العدوى اللاهوائية

تحظى عدوى الجروح اللاهوائية باهتمام بالغ من الجراحين وأخصائيي الأمراض المعدية وعلماء الأحياء الدقيقة وغيرهم من المتخصصين. ويرجع ذلك إلى أن العدوى اللاهوائية تحتل مكانة خاصة نظرًا لشدة المرض الاستثنائية، وارتفاع معدل الوفيات (14-80%)، وحالات الإعاقة الشديدة المتكررة لدى المرضى. وتحتل البكتيريا اللاهوائية وارتباطاتها بالبكتيريا الهوائية حاليًا مكانة رائدة في علم الأمراض المعدية البشرية.

يمكن أن تتطور العدوى اللاهوائية نتيجةً للصدمات، والجراحة، والحروق، والحقن، بالإضافة إلى الأمراض القيحية الحادة والمزمنة المعقدة للأنسجة الرخوة والعظام، وأمراض الأوعية الدموية على خلفية تصلب الشرايين، واعتلال الأوعية الدموية السكري. وحسب سبب المرض المعدي للأنسجة الرخوة، وطبيعة الضرر وموقعه، تُكتشف الكائنات الدقيقة اللاهوائية في 40-90% من الحالات. ولذلك، ووفقًا لبعض الباحثين، لا يتجاوز معدل انتشار اللاهوائيات في تجرثم الدم 20%، بينما يصل إلى 81-100% في حالات التهاب عنق الرحم، والعدوى السنية، والخراجات القيحية داخل البطن.

تقليديًا، كان مصطلح "العدوى اللاهوائية" يشير فقط إلى العدوى التي تسببها المطثيات. ومع ذلك، في الظروف الحديثة، لا تُشارك هذه الأخيرة في العمليات المعدية بكثرة، إلا في 5-12% من الحالات. ويُعزى الدور الرئيسي إلى اللاهوائيات غير المُكوِّنة للأبواغ. ما يجمع كلا النوعين من مسببات الأمراض هو أنهما يُمارسان تأثيرات مرضية على الأنسجة والأعضاء في ظل ظروف نقص الأكسجين العام أو الموضعي باستخدام المسار الأيضي اللاهوائي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

مسببات الأمراض اللاهوائية

بشكل عام، تشمل مسببات الأمراض اللاهوائية العمليات المرضية التي تسببها اللاهوائيات الإجبارية، والتي تتطور وتُمارس تأثيرها المرضي في ظروف نقص الأكسجين (اللاهوائيات الصارمة) أو عند تركيزات منخفضة من الأكسجين (الميكروأفيلات). ومع ذلك، هناك مجموعة كبيرة مما يُسمى باللاهوائيات الاختيارية (العقديات، والمكورات العنقودية، والبروتيوس، والإشريكية القولونية، وغيرها)، والتي عند تعرضها لنقص الأكسجين، تنتقل من مسارات أيضية هوائية إلى لاهوائية، وتكون قادرة على التسبب في تطور عملية معدية مشابهة سريريًا وشكليًا لعملية معدية لاهوائية نموذجية.

تنتشر البكتيريا اللاهوائية على نطاق واسع. ففي الجهاز الهضمي البشري، موطنها الرئيسي، تم تحديد أكثر من 400 نوع من البكتيريا اللاهوائية. وتبلغ نسبة البكتيريا الهوائية إلى اللاهوائية 1:100.

فيما يلي قائمة بالبكتيريا اللاهوائية الأكثر شيوعًا والتي ثبت مشاركتها في العمليات المرضية المعدية في جسم الإنسان.

التصنيف الميكروبيولوجي للبكتيريا اللاهوائية

• العصيات إيجابية الجرام اللاهوائية
  • كلوستريديوم بيرفرينجس، سوردلي، نوفي، حال للنسج، إنتاني، ثنائي التخمير، سبوروجينات، ثالثي، راموسوم، بوتيريكوم، براينتي، صعب
  • أكتينوميسيس إسرائيلي، نيسلوندي، أودونتوليتيكوس، بوفيس، فيسكوسوس
  • بكتيريا ليموسوم
  • بروبيونيباكتيريوم حب الشباب
  • بيفيدوباكتيريوم بيفيدوم
  • أراكنيا بروبيونيكا
  • روثيا دينتوكاريوسا
• المكورات إيجابية الجرام اللاهوائية
  • المكورات العقدية اللاهوائية، ماغنوس، حال السكاريد، بريفوتي، ميكروس
  • الببتوكوكس النيجر
  • رومينوكوكس فلافيفاسينس
  • كوبروكوكس إيوتاكتوس
  • جيميلا هيموليسان
  • سارسينا بطينية
• العصيات سلبية الجرام اللاهوائية
  • العصوانيات الهشة، الشائع، الثيتايوتاوميكرون، المتباعدة، الزي الرسمي، الكاكا، البويضات، المارداي،
  • stercoris، ureolyticus، gracilis
  • Prevotella melaninogenica، intermedia، bivia، loescheii، denticola، disiens، oralis، bucalis، veroralis، oulora، corporis
  • Fusobacterium nucleatum، necrophorum، necrogenes، اللثة
  • بورفيروموناس إندودونتاليس، لثوية، أساكاروليتيكا
  • موبيلونكوس كورتيسي
  • أنيرورابدوس فوركوسوس
  • حريشيات اللثة
  • ليبتوتريشيا بوكاليس
  • ميتسوكيلا متعددة الحموضة
  • تيسيريللا برايكوتا
  • وولينيلا سكسينوجينيس
• المكورات سلبية الجرام اللاهوائية
  • فيلونيلا بارفولا

في معظم العمليات المعدية المرضية (92.8-98.0% من الحالات)، يتم الكشف عن اللاهوائيات بالاشتراك مع الهوائيات، في المقام الأول مع العقديات والمكورات العنقودية والبكتيريا من عائلة Enterobacteriaceae، وهي بكتيريا سلبية الجرام غير المخمرة.

من بين التصنيفات العديدة للعدوى اللاهوائية في الجراحة، فإن التصنيف الأكثر اكتمالاً واستجابة لاحتياجات الأطباء هو التصنيف الذي اقترحه AP Kolesov et al. (1989).

تصنيف العدوى اللاهوائية في الجراحة

حسب السبب الميكروبي:

• المطثية؛
• غير كلوستريدية (ببتوستربتوكوكال، ببتوكوكال، باكتيرويد، فيزوباكتيريا، إلخ).

حسب طبيعة البكتيريا الدقيقة:

• العدوى الأحادية؛
• العدوى المتعددة (التي تسببها العديد من البكتيريا اللاهوائية)؛
• مختلط (لاهوائي-هوائي).

حسب جزء الجسم المصاب:

• التهابات الأنسجة الرخوة؛
• التهابات الأعضاء الداخلية؛
• التهابات العظام؛
• التهابات التجاويف المصلية؛
• التهابات مجرى الدم.

حسب الانتشار:

• محلي، محدود؛
• غير محدود، يميل إلى الانتشار (إقليمي)؛
• نظامية أو عامة.

حسب مصدر العدوى:

• خارجي؛
• داخلي المنشأ.

حسب الأصل:

• خارج المستشفى؛
• مكتسبة من المستشفى.

حسب أسباب حدوثها:

• صادمة؛
• تلقائي؛
• منشأ طبي.

