صوت الطفل أجش: لماذا وماذا أفعل؟

بحة الصوت عند الأطفال، أو خلل النطق، هي تغير في جرس الصوت أو قوته أو نبرته، مما يعيق التواصل والأنشطة الطبيعية. قد تظهر هذه الحالة لدى الأطفال على شكل بحة في الصوت، وتعب صوتي سريع، وحكة في الحلق، وعدم استقرار في الصوت عند القراءة والغناء. في مرحلة الطفولة المبكرة، غالبًا ما تصاحب هذه الأعراض التهابات الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية، أما لدى أطفال المدارس، فغالبًا ما ترتبط بإجهاد الصوت وتكوين عقد حميدة في الطيات الصوتية. [1]

معظم نوبات بحة الصوت قصيرة الأمد وغير ضارة، لكن بحة الصوت المستمرة التي تستمر لأكثر من أربعة أسابيع أو المصحوبة بعلامات تحذيرية تتطلب فحصًا متخصصًا للحنجرة. هذا مهم لأن إدارة الاضطرابات الوظيفية، والأسباب الالتهابية، والعقيدات، ومجموعات الأمراض، والحالات النادرة ولكن الخطيرة تختلف اختلافًا كبيرًا. [2]

يُعدّ الخانوق عند الرضع بالغ الأهمية، إذ يظهر مصحوبًا بسعال نباحيّ وبحة في الصوت وصفير، وقد يصاحبه ضيق في التنفس. في هذه الحالة، ثبت أن الاستخدام المبكر للكورتيكوستيرويدات يُخفّف من شدة الأعراض والحاجة إلى دخول المستشفى. [3]

علم الأوبئة

يُعدّ خلل النطق شائعًا لدى الأطفال، إلا أن التقديرات تختلف باختلاف طريقة التقييم. تشير المراجعات المنهجية إلى معدلات انتشار تتراوح بين ستة وثلاثة وعشرين بالمائة تقريبًا، بينما تشير المسوحات في مرحلة المراهقة إلى معدلات انتشار تصل إلى أربعة وعشرين بالمائة تقريبًا، بينما تبلغ المعدلات الحالية حوالي سبعة بالمائة. ترتبط هذه التقلبات باختلاف أساليب التشخيص والتحقق الآلي. [4]

تُعتبر عُقيدات الطيات الصوتية السبب الرئيسي لخلل النطق لدى الأطفال، وفقًا لملاحظات طب النطق، مع أن الاضطرابات الالتهابية والوظيفية تُمثل أيضًا نسبة كبيرة من الحالات. يزيد إجهاد الصوت لدى أطفال المدارس النشطين ومغني جوقات المدارس من خطر ظهور الأعراض. [5]

يُصيب الخانوق الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ستة أشهر وثلاث سنوات، ولكنه قد يصيب حتى سن الخامسة فما فوق، وإن كان ذلك أقل تواترًا. يُصيب الخانوق ما يصل إلى ثلاثة بالمائة من الأطفال دون سن الخامسة سنويًا، ويبلغ معدل الإصابة ذروته في السنة الثانية من العمر. يُعد هذا المرض أكثر شيوعًا لدى الأولاد. [6]

الأسباب

تُقسّم أسباب بحة الصوت لدى الأطفال عادةً إلى أسباب التهابية، ووظيفية، وبنيوية، وعصبية. تشمل الأسباب الالتهابية التهاب الحنجرة الحاد الناتج عن عدوى فيروسية، والوذمة اللاحقة للعدوى، والخناق. أما الأسباب الوظيفية فتشمل إجهاد الصوت، وضعف تقنية الصوت، وعادة تنظيف الحلق بشكل متكرر. أما الأسباب البنيوية فتشمل العقيدات، والسلائل، وأكياس الطيات الصوتية، وفي حالات أقل شيوعًا، التشوهات الخلقية. [7]

يمكن أن يُسهم الارتجاع ، والالتهاب التحسسي، والتهيج المزمن الناتج عن انخفاض رطوبة الهواء، ودخان التبغ في المنزل في بحة الصوت، ولكن لا يُنصح بالعلاج التجريبي بأدوية الارتجاع دون تصوير الحنجرة. كما لا يُنصح بوصف الستيرويدات الجهازية بانتظام لعلاج بحة الصوت المعزولة دون فحص الحنجرة.[8]

عند الأطفال، يلعب الخانوق، وهو التهاب في الحنجرة والقصبة الهوائية والشعب الهوائية، ناتج عن فيروسات نظيرة الإنفلونزا ومسببات أمراض أخرى، دورًا هامًا. أعراضه شائعة: سعال نباحي، وبحة في الصوت، وصرير شهيق، وأحيانًا انكماش في الصدر. [9]

