الحروق الكيميائية في المريء: الإسعافات الأولية والعلاج

يحدث حرق كيميائي للمريء بعد ابتلاع مواد أكالة - أحماض أو قلويات، وعوامل مؤكسدة أقل شيوعًا، ومذيبات، ومواد كيميائية منزلية. يمكن أن يؤثر الضرر على البلعوم الفموي، والحنجرة، والمريء، والمعدة، والاثني عشر، وفي الحالات الشديدة، قد يُسبب ثقبًا والتهابًا في المنصف. تشمل المبادئ الأساسية للرعاية التقييم المبكر لسلامة مجرى الهواء، والفحص السريري السريع، وتصور شدة الإصابة، واتخاذ قرارات مدروسة بشأن التدخلات. تُشدد الإرشادات الحالية على عدم التوصية بالعلاجات المنزلية "العامة" مثل المعادلة، أو تحفيز التقيؤ، أو استخدام الفحم المنشط - فهي ضارة. [1]

في الساعات الأولى، من المهم للغاية التعرف على إصابة الاستنشاق وخطر وذمة مجرى الهواء العلوي. في حال الاشتباه في إصابة الحنجرة، يُنصح بحماية مجرى الهواء مبكرًا، ويفضل أن يتم ذلك باستخدام تنظير الحنجرة بالألياف البصرية. يشمل الدعم الجهازي تسكين الألم، والعلاج بالسوائل حسب الحاجة، والتدخل المبكر من قِبل فرق التنظير الداخلي والجراحة. [2]

شهدت استراتيجيات التصوير تطورًا ملحوظًا في السنوات الأخيرة. فعند البالغين، ازداد دور التصوير المقطعي المحوسب المُعزز بالتباين المبكر: فهو يساعد على تقييم سُمك جدار المريء، وتأثر الأنسجة المحيطة، وتحديد المرشحين للجراحة الطارئة على الفور. ويظل تنظير المريء والمعدة والاثني عشر أساسيًا في التصنيف الطبقي للأطفال والبالغين في المراكز التي لا تتوفر فيها إمكانية الوصول المباشر إلى التصوير المقطعي المحوسب، ولكن يتم دمج هذه الطرق بشكل متزايد بدلًا من التباين. [3]

يهدف العلاج الإضافي إلى منع التضيقات، وعلاج الألم والمضاعفات المعدية، وتوفير التغذية، واستعادة وظيفة البلع. بالنسبة للتضيقات المقاومة، تتوفر تقنيات تنظيرية حديثة: توسيع البالونات، والدعامات ذاتية التمدد المؤقتة، وفي بعض الحالات، استخدام ميتوميسين سي الموضعي؛ إذا لم تُجدِ هذه العلاجات نفعًا، يُنصح بالجراحة الترميمية. [4]

الكود وفقًا لـ ICD 10 و ICD 11

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة، تُرمَّز إصابات المريء الناتجة عن المواد المسببة للتآكل في الكتلة T28، "الحروق وتآكل الأعضاء الداخلية الأخرى". الرمز المباشر هو T28.6، "تآكل المريء"، مع توضيح الأرقام السابعة للعرض الأولي والمتابعة والعواقب. عند الضرورة، يُضاف رمز من النطاق T51 إلى T65 للتأثير السام المحدد للمادة والأسباب الخارجية. هذا يضمن الدقة السريرية والإحصائية. [5]

في التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة الحادية عشرة، يُصنف التهاب المريء الكيميائي الناتج عن أسباب خارجية تحت البند DA24.20، "التهاب المريء الكيميائي"، مع إمكانية تقسيمه إلى فئات فرعية أخرى حسب نوع العامل والظروف. يتيح هذا المستوى من التفصيل التمييز، على سبيل المثال، بين الابتلاع العرضي في المنزل والتسمم المتعمد لدى البالغين. أما بالنسبة للإصابات المصاحبة في الصدر وأعضاء البطن، فتُستخدم أقسام الإصابات المقابلة. [6]

الجدول 1. الرموز الأكثر استخدامًا

تصنيف	شفرة	اسم	تعليق
التصنيف الدولي للأمراض 10	T28.6XXA	تآكل المريء، العرض الأولي	الكود الأساسي للحرق الكيميائي للمريء.[7]
التصنيف الدولي للأمراض 10	T28.6XXS	تآكل المريء وعواقبه	بالنسبة للنتائج المتأخرة مثل التضيقات. [8]
التصنيف الدولي للأمراض 11	DA24.20	التهاب المريء الكيميائي	يمكن استكمالها برموز الظروف. [9]

