الحروق الكيميائية في المريء - العلاج

علاج الحروق الكيميائية في المريء. تُحدد أساليب العلاج بناءً على مرحلة الإصابة، وشكلها السريري، ووقت تقديم الإسعافات الأولية أو وصول المصاب إلى قسم الطوارئ أو المستشفى، ومرور الوقت على التسمم، وكمية وتركيز ونوع السائل الكاوي (حمض، قلوي، إلخ).

بناءً على الإطار الزمني لتقديم الرعاية الطبية، ينقسم علاج الحروق الكيميائية للمريء إلى العلاج الطارئ في المرحلة الحادة (بين اليوم الأول واليوم العاشر بعد الحرق)، والعلاج المبكر في المرحلة شبه الحادة أو قبل مرحلة تكوين التضيق (10-20 يومًا)، والعلاج المتأخر لالتهاب المريء المزمن بعد الحروق (بعد 30 يومًا).

ينقسم العلاج الطارئ إلى علاج موضعي وعلاج عام، ويشمل إعطاء مسكنات الألم ومضادات الهيستامين على شكل حقن، وترياق على شكل سوائل تُعادل المادة الكاوية. في حالة التسمم القلوي، تُعطى محاليل ضعيفة من الأحماض (الخل، الستريك، الطرطريك) وبياض البيض المخفوق عن طريق الفم؛ وفي حالة التسمم الحمضي، يُعطى أكسيد المغنيسيوم، والطباشير، ومحلول صودا الخبز (ملعقة صغيرة لكل نصف كوب من الماء المغلي الدافئ)، وسائل بروتيني - 4 بياض بيض مخفوق لكل 500 مل من الماء المغلي الدافئ، ومغلي مخاطي. لا تُجدي هذه العلاجات نفعًا بعد 4 ساعات من التسمم، إذ يحدث حرق في المريء فورًا؛ بل تهدف إلى تحييد وربط السائل السام الذي دخل المعدة، وربما ينتقل إلى الأمعاء. لا ينصح عمليًا بغسل المعدة في حالة الحروق الكيميائية للمريء بسبب خطر ثقب المريء، ولكن إذا كان ذلك ضروريًا لسبب أو لآخر، على سبيل المثال، إذا كان هناك دليل على أن الضحية قد ابتلع كمية كبيرة من السائل الكاوي (وهو ما يحدث عندما يتعمد الشخص إصابة نفسه)، يتم استخدام مسبار خفيف رفيع وماء بدرجة حرارة الغرفة بكمية تعتمد على عمر الضحية.

لامتصاص المواد السامة في الجهاز الهضمي، يتم استخدام الكربون المنشط، والذي يخلط بالماء على شكل عصيدة ويؤخذ عن طريق الفم، ملعقة كبيرة قبل وبعد غسل المعدة.

في حالات التسمم العام، يُستخدم إدرار البول القسري. تعتمد هذه الطريقة على استخدام مدرات البول التناضحية (اليوريا، المانيتول) أو السالوريتيك (لاسيكس، فوروسيميد)، مما يُعزز إدرار البول بشكل حاد، مما يُسرّع عملية التخلص من المواد السامة من الجسم بمقدار 5-10 مرات. تُستطب هذه الطريقة في معظم حالات التسمم التي تُركز فيها الكلى على التخلص من المواد السامة. تتكون من ثلاثة إجراءات متتالية: جرعة ماء، إعطاء مدر للبول عن طريق الوريد، وتسريب محاليل إلكتروليتية تعويضية. يُعوّض نقص حجم الدم الناتج عن التسمم الشديد مبدئيًا عن طريق إعطاء محاليل استبدال البلازما (بولي غلوسين، هيموديز، ومحلول جلوكوز 5% بحجم 1-1.5 لتر) عن طريق الوريد لمدة ساعة ونصف إلى ساعتين. وفي الوقت نفسه، يوصى بتحديد تركيز المادة السامة في الدم والبول، ورقم الهيماتوكريت (عادة 0.40-0.48 عند الرجال، 0.36-b.42 عند النساء) وإجراء قسطرة مستمرة للمثانة لقياس إدرار البول كل ساعة.