معظم اللاهوائيات تسكن جلد الإنسان والأغشية المخاطية بشكل طبيعي. أكثر من 90% من جميع أنواع العدوى اللاهوائية داخلية المنشأ. أما العدوى الخارجية فتشمل فقط التهاب المعدة والأمعاء الناجم عن المطثيات، والتهاب النسيج الخلوي التالي للصدمة، ونخر العضلات الناجم عن المطثيات، والعدوى بعد عضات البشر والحيوانات، والإجهاض الإنتاني، وبعض الأمراض الأخرى.

تتطور العدوى اللاهوائية الداخلية عندما تظهر اللاهوائيات الانتهازية في أماكن لا توجد فيها عادةً. تخترق اللاهوائيات الأنسجة ومجرى الدم أثناء التدخلات الجراحية، والإصابات، والتدخلات الجراحية، وتحلل الأورام، وعندما تنتقل البكتيريا من الأمعاء أثناء أمراض البطن الحادة وتسمم الدم.

ومع ذلك، لا يكفي لتطور العدوى دخول البكتيريا إلى أماكن غير طبيعية من وجودها. فدخول البكتيريا اللاهوائية وتطور عملية مرضية معدية يتطلب عوامل إضافية، منها فقدان كمية كبيرة من الدم، ونقص تروية الأنسجة الموضعية، والصدمة، والجوع، والإجهاد، والتعب، وغيرها. كما تلعب الأمراض المصاحبة (مثل داء السكري، ومرض الكولاجين، والأورام الخبيثة، وغيرها)، والاستخدام طويل الأمد للهرمونات ومثبطات الخلايا، ونقص المناعة الأولي والثانوي على خلفية الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وغيره من الأمراض المعدية المزمنة وأمراض المناعة الذاتية، دورًا هامًا في ذلك.

أحد العوامل الرئيسية في تطور العدوى اللاهوائية هو انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين في الأنسجة، والذي يحدث نتيجة لأسباب عامة (صدمة، فقدان الدم، وما إلى ذلك) ونقص الأكسجين المحلي في الأنسجة في ظل ظروف تدفق الدم الشرياني غير الكافي (أمراض الأوعية الدموية الانسدادية)، ووجود عدد كبير من الأنسجة المتورمة والمسحوقة وغير القابلة للحياة.

كما أن العلاج بالمضادات الحيوية غير العقلاني وغير الكافي، والذي يهدف في المقام الأول إلى قمع البكتيريا الهوائية المضادة، يساهم أيضًا في التطور غير المعوق للبكتيريا اللاهوائية.

تتميز البكتيريا اللاهوائية بخصائص عدة تجعلها تظهر قدرتها الإمراضية فقط عند توفر الظروف المناسبة. تحدث العدوى الداخلية عند اختلال التوازن الطبيعي بين مناعة الجسم والكائنات الدقيقة الضارة. أما العدوى اللاهوائية الخارجية، وخاصةً المطثية، فهي أكثر إمراضية وأكثر شدة سريريًا من العدوى التي تسببها البكتيريا غير المُكوِّنة للأبواغ.

تمتلك اللاهوائيات عوامل ممرضة تُسهّل غزوها للأنسجة وتكاثرها وإظهار خصائصها الممرضية. وتشمل هذه العوامل الإنزيمات، ونواتج نشاط البكتيريا وتحللها، ومستضدات جدار الخلية، وغيرها.

وهكذا، فإن البكتيريا، التي تسكن بشكل رئيسي أجزاء مختلفة من الجهاز الهضمي والجهاز التنفسي العلوي والجهاز البولي التناسلي السفلي، قادرة على إنتاج عوامل تعزز التصاقها بالبطانة وتضر بها. وتصاحب الاضطرابات الشديدة في الدورة الدموية الدقيقة زيادة في نفاذية الأوعية الدموية، وترسب كريات الدم الحمراء، وتجلط الدم الدقيق مع تطور التهاب الأوعية الدموية المناعي، مما يتسبب في مسار تدريجي للعملية الالتهابية وتعميمها. ويساهم هيباريناز اللاهوائيات في تطور التهاب الأوعية الدموية، والتهاب الوريد الخثاري الدقيق والكبير. وتُعد كبسولة اللاهوائيات عاملاً يزيد من ضراوتها بشكل حاد، بل ويجعلها في المرتبة الأولى في الارتباطات. ويؤدي إفراز النورامينيداز، والهيالورونيداز، والفيبرينوليسين، وفائق أكسيد ديسميوتاز بواسطة البكتيريا، بسبب تأثيرها السام للخلايا، إلى تدمير الأنسجة وانتشار العدوى.

تنتج بكتيريا جنس Prevotella سمًا داخليًا يتجاوز نشاطه نشاط البكتيريا الدهنية متعددة السكريات، كما تنتج أيضًا فوسفوليباز أ، الذي يعطل سلامة أغشية الخلايا الظهارية، مما يؤدي إلى موتها.

إن التسبب في الآفات التي تسببها بكتيريا جنس Fusobacterium يرجع إلى القدرة على إفراز الليوكوسيدين والفوسفوليباز أ، والتي تظهر تأثيرًا سامًا للخلايا وتسهل الغزو.

تعيش المكورات اللاهوائية موجبة الجرام عادةً في تجويف الفم، والأمعاء الغليظة، والجهاز التنفسي العلوي، والمهبل. لم تُدرس خصائصها الضارّة والممرضة بشكل كافٍ، على الرغم من أنها غالبًا ما تُكتشف أثناء تطور عمليات قيحية نخرية شديدة في مواقع مختلفة. من المحتمل أن تكون ممرضية المكورات اللاهوائية ناتجة عن وجود كبسولة، وتأثير عديدات السكاريد الدهنية، والهيالورونيداز، والكولاجيناز.

تعتبر البكتيريا المطثية قادرة على التسبب في عدوى لاهوائية خارجية وداخلية.

موطنها الطبيعي هو التربة والأمعاء الغليظة للإنسان والحيوان. السمة الرئيسية لتكوين جنس المطثيات هي تكوين الأبواغ، مما يُحدد مقاومتها للعوامل البيئية غير المواتية.

في C. perfringens، الكائن الحي الممرض الأكثر شيوعًا، تم التعرف على ما لا يقل عن 12 سم إنزيمي وسم معوي، والتي تحدد خصائصه المسببة للأمراض:

• ألفا توكسين (ليسيثيناز) - يظهر تأثيرات نخرية للجلد، وانحلال الدم، وقاتلة.
• بيتا توكسين - يسبب نخر الأنسجة وله تأثير مميت.
• سيجما توكسين - يظهر نشاط انحلالي.
• ثيتا توكسين - له تأثير نخر الجلد، انحلالي وقاتل.
• السموم الإلكترونية - تسبب تأثيرات قاتلة ونخرية للجلد.
• K-Toxin (الكولاجيناز والجيلاتيناز) - يدمر أنسجة العضلات الشبكية وألياف الكولاجين في النسيج الضام، وله تأثير نخري وقاتل.
• لامدا توكسين (بروتيناز) - يكسر الكولاجين والجيلاتين المشوهين مثل الفيبرينولايسين، مما يسبب خصائص نخرية.
• - جاما و نو توكسينات - لها تأثير قاتل على الحيوانات المختبرية.
• السموم mu و v (هيالورونيداز وديوكسي ريبونوكلياز) - تزيد من نفاذية الأنسجة.

