ارتباك

غالبًا ما يستخدم المرضى وأحباؤهم مصطلح "الارتباك" لوصف مجموعة واسعة من الحالات، بدءًا من فقدان التوجه قصير الأمد والتشوش الذهني وصولًا إلى الهذيان الحقيقي - وهو ضعف حاد في الانتباه والوعي يتطور على مدار ساعات أو أيام ويتقلب على مدار اليوم. سريريًا، تُعتبر هذه الحالة دائمًا مهددة للحياة حتى يثبت العكس: غالبًا ما تحدث اضطرابات الانتباه والتوجه الحادة بسبب العدوى، ونقص الأكسجين، والسكتة الدماغية، ونقص سكر الدم، وتأثيرات الأدوية، وغيرها من الحالات الطبية التي تتطلب تقييمًا فوريًا. [1]

مفتاح فهم هذا يكمن في التمييز بين "أعراض الارتباك" والاضطراب الكامن. أخطر هذه الحالات هو الهذيان: اضطراب حاد ومتقلب في الانتباه والتوجيه والوعي، مع احتمال حدوث تغيرات سلوكية وعاطفية. يزيد الهذيان بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات، والوفاة، والتدهور المعرفي طويل الأمد، لذا يجب البحث عنه بشكل حثيث باستخدام أدوات الفحص، وعلاج السبب الكامن. [2]

من المهم التمييز بين الهذيان والخرف (الذي يتطور ببطء ويستمر من شهور إلى سنوات)، والضعف الإدراكي الخفيف، ونوبات الهلع، ونوبات الانفصال، وحالات ما بعد النوبات، والتسمم، والحرمان من النوم. توجد اختبارات سريعة معتمدة لهذا الغرض: اختبار 4AT (دقيقتان تقريبًا) واختبار CAM (طريقة تقييم الارتباك)، وفي وحدات العناية المركزة، اختبار CAM-ICU. يعتمد اختيار الأداة على السياق. [3]

في الحديث اليومي، قد يشير "الارتباك" أيضًا إلى استجابة طبيعية للتوتر أو التعب أو فرط المحفزات. ومع ذلك، يكمن التحدي الطبي في عدم إغفال الأسباب العضوية الحادة، خاصةً لدى كبار السن ومن يتناولون أدوية متعددة. لذلك، فإن أي بالغ يُصاب فجأةً بـ"شرود ذهني واختلاف عن حالته المعتادة" يحتاج إلى تقييم سريري. [4]

الكود وفقًا لـ ICD-10 و ICD-11

لا يوجد رمز محدد لـ "الارتباك". بالنسبة للهذيان السريري، يستخدم التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، الرمز F05 "الهذيان الناتج عن حالة فسيولوجية معروفة"؛ أما بالنسبة للأعراض التي لا يوجد لها سبب محدد، فيستخدم الرمز R41.0 "الارتباك غير المحدد (الارتباك، غير واضح المعالم)". التمييز مهم: ففي الرمز F05، يُرمَّز السبب الكامن ويُعالَج أولًا، بينما في الرمز R41.0، يستمر التقييم التشخيصي. [5]

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة، يُرمَّز الهذيان بالرقم 6D70. تُشدّد الأوصاف السريرية للمراجعة الحادية عشرة على أنه اضطراب حاد في الانتباه والتوجيه والوعي، ذو مسار متقلب، وغالبًا ما ينطوي على ضعف في مجالات معرفية متعددة. بالنسبة للأوصاف العرضية (مثل "التوهان")، تستخدم المراجعة الحادية عشرة فئات الأعراض والعلامات المقابلة. [6]

الجدول 1. أين يكمن الارتباك في التصنيفات الحالية

تصنيف	عنوان	شفرة	متى يتم تطبيقه؟
التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة	الهذيان بسبب حالة فسيولوجية معروفة	ف05	ارتباك حاد مع السبب الطبي والرمز والسبب. [7]
التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة	ارتباك غير محدد (ارتباك غير محدد)	ر41.0	أحد الأعراض عندما لا يتم تحديد السبب بعد. [8]
التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة	هذيان	6D70	اضطراب حاد ومتقلب في الانتباه/الوعي.[9]
التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة	الدلائل والمتصفح	-	لتوضيح فئات الأعراض والترميز. [10]

