استئصال عنق الرحم المخروطي

استئصال عنق الرحم المخروطي هو إزالة جراحية لجزء مخروطي الشكل من عنق الرحم، بما في ذلك منطقة التحول والبؤر المرئية للتغيرات ما قبل السرطانية. الهدف هو التشخيص والعلاج المتزامن للآفات شديدة الخطورة، مع تأكيد نسيجي إلزامي وتقييم هوامش الاستئصال. [1]

الاستئصال المخروطي هو طريقة استئصالية، على عكس الاستئصال الجراحي، ويُستخدم عند وجود خطر كبير للإصابة بآفات شديدة الخطورة أو عندما يستحيل تقييم قناة عنق الرحم بشكل موثوق. تُوحّد إرشادات جمعية تنظير المهبل العلاج الاستئصالي عند الحاجة إلى عينة كاملة مع هوامش. [2]

يُجرى الإجراء في العيادات الخارجية تحت تأثير التخدير الموضعي أو في غرفة العمليات تحت تأثير التخدير الناحي أو العام، وذلك حسب حجم الورم والتقنية المُختارة. في معظم الحالات، يكفي التخدير الموضعي لاستئصال الورم بالجراحة الكهربائية الحلقية. [3]

يمكن أن تكون طرق الاستئصال، بما في ذلك الاستئصال الحراري الحديث، بديلاً عن الاستئصال المخروطي في حالات ظهور مناطق التحول بوضوح وعدم وجود اشتباه في وجود آفات غدية أو غزو. ومع ذلك، إذا لزم إجراء تقييم نسيجي للهوامش، يُفضل الاستئصال المخروطي في حالات سرطان الغدة الموضعي أو في الحالات المشكوك فيها. [4]

متى يكون الاستئصال المخروطي مفيداً ومتى لا يكون مفيداً؟

المؤشرات الرئيسية: خلل تنسج داخل الفص الأمامي عالي الدرجة (CIN 2 وCIN 3) تم تأكيده نسيجيًا، والاشتباه في إصابة قناة عنق الرحم، وعدم كفاية تصور هوامش الآفة، وسرطان الغدة الدرقية الموضعي حيث يلزم استئصال أسطواني مع تقييم الهامش. [5]

يُستخدم الآن نهج قائم على المخاطر في المتابعة والعلاج: متابعة أولية بعد ستة أشهر مع فحص فيروس الورم الحليمي البشري، ثم فحص سنوي حتى الحصول على ثلاث نتائج سلبية متتالية، ثم متابعة كل ثلاث سنوات لمدة لا تقل عن 25 عامًا. وينطبق هذا على جميع الآفات عالية الدرجة المعالجة. [6]

خلال فترة الحمل، لا يُعدّ الاستئصال المخروطي علاجًا أوليًا، ويُجرى فقط في حال وجود اشتباه معقول بالإصابة. يُمنع كحت عنق الرحم أثناء الحمل، وعادةً ما يُؤجّل علاج الآفات السرطانية إلى ما بعد الولادة. [7]

تشمل موانع الاستئصال الفوري الحالات السريرية التي يُمكن فيها المراقبة الآمنة (مثل حالات معزولة من CIN 2 لدى الشباب مع مراقبة دقيقة)، بالإضافة إلى الحالات التي يُلبي فيها الاستئصال المعايير ويسمح بتجنب إزالة الأنسجة الزائدة. يُتخذ القرار بشكل فردي بناءً على المخاطر الإجمالية. [8]

الجدول 1. دواعي إجراء الاستئصال المخروطي والبدائل

الوضع السريري	الإجراء الموصى به	تعليق
سين 3	استئصال مخروطي	مطلوب تقييم الأنسجة والهامش
CIN 2 مع التصور غير الكافي	استئصال مخروطي	ارتفاع خطر التقليل من تقدير عمق الضرر
سرطان غدي موضعي	الاستئصال المخروطي، عادة باستخدام مشرط "بارد"	هناك حاجة إلى إعداد كامل للتقليل من الضرر الحراري.
منطقة التحول من النوع الأول، لا يوجد اشتباه في وجود آفات غدية	الاستئصال ممكن	فقط بموجب معايير اختيار صارمة
الحمل	تأخير العلاج، الاستئصال المخروطي - فقط في حالة الاشتباه في الغزو	يُمنع كحت القناة

