البروتين في بول الطفل

في الطفل السليم، تحتفظ مرشحات الكلى بالبروتينات بشكل شبه كامل، لذا عادةً ما يكون البروتين في البول قليلًا جدًا. يُطلق على الفحص الذي يكشف عن وجود كمية كبيرة من البروتين اسم "البيلة البروتينية". هذا ليس تشخيصًا، بل علامة مخبرية قد تكون مؤقتة وغير ضارة، أو قد تشير إلى أمراض الكلى أو اضطرابات جهازية. يكمن سر اتخاذ القرار الصحيح في التمييز بين أنواع "البيلة البروتينية" وجمع عينة الضبط الصحيحة. [ 1 ]

في مرحلة الطفولة، غالبًا ما تكون البيلة البروتينية حميدة. أكثر أنواعها شيوعًا هي البيلة العابرة، التي تحدث لفترة وجيزة أثناء الحمى أو الإجهاد أو التمارين الرياضية المكثفة، والبيلة الانتصابية، حيث يظهر البروتين أثناء الوقوف ويختفي في الجزء الأول من البول صباحًا. كلا النوعين أكثر شيوعًا لدى أطفال المدارس والمراهقين، ولا يرتبطان بتلف الكلى. [ 2 ]

في الوقت نفسه، قد يكون استمرار وجود بروتين في البول وتكراره علامة على أمراض الكلى، مثل التهاب كبيبات الكلى، أو العمليات الأنبوبية الخلالية، أو متلازمة الكلى. في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء المزيد من الفحوصات التشخيصية، لأن وجود بروتين في البول يُسرّع من تطور مرض الكلى المزمن ويزيد من المخاطر. لذلك، تكمن مهمة الطبيب في التمييز بين المتغيرات غير الضارة والمتغيرات ذات الأهمية السريرية. [ 3 ]

النقطة التقنية الأولى والأهم هي اختيار العينة الصحيحة للفحص. لتجنب اكتشاف بيلة بروتينية انتصابية، تُستخدم عينة البول الصباحية الأولى كأساس لتفسير النتائج لدى الأطفال. هذا يُبسط التشخيص، ويُقلل من عدد الإنذارات الكاذبة، ويُتيح الكشف المبكر عن الأشكال الخطيرة حقًا. [ 4 ]

الأنواع الرئيسية لمرض البروتين في البول عند الأطفال

يحدث البول البروتيني العابر مع الحمى والجفاف، وبعد الجري وتمارين القوة، وأثناء المرض الحاد. ويُفسر بتغيرات قصيرة المدى في الترشيح والديناميكا الدموية، وعادةً ما يزول بعد التعافي أو الراحة. إذا كان الطفل بصحة جيدة وكانت العينة الصباحية الأولى طبيعية، فغالبًا ما لا تكون هناك حاجة لمزيد من الفحوصات؛ فالمراقبة كافية. [ 5 ]

البيلة البروتينية الانتصابية شائعة لدى المراهقين: يظهر البروتين خلال النهار، وليس في الصباح. يُؤكد التشخيص بسهولة: لا تحتوي عينة البول الصباحية الأولى على أي بروتين، لكن عينة البول المسائية، التي تُجمع بعد عدة ساعات من النشاط، تُظهر وجوده. يُعتبر هذا النوع من البيلة طبيعيًا ولا يتطلب علاجًا؛ وعادةً ما تكفي المتابعة الدورية التي يوصي بها طبيب الأطفال. [ 6 ]

تتميز البيلة البروتينية المستمرة بنتائج إيجابية متكررة في عينة البول الصباحية. يمكن أن تكون كبيبية، عندما يكون الترشيح ضعيفًا ويُفرز الألبومين بشكل رئيسي، أو أنبوبية، عندما تكون الأنابيب الكلوية أقل قدرة على إزالة البروتينات منخفضة الوزن الجزيئي. تُستخدم نسب البروتين أو الألبومين إلى الكرياتينين في عينة بول صباحية واحدة كتشخيص أولي: فهي تتوافق جيدًا مع الإفراز اليومي ومناسبة للأطفال. [ 7 ]