علم الأوبئة

في عموم السكان، يُعدّ انتشار الهذيان منخفضًا (بنسب مئوية فردية)، ولكنه يزداد بشكل حاد في المستشفيات والمراكز الجراحية. وقد أظهر تحليل تلوي لمستشفيات البالغين أن معدل انتشار الهذيان الإجمالي يبلغ حوالي 15%، ومعدل حدوث تراكمي جديد يبلغ 9% خلال فترة الملاحظة، ومعدل حدوث تراكمي يبلغ 23%. في أقسام الطوارئ، يُقدّر معدل الإصابة لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا بنسبة 7-20%، مع بقاء نسبة كبيرة من الحالات دون تشخيص. [11]

في مجموعات ما بعد الجراحة، تكون المعدلات أعلى: بعد الجراحات الاختيارية الكبرى، يُصاب 10-20% من المرضى بالهذيان، وتصل النسبة إلى 50% بعد التدخلات عالية الخطورة. في وحدات العناية المركزة، يكون المعدل أعلى ويتطلب مقاييس متخصصة (CAM-ICU). تؤكد هذه الأرقام أن "الارتباك" لدى المرضى المقيمين في المستشفى ليس نادرًا، بل هو خطر متوقع. [12]

أظهرت دراسة عالمية واسعة النطاق أُجريت بين عامي 2023 و2024 انتشارًا للهذيان بنسبة تقارب 18% بين البالغين المقيمين في المستشفيات، دون أي فرق بين القياسات الصباحية والمسائية. في أقسام الطوارئ، أفادت المسوحات الفردية بنطاق يتراوح بين 6% و38%، وذلك حسب طرق الفحص وفئة المرضى. [13]

تختلف البيانات اختلافًا كبيرًا في دور رعاية المسنين والمجتمع، حيث تتراوح نسبة انتشار المرض في مرافق الرعاية طويلة الأجل بين 4.3% و38%، بينما تنخفض بشكل ملحوظ في المجتمع عمومًا. ويعود ذلك إلى التقدم في السن، والضعف، وتعدد الأدوية، والأمراض الحادة. [14]

الجدول 2. المبادئ التوجيهية الوبائية للعيادة

السكان/البيئة	أرقام تقريبية
المرضى الداخليين (البالغين، العلاج)	الانتشار ≈15%، معدل الإصابة الجديد ≈9%، الإجمالي ≈23%. [15]
الرعاية الطارئة (≥65 سنة)	7-20% (يتم تفويت العديد من الحالات). [16]
بعد العمليات الكبرى	10-20%؛ بعد الحالات عالية الخطورة - ما يصل إلى 50%. [17]
دور رعاية المسنين	نطاق واسع يصل إلى 38%. [18]

الأسباب

غالبًا ما ينجم الارتباك الحاد عن مزيج من العوامل المهيئة (العمر، الخرف، الضعف) والعوامل المحفزة (العدوى، الجفاف، نقص الأكسجين، اختلال توازن الكهارل، آثار الأدوية، الألم، احتباس البول/الإمساك، الحرمان الحسي). في المستشفيات، غالبًا ما تكون المحفزات متعددة. [19]

الأدوية سبب شائع: المهدئات، ومضادات الكولين، والأفيونيات، والجلوكوكورتيكويدات، والأدوية الدوبامينية، والاستخدام المفرط للأدوية. لدى كبار السن ومرضى باركنسون، تتفاقم الآثار الذهانية و"المُربكة". مراجعة الأدوية جزء أساسي من التشخيص. [20]

تشمل الأسباب الأيضية والجهازية: نقص سكر الدم، وفرط صوديوم الدم، وفرط كالسيوم الدم، وفشل الكبد والكلى، ونقص الأكسجين، والالتهابات (مثل الالتهاب الرئوي، والتهابات المسالك البولية)، والتفاعلات الالتهابية الجهازية. كما تُؤخذ السكتة الدماغية، واضطرابات النوبات، والحالة التالية للنوبات في الاعتبار. [21]

أخيرًا، قد يكون الارتباك مظهرًا من مظاهر الانسحاب أو التسمم بمواد معينة، بما في ذلك الكحول (الهذيان الارتعاشي)، بالإضافة إلى كونه نتيجةً لاضطرابات النوم والألم الشديد والشلل. لذلك، يُقيَّم دائمًا تعاطي المواد وأنماط النوم والألم. [22]