علم الأوبئة

الصورة العالمية متباينة: فمعظم حالات الأطفال هي حالات ابتلاع عرضي (حوالي ثلثي الحالات)، بينما لدى البالغين، تُشكل حالات تسمم متعمد ومحاولات انتحار باستخدام قلويات وأحماض قوية نسبة كبيرة. ويحدد هذا الاختلاف شدة المرض وتواتر المضاعفات. [10]

في سلسلة سريرية واسعة النطاق لدى البالغين، يصل معدل الوفيات الطارئة بعد تناول كميات كبيرة من المواد شديدة التآكل إلى ما يقارب 13-16%، وتصل المضاعفات الخطيرة إلى 36-80%. وحتى بعد استقرار الحالة، يُصاب ما بين 14 و37% من المرضى بضيق في المريء يتطلب علاجًا تنظيريًا مطولًا. [11]

تتغير معدلات الإصابة بالأمراض لدى الأطفال: فقد أصبحت الإصابات الناجمة عن بطاريات الأزرار، والتي قد تُسبب نخرًا عميقًا في غضون ساعات بسبب مكوناتها الكهربائية والقلوية، أولوية في الدول المتقدمة. وتنشر الجمعيات الأوروبية والأمريكية المتخصصة خوارزميات منفصلة لإزالة هذه البطاريات في حالات الطوارئ والوقاية منها. [12]

على مستوى السكان، تتوزع عوامل الخطر بشكل غير متساوٍ: فالنساء أكثر شيوعًا بين البالغين نظرًا لارتفاع نسبة حالات التسمم المتعمد، بينما يرتبط الخطر لدى الأطفال بتوفر المواد الكيميائية المنزلية ونقص الرقابة. تُقلل التدابير الوقائية في المنزل والقطاع الصناعي بشكل كبير من حدوث النتائج الخطيرة. [13]

الجدول 2. المعالم الوبائية

مؤشر	درجة	مصدر
نسبة حالات الأطفال بين جميع حالات الابتلاع	حوالي 68 في المائة	مراجعة الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ. [14]
الوفاة الطارئة لدى البالغين نتيجة الابتلاع بكميات كبيرة	حوالي 13-16 في المائة	دراسة في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية.[15]
حدوث تضيق بعد العلاج المحافظ	حوالي 14-37 في المائة	نفس البيانات، تحليل النتائج. [16]
ارتفاع في الإصابات الناجمة عن بطاريات الأقراص بين الأطفال	نمو كبير في السنوات الأخيرة	أوراق مواقف الجمعية الأوروبية لأمراض الجهاز الهضمي عند الأطفال. [17]

الأسباب

تُسبب الأحماض والقلويات وعوامل الأكسدة أنواعًا مختلفة من الضرر. تخترق القلويات (مثل هيدروكسيد الصوديوم) الأنسجة بسرعة وتُسبب نخرًا مُسالًا مع ذوبان الأنسجة، مما يزيد من خطر الثقب. تُسبب الأحماض غالبًا نخرًا تخثريًا وتشكل "جربًا"، ولكن عند تركيزاتها العالية، تُسبب أيضًا ضررًا عميقًا. أي محاليل قوية تُعتبر خطرة. [18]

تشمل المصادر المنزلية منظفات السباكة والمواقد، ومنظفات الصرف الصحي، ومزيلات الترسبات الكلسية، وحمض البطاريات، وخلاصات الخل، والمبيضات. وهناك نوع خاص من البطاريات، وهو بطاريات الأزرار، التي تستقر في المريء وتسبب أضرارًا كهربائية وقلوية وضغطية، مما يتطلب إزالتها بالمنظار فورًا. [19]

في البيئات الصناعية، يحدث التعرض نتيجةً لمخالفات السلامة عند العمل مع الأحماض والقلويات، ونقش المعادن، وصيانة البطاريات، وفي المختبرات. كما أن سوء وضع الملصقات، والتعبئة الزائدة في حاويات غير مُعلَّمة، والتخزين بالقرب من الطعام يزيد من المخاطر بشكل كبير. [20]

تتضمن الحالات الخاصة استنشاق الأبخرة وشفط المادة معًا، مما يؤدي إلى تعقيد المسار وتغيير أولويات الرعاية لصالح حماية مجرى الهواء والتصور المبكر. [21]

