفاء في ظل قلة العدلات.

الارتشاحات الرئوية

يتم تصنيف التسللات الرئوية في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة إلى بؤري مبكر، وبؤري مقاوم، وبؤري متأخر، ومنتشر خلالي.

ارتشاحات بؤرية مبكرة. الارتشاحات المبكرة هي تلك التي تظهر خلال النوبة الأولى من حمى نقص العدلات. غالبًا ما تُسبب العدوى مسببات الأمراض البكتيرية مثل الأمعائيات والمكورات العنقودية الذهبية. عند ظهور بؤر، يجب إجراء زراعتين على الأقل للدم والبول والبلغم.

تُسبب الارتشاحات البؤرية المقاومة للعلاج مسببات أمراض غير نمطية، مثل الليجيونيلا، والكلاميديا، والميكوبلازما، والنوكارديا، والميكوباكتيروم، بالإضافة إلى مسببات أمراض فيروسية وفطرية. في كثير من الحالات، تكون الإجراءات الجراحية (مثل شفط القصبات الهوائية، والشفط بالإبرة، وخزعة الرئة المفتوحة) ضرورية لتشخيص الحالة.

تحدث الارتشاحات البؤرية المتأخرة في اليوم السابع من العلاج التجريبي أو بعده لدى المرضى الذين يعانون من نقص العدلات المستمر. العامل الممرض الأكثر شيوعًا المسبب للارتشاحات المتأخرة في حالة نقص العدلات المستمر هو الرشاشيات. وكما هو الحال في الالتهاب الرئوي المقاوم للعلاج، تحدث الارتشاحات المتأخرة نتيجة عدوى (أو عدوى إضافية) ببكتيريا وفيروسات وأوليات مقاومة للعلاج الأولي.

تنتج الارتشاحات المنتشرة الخلالية عن عدد كبير من مسببات الأمراض. وتُعد عملية الانتشار انعكاسًا لتطور عدوى بكتيرية (مثل المتفطرة السلية، والمتفطرات غير النمطية) أو عدوى من نوع آخر (مثل الأسترونجيلويدس ستركوراليس، والمتكيسة الرئوية الكارينية). يُنصح باستخدام اختبار خزعة الرئة بالقصبة الهوائية (BAL) للتشخيص، وهو اختبار ذو معلومات قيّمة في حالات آفات الرئة الارتشاحية الناتجة عن مسببات أمراض مثل المتفطرة السلية، والمتكيسة الرئوية الكارينية، وفيروسات الجهاز التنفسي. في البؤر التي يزيد قطرها عن 2 سم، يمكن اكتشاف العامل الممرض في 50-80% من الحالات، بينما في البؤر الأصغر، لا يمكن اكتشافه إلا في 15% فقط. وتُعدّ خزعة الرئة المفتوحة أدق طريقة تشخيصية.

التهاب القولون التقرحي العدلي

المرضى الذين يعانون من قلة العدلات لفترات طويلة معرضون لخطر كبير للإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات. يحدث هذا المرض نتيجة اختراق واسع للبكتيريا المعوية الدقيقة عبر الغشاء المخاطي التالف إلى جدار الأمعاء، ثم إلى مجرى الدم الجهازي. غالبًا ما تكون الصورة السريرية مشابهة لأعراض التهاب البطن الحاد (حمى، ألم بطني، أعراض صفاقية، إسهال مصحوب بدم، أو انسداد معوي شللي). غالبًا ما يكون الألم والتوتر موضعيين في بروز الأعور، ولكن يمكن أن يكونا منتشرين أيضًا. غالبًا ما تتميز العدوى الجهازية في التهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات بمسار خاطف، حيث تسببه كائنات دقيقة سلبية الغرام شديدة الإمراض (الزائفة، المعوية). أحيانًا تكون أولى علامات الإصابة بالتهاب الأمعاء والقولون تدهورًا سريعًا في حالة المريض وصدمة إنتانية. في معظم الحالات، يؤدي العلاج الجراحي إلى تفاقم حالة المرضى، لذلك يجب فحص المرضى الذين يعانون من أعراض التهاب البطن الحاد على خلفية قلة العدلات من قبل جراح خبير. تعتمد فرصة نجاة المريض بشكل كبير على دقة التشخيص وتوقيته. العلامة الرئيسية التي تُمكّن من تشخيص التهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات هي زيادة كبيرة في سماكة جدار الأمعاء (الأجزاء الطرفية من اللفائفي، أو الأعور، أو القولون الصاعد) وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. بالإضافة إلى ذلك، يُلاحظ أحيانًا وجود كمية معتدلة من السوائل الحرة في تجويف البطن المجاور للأمعاء المصابة، وتكوين تكتل التهابي في منطقة اللفائفي. ونظرًا لندرة هذه الحالة المرضية، ينبغي على الطبيب تركيز انتباه أخصائي الأشعة على المنطقة المعنية وقياس سماكة جدار الأمعاء.