عوامل الخطر

تشمل عوامل خطر الإصابة بخلل النطق المستمر الأحمال الصوتية العالية في المدرسة والنوادي، والغناء دون استخدام التقنيات المناسبة، ونزلات البرد المتكررة، والسعال المتكرر، والتدخين السلبي، وانخفاض الرطوبة داخل المنزل. أما بالنسبة للمراهقين، فتُضاف عوامل سلوكية، بما في ذلك المحادثات المطولة في البيئات الصاخبة، واستخدام "الصراخ" في الفعاليات الرياضية. [10]

يُعدّ العمر دون سن الخامسة، وموسم الخريف والشتاء، والإصابات الفيروسية السابقة، والخلفية الأتوبية عوامل مهمة للإصابة بالخناق. ومن المحتمل أن تتكرر النوبات لدى بعض الأطفال. [11]

علم الأمراض

يتشكل الصوت في الحنجرة نتيجة اهتزازات الطيات الصوتية ورنين أنبوب التمديد. يؤدي الالتهاب والوذمة إلى سماكة الغشاء المخاطي والطبقات تحت المخاطية، مما يُغير مرونتها، ويزيد من مقاومة تدفق الهواء، ويُخل بتناسق الاهتزازات، مما يُسبب بحة الصوت وعدم استقراره. في الاضطرابات الوظيفية، يلعب فرط الوظيفة وزيادة الضغط تحت المزمار دورًا رئيسيًا. [12]

تتشكل العقد على شكل سماكة موضعية على الحافة الحرة للطية الصوتية نتيجةً لصدمات دقيقة مزمنة وإعادة تشكيل الأنسجة. يُضعف هذا إغلاق الطية الصوتية وتنسيق حركتها، ويزيد من إجهاد الصوت، ويسبب بحة صوت مميزة في نهاية اليوم. [13]

في حالة الخناق، يُؤدي التهاب وتورم الحيز تحت المزمار إلى تضييق مجرى الهواء بشكل كبير لدى الأطفال الصغار، وهو ما يُفسر مزيجًا من بحة الصوت والسعال النباحي والصرير. تُقلل الجلوكوكورتيكوستيرويدات الجهازية أو المُستنشقة من تورم الغشاء المخاطي وتُحسّن من تصفية مجرى الهواء. [14]

أعراض

الأعراض الرئيسية لخلل النطق هي بحة الصوت، وعدم استقرار درجة الصوت وقوته، وإرهاق الصوت، والشعور بتوتر في الحلق. عند الأطفال الصغار، يلاحظ الآباء أن طفلهم "يهمس" ويتعب بسرعة عند القراءة بصوت عالٍ أو الغناء. أما في حالة العقد، فتزداد الأعراض سوءًا عادةً في المساء وبعد بذل جهد صوتي. [15]

تشمل "علامات التحذير" التي تتطلب تقييمًا عاجلاً صعوبة التنفس، والصرير أثناء الراحة، وبحة الصوت التدريجية لأكثر من أربعة أسابيع، ونوبات الشفط، والتنبيب الأخير، وجراحة الرقبة والصدر، ووجود كتلة في الرقبة، أو أعراض عصبية. [16]

يتميز الخانوق عادةً بسعال نباحيّ، وبحة في الصوت، وصرير شهيق، وانكماش بين الأضلاع، وأرق. يُميّزه عادةً غياب اضطرابات البلع أو إفراز اللعاب عن التهاب لسان المزمار، حيث يجلس الطفل كالحامل الثلاثي، ويسيل لعابه، ويكون صوته أشبه بصوت البطاطس، وعادةً ما يغيب عنه السعال. [17]

الأشكال والمراحل

سريريًا، يُميّز التهاب الحنجرة الحاد، وخلل النطق المزمن، والحالات الوظيفية المفرطة، وآفات الطيات الصوتية الحميدة، والأسباب العصبية. ولتخطيط العلاج، من المهم تحديد الآلية الكامنة وراء اضطراب الصوت وشدته بناءً على مقاييس التقييم الذاتي وجودة الحياة. [18]

في الممارسة السريرية، يُصنف الخناق بناءً على شدته، مع مراعاة الصرير، والانكماش، ومستوى القلق. يساعد هذا في تحديد استراتيجية العلاج وطريقة العلاج. يُستشهد بمقياس ويستلي على نطاق واسع، ولكن في الممارسة العملية، يعتمد الأطباء على التقييم السريري الشامل والاستجابة للعلاج. [19]

المضاعفات والعواقب

بدون تصحيح ضغط الصوت، قد يصبح خلل النطق الوظيفي مزمنًا، مما يؤدي إلى تكوّن عقد وقيود مستمرة في الأنشطة الأكاديمية والإبداعية. لدى المراهقين، ترتبط مشاكل الصوت طويلة الأمد بانخفاض تقدير الذات والنشاط الاجتماعي. يساعد العلاج الصوتي في الوقت المناسب على منع حدوث مضاعفات. [20]