عوامل الخطر

عند الأطفال، تشمل العوامل الرئيسية سهولة الوصول إلى السوائل الخطرة، والتخزين في زجاجات المشروبات، وغياب الأغطية الواقية والرقابة. أما عند البالغين، فتشمل العوامل المهمة الاكتئاب، والسلوك الانتحاري، وإدمان الكحول، والعمل في أماكن عمل تحتوي على مواد أكالة. تحدد هذه العوامل نوع المادة المسببة للتآكل، والجرعة، وبالتالي شدتها. [22]

يتم التنبؤ بالمسار الشديد للمرض من خلال التركيز العالي للعوامل، والفشل في طلب الرعاية الطبية على الفور، والتصوير المتأخر، وأعراض الجهاز التنفسي، والآفات المخاطية المحيطية الواسعة النطاق في التنظير الداخلي أو التصوير المقطعي المحوسب. [23]

تُسهم الأمراض المصاحبة، مثل داء السكري وسوء التغذية وإدمان الكحول، بالإضافة إلى التأخير في بدء الدعم الغذائي، في تفاقم التشخيص. بالنسبة لبطاريات الأقراص، يُعدّ قطرها الذي يزيد عن 20 مليمترًا، وعمر المريض أقل من 5 سنوات، وبقائها في المريء لفترة طويلة، عوامل حرجة. [24]

أخيرًا، يكون خطر الأخطاء مرتفعًا في الدقائق الأولى من العلاج المنزلي: فمحاولات تحييد الحمض باستخدام مادة قلوية، أو الحث على التقيؤ، أو ضخّ المعدة، أو إعطاء الفحم المنشط، تُعمّق الآفة وتُعيق التشخيص. وهذا جزء مهم من الوقاية. [25]

علم الأمراض

تُذيب القلويات دهون الغشاء وتُسبب نخرًا مُسالًا، مما يُسهّل الاختراق العميق وتدمير الجدار، مما يزيد من خطر الثقب والتهاب المنصف. تُسبب الأحماض نخرًا تخثريًا مع تكوين "قشرة" كثيفة، ولكن عند تركيزاتها وأحجامها العالية، تُلحق الضرر بنفس العمق. وتصاحب كلتا الآليتين تخثرًا دقيقًا في الدورة الدموية ونقص تروية ثانوي. [26]

في مرحلة مبكرة، يتم تحديد "منطقة تخثر" مع نخر لا رجعة فيه، و"منطقة ركود" محيطة بها مع خطر التعمق، و"منطقة احتقان". لهذا السبب، تتعمق بعض الآفات بعد يومين إلى ثلاثة أيام، مما يتطلب إعادة تقييم ديناميكية. [27]

في بطاريات الأزرار، تكون الآلية ثنائية: يُحلل التيار الكهربائي الماء لتكوين هيدروكسيد الصوديوم عند نقطة التلامس، مما يؤدي إلى نخر قلوي سريع؛ ويزيد الضغط الإضافي وتسرب المحتويات من سرعة التدمير. قد يتطور الضرر في غضون ساعات، لذا فإن الإزالة بالمنظار حالة طارئة. [28]

يؤثر الدعم الغذائي المبكر والتحكم في الارتجاع على النتيجة: يمكن أن يُعيق الارتجاع الحمضي المعدي بعد الإصابة الحادة الشفاء ويُعزز التندب. مثبطات مضخة البروتون والسكرالفات كحماية للمعدة مناسبة هنا، كما هو موضح. [29]

أعراض

تشمل الأعراض المبكرة ألمًا وحرقانًا في الفم وخلف عظمة القص، وسيلانًا للعاب، وعسرًا في البلع أو ألمًا في البلع، وغثيانًا، وقيئًا مصحوبًا أحيانًا بالدم، وبحة في الصوت أو صريرًا، وسعالًا. لا ترتبط شدة الأعراض في البلعوم الفموي دائمًا بعمق الضرر الذي لحق بالمريء والمعدة، مما يؤكد الحاجة إلى التقييم باستخدام الأدوات. [30]

تشمل علامات ضعف مجرى الهواء بحة الصوت، وتنفسًا مزعجًا، وسيلان اللعاب مع عدم القدرة على بلعه، وانكماش المسافات بين الأضلاع، وتغيرات في الوعي. في هذه الحالات، يكون التركيز الأساسي على حماية مجرى الهواء، يليه التصور. [31]