خيارات الاستئصال المخروطي: كيفية اختيار الطريقة

هناك ثلاثة خيارات رئيسية: الاستئصال الكهربائي الحلقي، والاستئصال المخروطي البارد، والاستئصال المخروطي بالليزر. يُعد الاستئصال الكهربائي الحلقي طريقة شائعة، ومناسبة للعيادات الخارجية، ويوفر معدل شفاء مرتفعًا ووقفًا للنزيف تحت السيطرة. [9]

يُنصح عادةً بإجراء استئصال مخروطي بالمشرط البارد في حالات سرطان الغدة الدرقية الموضعي أو عند الحاجة إلى تقييم هامشي مثالي، نظرًا لضآلة الآثار الحرارية. ومع ذلك، غالبًا ما يتطلب هذا الإجراء جراحة، ويكون أعمق، ويصاحبه صدمة أكبر. [10]

يُستخدم الاستئصال المخروطي بالليزر بشكل أقل شيوعًا، ولكنه قد يكون مفيدًا في المراكز ذات الخبرة المناسبة. فعاليته مماثلة لفعاليات الاستئصال الأخرى، ويعتمد الاختيار على توافر المعدات وأهداف التقييم المرضي. [11]

عند التخطيط لحجم الاستئصال، نركز على نوع منطقة التحول وفقًا للتصنيف الدولي لتنظير المهبل: بالنسبة للأنواع "العميقة"، غالبًا ما يكون هناك حاجة إلى مخروط أطول وأسطواني لإزالة جميع الظهارة الانتقالية ومنطقة الخطر. [12]

الجدول 2. مقارنة طرق الاستئصال المخروطي

المعلمة	الاستئصال الكهربائي الحلقي	مشرط "بارد"	استئصال المخروط بالليزر
التخدير	محلي في الغالب	في كثير من الأحيان إقليمية أو عامة	إنه يختلف
قطعة أثرية حرارية	يأكل	الحد الأدنى	يأكل
تقييم الحافة	جيد، لكنه قطعة أثرية	أفضل	مُرضي
خطر النزيف	منخفض معتدل	معتدل	منخفض معتدل
تطبيق في AIS	مقبول، ولكن غالبًا ما يُفضل استخدام مشرط "بارد"	يفضل	مقبول في أيدي الخبراء

التحضير: ما الذي يجب التحقق منه قبل الإجراء

قبل الإجراء، يتم التأكد من دواعي الاستعمال، ويُجرى تنظير مهبلي عالي الجودة لتوثيق نوع منطقة التحول، وإذا لزم الأمر، كحت عنق الرحم خارج فترة الحمل. تُجرى إجراءات مكافحة العدوى، ويُجرى اختبار الحمل إذا دعت الحاجة، وتُناقش طرق التخدير. [13]

عند تخطيط الحجم، تُستخدم معايير العمق السريري كدليل. بالنسبة لمنطقة التحويل النموذجية من النوع الثاني، يكون العمق المستهدف عادةً حوالي 10-15 ملم، وللنوع الثالث، 15-25 ملم، لضمان إزالة منطقة الخطر بالكامل وتقليل احتمالية نقص العلاج. [14]

تُناقش المخاطر والبدائل، بما في ذلك الاستئصال الجراحي للمرضى المناسبين. أما بالنسبة لمن يخططن للحمل، فيُشرح بشكل منفصل العلاقة بين المخاطر التوليدية وعمق ومدى الاستئصال، وأهمية إزالة الحد الأدنى من الأنسجة اللازمة. [15]