علاج التهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات هو علاج محافظ في الغالب. نظرًا لشدة حالة المريض، غالبًا ما تكون هناك فرصة ضئيلة لمحاولة ثانية، وينبغي أن يؤثر العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية على كامل طيف مسببات الأمراض المحتملة. يُستخدم في هذه الحالة غالبًا إيميبينيم + سيلاستاتين، أو مزيج من ميروبينيم أو سيفيبيم مع ميترونيدازول. في الحالات الشديدة، مع وجود صورة لصدمة إنتانية، يُضاف أميكاسين بجرعة 15 ملغ/كغ يوميًا وفانكومايسين بجرعة 1 غرام مرتين يوميًا إلى هذا العلاج. في حالة حدوث انسداد معوي شللي، يلزم التنبيب الأنفي المعدي لتخفيف الضغط. من المستحسن بشدة وصف السيتوكينات (عوامل تحفيز المستعمرات G-CSF)، حيث أن استعادة مستويات العدلات الطبيعية في التهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتيجة إيجابية.

العلاج الجراحي يُستخدم حاليًا لمجموعة صغيرة من المرضى فقط:

• استمرار النزيف المعوي بعد حل نقص العدلات ونقص الصفائح الدموية وتصحيح نظام التخثر.
• وجود علامات ثقب الأمعاء في تجويف البطن الحر.
• وجود تعفن الدم غير المنضبط.
• تطور عملية تتطلب، في حالة عدم وجود نقص في العدلات، التدخل الجراحي (التهاب الزائدة الدودية، التهاب الصفاق المنتشر).

في حالة المريض المستقر نسبيًا، يُنصح بتأجيل العلاج الجراحي حتى اختفاء قلة العدلات، حتى في حالات التهاب الصفاق الموضعي المحدود، أو الانصباب حول القولون، أو الاشتباه في وجود ثقب مسدود. عند الضرورة، يشمل التدخل الجراحي استئصال الأمعاء النخرية (غالبًا استئصال نصف القولون الأيمن) أو فغر اللفائفي المزيل للضغط.

التهابات الشرج والمستقيم

تُشكل التهابات الشرج والمستقيم لدى مرضى الأورام الخبيثة خطرًا على حياتهم. وتُلاحظ التهابات شرجية ومستقيمية حادة لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا كيميائيًا مكثفًا (عامل الخطر الرئيسي) في حوالي 5% من الحالات.

في هذا الصدد، من الضروري إجراء فحوصات دورية لمنطقة الشرج والمستقيم. يُعدّ وجود بؤر كبيرة من التليين أو نقع الجلد سببًا للوصف الفوري للعلاج ذي النشاط المضاد للبكتيريا اللاهوائية (سيفتازيديم + ميترونيدازول أو علاج أحادي بالكاربابينيمات). لا يُجرى فحص المستقيم الرقمي للمرضى، لما يحمله من خطر إضافي لانتشار العدوى والنزيف. يُعدّ فحص التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا إذا كان هناك اشتباه في انتشار العدوى إلى هياكل الحوض. مؤشرات العلاج الجراحي هي تطور العدوى على الرغم من العلاج الكافي بالمضادات الحيوية، أو نخر الأنسجة الواضح، أو ظهور تقلبات.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص

يُستخدم التاريخ المرضي لتحديد عوامل الخطر للإصابة بعدوى معينة بسرعة. إن وجود مضاعفات معدية خلال دورات علاجية سابقة مماثلة يُنبئ بخطر حدوثها خلال فترة دخول المستشفى. على سبيل المثال، يجب أن يستدعي وجود تاريخ من التهاب القولون المطثي إجراء فحوصات إضافية (فحص البراز للكشف عن سم المطثية العسيرة) في حالة الحمى والإسهال. قد يُنبئ وجود إصابة سابقة بداء المبيضات الغازي أو داء الرشاشيات بتكرار الإصابة خلال فترة نقص العدلات التالية.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

الفحص البدني

بالإضافة إلى الفحوصات الاعتيادية (التسمع، جس البطن، إلخ)، يلزم إجراء فحص شامل إضافي لجميع مناطق الجسم. يجب فحص تجويف الفم والبلعوم (العيوب التقرحية في التهاب الفم، العدوى السنية، الخراجات في أورام الرأس والرقبة)، ومناطق الخزعات السابقة وغيرها من التدخلات الجراحية، ومنطقة العجان (التهاب جارة المستقيم، الخراجات)، ومناطق صفائح الظفر والأنسجة المجاورة (الباناريتيوم). تجدر الإشارة إلى أنه في ظل ضعف المناعة، تكون العلامات النموذجية للعدوى (الاحمرار، التصلب، الوذمة، إلخ) ضعيفة الظهور حتى في حالة تلف الأنسجة بشكل كبير (البلغم).

البحوث المختبرية

الحد الأدنى التشخيصي الضروري، بغض النظر عن الاختبارات التي يتم إجراؤها لمؤشرات أخرى:

• تعداد الدم الكامل مع تعداد خلايا الدم البيضاء،
• - فحص الدم الكيميائي الحيوي (الجلوكوز والبروتين الكلي، البيليروبين والكرياتينين، اليوريا، إنزيمات الكبد)،
• مزرعة البول قبل وصف العلاج المضاد للبكتيريا،
• مزرعة الدم قبل وصف العلاج المضاد للبكتيريا (يجب أخذ عينات الدم من نقطتين على الأقل من كل تجويف في تعداد الدم الكامل، إذا كان موجودًا، ومن الوريد الطرفي)،
• جمع الإفرازات المرضية (البلغم والقيح) والمواد من بؤر مصابة محتملة (سحب من منطقة التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد).

البحث الآلي

تصوير الصدر بالأشعة السينية. في حال وجود أعراض تلف في الرئة، يُفضّل إجراء التصوير المقطعي المحوسب، إذ يُمكنه الكشف عن الالتهاب الرئوي لدى 50% من المرضى الذين لا تظهر عليهم أي تغيرات في الأشعة السينية التقليدية.

- الموجات فوق الصوتية على أعضاء البطن في حالة وجود شكاوى وبيانات تاريخ مرضي (إسهال، ألم في البطن).

خصائص تشخيص وعلاج العدوى في الحالات السريرية المختلفة

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]

المرضى الذين لا يعانون من نقص شديد في العدلات

في المرضى الذين لا يعانون من نقص شديد في العدلات (العدلات> 0.5 × 10 ⁹ / لتر) والذين لا يتلقون العلاج المحافظ المضاد للأورام والعلاج المضاد للخلايا:

• درجة منخفضة من تثبيط المناعة،
• شدة طبيعية أو زيادة طفيفة في المضاعفات المعدية،
• الطيف المعتاد من مسببات الأمراض، والذي يعتمد على موقع الورم والتدخل الجراحي،
• الصورة السريرية للعملية المعدية طبيعية،
• تعتبر تكتيكات العلاج والفحص نموذجية،
• تشمل عوامل الخطر للإصابة بالعدوى انسداد الأعضاء المجوفة واختلال سلامة الأنسجة الحاجزة.

المرضى الذين يعانون من نقص العدلات

تعتمد درجة تثبيط المناعة لدى المرضى المصابين بنقص العدلات على مستوى العدلات في الدم:

• <1.0x10 ⁹ /ل - زيادة،
• <0.5x10 ⁹ /ل - عالية،
• <0.1U10 ⁹ /l - مرتفع للغاية.

