الداء النشواني في الجلد

داء النشواني الجلدي هو اضطراب أيضي يترسب فيه الأميلويد في الجلد.

أثبتت الأبحاث أن الأميلويد هو جليكوبروتين ذو طبيعة بروتينية. يؤدي ترسب هذا البروتين إلى اختلال وظائف الأنسجة والأعضاء.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب ومسببات داء النشواني الجلدي

لم تُفهم أسباب داء النشواني ومسبباته بشكل كامل. ووفقًا لبعض الباحثين، ينشأ المرض من طفرة تؤدي إلى تكوين استنساخ لخلايا ذات أصل ميزانشيمي - أرومات النشواني، التي تُصنّع بروتين الأميلويد الليفي.

داء النشواني هو خلل في البروتين المتوسطي يصاحبه ظهور بروتين ليفي غير طبيعي في الأنسجة مع تكوين مادة معقدة، أميلويد، في الأنسجة الخلالية.

أظهر كلٌّ من VV Serov وGN Tikhonova (1976) وLN Kapinus (1978) أن المادة الأميلويدية عبارة عن جلوكوبروتين، ومكونها الرئيسي هو البروتين الليفي (المكون F). أظهر المجهر الإلكتروني أن لييفات الأميلويد يبلغ قطرها 7.5 نانومتر وطولها 800 نانومتر، وهي خالية من الخطوط العرضية. يُصنّع البروتين الليفي بواسطة الخلايا المتوسطة - الخلايا الأميلويدية (الخلايا الليفية، الخلايا الشبكية). في الأنسجة، يتحد مع بروتينات وسكريات بلازما الدم، وهي المكون الثاني الإلزامي (المكون P)؛ أما في المجهر الإلكتروني، فيظهر على شكل هياكل خماسية الشكل على شكل قضبان يبلغ قطرها 10 نانومتر وطولها 400 نانومتر. تتحد لييفات الأميلويد ومكون البلازما مع غليكوز أمينوغليكان الأنسجة، وينضم الفيبرين والمعقدات المناعية إلى المركب الناتج. تتميز مكونات اللييفات والبلازما بخصائص مستضدية. يعتقد جي جي جلينر (1972) أن الأميلويد يمكن أن ينشأ من سلاسل خفيفة وحيدة النسيلة ومن الغلوبولينات المناعية، وهي جزء من لييفات الأميلويد بغض النظر عن التصنيف السريري للأميلويد في كل من داء الأميلويد الأولي والثانوي. كما وصف جي هوسبي وآخرون (1974) تكوين كتل الأميلويد من بروتين غير الغلوبولين المناعي (أميلويد أ). عادةً ما يوجد كلا النوعين من الأميلويد معًا.

تتكون عملية تكوين داء النشواني، وفقًا لـ VV Serov و GN Tikhonova (1976)، و VV Serov و IA Shamov (1977)، من الروابط التالية:

1. تحويل عناصر نظام الخلايا البلعمية الهستيوسايتية مع ظهور استنساخ للخلايا القادرة على تصنيع المكون الليفي من الأميلويد؛
2. تركيب البروتين الليفي بواسطة هذه الخلايا؛
3. تجمع الألياف مع تكوين "إطار" من المادة النشوية و
4. اتصالات المكون الليفي مع البروتينات والجلوكوبروتينات في البلازما، وكذلك جليكوز أمينوغليكان الأنسجة.

يحدث تكوين الأميلويد خارج الخلايا بالارتباط الوثيق بألياف النسيج الضام (الريتيكولين والكولاجين)، مما يُميز نوعين من الأميلويد: حول الشبكية وحول الكولاجين. يحدث داء الأميلويد حول الشبكية بشكل رئيسي في آفات الطحال والكبد والكلى والغدد الكظرية والأمعاء والبطانة الوعائية، بينما يُعدّ داء الأميلويد حول الكولاجين سمةً مميزةً لداء الأميلويد في الغشاء الوعائي، وعضلة القلب، والأنسجة العضلية المخططة والملساء، والأعصاب، والجلد.

تُصبغ كتل الأميلويد باللون الوردي الباهت باستخدام الهيماتوكسيلين والإيوزين، والأصفر بطريقة فان جيسون. تُصبغ باللون الأحمر بصبغة الكونغو الحمراء. ومن الطرق الخاصة للكشف عن الأميلويد أيضًا التفاعل مع ثيوفلافين تي، متبوعًا بالمجهر المناعي الفلوري.