العدوى اللاهوائية نادرة للغاية كعدوى أحادية (أقل من 1% من الحالات). تُظهر مسببات الأمراض اللاهوائية قدرتها على الإمراض عند ارتباطها ببكتيريا أخرى. يسمح تكافل اللاهوائيات مع بعضها البعض، وكذلك مع بعض أنواع اللاهوائيات الاختيارية، وخاصةً مع العقديات، وهي بكتيريا من عائلة الأمعائيات، وهي بكتيريا سلبية الغرام غير المخمرة، بتكوين روابط تآزرية تُسهّل غزوها وإظهار خصائصها المسببة للأمراض.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

كيف تظهر عدوى الأنسجة الرخوة اللاهوائية؟

يتم تحديد المظاهر السريرية للعدوى اللاهوائية، التي تحدث بمشاركة اللاهوائيات، من خلال بيئة مسببات الأمراض، واستقلابها، وعوامل مسببات الأمراض، والتي تتحقق في ظل ظروف انخفاض الدفاعات المناعية العامة أو المحلية للكائنات الحية الكبيرة.

تتميز العدوى اللاهوائية، بغض النظر عن موقع بؤرتها، بعدد من العلامات السريرية المميزة. وتشمل هذه:

• محو العلامات الكلاسيكية المحلية للعدوى مع غلبة أعراض التسمم العام؛
• تحديد مصدر العدوى في الأماكن التي تعيش فيها اللاهوائيات عادة؛
• رائحة كريهة كريهة من الإفرازات، والتي هي نتيجة للأكسدة اللاهوائية للبروتينات؛
• غلبة عمليات الالتهاب البديلة على العمليات الالتهابية الإفرازية مع تطور نخر الأنسجة؛
• تكوين الغاز مع تطور انتفاخ الرئة وفرقعة الأنسجة الرخوة بسبب تكوين منتجات ضعيفة الذوبان في الماء من التمثيل الغذائي اللاهوائي للبكتيريا (الهيدروجين والنيتروجين والميثان وما إلى ذلك) ؛
• إفرازات مصلية نزفية، صديدي نزفي، وصديدية مع إفرازات بنية أو رمادية بنية اللون مع وجود قطرات صغيرة من الدهون فيها؛
• طلاء الجروح والتجاويف باللون الأسود؛
• تطور العدوى على خلفية الاستخدام طويل الأمد للأمينوغليكوزيدات.

إذا كان المريض يعاني من اثنين أو أكثر من الأعراض المذكورة أعلاه، فإن احتمال تورط العدوى اللاهوائية في العملية المرضية يكون مرتفعًا جدًا.

يمكن تقسيم العمليات القيحية النخرية التي تحدث بمشاركة اللاهوائيات بشكل مشروط إلى ثلاث مجموعات سريرية:

1. تعتبر العملية القيحية موضعية بطبيعتها، وتحدث بدون تسمم كبير، وتتوقف بسرعة بعد العلاج الجراحي أو حتى بدونه، وعادة لا يحتاج المرضى إلى علاج إضافي مكثف.
2. إن العملية المعدية في مسارها السريري لا تختلف عمليًا عن العمليات القيحية العادية، فهي تسير بشكل إيجابي، مثل البلغم العادي مع أعراض التسمم المعتدلة.
3. تتقدم العملية القيحية النخرية بسرعة، وغالبًا بشكل خبيث؛ وتتقدم، وتحتل مساحات كبيرة من الأنسجة الرخوة؛ وتتطور بسرعة حالة الإنتان الشديد وفشل الأعضاء المتعددة مع تشخيص غير مواتٍ للمرض.

تتميز عدوى الأنسجة الرخوة اللاهوائية بتباينها وتنوعها، سواءً من حيث شدة العمليات المرضية التي تسببها أو من حيث التغيرات المرضية الشكلية التي تتطور في الأنسجة نتيجةً لمشاركتها. يمكن لمختلف أنواع اللاهوائيات، وكذلك البكتيريا الهوائية، أن تسبب نفس النوع من الأمراض. وفي الوقت نفسه، يمكن للبكتيريا نفسها، في ظل ظروف مختلفة، أن تسبب أمراضًا مختلفة. ومع ذلك، يمكن التمييز بين عدة أشكال سريرية ومرضية شكلية رئيسية للعمليات المعدية التي تنطوي على اللاهوائيات.

يمكن أن تسبب أنواع مختلفة من اللاهوائيات عمليات قيحية نخرية سطحية وعميقة مع تطور التهاب النسيج الخلوي المصلي والنخري، والتهاب اللفافة، والتهاب العضلات ونخر العضلات، والآفات المشتركة للعديد من هياكل الأنسجة الرخوة والعظام.

تتميز عدوى المطثيات اللاهوائية بحدة شديدة. في معظم الحالات، يكون المرض شديدًا وسريعًا، مع تطور سريع للإنتان. تتطور عدوى المطثيات اللاهوائية لدى المرضى الذين يعانون من أنواع مختلفة من إصابات الأنسجة الرخوة والعظام في ظل ظروف معينة، تشمل تلوث الأنسجة بشكل كبير بالتربة، ووجود مناطق من الأنسجة الميتة والمهشمة في الجرح، وانقطاع إمداد الدم، ووجود أجسام غريبة. تحدث عدوى المطثيات اللاهوائية الداخلية في التهاب جارة المستقيم الحاد، وبعد عمليات جراحية في أعضاء البطن والأطراف السفلية لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية المُدمِّرة وداء السكري. أقل شيوعًا هي العدوى اللاهوائية التي تتطور نتيجة لدغة إنسان أو حيوان، أو حقن المخدرات.

تحدث العدوى اللاهوائية المطثية في شكلين مرضيين رئيسيين: التهاب النسيج الخلوي ونخر العضلات.

يتميز التهاب النسيج الخلوي المطثي (التهاب النسيج الخلوي الخشخش) بتطور نخر في الأنسجة تحت الجلد أو بين العضلات في منطقة الجرح. ويتطور بشكل جيد نسبيًا. يضمن تشريح الجرح على نطاق واسع وفي الوقت المناسب واستئصال الأنسجة غير القابلة للحياة الشفاء في معظم الحالات.

مرضى السكري وأمراض الأطراف السفلية المزمنة لديهم فرص أقل في الشفاء من المرض، لأن العملية المعدية تحدث على شكل التهاب النسيج الخلوي فقط في المراحل الأولى، ثم ينتشر تلف الأنسجة القيحي-النخري بسرعة إلى بنى أعمق (الأوتار والعضلات والعظام). تنضم عدوى لاهوائية سلبية الغرام ثانوية، وتؤثر على كامل الأنسجة الرخوة والمفاصل والبنى العظمية في العملية القيحي-النخرية. تتشكل غرغرينا رطبة في الطرف أو جزء منه، مما يستدعي غالبًا اللجوء إلى البتر.

النخر العضلي المطثي (الغرغرينا الغازية) هو أشد أشكال العدوى اللاهوائية. تتراوح فترة الحضانة بين عدة ساعات و3-4 أيام. يظهر ألم شديد ومتفجر في الجرح، وهو أول الأعراض الموضعية. تبقى الحالة دون تغيير. لاحقًا، تظهر وذمة تدريجية. يجف الجرح، وتظهر إفرازات كريهة الرائحة مع فقاعات غازية. يكتسب الجلد لونًا برونزيًا. تتكون بثور داخل الجلد مع إفرازات مصلية نزفية، وبؤر نخرية رطبة في الجلد ذات لون بنفسجي مزرق وبني بسرعة. يُعد تكوّن الغازات في الأنسجة علامة شائعة على العدوى اللاهوائية.

بالتوازي مع الأعراض الموضعية، تتدهور الحالة العامة للمريض. وعلى خلفية التسمم الداخلي الشامل، تتزايد بسرعة عمليات الخلل الوظيفي في جميع الأعضاء والأجهزة، مع تطور الإنتان اللاهوائي الشديد والصدمة الإنتانية، والتي تؤدي إلى وفاة المرضى إذا لم تُقدم لهم الرعاية الجراحية الكاملة في الوقت المناسب.