أخطرها هو نقص العدلات (أقل من 0.1x109 ^/ لتر) الذي يستمر لأكثر من 10 أيام. يعاني المريض من مضاعفات معدية أشد، وانتشار أسرع للعامل الممرض (تكثر الإصابة بتجرثم الدم والفطريات)، وقد تكون عواقب العدوى البسيطة كارثية. على سبيل المثال، في حالة العدوى ببكتيريا سلبية الغرام، يؤدي تأخير وصف المضادات الحيوية لمدة يومين إلى وفاة أكثر من 50% من المرضى. غالبًا ما تكون البكتيريا، وخاصةً موجبة الغرام، والفطريات هي مسببات العدوى. مع نقص العدلات المطول، تزداد نسبة مسببات الأمراض الفطرية.

الصورة السريرية للعملية المعدية غير نمطية، إذ يشوبها غياب السعال والبلغم والتغيرات الشعاعية في الالتهاب الرئوي، وغياب صديد البول في التهابات المسالك البولية، وكثرة الكريات البيض في التهاب السحايا، ووجود بلغم كثيف دون تصلب واضح واحمرار، إلخ. العرض الوحيد للعدوى الذي يُلاحظ بكثرة لدى المرضى الذين لا يعانون من قلة العدلات هو الحمى. وفي هذا الصدد، تُعدّ الحمى الحموية أساسًا كافيًا لوصف المضادات الحيوية في حالة قلة العدلات.

في حالة قلة العدلات المصحوبة بحمى، يكون مستوى العدلات أقل من 0.5x109 ^/ لتر أو أقل من 1.0x109 ^/ لتر، مع ميل للانخفاض السريع. ترتبط أساليب العلاج والفحص ارتباطًا وثيقًا بالخصائص المذكورة أعلاه (انظر تاريخ الحالة، الفحص السريري، الفحص المخبري/الفحص بالأجهزة).

يتطلب علاج العدوى الناتجة عن نقص العدلات إعطاءً إلزاميًا لمضادات بكتيرية واسعة الطيف، ذات تأثير قاتل للبكتيريا على أخطر مسببات الأمراض. كما يتلقى مرضى نقص العدلات غير المصابين بالحمى والذين تظهر عليهم علامات أو أعراض مشابهة لأعراض العدوى، علاجًا مضادًا للبكتيريا.

الاختلافات الرئيسية في تكتيكات العلاج في وجود وغياب نقص العدلات

دليل على الإصابة	بدون نقص العدلات	مع نقص العدلات
موثق بكتيري (تم تحديد مسببات الأمراض)	العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لطيف حساسية مسببات الأمراض	المضادات الحيوية واسعة الطيف ذات النشاط الإلزامي ضد الزائفة الحمضية + العلاج بالمضادات الحيوية الموجهة ضد مسببات الأمراض المقاومة
موثق سريريًا (تم تحديد بؤرة العدوى)	العلاج بالمضادات الحيوية الموجهة إلى مسببات الأمراض الأكثر احتمالا	المضادات الحيوية واسعة الطيف ذات النشاط الإلزامي ضد Pseudomonas acidovorans +/- العلاج بالمضادات الحيوية الموجه إلى مسببات الأمراض الأكثر مقاومة على الأرجح
حمى مجهولة المصدر (لم يتم تحديد المصدر والمسبب المرضي)	وصف العلاج بالمضادات الحيوية فقط مع التأكيد السريري أو البكتريولوجي للعدوى أو في حالة المريض الخطيرة للغاية	العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية واسعة الطيف ذات النشاط الإلزامي ضد الزائفة الحمضية

في حالة العدوى الناجمة عن البكتيريا سلبية الغرام المقاومة، يُمكن استخدام مزيج من الدواء الأساسي مع أمينوغليكوزيد (أميكاسين 15 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا عن طريق الوريد). في حالة حدوث تلف شديد في الغشاء المخاطي أو الاشتباه في تعفن القسطرة، يُوصف فانكومايسين بجرعة 1 غرام مرتين يوميًا عن طريق الوريد. يُنصح بإجراء تعديلات إضافية على العلاج المضاد للبكتيريا بالتعاون مع الطبيب المختص الذي أجرى العلاج المضاد للأورام.