وفي وقت لاحق، قد تظهر الحمى، وزيادة الألم، وتسارع القلب، وانتفاخ تحت الجلد - وهي إشارات تشير إلى وجود ثقب والتهاب المنصف، مما يتطلب إجراء فحص مقطعي محوسب فوري واستشارة جراحية. [32]

تشمل النتائج طويلة الأمد صعوبة البلع التدريجية الناتجة عن تضيقات ندبية، وفقدان الوزن، ونقص التغذية، وخطرًا نادرًا ومعروفًا للإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية في المريء بعد سنوات من الإصابة الشديدة. يتطلب الأمر متابعة طويلة الأمد وعلاجًا مبكرًا للتضيقات. [33]

التصنيف والأشكال والمراحل

التصنيف التنظيري الأكثر شيوعًا هو تصنيف زارغار، والذي يتراوح من الصفر (طبيعي) إلى الدرجة الثالثة مع درجات فرعية. تُقسّم الدرجة الثانية إلى سطحية وعميقة، بينما تُقسّم الدرجة الثالثة إلى محدودة ودائرية؛ ويرتبط تزايد الدرجات بزيادة خطر الثقب والتضيق. يُعدّ هذا التصنيف مفيدًا لاتخاذ القرارات السريرية والتشخيص. [34]

يُكمّل التصوير المقطعي المحوسب المُحسّن بالتباين التنظير الداخلي: فوفقًا للمراجعات والخوارزميات الحديثة، يُحدد التصوير المقطعي المحوسب النخر عبر الجدار بدقة أكبر، ويُساعد على إحالة المريض للجراحة بسرعة، بينما يُحسّن التنظير الداخلي تصوير الغشاء المخاطي، ويُرشد استراتيجيات التغذية والمراقبة. وتُعدّ هذه الطرق مُكمّلة لبعضها البعض. [35]

بالنسبة لبطاريات الأزرار، فإن التصنيف الحقيقي هو موقع البطارية والوقت المنقضي منذ الابتلاع: انسداد المريء، حتى بدون أعراض، هو مؤشر على الإزالة الفورية. تُحدد شدته من خلال المظهر بالمنظار وعمق النخر. [36]

الجدول 3. تصنيف زارغار التنظيري

درجة	وصف	خطر التضيقات	التكتيكات
صفر	القاعدة	قصير	ملاحظة
أولاً	الوذمة، احتقان الدم	قصير	التغذية حسب التحمل وحماية الأغشية المخاطية
السطحي الثاني	التآكلات والقرح السطحية	متوسط	الدعم الغذائي والمراقبة وإعادة التقييم
ثاني عميق	قرحات عميقة، نفاطات	عالي	المراقبة الدقيقة، ومناقشة العلاج المضاد للالتصاق، والدعم الغذائي المبكر
ثالث	نخر، مناطق سوداء، دائرية في بعض الأحيان	طويل جدًا	التصوير المقطعي المحوسب، التكتيكات الجراحية لعلامات الثقب/النخر [37]

المضاعفات والعواقب

تشمل المضاعفات المبكرة ثقب المريء والمعدة، والتهاب المنصف، والنزيف، وتسمم الدم، وضيق التنفس الحاد المرتبط بإصابة الحنجرة والقصبة الهوائية. وترتبط الوفيات في هذه المرحلة بتأخر التشخيص والعلاج. ويُحدد العلاج بالتصوير المقطعي المحوسب والتقييم السريري. [38]

تشمل المضاعفات المتوسطة العدوى، والألم المطول، والحاجة إلى التغذية الوريدية أو المعوية. تشمل الوقاية الدعم الغذائي المبكر وتسكين الألم بشكل كافٍ، بالإضافة إلى المراقبة التنظيرية الدقيقة. [39]

المضاعفات طويلة الأمد: تضيقات المريء الندبية التي تتطلب توسيعًا متسلسلًا، ووضع دعامة مؤقتة، وأحيانًا جراحة ترميمية. بالنسبة للتضيقات المقاومة، يُناقش استخدام ميتوميسين سي الموضعي والدعامات القابلة للامتصاص بيولوجيًا؛ وتتزايد الأدلة، ولكن تُتخذ القرارات على أساس فردي. [40]

بعد سنوات من الإصابات الشديدة، يزداد خطر الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية في المريء، لذا يحتاج المرضى الذين يعانون من آفات واسعة النطاق وعميقة إلى متابعة طويلة الأمد مع اليقظة الأورامية. [41]