يُعطى اليوريا على شكل محلول 30% أو محلول 15% من المانيتول عن طريق الوريد بتيار نفاث بكمية 1-2 غ/كغ لمدة 10-15 دقيقة، ولازيكس (فوروسيميد) بجرعة 80-200 ملغ. بعد انتهاء إعطاء مدر البول، يُبدأ التسريب الوريدي لمحلول إلكتروليت (4.5 غ من كلوريد البوتاسيوم، 6 غ من كلوريد الصوديوم، 10 غ من الجلوكوز لكل لتر من المحلول). عند الحاجة، تُكرر دورة هذه الإجراءات بعد 4-5 ساعات حتى تتم إزالة المادة السامة تمامًا من الدم. مع ذلك، يجب أيضًا مراعاة أن جزءًا من المادة السامة قد يترسب في الأعضاء المتنيّة، مما يتسبب في خلل في وظائفها، لذلك يُنصح بإجراء العلاج المناسب لأعراض هذا الخلل. يجب أن تتوافق كمية المحلول المُعطى مع كمية البول المُفرزة، بحيث تصل إلى 800-1200 مل/ساعة. أثناء إدرار البول القسري وبعد الانتهاء منه، من الضروري مراقبة محتوى الأيونات (البوتاسيوم، الصوديوم، الكالسيوم) في الدم، وتوازن الحمض والقاعدة، والتعويض في الوقت المناسب عن الاضطرابات في توازن الماء والكهارل.

في حالة وجود علامات صدمة مؤلمة، يتم وصف العلاج المضاد للصدمة (يمنع استخدام الكافيين والمورفين)، ويتم استعادة ضغط الدم عن طريق الإعطاء الوريدي للدم، والبلازما، والجلوكوز، والسوائل البديلة للدم (ريوجلومان)، والريوبولجلوسين، والبوليامين.

يُجرى العلاج المبكر بعد الفترة الحادة لتقليل احتمالية تضيق المريء الندبيّ. يبدأ العلاج فيما يُسمى بالفترة "الخفيفة" بعد الحرق، عندما يتراجع رد الفعل تجاه الحرق والالتهاب إلى أدنى حد، وتعود درجة حرارة الجسم إلى طبيعتها، وتتحسن حالة المريض، ويقل عسر البلع أو يختفي تمامًا. يتكون العلاج من تضييق المريء، والذي ينقسم إلى: مبكر، قبل تكوّن التضيق الندبيّ، ولاحقًا، بعد تكوّن التضيق.

تتضمن طريقة البوجيناج إدخال أدوات خاصة (بوجي) في بعض الأعضاء الأنبوبية (المريء، والقناة السمعية، والإحليل، وما إلى ذلك) لتوسيعها. وقد عُرف استخدام البوجيناج منذ العصور القديمة. كتب أ. جاجمان (1958) أنه أثناء الحفريات في بومبي، عُثر على بوجي برونزية للإحليل، تشبه إلى حد كبير البوجيات الحديثة. في الأيام الخوالي، كانت تُستخدم شموع الشمع بأحجام مختلفة للبوجيناج. هناك طرق مختلفة للبوجيناج للمريء. عادةً ما يتم إجراء البوجيناج لدى البالغين باستخدام بوجي مرنة ذات شكل أسطواني بنهاية مخروطية أو تحت سيطرة منظار المريء أو بوجي معدني مزود بزيتونة. إذا تم العثور على تلف في الغشاء المخاطي للمريء أثناء البوجيناج المبكر، يتم تأجيل الإجراء لعدة أيام. موانع إجراء عملية نفخ المريء هي وجود التهابات في تجويف الفم والبلعوم (للوقاية من عدوى المريء). قبل إجراء عملية نفخ المريء، يُعقم المسبار المرن ويُغمر في ماء ساخن معقم (70-80 درجة مئوية) لتليينه. يُدخل المسبار، المُزَيَّن بزيت الفازلين المعقم، في مريء المريض على معدة فارغة في وضعية الجلوس مع إمالة الرأس قليلاً. قبل نفخ المريء، يُعطى المريض ١ مل من محلول كبريتات الأتروبين ٠٫١٪ تحت الجلد قبل ١٠ دقائق، ويُعطى ٢-٣ مل من محلول ديفينهيدرامين ١٪ عضليًا، ويُدهن جذر اللسان والجدار الخلفي للبلعوم بمحلول هيدروكلوريد الكوكايين ٥٪ أو محلول دا-كايين ٢٪. نوصي بإعطاء المريض معلقًا من مسحوق التخدير في زيت الفازلين كل ١٠-١٥ دقيقة قبل نفخ المريء، بمعدل غرام واحد من الدواء لكل ٥ مل. بالإضافة إلى التأثير المخدر، يُسهّل تغليف جدار المريء بالزيت تقدم النفخ في منطقة التضيق.