عوامل الخطر

تشمل العوامل المهيئة المستمرة العمر ≥ 65 عامًا، والخرف أو التدهور المعرفي السابق، والوهن، وتعدد الأمراض، وضعف السمع/البصر. تُدرج هذه الخصائص في تقييم المخاطر الإلزامي عند القبول. [23]

تشمل العوامل المُسرِّعة الجفاف، والعدوى، ونقص الأكسجين، والإمساك/احتباس البول، والألم، وعدم القدرة على الحركة، والحرمان من النوم، وكثرة الأدوية. كلما زادت هذه العوامل لدى المريض، زاد احتمال الإصابة بالهذيان. [24]

بعد الجراحة، يزداد الخطر مع التدخلات الجراحية المطولة، وفقدان الدم الكبير، ونقل الدم، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات الإلكتروليت، واستخدام بعض المهدئات. ويرتفع الخطر بشكل خاص لدى مرضى جراحات القلب والعظام. [25]

في قسم الطوارئ، تشمل "علامات التحذير" تغيرات مفاجئة في السلوك "غير طبيعية"، وتقلبات في الانتباه، وفقدان التركيز في الزمان والمكان، وتقلبات في اليقظة. تتطلب هذه العلامات فحصًا فوريًا والبحث عن السبب الكامن. [26]

علم الأمراض

تُفسر النماذج الحديثة الهذيان على أنه اضطراب حاد في تكامل الشبكة العصبية، مصحوبًا بخلل في تنظيم النواقل العصبية (الأستيل كولين، الدوبامين)، وتنشيط التهابي، واضطراب في استقلاب طاقة الدماغ. يؤدي هذا إلى انخفاض في القدرة على الانتباه والتحكم في الوعي على خلفية أمراض جهازية. [27]

تتوافق فرضيات نقص الكولين وفرط الدوبامين مع الملاحظات السريرية (غالبًا ما تُسبب الأدوية المضادة للكولين والدوبامين الهذيان). يزيد الالتهاب، ونقص الأكسجين، وانخفاض سكر الدم، واضطرابات محور النوم واليقظة من تفكك الشبكة العصبية. [28]

عوامل الضعف (العمر، الخرف) تُقلل من الاحتياطي المعرفي، لذا حتى المحفز البسيط قد يُسبب أعراضًا سريرية خطيرة. ومن هنا، المبدأ: كلما زاد الاستعداد، قلّ الاستفزاز اللازم لإثارة الهذيان. [29]

يعكس هذا التذبذب (الذي يزداد سوءًا في المساء، وهو ما يُسمى بظاهرة "الشفق") عدم الاستقرار التنظيمي، وتأثير اضطرابات الساعة البيولوجية، والبيئة الحسية. لذلك، تعتمد الوقاية والعلاج على تدابير "متعددة المكونات" تُثبّت الوظائف الأساسية. [30]

أعراض

تشمل العلامات النموذجية للارتباك الحاد في الهذيان فقدانًا مفاجئًا للانتباه والتركيز، وتوهانًا في الزمان/المكان/الموقف، وبطء أو تذبذب في ردود الفعل، وحالة من الوعي "السائب" لمدة 24 ساعة. غالبًا ما يتغير السلوك، بما في ذلك الهياج والأرق، أو على العكس، الخمول والنعاس. [31]

يمكن أن يكون الهذيان مفرط النشاط (مُثارًا)، أو خافت النشاط (هادئ، "نعسان")، أو مختلطًا. من السهل إغفال الهذيان خافت النشاط، مع أنه لا يقل خطورة. لذلك، من المهم عدم الاعتماد فقط على "الإثارة"، بل مراقبة الانتباه وتقلباته بشكل منهجي. [32]

غالبًا ما تُلاحظ اضطرابات النوم، والأوهام والهلوسة، وانعكاس دورة النوم والاستيقاظ، وتقلبات في الشهية والنشاط، وصعوبات في المشاركة في الرعاية وإعادة التأهيل. كما يُحتمل حدوث سقوط سريع لدى كبار السن، مما يزيد من خطر الإصابة. [33]