من العلامات المميزة للعدوى تلف العضلات بسبب النخر. تصبح العضلات مترهلة، باهتة، تنزف بشدة، لا تنقبض، وتكتسب لونًا بنيًا قذرًا، وتشبه قوام "اللحم المسلوق". ومع تقدم العملية، تنتشر العدوى اللاهوائية بسرعة إلى مجموعات عضلية أخرى، والأنسجة المجاورة، مسببةً غرغرينا غازية.

من الأسباب النادرة لنخر عضلي كلوستريدي حقن الأدوية الطبية. يُعد علاج هؤلاء المرضى مهمةً صعبة، إذ لا يمكن إنقاذ سوى عدد قليل منهم. يُظهر التاريخ المرضي أدناه إحدى هذه الحالات.

يحدث التهاب النسيج الخلوي والتهاب العضلات العقدي اللاهوائي نتيجة إصابات الأنسجة الرخوة المختلفة والعمليات الجراحية والمعالجات اليدوية. وهما ناتجان عن البكتيريا اللاهوائية الاختيارية موجبة الجرام، مثل العقديات والمكورات اللاهوائية (العقديات الهضمية، الببتوكوكس). يتميز المرض بتطور التهاب النسيج الخلوي المصلي في الغالب في المراحل المبكرة، والتهاب النسيج الخلوي النخري أو التهاب العضلات في المراحل المتأخرة، ويحدث مع أعراض تسمم شديد، وغالبًا ما يتطور إلى صدمة إنتانية. تختفي الأعراض الموضعية للعدوى. لا يظهر وذمة الأنسجة واحتقانها بشكل واضح، ولا يُحدد تقلبها. نادرًا ما يحدث تكوين الغاز. في التهاب النسيج الخلوي النخري، يبدو النسيج باهتًا، وينزف بشكل سيئ، ويكون رمادي اللون، ومشبعًا بغزارة بالإفرازات المصلية والصديدية المصلية. يتأثر الجلد بشكل ثانوي بالعملية الالتهابية، حيث تظهر بقع زرقاء ذات حواف غير متساوية وبثور ذات محتويات مصلية. تبدو العضلات المصابة متورمة، وتنقبض بشكل سيء، ومشبعة بإفرازات مصلية وقيحية مصلية.

نظرًا لندرة العلامات السريرية الموضعية وانتشار أعراض التسمم الداخلي الشديد، غالبًا ما يُجرى التدخل الجراحي متأخرًا. العلاج الجراحي في الوقت المناسب للبؤرة الالتهابية، باستخدام علاج مكثف مضاد للبكتيريا ومزيل للسموم، يُوقف بسرعة مسار التهاب النسيج الخلوي أو التهاب العضلات العقدي اللاهوائي.

التهاب النسيج الخلوي النخري التآزري هو مرض صديدي نخري شديد، سريع التطور، يصيب الأنسجة الخلوية، وينتج عن عدوى لاهوائية غير كلوستريدية وبكتيريا هوائية. يتطور المرض بتدمير لا يمكن السيطرة عليه للأنسجة الخلوية، وإصابة ثانوية للأنسجة المجاورة (الجلد، واللفافة، والعضلات) في العملية النخرية القيحية. غالبًا ما يكون الجلد هو المتأثر بهذه العملية المرضية. تظهر بقع حمراء مزرقة متلاقية بدون حدود واضحة، تتحول لاحقًا إلى نخر رطب مع تقرحات. مع تقدم المرض، تتأثر مساحات كبيرة من الأنسجة المختلفة، وخاصة العضلات، بالعملية المعدية، وتتطور الغرغرينا غير الكلوستريدية.

التهاب اللفافة النخري هو عملية تآزرية لاهوائية-هوائية سريعة التطور، قيحية-نخرية، تُلحق الضرر باللفافة السطحية للجسم. بالإضافة إلى العدوى اللاهوائية غير المطثية، غالبًا ما تكون العوامل المسببة للمرض هي العقديات، والمكورات العنقودية، والبكتيريا المعوية، والزائفة الزنجارية، وعادةً ما تُحدد بالارتباط مع بعضها البعض. في معظم الحالات، تكون المناطق الكامنة من الأنسجة الخلوية، والجلد، وطبقات العضلات السطحية متورطة بشكل ثانوي في العملية الالتهابية. يتطور التهاب اللفافة النخري عادةً بعد صدمات الأنسجة الرخوة والتدخلات الجراحية. عادةً لا تتوافق العلامات الخارجية البسيطة للعدوى مع شدة حالة المريض والتدمير الهائل والواسع النطاق للأنسجة الذي يُكتشف أثناء الجراحة. غالبًا ما يؤدي التشخيص المتأخر والتدخل الجراحي المتأخر إلى نتيجة مميتة للمرض.

متلازمة فورنييه (فورنييه ج.، ١٩٨٤) هي نوع من العدوى اللاهوائية. تتجلى هذه الحالة بنخر تدريجي في الجلد والأنسجة الكامنة في كيس الصفن، مع إصابة سريعة لجلد العجان والعانة والقضيب. غالبًا ما تتطور غرغرينا لاهوائية رطبة في أنسجة العجان (غرغرينا فورنييه). يتطور المرض تلقائيًا أو نتيجة لصدمة طفيفة، أو التهاب حاد في تجاويف المستقيم، أو أمراض قيحية أخرى في العجان، ويصاحبه أعراض شديدة من تسمم الدم والصدمة الإنتانية. وغالبًا ما يؤدي إلى وفاة المرضى.

في الحالات السريرية الواقعية، وخاصةً في المراحل المتأخرة من العملية المعدية، قد يكون من الصعب التمييز بين الأشكال السريرية والشكلية المذكورة أعلاه للأمراض التي تسببها اللاهوائيات وما يرتبط بها. غالبًا ما يُكتشف، أثناء التدخل الجراحي، تلفٌ في عدة هياكل تشريحية دفعةً واحدة، على شكل التهاب اللفافة الخلوية النخري أو التهاب اللفافة العضلي. غالبًا ما يؤدي تطور المرض إلى غرغرينا غير كلوستريدية، مع إصابة كامل سمك الأنسجة الرخوة في العملية المعدية.

يمكن أن تنتشر العملية القيحية النخرية التي تسببها اللاهوائيات إلى الأنسجة الرخوة من الأعضاء الداخلية لتجويفات البطن والجنب المصابة بالعدوى نفسها. ومن العوامل المؤهبة لذلك عدم تصريف بؤرة قيحية عميقة بشكل كافٍ، كما هو الحال في التهاب الجنبة والتهاب الصفاق، حيث تُسهم اللاهوائيات في تطورهما بنسبة 100% تقريبًا من الحالات.

تتميز العدوى اللاهوائية بظهور سريع. عادةً ما تظهر أعراض التسمم الداخلي الحاد (حمى شديدة، قشعريرة، تسرع القلب، سرعة التنفس، فقدان الشهية، خمول، إلخ) بشكل واضح، وغالبًا قبل يوم أو يومين من ظهور العلامات الموضعية للمرض. في الوقت نفسه، قد تختفي بعض الأعراض التقليدية للالتهاب القيحي (الوذمة، احتقان الدم، ألم، إلخ) أو تبقى مخفية، مما يُعقّد التشخيص المبكر للبلغمون اللاهوائي قبل دخول المستشفى، وأحيانًا داخله، ويؤخر بدء العلاج الجراحي. ومن السمات المميزة أن المرضى أنفسهم غالبًا لا يربطون "توعكهم" بالعملية الالتهابية الموضعية إلا بعد فترة زمنية معينة.