من المستحسن مناقشة توقيت الامتناع عن ممارسة الجنس، والقيود المفروضة على النشاط البدني وعلامات المضاعفات مسبقًا، بالإضافة إلى خطة للمراقبة بعد الجراحة مع التحكم الأولي بعد 6 أشهر مع اختبار فيروس الورم الحليمي البشري. [16]

الجدول 3. قائمة التحقق قبل الجراحة

فقرة	ليس حقيقيًا	ملحوظة
تم تأكيد علم الأنسجة والمؤشرات		CIN 2 3، AIS
تم توثيق نوع منطقة التحويل		1 2 3
كحت عنق الرحم خارج الحمل		وفقا للقراءات
الحمل مستبعد		اختبار وفقا للمؤشرات
تمت مناقشة المخاطر والبدائل وخطة المراقبة		توقيع الموافقة المستنيرة

كيف تتم عملية استئصال المخروط وكيفية التعامل مع العينة؟

تتضمن هذه التقنية محاذاة العينة بخياطة عند الساعة ١٢، ووضع علامة على العينة على مقياس الساعة، والاستئصال الدقيق لجزء واحد، ووقف النزيف بشكل موثوق. الهدف هو الحصول على مخروط كامل غير مفتت، وهو أمر بالغ الأهمية في حالات سرطان الغدة الدرقية الموضعي. [١٧]

في قسم علم الأمراض، يُقوّم المخروط، وتُحدّد حوافه بالحبر، ويُقطّع شعاعيًا إلى شرائح رقيقة، ويُشرّح بالتتابع لإجراء تقييم كامل. تُسجّل حالة حواف عنق الرحم الداخلية والخارجية والعميقة بشكل منفصل. [18]

في حالة الاشتباه بسرطان غدي موضعي، يُفضّل تقليل الضرر الحراري للهوامش لتسهيل التفسير. يُعدّ الاستئصال الكهربائي الحلقي الشامل مقبولاً، ولكن "التشطيب" المنفصل لقمة القناة غير مرغوب فيه. [19]

إذا تعذر إزالة كل شيء دفعة واحدة، يُجرى استئصال تدريجي على طول المعالم المحددة، مع الحفاظ على اتجاه الشظايا. يجب أن يتضمن البروتوكول طول وعرض وعمق المخروط، والمسافة بين هياكل الورم وجميع الحواف. [20]

الجدول 4. المبادئ التوجيهية الفنية لنوع منطقة التحويل

نوع منطقة التحويل	شكل المخروط المستهدف	العمق المقدر	ملاحظات خاصة
النوع الأول	مسطح مخروطي	8-12 ملم	يمكن النظر في الاستئصال إذا تم استيفاء المعايير
النوع الثاني	مخروطي	10-15 ملم	خذ بعين الاعتبار مدى الظهارة الغدية
النوع 3	أسطواني	15-25 ملم	في كثير من الأحيان تكون هناك حاجة إلى استئصال أطول

الحالات السريرية الخاصة

يتطلب سرطان الغدة الموضعي استئصالًا مع هوامش سلبية وطول مناسب، لأن الآفات غالبًا ما تكون موجودة في القناة. تُعطي بعض الإرشادات الأولوية للاستئصال المخروطي باستخدام مشرط بارد؛ ومن المهم الحصول على عينة واحدة دون تفتيت. [21]

بالنسبة للنساء الحوامل، الهدف هو استبعاد أي غزو وانتظار الولادة بأمان. يُسمح بأخذ خزعة إذا دعت الحاجة، ولكن كحت قناة عنق الرحم ممنوع. يُؤجل استئصال الآفات حتى فترة ما بعد الولادة ما لم يُشتبه في وجود سرطان. [22]

في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة الشديد، يكون خطر استمرار الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري وانتكاسه أعلى؛ وتكون استراتيجيات المراقبة بعد العلاج أكثر تكرارًا وطولًا، استنادًا إلى اختبار فيروس الورم الحليمي البشري. [23]

إذا كانت هوامش الاستئصال إيجابية أو كشف كحت عنق الرحم أثناء الجراحة عن مرض متبقي عالي الدرجة، يتم النظر في تكرار الاستئصال أو المراقبة مع المراقبة الفيروسية المبكرة - يعتمد القرار على العمر وخطط الخصوبة والالتزام بالمراقبة. [24]