نادرًا ما يُسبب الخانوق فشلًا تنفسيًا ويتطلب دخول المستشفى. يُقلل العلاج الدوائي المناسب في الساعات الأولى بشكل كبير من خطر دخول المستشفى وإعادة الدخول إليه. [21]

التهاب لسان المزمار نادر الحدوث لدى الأطفال المُلقَّحين، ولكنه يبقى حالة خطيرة. يمكن أن يتطور بسرعة إلى انسداد حاد في مجرى الهواء، لذا في حال الاشتباه به، يلزم علاج مجرى الهواء فورًا. [22]

التشخيص

يعتمد التشخيص الأولي على التاريخ المرضي والفحص السريري. من المهم توضيح مدة الأعراض، والمحفزات، وضغط الصوت، ونزلات البرد، والتدخين السلبي، والأعراض المصاحبة. إذا استمر بحة الصوت لأكثر من أربعة أسابيع أو في حال وجود "علامات تحذيرية"، يُنصح بإجراء تنظير الحنجرة غير المباشر أو المرن لفحص الحنجرة. [23]

لا يُنصح بإجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الروتيني لشكاوى الصوت المعزولة، بالإضافة إلى مثبطات مضخة البروتون التجريبية والستيرويدات الجهازية، إلا بعد إجراء تصوير الحنجرة. يجب أن تستند هذه القرارات إلى نتائج فحص الحنجرة وتحديد السبب الكامن. [24]

في حال الاشتباه في الإصابة بالخانوق، يكون التشخيص سريريًا؛ ويُفضّل تجنّب الاختبارات التي تزيد من قلق الطفل. يساعد تقييم الاستجابة للديكساميثازون والأدرينالين المُستنشق على تأكيد شدة الحالة وتحسين خطة العلاج. [25]

1. تنظير الحنجرة المرن الذي يُجريه أخصائي أنف وأذن وحنجرة لتصوير الطيات الصوتية واستبعاد وجود العقيدات، والزوائد اللحمية، والأكياس، والشلل. يُجرى هذا على طفل هادئ مع أقل قدر من الانزعاج. [26]
2. تحليل الصوت الصوتي والإدراكي، واستبيانات جودة الحياة لقياس شدة الاضطراب ومراقبة ديناميكيات العلاج. [27]
3. إذا كان هناك اشتباه في حدوث ارتجاع بعد فحص الحنجرة، فقد تتم مناقشة إجراء اختبارات تشخيصية محدودة وعلاج تجريبي في المرضى المختارين بعناية.[28]
4. بالنسبة لالتهاب الحنجرة، يُنصح بالتصنيف السريري حسب الشدة ومراقبة الاستجابة للعلاج. وتُجرى اختبارات إضافية بشكل انتقائي. [29]

التشخيص التفريقي

يُميّز التهاب الحنجرة الحاد والخانوق بشكل رئيسي عن التهاب لسان المزمار. يتميز الأخير بارتفاع في درجة الحرارة، وسيلان اللعاب، وألم عند البلع، وصوت أجشّ، وغياب السعال النباحي. يُمنع أي تلاعب بالحلق خارج منشأة مجهزة خصيصًا نظرًا لخطر الانسداد الحاد. [30]

عند أطفال المدارس، من المهم التمييز بين خلل النطق الوظيفي وفرط النطق، والعقيدات، والأكياس. في حالة فرط النطق، يكمن مفتاح العلاج في تعلم تقنيات صوتية سليمة؛ أما بالنسبة للعقيدات، فتُضاف أساليب سلوكية، وأحيانًا آلية. أما الأكياس والعقيدات المستعصية التي لا تستجيب للعلاج، فتُجرى لها جراحة مجهرية في مراكز متخصصة. [31]

كما يُؤخذ في الاعتبار الأسباب العصبية، وعواقب التنبيب، والحروق، والأجسام الغريبة، والأمراض الالتهابية النادرة في الحنجرة. يُساعد فحص الحنجرة والصورة السريرية الكاملة على التشخيص الصحيح. [32]

علاج

المبادئ العامة

الخطوة الأولى في معظم الحالات هي إرخاء الصوت، والترطيب الكافي، وترطيب الهواء، والتخلص من المهيجات، والتدريب على تقنيات صوتية لطيفة. لا يُنصح بالإعطاء الروتيني للستيرويدات الجهازية وأدوية الارتجاع لعلاج بحة الصوت المعزولة قبل فحص الحنجرة. [33]