من الناحية الذاتية، يصف الأقارب الشخص بأنه "غير مألوف"، و"يفقد خيط الحديث"، و"يحدق في نقطة ثابتة"، و"مرتبك بشأن الزمان والمكان". هذه المعلومات بالغة الأهمية، وهي مُدرجة في خوارزميات الفحص. [34]

التصنيف والأشكال والمراحل

في العيادة، من المفيد التمييز بين: ١) الهذيان (ارتباك حاد ومتقلب) و٢) التدهور المعرفي المزمن (مثل الخرف). من الممكن الجمع بين الحالتين - "الهذيان مع الخرف"، حيث تُعالج المرحلة الحادة، ثم يُعاد تقييم الخرف. [٣٥]

بناءً على النشاط، يُصنف الهذيان إلى فرط النشاط، وقلة النشاط، ومختلط؛ وهذا الأخير هو الأكثر شيوعًا. يؤثر هذا النوع على المخاطر (السقوط، والإصابات، وإيذاء النفس) واختيار تدابير السلامة. [36]

اعتمادًا على السياق، يتم تصنيف الأنواع الفرعية إلى ما بعد الجراحة، والمعدية، والأيضية، والمستحثة بالأدوية، وما إلى ذلك. تساعد الأنواع الفرعية في توجيه البحث التشخيصي والوقاية (على سبيل المثال، بروتوكولات ما بعد الجراحة للتعبئة المبكرة ونظافة النوم). [37]

تُوصف المراحل سريريًا بشكل ملائم: بداية الأعراض (ساعات/أيام)، ومرحلة من التقلبات الواضحة، وتضاؤلها عند استبعاد الأسباب. في حال استمرار الأعراض، يُراجع التشخيص، ويُطلب تشخيص ثانٍ، وتُقيّم النتائج الإدراكية. [38]

المضاعفات والعواقب

يزيد الهذيان غير المُعالج من خطر السقوط، وقرح الضغط، والالتهابات، ويطيل مدة الإقامة في المستشفى، ويزيد من الوفيات. ويرتبط بتدهور إدراكي لاحق، والانتقال إلى رعاية طويلة الأمد. لذلك، حتى الارتباك "الهادئ" يتطلب اهتمامًا. [39]

في قسم الطوارئ، يرتبط الهذيان الفائت بالتوجيه غير المناسب والعلاج غير المناسب، مما يؤدي إلى نتائج أسوأ. تُظهر الدراسات ارتفاع معدل الحالات غير المُكتشفة، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من نقص النشاط. [40]

على مستوى الأسرة ومقدم الرعاية، يزداد العبء على الأحباء، ويزداد التوتر وخطر الإرهاق. بالنسبة للموظفين، يعني هذا زيادة الحاجة إلى الإشراف، وزيادة متطلبات التعددية التخصصية، وزيادة التحكم البيئي. [41]

يزيد الهذيان طويل الأمد من خطر إعادة الدخول إلى المستشفى والوفاة، خاصةً لدى المرضى ذوي الحالات الهشة. وتُقلل الوقاية المبكرة و"الحفاظ على البيئة من الضوء والضوضاء" من هذه العواقب. [42]

الجدول 3. العواقب المتكررة في غياب المساعدة في الوقت المناسب

جسم كروي	عواقب
النتائج الطبية	السقوط، وقرح الفراش، والالتهابات، والإقامة الطويلة في المستشفى، وزيادة معدل الوفيات. [43]
العواقب المعرفية	التدهور طويل الأمد في الوظيفة الإدراكية، والحاجة إلى الرعاية. [44]
تنظيم المساعدة	أخطاء التوجيه، العلاج غير المناسب، عبء الموظفين. [45]
العائلة والرعاية	الإجهاد، وإرهاق الأحباء، والحاجة إلى التكيف في المنزل. [46]

متى يجب رؤية الطبيب

فورًا - إذا ظهر الارتباك فجأةً، أو تفاقم، أو كان مصحوبًا بحمى، أو ضيق في التنفس، أو اشتباه في سكتة دماغية، أو نوبات، أو إصابة في الرأس، أو عدم استقرار في المشية، أو نعاس شديد أو هياج، أو رفض تناول الطعام أو الشراب. هذه حالة طارئة. [47]