يبدأ استئصال المريء المبكر بعد 5-10 أيام (حتى اليوم الرابع عشر) من الحرق. يُجرى فحص أولي بالأشعة السينية للمريء والمعدة، اللتين غالبًا ما تُصابان بالتزامن مع المريء. ووفقًا لعدد من المتخصصين، يُنصح بإجراء استئصال المريء حتى في غياب علامات ملحوظة على بداية تضيق المريء، مما يُبطئ ويُخفف من شدة التضيق اللاحق، كما تُظهر تجاربهم.

عند البالغين، يبدأ إجراء عملية استئصال المريء باستخدام الضمادات رقم ٢٤-٢٦. يُدخل الضماد بعناية لتجنب ثقب المريء. إذا لم يخترق الضماد التضيق، يُستخدم ضماد أرق. يُترك الضماد المُدخل في التضيق في المريء لمدة ١٥-٢٠ دقيقة، وإذا كان هناك ميل للتضييق، يُترك لمدة تصل إلى ساعة. في اليوم التالي، يُدخل ضماد بنفس القطر لفترة قصيرة، يليه ضماد بالرقم التالي، ويُترك في المريء للمدة المطلوبة. في حال حدوث رد فعل مؤلم، أو أعراض توعك، أو ارتفاع في درجة حرارة الجسم، يُؤجل الضماد لعدة أيام.

في السابق، كان يتم إجراء عملية البوجييناج يوميًا أو كل يومين لمدة شهر، حتى في حالة عدم وجود علامات تضيق المريء، ثم لمدة شهرين، 1-2 مرات في الأسبوع، وكما تظهر التجربة، فمن الممكن إجراؤها باستخدام البوجييناج رقم 32-34.

يهدف علاج الحرق المبكر لدى الأطفال إلى منع تطور تضيق تجويف المريء في مرحلة العمليات الترميمية وتندب جداره المصاب. ووفقًا للمؤلف، فإن الحرق الذي يبدأ في الأيام الثلاثة إلى الثمانية الأولى بعد الحرق لا يشكل خطرًا على الضحية، حيث تمتد التغيرات المورفولوجية في هذه الفترة إلى الطبقات المخاطية وتحت المخاطية فقط، وبالتالي يكون خطر الثقب ضئيلًا. مؤشرات الحرق المبكر هي درجة حرارة الجسم الطبيعية لمدة 2-3 أيام واختفاء الظواهر الحادة للتسمم العام. بعد اليوم الخامس عشر من لحظة الحرق، يصبح الحرق خطيرًا على كل من الطفل والبالغ، حيث تبدأ مرحلة تندب المريء، ويصبح صلبًا ومرنًا بعض الشيء، ولم يكتسب الجدار بعد القوة الكافية.