خوارزمية الإجراءات في المواقف السريرية الأكثر شيوعًا

الوضع السريري	الفحص والعلاج
استمرار الحمى الناتجة عن قلة العدلات على الرغم من العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف (3-7 أيام) دون تحديد بؤرة معدية	إعادة الفحص إضافة العلاج المضاد للفطريات التجريبي (أمفوتريسين ب 0.5-0.6 مجم/كجم يوميًا أو فلوكونازول 400 مجم يوميًا) إذا تم استخدام الفلوكونازول سابقًا، فيجب استبداله بأمفوتريسين ب
عودة الحمى بعد 14 يومًا أو أكثر من العلاج الفعال الأولي (بدون مصدر محدد للعدوى)	مشتبه به بشدة في الإصابة بعدوى فطرية. وصف العلاج التجريبي باستخدام أمفوتريسين ب بجرعة 0.5-0.6 مجم/كجم يوميًا. إجراء التصوير المقطعي المحوسب. إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بعدوى العفن، يتم وصف تحليل البول والخزعة. إذا تم تأكيد التشخيص، يتم وصف أمفوتريسين ب بجرعات عالية (1.0-1.5 مجم/كجم يوميًا).
حمى مستمرة أو متكررة دون تحديد بؤرة على خلفية تعافي مستوى العدلات	احتمالية الإصابة بداء المبيضات الكبدي الطحالي. يُجرى تصوير بالموجات فوق الصوتية و/أو التصوير المقطعي المحوسب لأعضاء البطن. في حال اكتشاف بؤر، يُوصى بأخذ خزعة جلدية بالإبرة مع فحص بكتيري.
الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام في الدم التي تم الحصول عليها قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية	إضافة فانكومايسين
الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام في الدم التي تم الحصول عليها قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية	إذا كانت حالة المريض مستقرة، فمن الضروري مواصلة العلاج بالمضادات الحيوية الأولية؛ وفي حالة عدم الاستقرار السريري، من الضروري استبدال السيفتازيديم (إذا استُخدم في البداية) بالكاربابينيمات وإضافة أمينوغليكوزيد. يجب تعديل النظام العلاجي وفقًا لحساسية مسببات الأمراض بعد الحصول على بيانات من المختبر البكتريولوجي.
الكائنات الحية الدقيقة إيجابية الجرام في الدم التي تم الحصول عليها أثناء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية	إضافة فانكومايسين
الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام في الدم التي تم الحصول عليها أثناء العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية	الاشتباه في وجود مسبب مرض مقاوم (اعتمادًا على نظام المضادات الحيوية المستخدم) إذا تم استخدام السيفتازيديم في البداية، يتم استبداله بالكاربابينيمات وإضافة أمينوغليكوزيد إذا تم استخدام الكاربابينيمات في البداية، فقد يكون المسبب المرضي الأكثر احتمالاً هو الزائفة الزنجارية يجب وصف السيبروفلوكساسين والتريميثوبريم يتم إجراء تعديل إضافي للعلاج بناءً على بيانات الحساسية
التهاب اللثة النخري	في حال استخدام سيفنازيديم أو سيفيبيم في العلاج الأولي، يزداد احتمال الإصابة بمسببات الأمراض اللاهوائية . لذا، يلزم استبدالهما بالكاربابينيمات أو إضافة ميترونيدازول للقضاء على مسببات الأمراض اللاهوائية المحتملة.