في عدد كبير من الحالات، وخاصةً في التهاب اللفافة الخلوية النخري اللاهوائي أو التهاب العضلات، عندما تغلب على الأعراض الموضعية احتقان معتدل أو وذمة نسيجية دون أي تقلبات، يظهر المرض متخفيًا وراء ستار مرض آخر. غالبًا ما يُدخل هؤلاء المرضى إلى المستشفى بعد تشخيص إصابتهم بالحمرة، والتهاب الوريد الخثاري، وقصور الوريد اللمفاوي، وخثار اللفائفي الفخذي، وخثار الأوردة العميقة في الساق، والالتهاب الرئوي، وغيرها، وأحيانًا في أقسام غير جراحية بالمستشفى. التشخيص المتأخر لعدوى الأنسجة الرخوة الشديدة مميت للعديد من المرضى.

كيف يتم التعرف على العدوى اللاهوائية؟

يتم التمييز بين عدوى الأنسجة الرخوة اللاهوائية والأمراض التالية:

• آفات قيحية نخرية في الأنسجة الرخوة ذات أسباب معدية أخرى؛
• أشكال مختلفة من الحمرة (الحمامية الفقاعية، الفقاعية النزفية)؛
• أورام دموية في الأنسجة الرخوة مع علامات التسمم؛
• الأمراض الجلدية الحويصلية، التسمم الجلدي الشديد (الاحمرار النضحي المتعدد الأشكال، متلازمة ستيفنز جونسون، متلازمة لايل، وما إلى ذلك)؛
• الخثار الوريدي العميق في الأطراف السفلية، الخثار اللفائفي الفخذي، متلازمة باجيت شروتر (الخثار الوريدي تحت الترقوة)؛
• متلازمة سحق الأنسجة المطولة في المراحل المبكرة من المرض (في مرحلة المضاعفات القيحية، يتم تحديد إضافة العدوى اللاهوائية، كقاعدة عامة)؛
• قضمة الصقيع من الدرجة الثانية إلى الرابعة؛
• التغيرات الغرغرينية الإقفارية في الأنسجة الرخوة على خلفية أمراض تخثر الدم الحادة والمزمنة في شرايين الأطراف.

يجب التمييز بين انتفاخ الرئة المعدي للأنسجة الرخوة، الذي يتطور نتيجة للنشاط الحيوي للبكتيريا اللاهوائية، وانتفاخ الرئة الناتج عن أسباب أخرى مرتبطة باسترواح الصدر، واسترواح الصفاق، وثقب الأعضاء المجوفة في تجويف البطن في الأنسجة خلف الصفاق، والتدخلات الجراحية، وغسل الجروح والتجاويف بمحلول بيروكسيد الهيدروجين، وما إلى ذلك. في هذه الحالة، بالإضافة إلى طقطقة الأنسجة الرخوة، عادة ما تكون العلامات المحلية والعامة للعدوى اللاهوائية غائبة.

تعتمد شدة انتشار العملية القيحية النخرية في العدوى اللاهوائية على طبيعة تفاعل الكائنات الحية الدقيقة والكائنات الكبيرة، وعلى قدرة الدفاع المناعي على مقاومة عوامل العدوان البكتيري. تتميز العدوى اللاهوائية الخاطفة بتطور عملية مرضية واسعة النطاق خلال اليوم الأول، مما يؤثر على الأنسجة على مساحة كبيرة ويصاحبه تطور تعفن الدم الشديد، والتهاب البنكرياس المزمن غير القابل للتصحيح، والصدمة الإنتانية. يؤدي هذا النوع الخبيث من العدوى إلى وفاة أكثر من 90٪ من المرضى. في الشكل الحاد من المرض، تتطور مثل هذه الاضطرابات في الجسم في غضون أيام قليلة. تتميز العدوى اللاهوائية شبه الحادة بحقيقة أن العلاقة بين الكائنات الحية الدقيقة والكائنات الكبيرة تكون أكثر توازناً، ومع البدء في الوقت المناسب للعلاج الجراحي المعقد، يكون للمرض نتيجة أكثر ملاءمة.

يُعد التشخيص الميكروبيولوجي للعدوى اللاهوائية بالغ الأهمية، ليس فقط لأهميته العلمية، بل أيضًا لضرورته العملية. حتى الآن، كانت الصورة السريرية للمرض هي الطريقة الرئيسية لتشخيص العدوى اللاهوائية. ومع ذلك، فإن التشخيص الميكروبيولوجي، مع تحديد العامل المُعدي، هو وحده القادر على تقديم إجابة موثوقة حول مشاركة اللاهوائيات في العملية المرضية. في الوقت نفسه، فإن الإجابة السلبية من مختبر بكتيري لا تنفي بأي حال من الأحوال احتمال مشاركة اللاهوائيات في تطور المرض، حيث تشير بعض البيانات إلى أن حوالي 50% من اللاهوائيات غير قابلة للزراعة.

يتم تشخيص العدوى اللاهوائية باستخدام طرق تشخيص حديثة عالية الدقة. وتشمل هذه الطرق بشكل رئيسي كروماتوغرافيا الغاز السائل (GLC) ومطياف الكتلة، بالاعتماد على تسجيل وتحديد كمية المستقلبات والأحماض الدهنية المتطايرة. تتوافق بيانات هذه الطرق مع نتائج التشخيص البكتريولوجي بنسبة 72%. تتراوح حساسية كروماتوغرافيا الغاز السائل بين 91 و97%، بينما تتراوح خصوصيتها بين 60 و85%.

وتشمل الطرق الواعدة الأخرى لعزل مسببات الأمراض اللاهوائية، بما في ذلك من الدم، أنظمة Lachema وBactec وIsolator، ومستحضرات التلوين للكشف عن البكتيريا أو مستضداتها في الدم باستخدام الأصفر الأكريديني، والرحلان الكهربائي المناعي، والتحليل المناعي الإنزيمي، وغيرها.

إن إحدى المهام المهمة لعلم البكتيريا السريرية في المرحلة الحالية هي توسيع نطاق البحث في التركيب النوعي لمسببات الأمراض مع تحديد جميع الأنواع المشاركة في تطوير عملية الجرح، بما في ذلك العدوى اللاهوائية.

يُعتقد أن غالبية التهابات الأنسجة الرخوة والعظام ذات طبيعة مختلطة ومتعددة الميكروبات. ووفقًا لـ VP Yakovlev (1995)، في الأمراض القيحية واسعة النطاق للأنسجة الرخوة، تُكتشف اللاهوائيات الإلزامية في 50% من الحالات، وبالاشتراك مع البكتيريا الهوائية في 48%، وفي الزراعة الأحادية، تُكتشف اللاهوائيات في 1.3% فقط.

ومع ذلك، يصعب تحديد النسبة الحقيقية لتكوين الأنواع بمشاركة الكائنات الدقيقة الاختيارية اللاهوائية والهوائية واللاهوائية عمليًا. ويعود ذلك، إلى حد كبير، إلى صعوبة تحديد البكتيريا اللاهوائية لأسباب موضوعية وذاتية. أولها تقلبات البكتيريا اللاهوائية، وبطء نموها، والحاجة إلى معدات خاصة، وأوساط غذائية عالية القيمة مع إضافات خاصة لزراعتها، وغيرها. ثانيها التكاليف المالية والزمنية الباهظة، والحاجة إلى الالتزام الصارم ببروتوكولات الدراسات متعددة المراحل والمتكررة، ونقص المتخصصين المؤهلين.