يُعدّ النطاق الكلوي لبروتين البول فئةً منفصلة: فهذه القيم المرتفعة جدًا تُشير دائمًا تقريبًا إلى متلازمة كلائية، وتتطلب تقييمًا أوليًا من قِبَل طبيب كلى الأطفال. في مثل هذه الحالات، عادةً ما يكون البروتين في البول مصحوبًا بوذمة وانخفاض في الألبومين في الدم. [ 8 ]

كيفية إجراء الاختبار بشكل صحيح ولماذا يعتبر الجزء الصباحي الأول مهمًا

الخوارزمية بسيطة: إذا أظهر شريط الاختبار في الموعد بروتينًا، فاجمع عينة البول الصباحية الأولى في منتصف الدورة، وحدد نسبة البروتين إلى الكرياتينين، ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين، إن أمكن، في الوقت نفسه. يساعد هذا النهج على التمييز بين الأسباب الكبيبية والأنبوبية، واستبعاد الظواهر الانتصابية. [ 9 ]

جمع العينة: يُشطف بالماء الدافئ، دون استخدام مطهرات، ثم يُفرغ الجزء الأول في المرحاض، ويُجمع الجزء الأوسط في وعاء معقم، ويُغلق بإحكام، ويُسلم إلى المختبر خلال ساعات قليلة. بالنسبة للأطفال، تُستخدم القسطرة أو غيرها من الطرق المُوصى بها، عند الحاجة، للحد من خطر التلوث والأخطاء. تُعزز التقنية الدقيقة موثوقية العينة وتوفر الوقت اللازم للتكرار غير الضروري. [ 10 ]

من المهم مراعاة العوامل التي قد تُسبب ارتفاعًا زائفًا في مستويات البروتين: ارتفاع درجة الحرارة، أو ممارسة تمارين رياضية مكثفة في اليوم السابق، أو الجفاف الشديد، أو الدورة الشهرية، أو وجود عدوى نشطة. في مثل هذه الحالات، غالبًا ما يُؤجل الطبيب إجراء الاختبار لبضعة أيام أو يُعيده في ظروف هادئة لتجنب الخلط بين الشكل المؤقت والشكل المستمر. [ 11 ]

إذا كانت عينة البول الصباحية الأولى طبيعية، وظلت عينة ما بعد الظهر إيجابية، فهذا يدعم تشخيص بيلة بروتينية انتصابية. في هذه الحالة، لا حاجة عادةً إلى دواء أو مراقبة دورية؛ بل تكفي المراقبة وفقًا لخطة طبيب الأطفال وإعادة فحص الصباح في الموعد المحدد. [ 12 ]

القيم الحدية: ما الذي يعتبر طبيعيًا وما هو سبب العمل

في طب الأطفال، تُستخدم نسبة البروتين إلى الكرياتينين في الحصة الصباحية كدليل. بالنسبة للأطفال الذين تزيد أعمارهم عن عامين، تُعتبر قيمة تصل إلى 0.2 ملليغرام لكل ملليغرام طبيعية. بالنسبة للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ستة وأربعة وعشرين شهرًا، يُعد الحد الأقصى المسموح به وهو 0.5 ملليغرام لكل ملليغرام مقبولًا نظرًا لعوامل مرتبطة بالعمر. أي قيمة أعلى من ذلك تُعتبر غير طبيعية، ويتم تقييمها بالتزامن مع الصورة السريرية. [ 13 ]

يُعرَّف النطاق الكلوي لعينة بول موضعية بأنه نسبة البروتين إلى الكرياتينين التي تبلغ 2.0 غرام لكل غرام أو أكثر، وهو ما يعادل حوالي 200 مليغرام لكل ملي مول أو أكثر في بعض وحدات المختبر. تُشكِّل هذه القيم، إلى جانب الوذمة وانخفاض ألبومين الدم، الثلاثية التشخيصية لمتلازمة الكلى، وتتطلب توجيهًا أولويًا. [ 14 ]

