السمات السريرية والاستقلابية لمرضى السرطان

تتميز أمراض الأورام، وخاصةً السرطان، بتسمم جميع الروابط الأيضية وتعطيلها. وتعتمد درجة ظهور هذه الاضطرابات على موقع الورم وانتشاره وخصائصه. وتتجلى عمليات الهدم بشكل أوضح لدى مرضى سرطان الجهاز الهضمي، وفي تطور مضاعفات نمو الورم (مثل تحلل الورم، والنزيف، والانسداد في أي جزء من الجهاز الهضمي، وزيادة المضاعفات القيحية الإنتانية).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

اضطراب التمثيل الغذائي

المقال الرئيسي: اضطراب التمثيل الغذائي

عند مرضى السرطان، نتيجة للتأثير الجهازي للورم على الجسم، يتم تعطيل جميع أنواع التمثيل الغذائي (البروتين، الكربوهيدرات، الدهون، الطاقة، الفيتامينات والمعادن).

فرط استقلاب الجلوكوز هو مظهر محدد ومستمر لاضطراب استقلاب الكربوهيدرات لدى مرضى السرطان. يحدث تسارع في عمليات تكوين الجلوكوز بهدف الحفاظ على مستوى الجلوكوز في بلازما الدم، مما يؤدي إلى استنزاف مخازن البروتين والدهون.

زيادة استقلاب بروتينات الجسم أمر شائع أيضًا لدى مرضى السرطان، ويصاحبها زيادة في إفراز النيتروجين في البول واختلال في توازن النيتروجين. يُعد تقييم توازن النيتروجين من أكثر معايير استقلاب البروتين موثوقية، إذ يسمح بالتشخيص المبكر لمرحلة الاستقلاب في العملية المرضية، واختيار النظام الغذائي الأمثل، وتقييم ديناميكياتها. أثناء الاستقلاب، تتحلل البروتينات الهيكلية في العضلات والأعضاء الحيوية والأجهزة التنظيمية (الإنزيمات والهرمونات والوسطاء)، مما يؤدي إلى اختلال وظائفها والتنظيم العصبي الهرموني لعملية الأيض.

خلال عملية النمو، يستخدم الورم أيضًا الأحماض الدهنية. لدى المرضى الذين يتمتعون بتغذية طبيعية طبيعية، يتم الحفاظ على المستوى المطلوب من الأحماض الدهنية الأساسية في بلازما الدم عن طريق استخلاصها من الاحتياطيات الذاتية للأنسجة الدهنية. تُلاحظ أشد اضطرابات استقلاب الدهون لدى مرضى سرطان الجهاز الهضمي؛ وتتميز بفرط شحميات الدم، وزيادة محتوى الأحماض الدهنية الحرة في البلازما بسبب الأحماض القابلة للاستبدال، وفقدان تدريجي لكتلة الأنسجة الدهنية في الجسم، مما يؤدي إلى تفكك مكثف للدهون الهيكلية في بلازما الدم وأغشية الخلايا. يُكتشف نقص الأحماض الدهنية الأساسية؛ وترتبط شدة هذه الاضطرابات إلى حد كبير بقصور غذائي.

من سمات عملية التمثيل الغذائي لدى مرضى السرطان اضطراب استقلاب الفيتامينات، وذلك بنقص فيتامينات المجموعة ج، ب، والفيتامينات الذائبة في الدهون (أ، هـ). يرتبط نقص الفيتامينات المضادة للأكسدة بانخفاض قوة نظامها المضاد للأكسدة في حماية الخلايا. تتميز التغيرات في عمليات الأكسدة والاختزال في الخلايا بانتقال تنفس الأنسجة إلى المسار اللاهوائي وتكوين "دين الأكسجين". يحتوي دم المرضى على نسبة عالية من حمض اللاكتيك وحمض البيروفيك.

تُعدّ الاضطرابات الأيضية أحد محفزات تنشيط نظام الإرقاء، وخاصةً مُكوّن الصفائح الدموية، وتثبيط الجهاز المناعي. تظهر تغيرات الإرقاء لدى مرضى السرطان على شكل تضخّم دموي مُعوّض مزمن في الأوعية الدموية (DIC)، دون ظهور أعراض سريرية. تكشف الفحوصات المخبرية عن فرط فيبرينوجين الدم، وزيادة في خصائص تكدّس الصفائح الدموية (درجة التكدّس، عامل الصفائح الدموية الرابع)، وزيادة في مستويات مُركّبات مونومر الفيبرين الذائب، ونواتج تكدّس الفيبرينوجين المنتشرة. تُلاحظ أعراض متلازمة تضخّم الدم المُعوّض في الأوعية الدموية (DIC) غالبًا في سرطان الرئة، والكلى، والرحم، والبنكرياس، والبروستاتا.

اضطراب الجهاز المناعي

تُصاب الغالبية العظمى من مرضى السرطان بنقص مناعي ثانوي متفاوت الشدة، مع انخفاض في جميع روابط المناعة المضادة للعدوى. تؤثر اضطرابات الجهاز المناعي على جميع روابطه تقريبًا. ينخفض العدد المطلق للخلايا التائية، ويزداد عدد مثبطات الخلايا التائية، ويزداد نشاطها بشكل ملحوظ، وينخفض عدد الخلايا التائية المساعدة ونشاطها الوظيفي، ويُثبط تكاثر الخلايا الجذعية، وتتباطأ عمليات تمايز الخلايا الجذعية إلى خلايا ليمفاوية تائية وبائية. كما تنخفض مؤشرات المناعة الخلطية الطبيعية والمكتسبة، ونشاط الخلايا المتعادلة البلعمي.