متى يجب رؤية الطبيب

فورًا - في حال الاشتباه بتناول مادة أكالة، حتى لو كانت الأعراض طفيفة. هذا مهم بشكل خاص للأطفال وكبار السن، وكذلك للبطاريات ذات الأزرار: تأخير العلاج يزيد من عمق النخر وخطر الثقب. لا تُحفز التقيؤ، ولا تُخفف المحلول بالحليب أو الماء، ولا تُعادل القلوي بالحمض أو العكس. [42]

يلزم العلاج العاجل في حال وجود ألم في الصدر، أو سيلان اللعاب، أو صعوبة أو ألم عند البلع، أو بحة في الصوت، أو سعال، أو ضيق في التنفس، أو تقيؤ دموي، أو براز أسود، أو حمى. هذه علامات على وجود ضرر جسيم أو مضاعفات. يلزم توفير الأكسجين، حسب الحالة، وإدخال المريض إلى المستشفى عن طريق الوريد. [43]

في بعض البلدان، تتوفر مراكز مكافحة السموم على مدار 24 ساعة للتشاور عن بعد بشأن إدارة التسمم؛ ومع ذلك، بالنسبة للآفات المسببة للتآكل، يُفضل إجراء الفحص الشخصي باستخدام التصوير. [44]

الجدول 4. ما لا يجب عليك فعله في المنزل قبل الفحص

فعل	لماذا هو خطير؟
الحث على التقيؤ أو غسل المعدة	التعرض المتكرر للمادة للأغشية المخاطية وخطر حدوث ثقب. [45]
محاولة "تحييد" الحمض بالقلويات والعكس	يؤدي التفاعل الطارد للحرارة إلى زيادة الضرر. [46]
إعطاء الفحم النشط	لا يمتص المواد المسببة للتآكل ويتداخل مع التنظير الداخلي. [47]
أدخل المجس بشكل أعمى	خطر حدوث ثقب وقيء؛ يجب التركيب فقط تحت السيطرة بالمنظار. [48]

التشخيص

الخطوة الأولى هي تقييم الوظائف الحيوية: انسيابية مجرى الهواء، والتنفس، والدورة الدموية، ومستوى الوعي. في حال وجود علامات تدل على وجود انسداد في مجرى الهواء، تُعطى الأولوية للتنبيب الآمن تحت المراقبة البصرية؛ ويُمنع إجراء التدخلات العمياء. في الوقت نفسه، يُجرى توفير وصول وريدي، ويُبدأ العلاج المصاحب للأعراض. [49]

الخطوة الثانية هي اختيار طريقة التصوير. لدى البالغين، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب المُعزز بالتباين للرقبة والصدر والبطن بشكل متزايد في الساعات الأولى لتقييم عمق ومدى الضرر واستبعاد وجود ثقب. يُجرى تنظير المريء والمعدة والاثني عشر خلال أول 24 ساعة عندما تكون حالة المريض مستقرة، وخاصةً لدى الأطفال وعند عدم توفر التصوير المقطعي المحوسب؛ وتتكامل هاتان الطريقتان. [50]

الخطوة الثالثة هي التقييم المخبري: تعداد الدم الكامل، وفحوصات الكهارل، وفحوصات وظائف الكلى، وعلامات الالتهاب، وغازات الدم، وفحص اللاكتات في الحالات الشديدة. تساعد هذه الفحوصات في تخطيط العلاج بالسوائل وتحديد المضاعفات المبكرة. [51]

الخطوة الرابعة هي اتخاذ قرار مبكر بشأن التغذية. في حالة الإصابات الخفيفة إلى المتوسطة، يُنقل المريض إلى التغذية الفموية الخفيفة حسب الحاجة؛ أما في حالة الإصابات الشديدة، فتُستخدم التغذية الأنفية المعوية أو الوريدية. يُدخل أنبوب أنفي معدي بتوجيه تنظيري، وليس "بشكل أعمى". [52]

الجدول 5. خوارزمية التشخيص

منصة	ماذا نفعل؟	لماذا
التقييم الأولي	الجهاز التنفسي، التنفس، الدورة الدموية	انخفاض معدل الوفيات المبكرة. [53]
التصور	التصوير المقطعي المحوسب له الأولوية عند البالغين؛ التنظير الداخلي خلال أول 24 ساعة	تقييم العمق، الثقب، الخطة التكتيكية. [54]
الاختبارات المعملية	الدم، الشوارد، الغازات، اللاكتات	التشخيص وتصحيح العلاج.
تَغذِيَة	حدد مسار الطعام مبكرًا	الوقاية من الهدم. [55]