علامات التهاب الجيوب الأنفية	تصريف الجيوب الأنفية لأغراض التشخيص والعلاج من المحتمل أن تكون العدوى سلبية الجرام (Enterobacteriaceae أو Pseudomonas)، مع نقص العدلات >10 أيام، ومن المرجح أن تكون الإصابة بالعفن
ارتشاحات رئوية جديدة بعد حل نقص العدلات	قد يكون هناك "مظهر" لاستجابة التهابية لبؤر معدية قديمة. إذا لم تظهر على المريض أي أعراض، تتم المراقبة، وإذا ظهرت أعراض، يتم إجراء فحص بالون القصبي (BAL) وخزعة لتحديد العامل الممرض.
تسللات منتشرة	إذا كان المريض يتلقى الجلوكوكورتيكويدات - يشتبه في إصابته بالتهاب رئوي ناجم عن Pneumocystis carinii. العدوى المحتملة الناجمة عن الفيروسات التنفسية والالتهاب الرئوي الجرثومي والأسباب غير المعدية (النزيف ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة وسمية أدوية العلاج الكيميائي والإشعاع) من المستحسن للغاية إجراء BAL بشكل عاجل.
ألم حاد في البطن	يشمل التشخيص التفريقي الأمراض التي تُلاحظ خارج فترة نقص العدلات (التهاب المرارة، التهاب الزائدة الدودية، إلخ) والتهاب الأمعاء الناتج عن نقص العدلات . يتطلب العلاج بالمضادات الحيوية علاجًا للبكتيريا المعوية ومسببات الأمراض اللاهوائية (سيفتازيديم أو سيفيبيم مع ميترونيدازول، أو إيميبينيم وحيدًا). وفي حال الضرورة، يُلجأ إلى التدخل الجراحي.
عدوى حول المستقيم	العلاج بالمضادات الحيوية ضروري لتغطية البكتيريا المعوية ومسببات الأمراض اللاهوائية (سيفنازيديم أو سيفيبيم + ميترونيدازول، أو إيميبينيم وحيدًا) إذا لزم الأمر - التدخل الجراحي
التهاب النسيج الخلوي في منطقة إدخال القسطرة	على الأرجح مسببات الأمراض إيجابية الجرام - سكان الجلد (ربما مقاومة) يجب إضافة الفانكومايسين
العدوى على طول القسطرة (التهاب النفق)	على الأرجح مسببات الأمراض إيجابية الجرام - سكان الجلد (ربما مقاومة) إزالة القسطرة وإضافة الفانكومايسين ضرورية
التقيح (الإفرازات) حول القسطرة	تنظيف الحواف وإزالة الإفرازات وإرسال الإفرازات للفحص البكتريولوجي وإذا لزم الأمر - إزالة القسطرة والعلاج بالمضادات الحيوية
عدوى القسطرة الموضعية الناجمة عن الرشاشيات أو المتفطرات	إزالة القسطرة، العلاج الموضعي، قد يكون استئصال الأنسجة حول النفق تحت الجلد ضروريًا، العلاج المضاد للعدوى اعتمادًا على العامل الممرض
بكتيريا الدم المرتبطة بالقسطرة	أضف المضاد الحيوي اللازم قم بإزالة القسطرة إذا تم اكتشاف مسببات الأمراض شديدة المقاومة (المتفطرة، المبيضة البيضاء) كما يُشار إلى الإزالة أيضًا في حالة مقاومة العلاج المضاد للبكتيريا و/أو عدم استقرار الدورة الدموية
بؤر جديدة للتسلل أثناء نقص العدلات	بكتيريا مقاومة محتملة أو فطريات العفن إذا لم تكن مادة BAL أو البلغم مفيدة - العلاج التجريبي باستخدام أمفوتريسين ب بجرعات عالية (1-1.5 مجم / كجم يوميًا)