إن وجود ورم خبيث لدى المرضى يعد بحد ذاته عامل خطر مستقل لتطور العدوى؛ حيث تحدث المضاعفات المعدية لدى مرضى السرطان بمعدل أعلى بثلاث مرات وتكون أكثر حدة من تلك الموجودة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

فقر الدم والسرطان

فقر الدم من المضاعفات الشائعة للأورام الخبيثة أو علاجها. ووفقًا للمسح الأوروبي لفقر الدم والسرطان (ECAS)، يُلاحظ فقر الدم لدى 35% من المرضى عند التشخيص الأولي للورم الخبيث. وتشمل الأسباب العامة (نقص الحديد والفيتامينات، الفشل الكلوي، إلخ) والحالات الخاصة بمرضى السرطان:

• نزيف من الورم،
• آفة ورم في نخاع العظم،
• فقر الدم الناتج عن مرض الورم وسمية العلاج المضاد للورم.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

ميزات الفحص قبل الجراحة

يهدف الفحص والعلاج قبل الجراحة إلى الكشف عن أي اضطرابات في الأعضاء الحيوية، مما يُمكّن من العلاج المكثف الذي يُحسّن وظائف الأعضاء إلى أقصى حد. يُعاني معظم المرضى الخاضعين للجراحة (60-80%) من أمراض مصاحبة متنوعة في الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي والغدد الصماء (ارتفاع ضغط الدم، أمراض الرئة المزمنة غير المحددة، داء السكري، أمراض الكلى). تصل نسبة كبار السن (فوق 60 عامًا) الذين يخضعون للجراحة إلى 50%، منهم حوالي 10% ممن هم في سن الشيخوخة (فوق 70 عامًا).

لدى مرضى السرطان احتياطيات تنفسية محدودة، ويُلاحظ فشل تنفسي متفاوت الشدة لدى جميع مرضى سرطان الرئة والقصبة الهوائية والمنصف والجهاز الهضمي تقريبًا. حتى مع وظيفة التنفس الخارجي الطبيعية، تتطور مضاعفات رئوية بعد الجراحة في 50% من حالات سرطان الرئة وسرطان المعدة القلبي وسرطان المريء. إن انخفاض السعة الحيوية والاحتياطيات التنفسية إلى أقل من 60% مع درجة عالية من الاحتمال يحدد مسبقًا مسارًا حادًا لفترة ما بعد الجراحة المبكرة والتهوية الميكانيكية المطولة. يعاني حوالي ثلث المرضى من فشل تنفسي من الدرجة الأولى والثانية، وكقاعدة عامة، تكون هذه انسدادًا على مستوى القصبات الهوائية الصغيرة والمتوسطة واضطرابات تقييدية. في المرضى الذين يعانون من انسداد شديد، يجب إيلاء اهتمام خاص للسعة الحيوية القسرية (FVC) وحجم الزفير القسري في الثانية الأولى (FEV1) وتدفق الذروة (PF). تساعد نسبة FEV1/FVC على التمييز بين الأمراض التقييدية والانسدادية، وهي ضمن النطاق الطبيعي للأمراض التقييدية، حيث ينخفض كلا المؤشرين، وفي أمراض الانسداد عادةً ما ينخفض بسبب انخفاض FEV1. يزداد معدل وفيات مرضى MV1 بعد الجراحة تبعًا للعمر وحجم التدخل الجراحي، ويزيد بمقدار 5-6 مرات مقارنةً بالمرضى غير المصابين بأمراض الجهاز التنفسي.

عند تقييم الجهاز التنفسي للمريض قبل الجراحة، من الضروري إجراء فحص شامل.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

فحص الرئتين

يسمح تنظير القصبات الهوائية مع زراعة البلغم عندما يكون الورم موضعيًا في الرئة أو المريء أو الجزء القلبي من المعدة بتقييم حالة الغشاء المخاطي ودرجة استعمار الشجرة القصبية القصبية وطبيعة النباتات الميكروبية التي يمكن أن تصبح العامل المسبب للعدوى في فترة ما بعد الجراحة.

في 50-70% من المرضى، يتم اكتشاف أمراض القلب والأوعية الدموية الخطيرة، والتي تقلل الاحتياطيات الوظيفية للجهاز الدوري وتزيد من خطر حدوث المضاعفات:

• مرض القلب التاجي،
• تاريخ من احتشاء عضلة القلب،
• اضطرابات الإيقاع والتوصيل،
• ارتفاع ضغط الدم

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]

حجم فحص المرضى

• تخطيط كهربية القلب ذو 12 سلكًا.
• قياس كفاءة الدراجة.
• تخطيط صدى القلب (للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا).
• تعداد الدم الكامل مع تحديد عدد خلايا الدم البيضاء (زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة وتحول الشريط في غياب المظاهر السريرية لأي عدوى ليست مؤشرات لوصف المضادات الحيوية قبل الجراحة).
• مزرعة البلغم والبول (إذا تم الكشف عن فطريات المبيضات البيضاء في البلغم أو البول، يكون العلاج المضاد للفطريات إلزاميًا لمدة 3-4 أيام).
• تقييم وظائف الكلى (مستويات اليوريا والكرياتينين في الدم، وتحليل البول وفقًا لـ Nechiporenko). في حال اكتشاف أي عدوى، يجب وصف مُطهِّرات المسالك البولية.
• في حالة الفشل الكلوي يجب إجراء تصوير الكلى وتحديد تصفية الكرياتينين.
• تساعد الدراسات المناعية على تحديد نقص المناعة الثانوي بدرجات متفاوتة من الشدة مع انخفاض في جميع روابط المناعة المضادة للعدوى.
• مراقبة الديناميكية الدموية المركزية أثناء وبعد العملية الجراحية في حالة وجود عيوب صمامية شديدة وانخفاض معدل القذف إلى أقل من 50%.