اعتمادًا على العامل المسبب، وفقًا لتصنيف VV Serov و IA Shamov (1977)، ينقسم داء النشواني إلى الأشكال التالية: مجهول السبب (أولي)، وراثي، مكتسب (ثانوي)، خرف، محلي (ورم).

غالبًا ما يتأثر الجلد في داء النشواني الموضعي الأولي، ثم في داء النشواني الجهازي الأولي. في الأشكال العائلية من داء النشواني، تكون التغيرات الجلدية أقل تواترًا منها في الأشكال الجهازية. تكون التغيرات الجلدية في داء النشواني الجهازي متعددة الأشكال. الطفح الجلدي النزفية أكثر شيوعًا، ولكن العناصر الصفراء العقدية-العقيدية بدون أعراض والتي تقع بشكل رئيسي على الوجه والرقبة والصدر وفي تجويف الفم، وغالبًا ما تكون مصحوبة بضخامة اللسان، هي الأكثر شيوعًا. قد تكون هناك بؤر لويحية متبقعة تشبه تصلب الجلد، وتغيرات تشبه الآفات الكيساتوماتوس والوذمة المخاطية، وفي حالات نادرة - ردود فعل فقاعية، وثعلبة. يحدث داء النشواني الجهازي الثانوي عادةً دون تغيرات جلدية. يتطور داء النشواني الموضعي الثانوي للجلد على خلفية أمراض جلدية مختلفة، وخاصة في بؤر الحزاز المسطح والتهاب الجلد العصبي.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الشكل المرضي لداء النشواني الجلدي

في داء النشواني الحطاطي الموضعي، توجد كتل نشوانية في الآفات، عادةً في الطبقة الحليمية من الأدمة. في الآفات الحديثة، تُلاحظ تجمعات صغيرة في الحليمات الجلدية المُنخفضة أو تحت البشرة مباشرةً. غالبًا ما تكون هذه الرواسب موضعية حول الشعيرات الدموية، ويحيط بها العديد من ألياف الشبكية، وعدد معتدل من الخلايا الليفية، وفي بعض الحالات، تسللات التهابية مزمنة.

في الكتل النشوية الكبيرة، تظهر الخلايا البلعمية المحتوية على الميلانين، والأرومات الليفية، والخلايا الهيستية، وأحيانًا الخلايا الليمفاوية. أحيانًا، قد تُلاحظ رواسب نشوية صغيرة في البشرة السميكة. أما الزوائد الجلدية فهي في الغالب سليمة.

لم يُوضَّح تكوين الأشنة النشوية بشكل كامل. هناك أدلة على أن أصل الأميلويد بشروي، ويعود ذلك إلى تلف بؤري في الخلايا الظهارية، مع تحولها إلى كتل ليفية، ثم إلى أميلويد. ويتضح دور الكيراتين في تكوين الأميلويد من خلال تفاعل لييفات الأميلويد مع أجسام مضادة للكيراتين البشري، ووجود روابط ثنائي الكبريتيد في الأميلويد، بالإضافة إلى التأثير الإيجابي غير المباشر لاستخدام مشتقات حمض الريتينويك.

داء النشواني الجلدي البقعي الأولي

يتميز داء النشواني الجلدي المرقط الأولي بظهور بقع حكة شديدة، يتراوح قطرها بين 2 و3 سم، ذات لون بني أو بني فاتح، موضعية على الجذع، ولكن غالبًا في الجزء العلوي من الظهر، أي في منطقة ما بين الكتفين. وُصفت حالة من ظهور داء النشواني المصطبغ حول العينين. تميل البقع إلى الاندماج وتشكل مناطق مفرطة التصبغ. يُعد فرط التصبغ الشبكي سمة مميزة لداء النشواني المرقط. بالتزامن مع فرط التصبغ، قد تظهر بؤر ناقصة التصبغ، تشبه حالة الجلد المتبقع. يشكو المرضى من حكة متفاوتة الشدة. في 18% من الحالات، قد لا تظهر الحكة. تظهر عقيدات صغيرة (داء النشواني العقدي) بالتزامن مع طفح جلدي مرقط.

أثناء الفحص الشكلي المرضي، يُكشف عن وجود أميلويد في الطبقة الحليمية من الأدمة. وُصف تطور داء النشواني البقعي الحطاطي لدى مريض مصاب بفيروس إبشتاين بار. بعد العلاج بالأسيكلوفير والإنترفيرون، اختفت الطفح الجلدي البقعي الحطاطي بشكل ملحوظ، مما يؤكد دور الفيروسات في ترسب الأميلويد في الأنسجة. يحدث الشكل البقعي الحطاطي من داء النشواني لدى البالغين، ويتأثر به الرجال والنساء على حد سواء. يُعد هذا المرض شائعًا في آسيا والشرق الأوسط، ونادرًا في أوروبا وأمريكا الشمالية.