الجدول 5. ما يجب أن يتضمنه التقرير المرضي

المعلمة	لماذا هو مهم؟
نوع ومدى الضرر	تحديد تكتيكات المراقبة
حالة جميع هوامش الاستئصال	مفتاح تقييم التطرف
الحد الأدنى للمسافة إلى الحواف	العامل التنبؤي للانتكاس
وجود غزو، غزو الأوعية اللمفاوية	تغييرات المرحلة والعلاج
الامتثال لإشارات التوجيه السريري	يسمح لك بالتوافق مع مجال التشغيل

المضاعفات وكيفية الحد منها

في أغلب الأحيان، يُلاحظ نزيف وألم معتدل خلال الأيام القليلة الأولى. يحدث نزيف حاد غالبًا خلال أول أسبوعين أو ثلاثة أسابيع، ويتطلب علاجًا متكررًا بالتخثر أو علاجًا موضعيًا لوقف النزيف. تزيد العدوى من خطر النزيف الثانوي. [25]

تشمل المضاعفات النادرة تضيق قناة عنق الرحم، مما يعيق تدفق دم الحيض ويجعل التدخلات المستقبلية صعبة. يختلف معدل حدوث التضيق، وهو أكثر شيوعًا بعد الاستئصال العميق والعمليات الجراحية المتكررة. [26]

تُعدّ مخاطر الولادة الموضوع الأكثر نقاشًا: إذ ترتبط عمليات الاستئصال الأعمق والأوسع بارتفاع خطر الولادة المبكرة، مع تزايد الخطر مع كل مليمتر من العمق يتجاوز حدًا معينًا. لذلك، يُعدّ مبدأ "العمق الكافي بالحد الأدنى" أمرًا أساسيًا. [27]

تُظهر التحليلات التلوية أن تكرار التدخلات والاستئصالات التي يزيد عمقها عن 15-20 ملم يزيد من خطر الولادة المبكرة أكثر من الاستئصالات الصغيرة المخروطية الشكل. تساعد استشارات تخطيط الحمل ومراقبة طول عنق الرحم أثناء الحمل على تقليل هذه المخاطر. [28]

الجدول 6. المضاعفات المتكررة والوقاية منها

المضاعفات	عندما يحدث ذلك	كيفية تقليل المخاطر
النزيف الثانوي	1-3 أسابيع	وقف النزيف بدقة والالتزام بالنظام
عدوى	الأسابيع الأولى	توصيات النظافة، والعلاج المبكر في حالة ظهور الأعراض
تضيق القناة	متأخر	تجنب العمق المفرط والتقنيات اللطيفة
الولادة المبكرة في المستقبل	بعد المخاريط العميقة	عمق "كافٍ إلى حدٍ أدنى"، تجنب عمليات الاستئصال المتكررة

الخصوبة والحمل بعد عملية المخروط

عادةً لا يُقلل استئصال حلقة قياسية واحدة من الخصوبة. تحمل معظم النساء من تلقاء أنفسهن، لكن الاستئصال العميق أو المتكرر قد يُسبب تغيرات تشريحية في القناة تتطلب مراقبة. [29]

يعتمد خطر الولادة المبكرة على عمق وعدد الإجراءات: فالاستئصالات البسيطة لها تأثير ضئيل، بينما تزيد الاستئصالات الكبيرة والمتكررة من الخطر بشكل كبير. وهذا يؤكد أهمية الحد من نطاق الاستئصالات إلى ما هو ضروري سريريًا. [30]

تشمل المراقبة خلال حالات الحمل اللاحقة تقييم طول عنق الرحم وأعراض قصور عنق الرحم. وتُختار التدابير الوقائية بشكل فردي وفقًا لإرشادات طب التوليد الحالية. [31]