ومع ذلك، بالإضافة إلى الاهتمام الأكاديمي، فإن تحديد البكتيريا اللاهوائية له أهمية سريرية كبيرة سواء في تحديد مسببات البؤرة القيحية الميتة الأولية والإنتان، أو في تطوير تكتيكات العلاج، بما في ذلك العلاج بالمضادات الحيوية.

فيما يلي مخططات قياسية موضحة لدراسة البكتيريا الدقيقة في بؤرة قيحية والدم في وجود علامات سريرية للعدوى اللاهوائية، والتي تستخدم في المختبر البكتريولوجي في عيادتنا.

تبدأ كل دراسة بصبغة غرام لبصمة لطاخة من الأنسجة العميقة للبؤرة القيحية. تُعد هذه الدراسة إحدى طرق التشخيص السريع لالتهابات الجروح، ويمكنها إعطاء إجابة تقريبية عن طبيعة البكتيريا الموجودة في البؤرة القيحية خلال ساعة واحدة.

من الضروري استخدام وسائل لحماية الكائنات الحية الدقيقة من التأثيرات السامة للأكسجين، والتي تستخدم لها:

• منطاد هوائي دقيق هوائي لزراعة المحاصيل؛
• مجموعات مولدات الغاز التجارية (GasPak أو HiMedia) لإنشاء ظروف لاهوائية؛
• مؤشر على اللاهوائية: تلقيح الزائفة الزنجارية على سترات سيمونز في ظل ظروف لاهوائية (لا تستخدم الزائفة الزنجارية السترات، ولا يتغير لون الوسط).

بعد العملية الجراحية مباشرةً، تُنقل عينات وخزعات من أجزاء عميقة من الجرح من موضع واحد إلى المختبر. وتُستخدم أنظمة نقل خاصة متعددة الأنواع لنقل العينات.

في حالة الاشتباه في وجود بكتيريا في الدم، يتم زراعة الدم بالتوازي في قارورتين (10 مل لكل منهما) مع وسائط تجارية لاختبار الكائنات الحية الدقيقة الهوائية واللاهوائية.

يتم إجراء عملية البذر باستخدام حلقات بلاستيكية يمكن التخلص منها على عدة وسائط:

1. على أجار دم شايدلر مُصَبّ حديثًا مع إضافة مُركّب فيتامين ك + هيمين - للزراعة في مرطبان لاهوائي دقيق. أثناء البذر الأولي، يُستخدم قرص يحتوي على كاناميسين لتهيئة ظروف اختيارية (معظم اللاهوائيات مقاومة بطبيعتها للأمينوغليكوزيدات)؛
2. على 5٪ من أجار الدم للزراعة الهوائية؛
3. على وسط تخصيب للزراعة في جرة خالية من الهواء (يزيد من احتمال عزل مسببات الأمراض)، أو الثيوجليكوليك أو كبريتيت الحديد إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بعدوى المطثية.

يُوضع البرطمان اللاهوائي الدقيق والطبق المحتوي على أجار الدم بتركيز 5% في منظم حرارة، ويُحضنان عند درجة حرارة +37 مئوية لمدة 48-72 ساعة. تُصبغ العينات المأخوذة على الزجاج بصبغة غرام. يُنصح بأخذ عدة عينات من إفرازات الجرح أثناء العملية.

في عدد من الحالات، من الممكن باستخدام المجهر التوصل إلى استنتاج مبدئي حول طبيعة العدوى، حيث أن بعض أنواع الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية لها شكل مميز.

الحصول على ثقافة نقية يؤكد تشخيص الإصابة بالبكتيريا الكلوستريدية.

بعد مرور 48-72 ساعة من الحضانة، تتم مقارنة المستعمرات المزروعة في ظل ظروف هوائية ولاهوائية على أساس نتائج مورفولوجيتها والمجهر.

تُختبر المستعمرات المزروعة في أجار شايدلر للتحقق من تحملها للهواء (عدة مستعمرات من كل نوع). تُزرع بالتوازي في قطاعات على طبقين: أجار شايدلر وأجار الدم ٥٪.

تعتبر المستعمرات التي تنمو في القطاعات المقابلة في ظل ظروف هوائية ولاهوائية غير مهتمة بالأكسجين ويتم فحصها وفقًا للطرق الموجودة للبكتيريا اللاهوائية الاختيارية.

تعتبر المستعمرات التي تنمو فقط في ظل الظروف اللاهوائية مستعمرات لاهوائية إلزامية ويتم تحديدها مع الأخذ في الاعتبار ما يلي:

• شكل وحجم المستعمرات؛
• وجود أو عدم وجود انحلال الدم؛
• وجود الصبغة؛
• النمو في الأجار؛
• نشاط الكاتالاز؛
• الحساسية العامة للمضادات الحيوية؛
• مورفولوجيا الخلية؛
• الخصائص الكيميائية الحيوية للسلالة.

إن استخدام أنظمة الاختبار التجارية التي تحتوي على أكثر من 20 اختبارًا كيميائيًا حيويًا، والتي تسمح بتحديد ليس فقط جنس الكائنات الحية الدقيقة ولكن أيضًا نوعها، يسهل بشكل كبير تحديد الكائنات الحية الدقيقة.

فيما يلي المستحضرات المجهرية لبعض أنواع اللاهوائيات المعزولة في المزرعة النقية.

من الممكن اكتشاف وتحديد مسببات الأمراض اللاهوائية من الدم في حالات نادرة، مثل مزرعة P. niger المعزولة من دم مريض مصاب بتسمم الدم اللاهوائي الشديد على خلفية فلغمون الفخذ.

في بعض الأحيان، قد توجد ملوثات لا تلعب دورًا مسببًا مستقلًا في العملية المعدية والالتهابية في تركيب الكائنات الدقيقة المرتبطة بها. قد يشير عزل هذه البكتيريا في الزراعة الأحادية أو بالاشتراك مع الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض، وخاصةً عند تحليل عينات الخزعة من أقسام عميقة من الجرح، إلى ضعف المقاومة غير النوعية للكائن الحي، ويرتبط عادةً بتوقعات سيئة للمرض. هذه النتائج من الفحص البكتريولوجي شائعة لدى المرضى الذين يعانون من ضعف شديد، ومرضى داء السكري، وحالات نقص المناعة، على خلفية أمراض حادة ومزمنة مختلفة.

في حال وجود بؤرة قيحية في الأنسجة الرخوة أو العظام أو المفاصل، مع وجود صورة سريرية لعدوى لاهوائية (كلوستريدية أو غير كلوستريدية)، فإن معدل عزل اللاهوائيات، وفقًا لبياناتنا، يبلغ 32%. ويبلغ معدل اكتشاف اللاهوائيات الإلزامية في الدم في هذه الأمراض 3.5%.

كيف يتم علاج العدوى اللاهوائية؟

يُعالَج الالتهاب اللاهوائي أساسًا بالتدخل الجراحي والعلاج المكثف المعقد. يعتمد العلاج الجراحي على إزالة الشحوم الزائدة بشكل جذري، ثم علاج الجرح الواسع بشكل متكرر وإغلاقه بالطرق التجميلية المتاحة.