عاجل - إذا كان الشخص "غير عادته"، أو يجد صعوبة في إيجاد طريقه، أو أصبح مرتبكًا في بيئات مألوفة، أو يتحدث بشكل غير مترابط، أو يعاني من شلل في الانتباه. وينطبق هذا بشكل خاص إذا كان عمره يزيد عن 65 عامًا، أو يعاني من الخرف، أو يتناول أدوية متعددة، أو خضع مؤخرًا لدخول المستشفى أو خضع لجراحة. [48]

العلاج المُخطط له - إذا ظهرت شكاوى من "الضبابية" نتيجةً للتوتر المزمن، أو قلة النوم، أو القلق، أو الاكتئاب، دون أعراض جسدية حادة. في مثل هذه الحالات، يُساعد الطبيب على التمييز بين الأسباب الوظيفية والعضوية، ويصف العلاج النفسي عند الضرورة. [49]

يُشجَّع مُقدِّمو الرعاية على تسجيل "ما كان سابقًا" و"ما تغيّر": متى بدأ، وما يُصاحبه، وأي أدوية جديدة، وأي سقوط، أو حُمّى، أو عدوى، أو جفاف. تُوفّر هذه البيانات ساعات من وقت التشخيص. [50]

التشخيص

الخطوة الأولى هي فحص سريع للهذيان. في المستشفى وقسم الطوارئ، يُنصح باستخدام اختبار 4AT: 4 عناصر (الاستيقاظ، تقييم توجيهي موجز، الانتباه "قبل أشهر"، وجود تغيرات/تقلبات حادة). تستغرق الأداة دقيقتين تقريبًا ولا تتطلب تدريبًا خاصًا. في وحدة العناية المركزة/ما بعد الجراحة، يُنصح باستخدام اختبار CAM-ICU. [51]

الخطوة الثانية هي إجراء مقابلة سريرية وفحص يركز على الأسباب الكامنة: العلامات الحيوية، وتشبع الأكسجين، والحالة العصبية، ونقص الماء في الجسم، والأعراض البؤرية. تُراجع الأدوية (بما في ذلك الأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية والعلاجات العشبية)، ويُقيّم الألم، واحتباس البول/الإمساك، والسمع/البصر، والنوم. [52]

الخطوة الثالثة هي الفحوصات المخبرية السريرية الأساسية: تعداد دم كامل، إلكتروليتات، جلوكوز، كرياتينين/يوريا، إنزيمات الكبد، بروتين سي التفاعلي، تحليل بول؛ وإذا دعت الحاجة، تحليل غازات الدم، فحص السموم، مستويات فيتامين ب12/حمض الفوليك، هرمونات الغدة الدرقية. يُجرى تصوير الصدر بالأشعة السينية عند الضرورة. [53]

الخطوة الرابعة هي التشخيص الآلي كما هو موضح: التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في حال الاشتباه في سكتة دماغية أو صدمة أو ورم دموي تحت الجافية؛ وتخطيط كهربية الدماغ في حال الاشتباه في حدوث نوبات صرع/حالة غير تشنجية. في حالات الهذيان المطول، تُجرى اختبارات إدراكية لاستبعاد الخرف. [54]

الجدول 4. مسار التشخيص

منصة	هدف	ماذا يفعل المتخصص؟
الفحص السريع	تحديد الهذيان	4AT في الأقسام العامة؛ CAM-ICU في العناية المركزة. [55]
التقييم السريري	ابحث عن أسباب واضحة	الحيوية، الفحص، الأدوية، الألم، التأخير، العجز الحسي. [56]
الاختبارات الأساسية	تحديد العوامل الأيضية/المعدية	الدم والبول والغازات والأشعة السينية - وفقًا للعيادة. [57]
التصور المستهدف	استبعاد علم الأعصاب "الكبير"	التصوير بالرنين المغناطيسي/الكمبيوتري، تخطيط كهربية الدماغ - حسب الإشارة. [58]
التوثيق والخطة	ضمان الاستمرارية	سجل التشخيص والسبب والخطة في المخطط وملخص الخروج. [59]

التشخيص التفريقي

الهذيان مقابل الخرف: الهذيان اضطراب حاد ومتقلب في الانتباه والوعي؛ والخرف تدهور بطيء في الذاكرة ووظائف أخرى مع الحفاظ على الوعي أثناء اليقظة. إذا كان التمييز صعبًا، يُعالج الهذيان أولًا، ثم يُعاد تقييم الخرف. [60]