المرضى الذين يعانون من تلف في الأغشية المخاطية

يعاني مرضى تلف الغشاء المخاطي من انخفاض مستوى تثبيط المناعة، ومن المحتمل ظهور نقص العدلات المصاحب، وتزداد شدة المضاعفات المعدية، لأن الغشاء المخاطي المتضرر يُشكل "سطح جرح" واسعًا يلامس الكائنات الدقيقة شديدة الإمراض والبيئة المحيطة (إفرازات الفم والبراز، إلخ). يعتمد طيف مسببات الأمراض على منطقة الضرر؛ ففي حالة تلف الغشاء المخاطي للفم، تُكتشف مسببات الأمراض موجبة الجرام بشكل رئيسي، وفي حالة تلف الغشاء المخاطي المعوي، تُكتشف مسببات الأمراض سالبة الجرام واللاهوائية.

الصورة السريرية للعملية المعدية شائعة. في حالات الضرر الشديد، يُلاحظ مسارٌ سريعٌ للعدوى الجهازية (متلازمة العقديات، والصدمة في التهاب الأمعاء والقولون الناتج عن قلة العدلات)، وذلك بسبب كثرة مسببات الأمراض والسموم التي تدخل الدم.

ترتبط أساليب العلاج والفحص بالخصائص المذكورة أعلاه (انظر تاريخ الحالة، الفحص السريري، الفحص المخبري/الجهازي). في حال وجود علامات تلف في الأغشية المخاطية للفم والبلعوم والمريء، ووجود عدوى تتطلب دخول وحدة العناية المركزة، يُنصح بإضافة الفانكومايسين إلى العلاج المضاد للبكتيريا من الخط الأول. في حال تطور عدوى جهازية حادة على خلفية تلف شديد في الغشاء المخاطي المعوي، يُوصف العلاج المضاد للبكتيريا الأكثر فعالية: كاربابينيمات + أمينوغليكوزيدات + فانكومايسين +/- دواء مضاد للفطريات.

المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكويدات

يعاني المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكويدات من تثبيط مناعي شديد، وتكون المضاعفات المعدية شديدة بشكل خاص. مع الاستخدام طويل الأمد للأدوية، حتى بجرعات صغيرة نسبيًا (8-16 ملغ ديكساميثازون يوميًا)، يزداد احتمال الإصابة بمضاعفات معدية بشكل ملحوظ. غالبًا ما تكون الفطريات الخميرة والعفن هي العوامل المسببة للعدوى.

من الممكن أن تكون أعراض العملية المعدية المعتادة قليلة؛ لذا يجب على الطبيب أن يكون متيقظًا فيما يتعلق بتشخيص العدوى "غير العادية".

ترتبط أساليب العلاج والفحص ارتباطًا وثيقًا بالخصائص المذكورة أعلاه (انظر التاريخ المرضي، والفحص السريري، والفحص المخبري/الفحص بالأجهزة). في حال ظهور أعراض غير عادية لعملية العدوى، يُنصح بشدة بإشراك استشاري ذي خبرة في علاج مرضى العدوى غير النمطية (أخصائي أمراض الدم، أخصائي الأمراض المعدية).

المرضى بعد استئصال الطحال

يعاني المرضى الذين خضعوا لاستئصال الطحال من درجة عالية من تثبيط المناعة ضد البكتيريا المغلفة، كما أن الاستخدام الوقائي للبنسلين يزيد من خطر وجود مسببات الأمراض المقاومة.

بعد استئصال الطحال، تكون العدوى الناجمة عن مسببات الأمراض المغلفة شديدة بشكل غير عادي وتؤدي إلى الوفاة بسرعة.

أساليب فحص المرضى معتادة، ومن المستحسن الحصول على بيانات حول الاستخدام الوقائي للبنسلينات. تُوصف المستحضرات الفعالة ضد البكتيريا المُغلّفة دون استثناء: السيفالوسبورينات، الماكروليدات، تريميثوبريم + سلفاميثوكسازول. يُستخدم البنسلين فقط في حال عدم وجود علاج وقائي.

المرضى بعد عملية الزرع والعلاج الكيميائي

يعاني المرضى الذين خضعوا للعلاج الكيميائي (فلودارابين، كلادريبين، أليمتوزوماب) وزرع نخاع العظم الخيفي من تثبيط مناعي شديد، خاصةً فيما يتعلق بالمناعة الخلوية، والذي يستمر لأشهر وسنوات بعد العلاج. بعد العلاج، يكون المريض معرضًا لخطر كبير للإصابة بالعدوى الانتهازية الشائعة لدى مسببات الأمراض لديه، وهو أمر نادر لدى أخصائي الإنعاش.

أثناء العلاج والفحص، من المستحسن إشراك أخصائي لديه خبرة في علاج العدوى الانتهازية في المرحلة الأولى.