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين الحروق الكيميائية والصدمات الميكانيكية للمريء الناتجة عن جسم غريب، والتهاب المريء الناجم عن الفيروسات والأدوية، والتهاب المريء الارتجاعي الشديد، ومتلازمة مالوري-فايس. يساعد تاريخ التعرض للمادة المسببة للتآكل، والنتائج التنظيرية المميزة مع وجود مناطق نخر وتآكل في الغشاء المخاطي، في تحديد التشخيص. [56]

أعراض الاستنشاق وألم الصدر شائعة في كلٍّ من إصابات الاستنشاق الحراري وأمراض القلب. يسمح التصوير المقطعي المحوسب والتنظير الداخلي بالتمييز السريع بين هذه الحالات واستبعاد وجود ثقب. [57]

في الأطفال الذين ابتلعوا بطارية زر، قد تُحاكي الأعراض عدوى تنفسية فيروسية. يكشف التصوير الشعاعي عن جسم مسطح ذي "حدود مزدوجة"، مما يُشير إلى بطارية زر، ويتطلب إزالتها بالمنظار فورًا. [58]

علاج

المبدأ الأساسي هو دعم الوظائف الحيوية وتجنب التدخلات الضارة. تجنب إحداث القيء، أو غسل المعدة، أو محاولة "المعادلة"، أو إعطاء الفحم المنشط، لأن ذلك يزيد من الضرر ويتداخل مع التنظير الداخلي. يُجلس المريض بزاوية 45 درجة تقريبًا، مع التحكم في الألم والغثيان، ويُعطى الأكسجين عند الحاجة. [59]

حماية مجرى الهواء عند وجود خطر الوذمة أولوية. يُجرى التنبيب باستخدام تنظير الحنجرة المباشر أو تنظير الحنجرة بالفيديو، ويفضل أن يكون ذلك على أيدي خبيرة؛ وإذا تعذر ذلك، تُجرى إدارة مجرى الهواء جراحيًا حسب الحاجة. هذا يقلل من خطر الاختناق والاستنشاق. [60]

التصوير المبكر يُحدد النهج السريري. لدى البالغين، يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب المُعزز بالتباين على نطاق واسع في أول 3-6 ساعات، يليه تنظير المريء والمعدة والاثني عشر عند الحاجة. لدى الأطفال، يُجرى التنظير الداخلي غالبًا في البداية خلال أول 12-24 ساعة لتقييم شدة الحالة واتخاذ القرارات الغذائية. يعتمد اختيار التسلسل على التوافر والظروف السريرية؛ فهذه الطرق لا تتنافس، بل تُكمل بعضها البعض. [61]

يجب البدء بالدعم الغذائي في أقرب وقت ممكن. في حالة الإصابات الخفيفة إلى المتوسطة، يُسمح بالتغذية الفموية بحذر حسب الحالة. أما في حالة الإصابات الشديدة، فيتم استخدام التغذية الأنفية المعوية عبر أنبوب رفيع يُدخل تحت إشراف منظار داخلي، أو التغذية الوريدية إذا تعذر التغذية المعوية. فالتغذية المبكرة تقلل من المضاعفات. [62]

يشمل الدعم الدوائي مثبطات مضخة البروتون لتقليل الحموضة، وسكرالفات كطبقة واقية على الغشاء المخاطي. الأدلة العلمية على تقليل سكرالفات لحالات التضيق محدودة، لكن بعض الدراسات أشارت إلى تأثير إيجابي في حالات التهاب المريء الحاد؛ القرار فردي. لا تُوصف المضادات الحيوية الجهازية الوقائية بشكل روتيني، وإنما فقط في حالات علامات العدوى أو الثقب أو الإجراءات التنظيرية عالية الخطورة. [63]

لا تُعدّ الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية "العلاج الافتراضي". لا تُؤكّد الدراسات التلوية الحالية فائدتها في الوقاية من التضيق بشكل عام. تسمح العديد من الإرشادات الأوروبية بدورة علاجية قصيرة للمرضى الذين يعانون من آفات عميقة في المرحلة الثانية دون ظهور علامات ثقب، لكنها تُؤكّد على عدم فعالية العلاج في المراحل الأخرى، وعلى ضرورة موازنة الفوائد مع المخاطر. يُتخذ هذا القرار من قِبَل فريق مُختص. [64]