شكل لويحي عقيدي من داء النشواني الجلدي

الشكل العقدي اللويحي هو نوع نادر من داء النشواني الجلدي الأولي. يصيب النساء بشكل رئيسي. غالبًا ما تتركز العقيدات واللويحات المفردة أو المتعددة على قصبة الساق، وأحيانًا على الجذع والأطراف. على السطح الأمامي لكلا القصبتين، توجد عقيدات كروية لامعة عديدة، بحجم رأس الدبوس إلى حبة البازلاء، متناظرة تمامًا، متلاصقة، لكنها غير مندمجة، ويفصل بينها أخاديد ضيقة من الجلد السليم. بعض الآفات لها طابع تكوينات تشبه الثآليل مع طبقات قرنية وقشور على السطح. يصاحب الطفح الجلدي حكة شديدة، وتظهر مناطق من الخدش والتشقق الجلدي. في معظم المرضى، يكون مستوى الجلوبيولينات ألفا وجاما في مصل الدم مرتفعًا. يتم وصف مجموعات من داء النشواني العقدي اللويحي مع مرض السكري ومتلازمة سجوجرن والانتقال من هذا الشكل من داء النشواني إلى داء النشواني الجهازي مع إشراك الأعضاء الداخلية في العملية المرضية.

وُجدت ترسبات أميلويد ملحوظة في الأدمة، وطبقة الدهون تحت الجلد، وجدران الأوعية الدموية، والغشاء القاعدي للغدد العرقية، وحول الخلايا الدهنية. قد توجد كتل أميلويد بين خلايا الارتشاح الالتهابية المزمنة، والتي تحتوي على خلايا البلازما وخلايا عملاقة ناتجة عن أجسام غريبة. كشف التحليل الكيميائي الحيوي عن ببتيدات بأوزان جزيئية 29,000 و20,000 و17,000 في لييفات أميلويد. كشف التحليل المناعي عن تلطيخ الببتيد بوزن جزيئي 29,000 بواسطة أجسام مضادة لسلسلة ألفا من الغلوبولين المناعي. وهناك دليل على وجود مزيج من رواسب سلاسل χ وλ الخفيفة من الغلوبولين المناعي. تشير هذه المواد إلى طبيعة الغلوبولين المناعي للأميلويد في هذا النوع من داء النشواني. يُفترض أن البؤر تتراكم فيها خلايا البلازما التي تُفرز سلاسل L الخفيفة من الغلوبولينات المناعية، والتي تُبلعم بواسطة الخلايا البلعمية وتُحوّل إلى لييفات أميلويد. وكما هو الحال في داء النشواني العقدي، في داء النشواني الفقاعي، من الضروري استبعاد داء النشواني الجهازي. وقد وصف ت. روزيكا وآخرون (1985) شكلاً غريباً من داء النشواني الفقاعي. سريرياً، يُشبه التهاب الجلد الهربسي الشكل غير النمطي الناتج عن طفح جلدي طفحي فقاعي وحاك، وفرط تصبغ متبقع وزوال. كما توجد بؤر تحزز وفرط تقرن سمكي الشكل. يكشف الفحص النسيجي عن ترسب أميلويد في الطبقات العليا من الأدمة. ووفقاً للمجهر الإلكتروني، تقع البثور في منطقة الصفيحة اللمعية للغشاء القاعدي. وكانت الدراسات المناعية الكيميائية باستخدام مضادات الأمصال ضد مختلف بروتينات الألياف النشوية والأجسام المضادة وحيدة النسيلة ضد IgA سلبية.

داء النشواني الجهازي الثانوي

يمكن أن يتطور داء النشواني الجهازي الثانوي في الجلد غالبًا مع عمليات قيحية مزمنة مختلفة لدى مرضى المايلوما وورم البلازماويات. نادرًا ما تظهر تغيرات سريرية في الجلد، ولكن من الناحية النسيجية، عند صبغه بلون أحمر الكونغو القلوي، يمكن اكتشاف كتل نشوانية فيه، تبدو خضراء تحت المجهر المستقطب. في هذه الحالات، يمكن رؤيتها حول الغدد العرقية، وأحيانًا حول بصيلات الشعر والخلايا الدهنية.