الهذيان مقابل "الارتباك" الناتج عن القلق والتوتر: في حالة القلق، يُستهلك الانتباه بتجربة الخطر، ولكن يبقى التوجه ومستوى الوعي محافظين على حالتهما؛ ولا توجد تقلبات من يوم لآخر. في حالة الشك، يُجرى اختبار 4AT والفحص الأساسي للأسباب الجسدية. [61]

المحاكاة الأيضية والعصبية: نقص سكر الدم، نقص صوديوم الدم، اعتلال الدماغ الناجم عن نقص الأكسجين، السكتة الدماغية، النوبات، الارتباك التالي للنوبات، اعتلالات الدماغ المعدية. هنا، يكون التحليل والتصوير العصبي حاسمين. [62]

التسمم/أعراض الانسحاب: الكحول، المهدئات، مضادات الكولين، المواد الأفيونية، المنشطات. يُعدّ الفحص السمّي واتباع أساليب مناسبة للانسحاب/إزالة السموم أمرًا بالغ الأهمية. [63]

الجدول 5. "الارتباك" في الممارسة العملية: ما يمكن أن يكون

ولاية	كيف يتجلى ذلك؟	ما الذي يساعد على التمييز؟
هذيان	بداية حادة، تقلبات، ضعف الانتباه والوعي	4AT/CAM إيجابي؛ تم العثور على سبب جسدي. [64]
الخَرَف	تدريجيا، على مدى أشهر إلى سنوات؛ يتم التحكم في الاهتمام	لا توجد تقلبات بالساعة؛ 4AT غالبًا ما تكون سلبية. [65]
القلق/التوتر	"ضباب" من الهموم، لكن التوجه محفوظ	لا يوجد سبب طبي حاد، واليقظة مستقرة. [66]
الأيضية/العصبية	الإلكتروليتات، الجلوكوز، السكتة الدماغية، النوبات	المختبر/التصوير العصبي حسب الإشارة. [67]
التسمم/الانسحاب	تعاطي المواد أو الانسحاب منها	علم السموم، بروتوكولات إزالة السموم. [68]

علاج

يعتمد العلاج على تحديد السبب والقضاء عليه. وهذا يشمل: تعويض السوائل، وتطبيع مستويات الأكسجين، وضبط مستويات الأملاح والجلوكوز، وعلاج العدوى، وتخفيف احتباس البول/الإمساك، وتخفيف الألم، وتعديل الجرعات ومواعيد الأدوية، والتوقف عن تناول العوامل المسببة. هذا النهج العلاجي هو الخيار الأول والأهم. [69]

بالتوازي مع ذلك، تُستخدم حزمة علاجية متعددة المكونات غير دوائية: التوجيه (الساعة، التقويم، الوجوه المميزة)، نظافة النوم (الظلام/الهدوء ليلًا)، تصحيح السمع/البصر (النظارات، الأجهزة)، الحركة المبكرة، التغذية والترطيب الكافيان، والمشاركة الأسرية الفعالة. أظهرت مراجعة منهجية واسعة النطاق أن هذه التدابير تقلل من خطر الهذيان لدى مرضى العناية المركزة غير المقيمين في المستشفيات بنسبة تقارب 43%. [70]

التواصل وتهدئة الموقف أمران أساسيان. تحدث ببطء وبعبارات بسيطة، وذكّر الشخص باستمرار بمكانه وما يحدث، وتجنب التحميل الحسي الزائد والعزلة. في حالات الضيق، تُستخدم تقنيات التهدئة اللفظية وغير اللفظية وتعديل البيئة المحيطة أولًا. [71]

لا تُستخدم الأدوية للوقاية من الهذيان، ولا تُغني عن علاج أسبابه الكامنة. في حالات الضيق الشديد أو المخاوف المتعلقة بالسلامة، وعندما لا تُجدي العلاجات غير الدوائية نفعًا، يُمكن وصف مضاد للذهان (عادةً هالوبيريدول بالجرعة الفعالة الدنيا، لمدة لا تتجاوز أسبوعًا واحدًا) لفترة قصيرة. يُنصح بتوخي الحذر لدى مرضى باركنسون والخرف المصحوب بأجسام لوي، نظرًا لمخاطره القلبية العصبية. تُستخدم البنزوديازيبينات بشكل أساسي لعلاج أعراض الانسحاب من الكحول. [72]