يبدأ العلاج بالمنظار للتضييقات بسلسلة من التوسيعات بالبالون أو البوجي. في حالة التضييقات المتكررة والمقاوم، تُستخدم الدعامات المؤقتة ذاتية التوسيع (مغطاة كليًا أو جزئيًا، ومختارة بشكل فردي) وميتوميسين سي الموضعي كعلاجات مساعدة، مما يقلل من معدل تكرار التوسيعات لدى بعض المرضى. أظهرت الدعامات القابلة للامتصاص الحيوي نتائج مشجعة، لكنها تتطلب مركزًا ذا خبرة. [65]

يُنصح بالجراحة في حالات الثقب، أو النخر عبر الجدار، أو النزيف غير المُسيطر عليه، أو فشل العلاج المحافظ. يتراوح نطاق التدخل بين خياطة العيب وتصريفه، واستئصال المريء مع إعادة البناء. يُحدد الخيار بناءً على بيانات التصوير المقطعي المحوسب وحالة المريض. [66]

خوارزمية خاصة لبطاريات الأقراص في المريء لدى الأطفال: تنظير داخلي طارئ مع إزالة فورية، وغسل، وتقييم عمق النخر؛ حماية معدة لاحقة، ومراقبة، وفحوصات متابعة؛ وأحيانًا تصوير المضاعفات الوعائية. تشمل الوقاية حملات توعية وتغليفًا آمنًا. [67]

تشمل إعادة التأهيل علاج النطق والتدخلات الغذائية لاستعادة القدرة على البلع، وإدارة الألم، وعلاج الحكة وفرط الإحساس المخاطي، والدعم النفسي. يحتاج المرضى الذين يعانون من إصابات شديدة إلى متابعة طويلة الأمد نظرًا لخطر التضيقات المتأخرة والنتائج السرطانية. [68]

الجدول 6. ما يجب فعله وما يجب تجنبه في حالة الحروق الكيميائية للمريء

اتجاه	إنهم يفعلون	يتجنب
الرعاية الأولية	توفير مجرى الهواء وتسكين الألم والنقل	التقيؤ، الغسيل، التحييد، الكربون المنشط. [69]
التصور	التصوير المقطعي المحوسب و/أو التنظير الداخلي في اليوم الأول	تأخير لعدة أيام دون تقييم. [70]
تَغذِيَة	التغذية المبكرة عن طريق الفم أو الأنبوب تحت السيطرة	"الجوع" بلا دليل. [71]
الأدوية	مثبطات مضخة البروتون، السكرالفات حسب الإشارة	المضادات الحيوية الوقائية دون ظهور علامات العدوى. [72]

وقاية

في المنزل، خزّن المواد الكيميائية في عبواتها الأصلية مع أغطية واقية، بعيدًا عن متناول الأطفال، ولا تصبّها في زجاجات المشروبات، واقرأ التعليمات، واستخدم معدات الوقاية. انتبه جيدًا لبطاريات الأزرار: خزّنها وتخلص منها بعيدًا عن متناول الأطفال، وتحقق من أماكن بطاريات الألعاب والأجهزة. [73]

في الإنتاج، يُعدّ التدريب، ووضع العلامات، ومعدات الوقاية الشخصية، وخطة الاستجابة للطوارئ، والوصول السريع إلى الرعاية الطبية أمرًا بالغ الأهمية. تُقلّل عمليات التدقيق المنتظمة من خطر التسمم الجماعي والإصابات الخطيرة. [74]

الحملات التوعوية وإمكانية الحصول على استشارات السموم تُقلل من تأخير طلب الرعاية الطبية وتُقلل من حدوث المضاعفات الخطيرة. في البلدان التي تطبق برامج وقائية فعّالة، تنخفض معدلات دخول الأطفال إلى المستشفيات. [75]

الجدول 7. قائمة التحقق الوقائية للأسرة

الموقف	يقيس	التأثير المتوقع
تخزين المواد الكيميائية المنزلية	التعبئة والتغليف المصنعي فقط مع غطاء واقٍ	انخفاض حالات الابتلاع العرضي لدى الأطفال
إمكانية الوصول للأطفال	عالية ومقفلة	تقليل المخاطر إلى ما يقرب من الصفر
بطاريات الأقراص	التحكم في الألعاب وأجهزة التحكم عن بعد والتخلص منها	الوقاية من حروق المريء الشديدة. [76]