داء النشواني الموضعي الثانوي

قد يتطور داء النشواني الموضعي الثانوي على خلفية أمراض جلدية مزمنة مختلفة، مثل الحزاز المسطح، والتهاب الجلد العصبي، وبعض أورام الجلد: الثآليل الدهنية، وداء بوين، والورم القاعدي. في داء النشواني المرقط، والحزاز النشواني، وفي محيط الأورام القرنية أو الظهارية، وفي الأكزيما المزمنة، غالبًا ما تُلاحظ ما يُسمى بأجسام النشواني (كتل النشواني، جلطات النشواني). غالبًا ما تكون موضعية في الطبقة الحليمية من الأدمة، على شكل مجموعات كبيرة. أحيانًا تمتلئ الحليمات الفردية تمامًا بكتل متجانسة، ولكن يمكن أيضًا رؤيتها في أجزاء أعمق من الأدمة، وغالبًا ما تكون على شكل كتل. وهي حمضية، وإيجابية لـ PAS، ومُلطخة بشكل خاص باللون الأحمر الكونغولي والأخضر المصفر في المجهر المستقطب، وتتألق بالثيوفلافين T، وتُعطي رد فعل مناعي مع مضادات مصلية محددة. غالبًا ما تكون الأجسام النشوية محاطة بالعديد من خلايا النسيج الضام، وترتبط عملياتها بها، ويعتقد بعض المؤلفين أن هذه الكتل يتم إنتاجها بواسطة الخلايا الليفية.

داء النشواني العائلي (الوراثي)

وُصفت حالات داء النشواني العائلي (الوراثيّ) في كلٍّ من داء النشواني الجلدي العائلي والموضعي. ووُصفت عائلةٌ عانى أفرادها المصابون من فرط تصبغ وحكة شديدة. ويُعتقد أن المرض يُورث بطريقة جسمية سائدة. أولي! وُصفت حالات داء النشواني الجلدي لدى توائم متطابقة، عانوا، بالإضافة إلى داء النشواني، من تشوهات خلقية مختلفة. تصف الدراسات حالات داء النشواني الجلدي مصحوبًا بسماكة الأظافر الخلقية، وخلل التقرن الخلقي، وتقرن الجلد الراحي الأخمصي، وخلل التنسج الصماوي المتعدد، وغيرها.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علم الأمراض النسيجي

يكشف الفحص الشكلي المرضي عن ترسب منتشر للأميلويد في الجلد والأنسجة الدهنية تحت الجلد في جدران الأوعية الدموية وأغشية الغدد العرقية والخلايا الدهنية.

أعراض داء النشواني الجلدي

في الوقت الحالي، يتم تصنيف داء النشواني إلى الأشكال التالية:

1. داء النشواني الجهازي
   • داء النشواني الجهازي الأولي (المرتبط بالورم النقوي)
   • داء النشواني الجهازي الثانوي
2. داء النشواني الجلدي
   • داء النشواني الجلدي الأولي
   • داء النشواني العقدي الأولي
   • داء النشواني المرقط
   • داء النشواني العقدي
   • داء النشواني اللويحي العقدي
   • داء النشواني الجلدي الثانوي (المرتبط بالورم)
3. داء النشواني العائلي (الوراثي) أو مزيج من داء النشواني والمتلازمات العائلية.

داء النشواني الجهازي الأولي

يحدث داء النشواني الجهازي الأولي دون وجود مرض سابق. في هذه الحالة، تتأثر الأعضاء ذات المنشأ المتوسطي: اللسان، والقلب، والجهاز الهضمي، والجلد. يُصنف داء النشواني المرتبط بالورم النقوي أيضًا ضمن داء النشواني الجهازي الأولي. في داء النشواني الجهازي الأولي، يُلاحظ طفح جلدي في 40% من الحالات، وهو متعدد الأشكال ويتجلى على شكل بقع دموية، وفرفرية، وعقيدات، ولويحات، وعقد، وأورام، وتبكل الجلد، وبثور، وتغيرات شبيهة بتصلب الجلد. تميل العناصر إلى الاندماج. يُعدّ داء النشواني أكثر شيوعًا (لدى 15-20% من المرضى). يظهر داء النشواني حول العينين، وعلى الأطراف، وفي تجويف الفم بعد الإصابات، والإجهاد الشديد، والجهد البدني، والقيء، والسعال الشديد، نظرًا لزيادة الضغط في الأوعية المحيطة بالنشواني.

يحدث التهاب اللسان وضخامة اللسان في 20% من الحالات، وهما غالبًا من الأعراض المبكرة لداء النشواني الجهازي الأولي، وقد يؤديان إلى عسر البلع. يزداد حجم اللسان ويصبح مُجعدًا، وتظهر آثار الأسنان. أحيانًا ما تُوجد حطاطات أو عُقد مصحوبة بنزيف على اللسان. وقد وُصفت طفح جلدي حويصلي، وهو نادر جدًا. تظهر الحويصلات ذات المحتويات النزفية في مناطق الإصابات الشديدة (الذراعين والساقين)، وتشبه سريريًا إلى حد كبير البثور في انحلال البشرة الفقاعي الخلقي والبورفيريا الجلدية الآجلة.