يلعب عامل الوقت دورًا هامًا، بل وحاسمًا في بعض الأحيان، في تنظيم الرعاية الجراحية. يؤدي تأخير العملية إلى انتشار العدوى إلى مناطق أوسع، وتدهور حالة المريض، وزيادة مخاطر التدخل الجراحي نفسه. يُعدّ التفاقم المطرد لمسار العدوى اللاهوائية مؤشرًا للعلاج الجراحي الطارئ أو العاجل، والذي يجب إجراؤه بعد تحضير أولي قصير الأمد قبل الجراحة، والذي يشمل القضاء على نقص حجم الدم والاضطرابات الجسيمة في التوازن الداخلي. في المرضى المصابين بالصدمة الإنتانية، لا يمكن التدخل الجراحي إلا بعد استقرار ضغط الدم وشفاء قلة البول.

أظهرت الممارسة السريرية ضرورة التخلي عن ما يُسمى بشقوق "لامباس" دون استئصال النخر، وهي شقوق كانت شائعة منذ عقود، ولا يزال بعض الجراحين يتذكرونها. تؤدي هذه الأساليب إلى وفاة المرضى في حوالي 100% من الحالات.

أثناء العلاج الجراحي، من الضروري إجراء تشريح واسع للأنسجة المصابة بالعدوى، مع شقوق تمتد إلى مستوى المناطق غير المتغيرة بصريًا. يتميز انتشار العدوى اللاهوائية بقوة انتشارها، متجاوزًا حواجز مختلفة على شكل لفافات، وأغشية، وهياكل أخرى، وهو أمر غير معتاد في حالات العدوى التي تحدث دون المشاركة الغالبة للبكتيريا اللاهوائية. يمكن أن تكون التغيرات المرضية الشكلية في بؤرة العدوى غير متجانسة للغاية: تتناوب مناطق الالتهاب المصلي مع بؤر نخر الأنسجة السطحية أو العميقة. يمكن أن تقع هذه الأخيرة على مسافات كبيرة عن بعضها البعض. في بعض الحالات، تُكتشف التغيرات المرضية القصوى في الأنسجة بعيدًا عن بوابة دخول العدوى.

فيما يتعلق بخصائص الانتشار الملحوظة في حالات العدوى اللاهوائية، ينبغي إجراء مراجعة شاملة لبؤرة الالتهاب مع تحريك واسع لرفارف الجلد الدهنية والجلد اللفافي، وتشريح اللفافة والأغشية المخاطية، مع مراجعة الأنسجة بين العضلية، والأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية، والأنسجة المحيطة بالأعصاب، ومجموعات العضلات، وكل عضلة على حدة. يؤدي عدم مراجعة الجرح بشكل كافٍ إلى التقليل من تقدير انتشار الفلغمون، وحجم وعمق تلف الأنسجة، مما يؤدي إلى عدم اكتمال COGO بشكل كافٍ، والتطور الحتمي للمرض مع تطور الإنتان.

في حالة استئصال النخر الوعائي، يلزم إزالة جميع الأنسجة غير القابلة للحياة بغض النظر عن مدى الإصابة. تكون الآفات الجلدية الشاحبة المزرقة أو الأرجوانية محرومة من إمداد الدم بسبب تجلط الأوعية الدموية. يجب إزالتها ككتلة واحدة مع النسيج الدهني الكامن تحتها. يجب أيضًا استئصال جميع المناطق المصابة من اللفافة، واللفائف، والعضلات، والأنسجة بين العضلات. في المناطق المجاورة للتجاويف المصلية، والجذوع الوعائية والأعصاب الكبيرة، والمفاصل، من الضروري ضبط النفس أثناء استئصال النخر.

بعد جراحة CHOGO الجذرية، يجب أن تكون حواف الجرح وقاعه نسيجًا سليمًا بصريًا. يمكن أن تشغل منطقة الجرح بعد الجراحة ما بين 5% و40% من سطح الجسم. لا داعي للقلق من تكوّن مساحات جرح كبيرة جدًا، إذ إن الاستئصال الكامل للنخر هو السبيل الوحيد لإنقاذ حياة المريض. يؤدي العلاج الجراحي التلطيفي حتمًا إلى تطور مرض الفلغمون، ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، وتفاقم تشخيص المرض.

في حالة التهاب النسيج الخلوي والتهاب العضلات العقدي اللاهوائي في مرحلة الالتهاب المصلي، ينبغي تبسيط التدخل الجراحي. يكفي فصل رفادع الجلد الدهنية بشكل واسع، والكشف الدائري لمجموعة العضلات المصابة، مع فصل الأنسجة بين العضلات، لإيقاف العملية، مع إجراء إزالة سموم مكثفة مناسبة، وعلاج مضاد للبكتيريا مُستهدف. أما في حالة التهاب النسيج الخلوي والتهاب العضلات النخري، فتُشبه الأساليب الجراحية تلك المذكورة أعلاه.

في التهاب العضلات الناجم عن البكتيريا الكلوستريدية، اعتمادًا على مدى الآفة، تتم إزالة العضلة أو المجموعة أو العديد من مجموعات العضلات والمناطق غير القابلة للحياة من الجلد والدهون تحت الجلد واللفافة.

إذا تبيّن، أثناء مراجعة الجرح الجراحي، وجود تلف كبير في الأنسجة (غرغرينا أو احتمالية حدوثها) مع احتمال ضئيل للحفاظ على القدرة الوظيفية للطرف، ففي هذه الحالة، يُنصح بتر الطرف أو فصله. كما يُلجأ إلى التدخل الجراحي الجذري، من خلال بتر الطرف، لدى المرضى الذين يعانون من تلف نسيجي واسع النطاق في جزء أو أكثر من أجزاء الطرف، في حالات الإنتان الشديد واعتلال النخاع المتعدد غير القابل للتصحيح، عندما يكون احتمال الحفاظ على الطرف محفوفًا بفقدان حياة المريض، وكذلك في حالة مسار سريع من العدوى اللاهوائية.

لبتر الطرف في حالة العدوى اللاهوائية خصائصه الخاصة. يُجرى بشكل دائري، دون تكوين طيات جلدية عضلية، داخل الأنسجة السليمة. وللحصول على جذع طرف أطول، يقترح أ. ب. كوليسوف وآخرون (1989) إجراء البتر عند حدود العملية المرضية مع تشريح وفصل الأنسجة الرخوة للجذع. في جميع الحالات، لا يُخاط جرح الجذع، بل يُجرى بشكل مفتوح باستخدام سدادة مرنة مع مراهم قابلة للذوبان في الماء أو محاليل اليودوفور. تُعدّ فئة المرضى الذين خضعوا لبتر الأطراف الأكثر شدة. ورغم العلاج المكثف المعقد، لا تزال نسبة الوفيات بعد الجراحة مرتفعة (52%).

تتميز العدوى اللاهوائية بالتهاب طويل الأمد مع تغير بطيء في مراحل تطور الجرح. تتأخر مرحلة تطهير الجرح من النخر بشكل حاد. يتأخر تطور التحبيب بسبب تعدد أشكال العمليات التي تحدث في الأنسجة الرخوة، والذي يرتبط باضطرابات الدورة الدموية الدقيقة الجسيمة، والعدوى الثانوية للجرح. يتطلب هذا أيضًا علاجات جراحية متكررة للبؤرة القيحية النخرية (الشكل 3.66.1)، والتي تشمل إزالة النخر الثانوي، وفتح تسريبات وجيوب قيحية جديدة، وتطهير الجرح جيدًا باستخدام طرق تعريض إضافية (التجويف بالموجات فوق الصوتية، والعلاج بتيار نابض من المطهر، والأوزون، إلخ). يُعد تطور العملية مع انتشار العدوى اللاهوائية إلى مناطق جديدة مؤشرًا على تكرار عملية CGO الطارئة. لا يمكن رفض استئصال النخر على مراحل إلا بعد تحسن مستمر في العملية الالتهابية القيحية الموضعية وظاهرة SIRS.