يُجرى نفخ المريء باستخدام نفخات مرنة ناعمة ذات أطراف حادة وبولي فينيل كلوريد، مُقوّاة بقماش قطني حريري ومطلية بالورنيش، أو أنبوب معدي ناعم. يجب أن يتوافق رقم النفخة بالضرورة مع عمر الطفل.

قبل الحجب، يُلف الطفل بملاءة مع ذراعيه وساقيه. يُمسكه المساعد بقوة على ركبتيه، ممسكًا بساقي يوغي الطفل، بيد واحدة - جسم الطفل، وبالأخرى - يُثبت الرأس في وضع مستقيم. يتم تحضير الضمادة وفقًا للطريقة المذكورة أعلاه. تُمرر الضمادة على طول المريء، دون السماح بالعنف، وتُترك فيه من دقيقتين (وفقًا لـ SD Ternovsky) إلى 5-30 دقيقة. تُجرى الضمادة للأطفال في المستشفى 3 مرات في الأسبوع لمدة 45 يومًا، مع زيادة حجم الضمادة تدريجيًا بما يتوافق مع القطر الطبيعي للمريء لطفل في هذا العمر. عند تحقيق نتيجة إيجابية، يُخرج الطفل لتلقي العلاج الخارجي، والذي يتكون من ضمادة أسبوعية لمرة واحدة لمدة 3 أشهر، وفي الأشهر الستة التالية تُجرى الضمادة مرتين في الشهر في البداية، ثم مرة واحدة في الشهر.

يحدث الشفاء التام من انسداد المريء المبكر في الغالبية العظمى من الحالات، ويتم تسهيل ذلك من خلال استخدام المضادات الحيوية التي تمنع المضاعفات الثانوية والأدوية الستيرويدية التي تمنع العمليات الليفية.

العلاج المتأخر للحروق الكيميائية للمريء. يُعدّ ضروريًا في حال عدم العلاج المبكر أو عدم انتظام تطبيقه. في معظم هذه الحالات، يحدث تضيق ندبيّ في المريء. في مثل هؤلاء المرضى، تُجرى عملية استئصال المريء المتأخر.

يُجرى تضييق المريء المتأخر بعد فحص سريري عام شامل للمريض، وتصوير بالأشعة السينية، وتنظير المريء. يبدأ التضييق بالتضييقات رقم 8-10، ثم ينتقل تدريجيًا إلى تضييقات ذات قطر أكبر. يُجرى الإجراء يوميًا أو كل يومين، وعند تحقيق تأثير كافٍ، يُجرى مرة أو مرتين أسبوعيًا لمدة 3-4 أشهر، وأحيانًا تصل إلى ستة أشهر أو أكثر. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه نظرًا لكثافة النسيج الندبي وصعوبة تضييق المريء، لا يُمكن دائمًا تضييق المريء إلى آخره، ويجب التوقف عند التضييقات متوسطة الحجم، التي تسمح بمرور الأطعمة السائلة والمطحونة الكثيفة، وأثناء فحص الأشعة السينية للمراقبة، كتلة سميكة من كبريتات الباريوم. كما تجدر الإشارة إلى أن انقطاع العلاج بالتضييق يؤثر سلبًا على النتيجة المُحققة، ويعود تضييق المريء إلى الضيق. حتى مع الحصول على نتيجة جيدة ومستقرة نسبيًا باستخدام تقنية البوجيناج، فإن الضيق يميل إلى التضييق، لذلك يجب مراقبة المرضى الذين عانوا من حروق كيميائية في المريء وعلاج باستخدام تقنية البوجيناج، وإذا لزم الأمر، الخضوع لدورات علاجية متكررة.