وفقًا لبعض الدراسات، قد يكون الحمل مبكرًا جدًا بعد العملية عامل خطر للمضاعفات التوليدية؛ وتتمثل النصيحة العملية في التخطيط للحمل بعد اكتمال الشفاء واستكمال زيارة المتابعة، وفي حالة الشك، ناقشي التوقيت مع طبيبك. [32]

الجدول 7. خطة المتابعة بعد علاج الآفات عالية الدرجة

منصة	شرط	ما يجب القيام به	هدف
1	6 أشهر	اختبار فيروس الورم الحليمي البشري ± تنظير المهبل كما هو موضح	الكشف المبكر عن الاستمرار
2	ما يصل إلى 3 سلبية سنويا	فيروس الورم الحليمي البشري أو كوتست	تأكيد المخاطر المنخفضة
3	ثم كل 3 سنوات ≥ 25 سنة	فيروس الورم الحليمي البشري أو كوتست	السيطرة على المخاطر العالية على المدى الطويل

المراقبة بعد الجراحة و"اختبار الشفاء"

تتم المتابعة الأولية بعد الاستئصال المخروطي بعد ستة أشهر، باستخدام اختبار فيروس الورم الحليمي البشري. إذا كانت النتيجة إيجابية، يُنصح بإجراء تنظير مهبلي مع خزعة. بغض النظر عن حالة الهامش، تعتمد الإدارة الهامشيّة على النتيجة الفيروسية، لأنها تُعدّ مؤشرًا أدق لاستمرار المرض. [33]

بعد ثلاث نتائج سلبية سنوية متتالية، يُغيّر التردد إلى مرة كل ثلاث سنوات، وتستمر المراقبة لمدة 25 عامًا على الأقل، حتى بعد سن 65، إذا سمحت الحالة. ويرجع ذلك إلى الزيادة طويلة الأمد في خطر الإصابة مقارنةً بعامة السكان. [34]

مع وجود هوامش إيجابية، يُتاح خياران: تكرار الاستئصال أو المراقبة مع المراقبة الفيروسية المبكرة. يعتمد الاختيار على العمر، وخطط الحمل، والرغبة في الخضوع للمراقبة الدقيقة. يُقيّم الخطر المطلق لاستمرار المرض مع وجود هوامش إيجابية بأنه كبير، ويتطلب مناقشة. [35]

في تقرير علم الأمراض، يُطلب تحديد المسافات إلى الهوامش ووجود آفات في القناة. تُحسّن الأوصاف الموحدة جودة القرارات السريرية وقابلية مقارنة البيانات بين المراكز. [36]

الجدول 8. مؤشرات الجودة للعمل مع سرطان عنق الرحم قبل السرطان

مؤشر	القيمة المستهدفة	لماذا هذا ضروري؟
تم توثيق نوع منطقة التحويل	100%	الاختيار الصحيح للتكتيكات
تنظير المهبل قبل العلاج	100%	القضاء على التقليل من التقدير
دواء مستهدف واحد	الحد الأقصى للحالات	تقييم موثوق للحواف
يشير التقرير إلى جميع الحواف	100%	إدارة مخاطر الانتكاس
نسبة الاستئصال المتكرر	أقل ما يمكن	الوقاية من مخاطر الولادة

[37]

ملخص موجز

1. الاستئصال المخروطي هو المعيار لحالات سرطان الغدة النخامية من النوع 2 إلى 3 وسرطان الغدة النخامية الموضعي، خاصةً عندما تكون القناة غير مرئية بشكل كافٍ. 2) يختلف اختيار التقنية من شخص لآخر؛ ففي حالة سرطان الغدة النخامية الموضعي، يُفضل عادةً الاستئصال المخروطي بمشرط بارد لتنظيف الحواف. 3) يجب أن يكون حجم الاستئصال "كافيًا إلى الحد الأدنى" لتقليل مخاطر الولادة. 4) "اختبار الشفاء" - فيروس الورم الحليمي البشري بعد 6 أشهر، ثم سنويًا حتى ظهور 3 نتائج سلبية، ثم مرة كل 3 سنوات لمدة 25 عامًا على الأقل. [38]