في العناية المركزة وبعد العمليات الجراحية الكبرى، تُطبّق بروتوكولات خاصة: فحص CAM-ICU/ICDSC دوري، وتقليل استخدام المهدئات، و"الاستيقاظ المبكر"، والتحريك، ودورة الليل والنهار، والتحكم في الألم دون تخدير مفرط. هذا يُقلّل من مدة الهذيان ويُحسّن النتائج. [73]

تشمل برامج الوقاية بعد الجراحة لكبار السن فحص المخاطر قبل الجراحة، وعلاج فقر الدم/التغذية، ووضع خطة لإدارة الألم، والتحريك المبكر، ومراجعة الأدوية (خاصةً مضادات الكولين)، وإدارة النوم والترطيب. تُحسّن الأساليب متعددة التخصصات التشخيص. [74]

إذا لم يُشفَ الهذيان، يُجرى بحثٌ ثانٍ عن "أسباب ثانوية": التهابات خفية، تفاعلات دوائية، هذيان ثانوي للخرف، نوبات صرع، ورم دموي تحت الجافية، واضطرابات أيضية. بعد الشفاء، يُجرى تقييم للحالة الإدراكية ويُوضع خطة إعادة تأهيل. [75]

دور الأسرة ومقدمي الرعاية أساسي: أصوات ووجوه مألوفة، أشياء مألوفة، دعم في التوجيه وأنماط النوم، تعبير لفظي لطيف عن "من أنا/أين نحن/ماذا يحدث الآن". زيارات الأسرة مشمولة في توصيات الوقاية والعلاج. [76]

عند الخروج من المستشفى، تُقدّم توصيات مكتوبة تتضمن: العوامل التي يجب تجنبها، وكيفية تناول الأدوية، وما يجب فعله في حال ظهور علامات الانتكاس، ومتى يجب زيارة الطبيب. يستفيد المرضى الأكبر سنًا من برامج الحفاظ على النشاط والتغذية والنوم والتواصل الاجتماعي. [77]

في العيادات الخارجية، يُنصح بممارسة عادات النوم الصحية، وتقييد وقت استخدام الشاشات، وإدارة أعباء العمل، واتباع أساليب معرفية سلوكية للانتباه والتخطيط، وعلاج القلق/الاكتئاب عند الحاجة، في حال وجود "ارتباك وظيفي" ناتج عن التوتر والحرمان من النوم والقلق. ولكن يجب أولًا استبعاد الأسباب الطبية. [78]

الجدول 6. اختيار استراتيجية علاجية لـ "الارتباك الحاد"

الموقف	السطر الأول	الإضافات
الهذيان في المستشفى	إزالة الأسباب + التدابير متعددة المكونات	دورة قصيرة من مضادات الذهان لعلاج التهديد/الضيق. [79]
مخاطر ما بعد الجراحة	الفحص قبل الجراحة، والتعبئة المبكرة، ونظافة النوم	نهج الفريق، مراجعة المهدئات. [80]
الإنعاش	CAM-ICU/ICDSC، التخدير البسيط، دورة الليل والنهار	السيطرة على الألم بدون منومات. [81]
الارتباك الوظيفي (الإجهاد)	النوم، الترطيب، البنية اليومية، التثقيف النفسي	التقنيات المعرفية السلوكية، علاج القلق/الاكتئاب. [82]

وقاية

أفضل علاج للهذيان هو الوقاية. يُنصح باتباع "حزمة علاجية متعددة المكونات": دعم التوجيه، والسمع/البصر، والنوم، والحركة، والتغذية، والترطيب، والتحكم في الألم، وتقليل التنقل بين الغرف، ومراجعة الأدوية بانتظام. هذه الإجراءات تقلل من خطر الإصابة بالهذيان لدى البالغين المقيمين في المستشفى. [83]

في الجراحة، يُعدّ الفحص قبل الجراحة والتحضير المُوجَّه فعالين: تصحيح فقر الدم، وتحسين إدارة الألم، والإيقاظ المُبكِّر، وتجنب التخدير المُفرط. تُقلِّل بروتوكولات الفريق من حدوث الهذيان ومدته. [84]