في حالة تضيق المريء الندبيّ الحادّ والمتعرج، يستحيل تغذية المرضى بشكل كافٍ عن طريق الفم، كما هو الحال مع عملية التكميم الفعّالة بالطريقة المعتادة. في هذه الحالات، ولضمان تغذية كافية، يُجرى إدخال فغر معدي، والذي يُمكن استخدامه أيضًا في عملية التكميم بطريقة "اللانهاية". يكمن جوهرها في أن المريض يبتلع خيطًا نايلونيًا قويًا عبر الفم، والذي يُخرج إلى فغر المعدة، ويُربط به خيط، ويُربط طرف الخيط الخارج من الفم بالطرف الآخر. عن طريق السحب على الطرف السفلي للخيط، يُدخل الخيط إلى المريء، ثم يُخرج من خلال تضيقه وفغر المعدة؛ تُكرر الدورة عدة مرات لعدة أيام متتالية، حتى يُصبح التكميم بالطريقة المعتادة ممكنًا.

تُطبّق الطريقة نفسها على عدد من الأطفال المرضى الذين يعانون من تضييق في فتحة المعدة، والذين لا يُمكن توسيع التضيق لديهم إلى قطر مناسب يضمن تغذية كافية حتى مع تناول السوائل. في هذه الحالة، ولإنقاذ الطفل، يُجرى فغر معدي يُغذّى من خلاله. بعد تحسّن حالة الطفل، يُعطى خيطًا حريريًا بطول متر واحد #50 ليبتلعه مع الماء؛ بعد ذلك، يُفتح فغر المعدة ويُفرّغ الخيط مع الماء. يُستبدل الخيط الرفيع بخيط سميك. يُمرّر الطرف العلوي عبر الممر الأنفي (لتجنب عضّ الخيط) ويُربط بالطرف السفلي. يُربط خيط بالخيط ويُسحب من جانب الفم أو للخلف من جانب الناسور. يُجرى فغر المعدة "بالخيط" ("فغر معدي" لا نهائي) مرة أو مرتين أسبوعيًا لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر. بعد استقرار حالة المريء، يُزال الخيط ويُعاد فتحه عبر الفم في العيادات الخارجية لمدة عام. ونظرًا لاحتمالية عودة التضيق، يُغلق فغر المعدة بعد 3-4 أشهر من إزالة الخيط إذا ظل المريء مفتوحًا.

يُقسّم العلاج الجراحي لتضيقات المريء بعد الحروق إلى علاج تلطيفي وعلاجي، أي إزالة التضيق بأساليب الجراحة التجميلية. تشمل الطرق التلطيفية فغر المعدة، الذي يُجرى في الحالات التي لا يُحقق فيها التكميم النتيجة المرجوة. في روسيا، كان الدكتور ف. أ. باسوف أول من فرض فغر المعدة على الحيوانات عام ١٨٤٢. وكان الجراح الفرنسي إ. سيديو أول من فرض فغر المعدة على إنسان عام ١٨٤٩. وبمساعدة هذا التدخل الجراحي، يتم إنشاء فغر المعدة، وهو ناسور معدي للتغذية الاصطناعية لمرضى انسداد المريء. يُستخدم فغر المعدة في حالات رتق المريء الخلقي، وتضيقه الندبيّ، والأجسام الغريبة، والأورام، والحروق والجروح الحديثة في جهاز المضغ والبلع والمريء، وفي التدخلات الجراحية على المريء لإزالة انسداده تجميليًا، ولإزالة الانسداد "اللانهائي". يجب أن يستوفي فغر المعدة المُخصص للتغذية الشروط التالية: يجب أن يُثبّت الناسور بإحكام الأنبوب المطاطي أو أنبوب كلوريد البوليفينيل المُدخل في المعدة، وألا يتسرب عند امتلاء المعدة، وأن يمرّ أنبوب كافٍ، ولكن ليس سميكًا جدًا، ليتمكن المريض من تناول السوائل والأطعمة السميكة أيضًا، ويجب ألا يمرّ الطعام من المعدة في حال إزالة الأنبوب مؤقتًا أو سقوطه من تلقاء نفسه. هناك طرق مختلفة لفغر المعدة تُلبّي هذه الشروط. للتوضيح، نُقدّم رسمًا تخطيطيًا لفغر المعدة وفقًا لـ LV Serebrennikov.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]