توصي الإرشادات الحالية بتضمين نسبة البروتين إلى الكرياتينين، بالإضافة إلى نسبة الألبومين إلى الكرياتينين، في الفحص الأولي. يشير ارتفاع نسبة الألبومين بشكل كبير إلى أصل كبيبي، بينما قد يشير ارتفاع البروتين الكلي مع انخفاض الألبومين إلى فقدان أنبوبي للبروتينات منخفضة الوزن الجزيئي. يسمح هذا بالتحديد المبكر للمسار التشخيصي المناسب. [ 15 ]

من المهم تذكر أن شريط الاختبار حساس لتركيز البول: فالبول المخفف جدًا قد يقلل من قيمة النتيجة، بينما قد يزيد البول المركّز جدًا من قيمتها. لذلك، يُفضّل للأطفال الحصول على نسب كمية في عينة الصباح بدلًا من الحصول على نتائج فردية من شريط الاختبار خلال النهار في العيادة. [ 16 ]

متى يكون البول البروتيني خطيرًا: علامات تتطلب تقييمًا عاجلاً

يجب عليك استشارة الطبيب فورًا إذا لاحظت تورمًا حول العينين صباحًا، أو تورمًا في الساقين مساءً، أو زيادة سريعة في الوزن بسبب احتباس السوائل، أو بولًا رغويًا مصحوبًا بالخمول، أو ألمًا في أسفل الظهر، أو ارتفاعًا في ضغط الدم. قد تشير هذه الأعراض إلى متلازمة كلوية أو التهاب كبيبات الكلى، وتتطلب تأكيدًا وعلاجًا مخبريًا. [ 17 ]

يُعدّ وجود البروتين في البول مع الدم مزيجًا خطيرًا، خاصةً إذا كان مصحوبًا بارتفاع ضغط الدم، أو انخفاض إنتاج البول، أو ضعف عام. يُعدّ هذا المزيج شائعًا في حالات التهاب الكبيبات الكلوية، ويتطلب فحوصات دم وبول مكثفة، وأحيانًا تصويرًا بالأشعة، واستشارة طبيب أمراض الكلى. يؤدي تأخير التقييم إلى تفاقم التشخيص. [ 18 ]

إذا أكدت الفحوصات وجود مستوى بروتين ضمن النطاق الكلوي، يتبع الطبيب بروتوكولات طب الأطفال لمتلازمة الكلى. بالإضافة إلى ذلك، يُفحص ألبومين الدم، والدهون، ووظائف الغدة الدرقية، وخطر الإصابة بالجلطات، ويُختار برنامج علاجي ومتابعته. يُمنع التطبيب الذاتي، إذ تعتمد استراتيجية العلاج على عمر المريض، وحالته السريرية، والسبب المحتمل. [ 19 ]

إذا اشتُبه في الإصابة بسكري الانتصاب، مع وجود تاريخ طبي أو عائلي مُقلق، فقد يُوسّع طبيب الأطفال نطاق الفحص رغم الجرعة الصباحية "الآمنة". يُتخذ القرار بناءً على تقييم سريري ومنهجيات حديثة، مع مراعاة حالة الطفل. [ 20 ]

ما يفعله الطبيب: التحليل والتحكم خطوة بخطوة

الخطوة الأساسية عند اكتشاف البروتين لأول مرة هي تكرار الجزء الصباحي الأول وتحديد نسبة البروتين إلى الكرياتينين، ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين إن أمكن. إذا كانت القيم طبيعية ولا توجد أي شكاوى، فإن كثرة البروتين في البول غالبًا ما تكون عابرة أو دائمة، ويكفي إعادة التقييم بعد فترة محددة. [ 21 ]

في حال تأكيد وجود البروتين، يُقيّم الطبيب ضغط الدم، ووزن الجسم، ووجود وذمة، ويفحص رواسب البول بحثًا عن خلايا الدم الحمراء والأورام. يُطلب إجراء فحوصات كيمياء الدم، وعلامات المتممات، واختبارات العدوى، وتصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية حسب الحاجة. يُساعد هذا على التمييز بين الأسباب الكبيبية والأنبوبية، وتحديد مدى الحاجة إلى إحالة المريض إلى طبيب أمراض الكلى. [ 22 ]