تنبؤ بالمناخ

يعتمد التشخيص على تركيز المادة المُبتلعة وحجمها، والوقت اللازم للحصول على مساعدة مؤهلة، وعمق التنظير الداخلي والتصوير المقطعي المحوسب. كلما أُجري التصوير مبكرًا وبدأت الرعاية الداعمة، انخفض خطر الثقب والتضيق. [77]

حتى في الحالات الشديدة، يمكن للخوارزميات الحديثة تقليل عدد المضاعفات: التصوير المقطعي المحوسب المبكر والاستراتيجية المشتركة مع التنظير الداخلي، والتغذية المبكرة، والإدارة التنظيرية الدقيقة للتضيقات، وإذا لزم الأمر، الدعامات والجراحة الترميمية. [78]

في حالات التسمم المتعمد الجماعي بين البالغين، تظل معدلات الوفيات والمرض مرتفعة، لذا فإن الوقاية الأولية والدعم النفسي والاجتماعي في المجموعة المعرضة للخطر أمران في غاية الأهمية. [79]

الجدول 8. معايير التنبؤ

عامل	التأثير على النتيجة
درجة زارغار وعلامات النخر عبر الجدار	تحديد خطر الثقب والتضيق. [80]
التأخير في العلاج والتصور	يؤدي إلى تفاقم التشخيص. [81]
وجود تلف في الجهاز التنفسي	يزيد من خطر الوفاة المبكرة. [82]

الأسئلة الشائعة

هل يجب أن أحاول تخفيف الدواء بالماء أو الحليب فورًا بعد البلع؟
لا. لا يُنصح بتخفيفه بالماء أو الحليب، فقد يُسبب القيء ويُفاقم الإصابة؛ ولم تُثبت فائدته. من الأفضل عدم إعطاء أي شيء والذهاب إلى المستشفى فورًا. [83]

هل هناك فائدة من استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات للوقاية من التضيقات؟
إجمالاً، لا يوجد دليل مقنع. تناقش بعض الإرشادات دورة علاجية قصيرة لتضيقات المرحلة الثانية العميقة لدى مرضى محددين، ولكن هذا القرار فردي ولا ينطبق على الجميع. [84]

متى يُجرى التنظير الداخلي ومتى يُجرى التصوير المقطعي المحوسب؟
عند البالغين، غالبًا ما يُجرى التصوير المقطعي المحوسب أولًا لاستبعاد وجود ثقب وتحديد عمقه، يليه التنظير الداخلي؛ أما عند الأطفال، فيُجرى التنظير الداخلي في أغلب الأحيان في البداية. من المهم عدم التأخير: فاليوم الأول هو "الفرصة الذهبية". [85]

كيف تُعالَج التضيقات؟ تُجرى
سلسلة من التوسيعات بالمنظار باستخدام قسطرة بالونية أو قسطرة قسطرة؛ وفي حالة الانتكاس، تُوضع دعامات مؤقتة، وفي بعض الحالات، يُوضع ميتوميسين سي موضعيًا. إذا لم يُجدِ ذلك نفعًا، تُجرى جراحة ترميمية. [86]

ماذا تفعل إذا ابتلع طفل بطارية زر؟
اذهب إلى المستشفى فورًا. إذا كانت البطارية في المريء، يلزم إزالتها بالمنظار في حالات الطوارئ، حتى بدون أعراض. بعد ذلك، احمِ الغشاء المخاطي وراقبه. [87]

الجدول 9. مقارنة التكتيكات للآفات الخفيفة والمتوسطة والشديدة

ثقل	التصور	تَغذِيَة	الأدوية	بالإضافة إلى ذلك
خفيف (الدرجة الأولى)	التنظير أو المراقبة في العيادة	الانتقال السريع إلى الفم	مثبطات مضخة البروتون حسب المؤشرات	السيطرة بعد 24-48 ساعة
متوسطة (الدرجة الثانية)	التنظير الداخلي ± التصوير المقطعي المحوسب	التغذية اللطيفة عن طريق الفم أو الأنبوب	مثبطات مضخة البروتون، سكرالفات	إعادة التقييم، ومنع التضيق
شديد (الدرجة الثالثة)	التصوير المقطعي المحوسب العاجل والتنظير الداخلي حسب الإشارة	أنبوب أو حقنة	وفقا للعيادة؛ المضادات الحيوية للمضاعفات	جراحة النخر/الثقب [88]