تُجرى فترة ما بعد الجراحة مباشرةً للمرضى المصابين بعدوى لاهوائية شديدة في وحدة العناية المركزة، حيث يُجرى علاج مكثف لإزالة السموم، والعلاج بالمضادات الحيوية، وعلاج اختلال وظائف الأعضاء المتعددة، وتسكين الألم بشكل كافٍ، والتغذية الوريدية والمعوية بالأنبوب، وغيرها. مؤشرات نقل المريض إلى قسم الجراحة بالمستشفى هي: تحسن في مسار عملية الجرح، واستكمال مرحلة العلاج الجراحي المتكرر للبؤرة القيحية، وأحيانًا التدخلات التجميلية، والقضاء المستمر سريريًا ومختبريًا على ظاهرة التهاب البنكرياس البكتيري.

يُعد العلاج بالمضادات الحيوية حلقة وصل مهمة في علاج المرضى المصابين بأمراض مثل العدوى اللاهوائية. ونظرًا لاختلاف المسببات الميكروبية لعملية النخر القيحي الأولية، تُوصف أولًا أدوية واسعة الطيف، بما في ذلك الأدوية المضادة للبكتيريا اللاهوائية. وتُستخدم غالبًا التركيبات الدوائية التالية: السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والرابع، أو الفلوروكينولونات مع ميترونيدازول، أو ديوكسيدين، أو كليندامايسين، أو الكاربابينيمات كعلاج وحيد.

إن مراقبة ديناميكيات عملية الجرح وتسمم الدم، والرصد الميكروبيولوجي لإفرازات الجروح والبيئات البيولوجية الأخرى، تتيح تعديل تركيبة المضادات الحيوية وجرعاتها وطرق إعطائها في الوقت المناسب. لذلك، خلال علاج تسمم الدم الحاد الناتج عن عدوى لاهوائية، يمكن تغيير أنظمة العلاج بالمضادات الحيوية من مرتين إلى ثماني مرات أو أكثر. مؤشرات إلغاء العلاج هي: التخفيف المستمر للظواهر الالتهابية في البؤر القيحية الأولية والثانوية، وشفاء الجروح بعد الجراحة التجميلية، ونتائج سلبية لزراعة الدم، وغياب الحمى لعدة أيام.

يعد علاج الجروح الموضعية أحد المكونات المهمة للعلاج الجراحي المعقد للمرضى المصابين بالعدوى اللاهوائية.

يتم التخطيط لاستخدام ضمادة معينة اعتمادًا على مرحلة تطور الجرح، والتغيرات المرضية في الجرح، ونوع البكتيريا الدقيقة، بالإضافة إلى حساسيتها للمضادات الحيوية والمطهرات.

في المرحلة الأولى من عملية التئام الجروح، في حالة العدوى اللاهوائية أو المختلطة، تكون الأدوية المختارة هي المراهم ذات الأساس المحب للماء ذات التأثير المضاد للاهوائي - ديوكسيكول، ستريبتونيتول، نيتاسيد، يودوبيرون، مراهم ديوكسيدين 5٪، إلخ. إذا كان هناك نباتات سلبية الغرام في الجرح، يتم استخدام كل من المراهم ذات الأساس المحب للماء والمطهرات - محاليل يودوفور 1٪، محلول ديوكسيدين 1٪، محاليل ميراميستين، هيبوكلوريت الصوديوم، إلخ.

في السنوات الأخيرة، استخدمنا على نطاق واسع العلاج الحديث بالتطبيق والامتصاص للجروح باستخدام مواد ماصة للتورم نشطة بيولوجيًا ذات تأثير متعدد المكونات على نواة الجرح، مثل الليزوسورب، والكولادياسورب، والديوتيفين، والأنيلوديوتيفين، وغيرها. تُحدث هذه المواد تأثيرًا واضحًا مضادًا للالتهابات، ومانعًا للنزيف، ومضادًا للوذمات، ومضادًا للميكروبات على جميع أنواع البكتيريا تقريبًا، وتسمح بحدوث انحلال الدم النخري، وتحويل إفرازات الجرح إلى جل، وامتصاص وإزالة السموم ونواتج التسوس والأجسام الميكروبية خارج الجرح. يسمح استخدام المواد الماصة النشطة بيولوجيًا والمصرفة بالتوقف المبكر عن عملية النخر القيحي والظواهر الالتهابية في منطقة الجرح، وتجهيزه للإغلاق البلاستيكي.

إن تكوّن أسطح جروح واسعة النطاق، نتيجةً للعلاج الجراحي لبؤر صديدية واسعة الانتشار، يُشكّل مشكلةً في سرعة إغلاقها بأنواع مختلفة من الجراحة التجميلية. ينبغي إجراء الجراحة التجميلية في أقرب وقت ممكن، بما تسمح به حالة الجرح والمريض. عمليًا، لا يُمكن إجراء الجراحة التجميلية قبل نهاية الأسبوع الثاني أو بداية الأسبوع الثالث، وذلك نظرًا للخصائص المذكورة أعلاه لمسار تطور الجرح في حالات العدوى اللاهوائية.

تُعتبر الجراحة التجميلية المبكرة للجروح القيحية من أهم عناصر العلاج الجراحي المعقد للعدوى اللاهوائية. يُعدّ القضاء على عيوب الجروح الواسعة بأسرع وقت ممكن، والتي تُسبب فقدانًا كبيرًا للبروتينات والإلكتروليتات، وتلوث الجرح بالبكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية في المستشفيات، مع تأثر الأنسجة بعملية نخرية قيحية ثانوية، إجراءً جراحيًا ضروريًا ومبررًا من الناحية المرضية، يهدف إلى علاج تعفن الدم ومنع تطوره.

في المراحل المبكرة من جراحة التجميل، من الضروري استخدام أساليب بسيطة وأقل صدمة، تشمل جراحة التجميل بالأنسجة الموضعية، وشد الأنسجة بالجرعات، وتقنية ADP، بالإضافة إلى مزيج من هذه الأساليب. يمكن إجراء جراحة تجميل الجلد الكاملة (مرحلة واحدة) لدى 77.6% من المرضى. أما لدى 22.4% المتبقية، فلا يمكن إغلاق الجرح إلا على مراحل نظرًا لطبيعة مسار الجرح واتساعه.

معدل الوفيات في مجموعة المرضى الذين خضعوا لمجموعة من عمليات التجميل أقل بنحو 3.5 مرة من مجموعة المرضى الذين لم يخضعوا لجراحة التجميل أو خضعوا لها في مرحلة لاحقة، 12.7% و42.8% على التوالي.

يبلغ معدل الوفيات الإجمالي بعد العملية الجراحية لعدوى الأنسجة الرخوة اللاهوائية الشديدة، مع بؤرة قيحية نخرية تنتشر على مساحة تزيد عن 500 سم2 ^، 26.7٪.

إن معرفة السمات السريرية للدورة تُمكّن الجراح العملي من تحديد مرضٍ مُهدد للحياة، كالعدوى اللاهوائية، في مراحله المبكرة، والتخطيط لمجموعة من التدابير التشخيصية والعلاجية. إن العلاج الجراحي الجذري في الوقت المناسب للبؤر النخرية القيحية الواسعة، واستئصال النخر على مراحل مُتكررة، وجراحة الجلد التجميلية المبكرة، إلى جانب العلاج المُكثف متعدد المكونات، والعلاج المُضاد للبكتيريا، يُمكن أن يُقلل بشكل كبير من الوفيات ويُحسّن نتائج العلاج.