في داء النشواني الجهازي الأولي، تم أيضًا وصف الثعلبة المنتشرة والبؤرية والطفح الجلدي المشابه للتصلب الجلدي والتصلب المخاطي.

داء المرونة النشواني

من الأشكال الغريبة لداء النشواني الجهازي فرط مرونة الأميلويد، الذي يتجلى سريريًا بطفح جلدي عقدي، ونسيجيًا بترسب الأميلويد حول الألياف المرنة للجلد والأنسجة تحت الجلد، والحواف المصلية، وجدران الأوعية الدموية العضلية. وقد ثبت سابقًا أن المكون الأميلويدي P المرتبط بالألياف الدقيقة للألياف المرنة الطبيعية يمكن أن يشارك في ترسب ألياف الأميلويد.

في داء النشواني البقعي الجلدي، توجد رواسب صغيرة من الأميلويد في الحليمات الجلدية. ويمكن اكتشافها، وإن لم يكن دائمًا، فقط من خلال صبغات خاصة. قد تكون كتل الأميلويد في هذا النوع من الداء النشواني على شكل كريات أو كتل متجانسة تقع مباشرة تحت البشرة وجزئيًا في خلاياها القاعدية. ونتيجة لذلك، قد يحدث سلس في الصبغة، والذي غالبًا ما يوجد في الخلايا الصباغية للطبقة الحليمية من الأدمة، والذي عادةً ما يكون مصحوبًا بتفاعل التهابي. سريريًا، يتجلى داء النشواني البقعي في بقع مفرطة التصبغ بأحجام مختلفة، تقع بشكل رئيسي على جلد الظهر، أو بؤر شبكية. إلى جانب البقع، يمكن العثور على طفح جلدي عقيدي مشابه لتلك التي تُلاحظ في الأشنة النشوانية. وقد تبين أنه في حالات داء النشواني البقعي الناجم عن ملامسة النايلون، يكون المكون الرئيسي للأميلويد هو الكيراتين المتغير.

[ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]

داء النشواني الجهازي الثانوي

يتطور داء النشواني الجهازي الثانوي لدى الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة مثل السل، والجذام الجذامي، وداء هودجكين، والتهاب المفاصل الروماتويدي، وداء بهشت، والتهاب القولون التقرحي. في هذه الحالة، تُصاب الأعضاء المتنيّة، ولكن لا يُصاب الجلد.

داء النشواني الجلدي الموضعي الأولي

يظهر داء النشواني الموضعي الأولي في الجلد غالبًا على شكل داء نشواني حطاطي، وفي حالات أقل على شكل لويحات عقيدية متبقعة وفقاعي.

غالبًا ما يتطور داء النشواني الحطاطي على جلد السيقان، ولكنه قد يحدث أيضًا في أماكن أخرى. تُلاحظ حالات عائلية. تتمثل الآفات بحطاطات نصف كروية مسطحة أو مخروطية كثيفة، تسبب الحكة، ومتلاصقة. عند اندماجها، تُشكل لويحات كبيرة ذات سطح ثؤلولي.

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين داء النشواني والوذمة المخاطية الحزازية، والحزاز المسطح، والحكة العقدية.

[ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

علاج داء النشواني الجلدي

في الحالات الخفيفة من داء النشواني الجلدي الموضعي الأولي، تكون الجلوكوكورتيكوستيرويدات الموضعية القوية فعالة. في الإكوادور، حيث توجد حالات كثيرة من داء النشواني الجلدي الأولي، لوحظت نتائج جيدة مع الاستخدام الموضعي لمحلول ثنائي ميثيل سلفوكسيد (DMSO) بتركيز 10%. في الشكل العقدي، يكون أوتريتينات فعالاً للغاية، ولكن بعد التوقف عن تناول الدواء، غالبًا ما يتكرر المرض. يُخفف سيكلوفوسفاميد (50 ملغ يوميًا) الحكة بشكل ملحوظ ويُزيل الحطاطات في الشكل العقدي من داء النشواني الجلدي.

يوصي بعض المؤلفين بمعالجة داء النشواني الجلدي باستخدام الريزورشين (ديلاجيل) على المدى الطويل، 0.5 جرام يوميًا، العلاج بالليزر، 5% يونيثيول - عضليًا.