للتقييم الكمي للأطفال، يُعدّ جمع العينات في الصباح الباكر خيارًا مناسبًا بدلًا من جمعها يوميًا، والذي يصعب إجراؤه في المنزل. تتوافق هذه المؤشرات بشكل مقبول مع إفراز البروتين اليومي، وهي مُعترف بها في إرشادات طب الأطفال. هذا يُخفف العبء على الأسرة ويُسرّع عملية التشخيص. [ 23 ]

إذا تأكد وجود بيلة بروتينية مستمرة، يناقش الطبيب خطة المراقبة وأهداف العلاج مع الأسرة. بالنسبة للأطفال المصابين بأمراض الكبيبات، يتمثل الهدف المهم في خفض نسبة البروتين إلى الكرياتينين إلى أقل من 0.2 غرام لكل غرام، وهو ما يرتبط بمسار أفضل للمرض. تُجرى المراقبة بشكل ديناميكي باستخدام نفس الأساليب. [ 24 ]

الجدول 1. القيم الحدية للأطفال في الجزء الصباحي الأول

مؤشر	القاعدة	الحد الفاصل وما فوق	النطاق الكلوي
نسبة البروتين إلى الكرياتينين عند الأطفال فوق عمر سنتين	≤ 0.2 ملغ لكل ملغ	> 0.2 ملغ لكل ملغ	≥ 2.0 جرام لكل جرام
نسبة البروتين إلى الكرياتينين عند الأطفال من عمر 6 إلى 24 شهرًا	≤ 0.5 ملغ لكل ملغ	> 0.5 ملغ لكل ملغ	≥ 2.0 جرام لكل جرام
الألبومين إلى الكرياتينين	انظر المبادئ التوجيهية للمختبر والسياق السريري	الزيادة تدعم الطبيعة الكبيبية	إذا كانت الأرقام مرتفعة، قم بتقييم متلازمة الكلى.

استنادًا إلى مراجعات الرعاية الأولية والمبادئ التوجيهية لطب الأطفال لمتلازمة الكلى وأمراض الكلى المزمنة. [ 25 ]

الجدول 2. خوارزمية الإجراءات التي تتخذها الأسرة والطبيب عند اكتشاف البروتين في البول

خطوة	فعل	لماذا
1	كرر التحليل: الجزء الأوسط من الصباح الأول، حدد نسبة البروتين إلى الكرياتينين، وإذا أمكن، نسبة الألبومين إلى الكرياتينين	استبعاد الأشكال الانتصابية والعابرة
2	تقييم عوامل الزيادة الخاطئة: الحمى، والتوتر، والجفاف، والحيض، والعدوى الحادة	تجنب القلق غير الضروري وكرر التحليل في بيئة هادئة
3	مع القاعدة في الجزء الصباحي ولا توجد شكاوى	الملاحظة حسب خطة طبيب الأطفال
4	في حالة الزيادة المستمرة أو وجود "علامات حمراء"	فحص موسع، إحالة إلى طبيب أمراض الكلى

تتوافق الخوارزمية مع مناهج الإرشادات العملية والملاحظات الموجزة حول بروتينية البول عند الأطفال. [ 26 ]

الجدول 3. العلامات التحذيرية: متى يجب طلب الرعاية الطبية العاجلة

لافتة	ماذا يمكن أن يعني ذلك؟	ما يجب القيام به
تورم الجفون والساقين وزيادة الوزن السريعة	متلازمة الكلى	التقييم الشخصي العاجل، واختبارات البول والدم
البروتين والدم في البول، ارتفاع ضغط الدم	التهاب الكبيبات	فحص موسع، دخول المستشفى ممكن
نسبة البروتين إلى الكرياتينين ≥ 2.0 جرام لكل جرام	النطاق الكلوي	الطريق الأولوي لطبيب أمراض الكلى للأطفال
انخفاض إنتاج البول، ضعف شديد	الفشل الكلوي الحاد	الرعاية الطبية العاجلة

استنادًا إلى المبادئ التوجيهية السريرية لطب الأطفال لمتلازمة الكلى ومراجعات البول البروتيني في مرحلة الطفولة. [ 27 ]