تتطلب الرعاية طويلة الأمد "بيئة" مناسبة: روتين واضح، وإمكانية استخدام النظارات/الأجهزة، وإضاءة نهارية كافية وظلام ليلي، ونشاط اجتماعي، والوقاية من الجفاف والإمساك. يُحسّن التدريب المنتظم للموظفين والأسر من فعالية الرعاية. [85]

في المجتمع، بالنسبة للأشخاص المعرضين للخطر، فإن المفتاح هو إدارة الأمراض المزمنة، والالتزام بالعلاج، وتلقي التطعيمات، والحصول على قسط كافٍ من النوم والنشاط، والحد من استهلاك الكحول، وإدارة الأدوية بشكل صحيح (خاصة المهدئات ومضادات الكولين). [86]

تنبؤ بالمناخ

مع التشخيص المبكر وعلاج السبب الكامن، غالبًا ما يكون الهذيان قابلاً للشفاء خلال أيام إلى أسابيع. ومع ذلك، قد يعاني بعض المرضى، وخاصةً كبار السن والضعفاء، من عواقب معرفية طويلة المدى وزيادة خطر إعادة دخول المستشفى، مما يتطلب المراقبة وإعادة التأهيل. [87]

العمر، والخرف، ومدة الهذيان، ونقص النشاط الهذياني (الذي غالبًا ما يُقلل من شأنه)، والأمراض الجسدية الشديدة، وتأخر الرعاية، كلها عوامل تزيد من سوء التشخيص. في المقابل، تُحسّن برامج الوقاية متعددة المكونات وفريق العمل متعدد التخصصات النتائج. [88]

بعد الخروج من المستشفى، من المهم التوصية بمتابعة الطبيب، وإعادة تقييم الوظائف الإدراكية، ووضع خطط للنوم والنشاط والتغذية. تُقلل الإجراءات الوقائية المُعززة مبكرًا من خطر تكرار أعراض الارتباك. [89]

إذا كان "الارتباك" وظيفيًا (الإجهاد، قلة النوم)، فإن التشخيص يكون عادةً مواتياً مع تصحيح النظام والإجهاد النفسي والعاطفي، ولكن المراقبة الطبية تسمح بعدم تفويت الأسباب الطبية في حالة الانتكاسات. [90]

التعليمات

هل "الارتباك" مرض أم عرض؟
إنه عرض. أخطر أشكاله هو الهذيان، الذي يُرمَّز بـ F05 (المراجعة العاشرة) أو 6D70 (المراجعة الحادية عشرة)، ويتطلب البحث عن السبب. إذا لم يتضح السبب بعد، يمكن استخدام R41.0 كعرض في المراجعة العاشرة. [91]

٢. كيف يُمكن تحديد وجود الهذيان بسرعة؟
في الحالات غير المُعالجة في وحدة العناية المركزة، يُستخدم اختبار 4AT السريع (يستغرق دقيقتين تقريبًا)، بينما في وحدة العناية المركزة، يُستخدم اختبار CAM-ICU. إذا كانت نتيجة الفحص إيجابية، يُؤكد أخصائي التشخيص ويُبدأ العلاج المُسبب للمرض. [٩٢]

٣. هل يمكن الوقاية من الهذيان؟
نعم. تُقلل التدابير غير الدوائية متعددة المكونات (التوجيه، النوم، الحركة، الرؤية/السمع، الترطيب، التغذية، التحكم في الألم، مراجعة الأدوية) من خطر الإصابة بالهذيان بنسبة ٤٠-٤٥٪ تقريبًا لدى البالغين المقيمين في المستشفى. [٩٣]

٤. هل "حبوب الارتباك" ضرورية؟
لا توجد حبوب محددة. يُعالَج السبب الكامن. تُستخدم مضادات الذهان قصيرة المدى فقط في حالات الضيق الشديد أو التهديد الأمني، عندما لا تُجدي الطرق غير الدوائية نفعًا. تُستخدم البنزوديازيبينات بشكل أساسي لعلاج أعراض انسحاب الكحول. [٩٤]

٥. كيف يختلف الهذيان عن الخرف؟
الهذيان حاد ومتقلب، مع ضعف في الانتباه والوعي؛ أما الخرف فهو تدهور مزمن ومتزايد في الوظيفة الإدراكية. في حال الشك، يُعالج الهذيان أولًا لأنه قابل للعكس. [٩٥]