العلاج الصوتي

يُعدّ علاج الصوت لدى أخصائي نطق/أخصائي نطق العلاجَ الأولي لخلل النطق المصاحب للعقيدات والاختلالات الوظيفية. في حالة الأطفال، تتزايد الأدلة: إذ تؤكد المراجعات المنهجية تحسن جودة الصوت، على الرغم من الحاجة إلى المزيد من الأبحاث عالية الجودة. بالنسبة للأطفال دون سن الثانية، ينصب التركيز على تدريب الوالدين والتغييرات البيئية. [34]

العلاج الدوائي للخانوق

جرعة فموية واحدة من ديكساميثازون، تتراوح بين 0.15 و0.6 ملليغرام لكل كيلوغرام، تُخفف الأعراض وتُقلل الحاجة إلى دخول المستشفى. في حالات الخناق المتوسطة إلى الشديدة، يُستخدم الإبينفرين المُستنشق المُبخّر تحت المراقبة وتقييم الاستجابة. تشمل التدابير الداعمة توفير بيئة هادئة، وتوفير الأكسجين عند الحاجة، والمراقبة. [35]

التدخلات الجراحية وغيرها

بالنسبة للأكياس المصحوبة بأعراض، والعقيدات المستمرة، والسلائل، بعد فشل العلاج المحافظ، قد يُنظر في إجراء تصحيح جراحي مجهري بواسطة جراح أنف وأذن وحنجرة للأطفال. أما بالنسبة للاضطرابات العصبية وخلل التوتر العضلي لدى المراهقين، فتُستخدم حقن توكسين البوتولينوم. تُتخذ القرارات بشكل فردي بعد تنظير الحنجرة وتقييم المخاطر. [36]

الجدول 1. الأسباب الشائعة لبحة الصوت لدى الأطفال حسب العمر

عمر	الأسباب الأكثر احتمالا
حتى 5 سنوات	التهاب الحنجرة الحاد، الخناق، التشوهات الخلقية
5-12 سنة	عقيدات الطيات الصوتية، فرط الوظيفة، العدوى المتكررة
المراهقون	إجهاد الصوت، العقيدات، الارتجاع إذا تم تأكيده
[37]

الجدول 2. عوامل الخطر لخلل النطق المستمر

عامل	تعليق
حمل صوتي مرتفع	العروض المدرسية والغناء بدون معدات
التدخين السلبي	تهيج الغشاء المخاطي والالتهاب
تنظيف الحلق بشكل متكرر	الصدمات الدقيقة الميكانيكية
انخفاض الرطوبة	جفاف الغشاء المخاطي، تعب الصوت
[38]

الجدول 3. علامات التحذير والإجراءات

لافتة	فعل
بحة الصوت تستمر لأكثر من أربعة أسابيع	تنظير الحنجرة بواسطة أخصائي
صرير في حالة الراحة، انكماشات	تقييم مجرى الهواء العاجل
سيلان اللعاب، البلع المؤلم، صوت البطاطس	لاستبعاد التهاب لسان المزمار، لا تلمس الحلق خارج المنطقة المجهزة.
التنبيب الحديث، جراحة الرقبة	فحص الحنجرة كأولوية
[39]

الجدول 4. تصنيف شدة الخناق والنهج

ثقل	عيادة	الخطوات الأولى
ضوء	السعال النباحي، بحة في الصوت، صرير عند الإثارة	جرعة واحدة من ديكساميثازون عن طريق الفم، مراقبة
معتدل	صرير في حالة الراحة، انكماشات معتدلة	ديكساميثازون، استنشاق الأدرينالين، مراقبة المريض الداخلي حسب الإشارة
ثقيل	صرير شديد، تعب، نقص الأكسجين	استنشاق متكرر للأدرينالين والأكسجين وتقييم الحاجة إلى مراقبة مكثفة
[40]

الجدول 5. ما لا يجب فعله في حالة خلل النطق المعزول دون فحص الحنجرة

تدخل	لماذا لا ينصح به
مثبطات مضخة البروتون التجريبية	لا يوجد دليل على الفائدة دون التصوير والتأكيد على دور الارتجاع
الستيرويدات الجهازية الروتينية	خطر الآثار الجانبية، لا يوجد مؤشر بدون تشخيص
التصوير المقطعي المحوسب المبكر والتصوير بالرنين المغناطيسي	محتوى معلوماتي منخفض قبل فحص الحنجرة
[41]

وقاية

هيئ بيئة صوتية صحية: حافظ على رطوبة مناسبة في الغرفة، وقدم مشروبات دافئة، وقلل من ضوضاء الخلفية حتى لا يضطر الطفل لرفع صوته. اشرح قواعد ترشيد استخدام الصوت، خاصةً إذا كان الطفل يغني أو يؤدي على المسرح. [42]

تخلص من دخان التبغ في منزلك، وعالج التهاب الأنف ومشاكل البلعوم الأنفي الأخرى فورًا، وعلّم طفلك شرب رشفات خفيفة من الماء بدلًا من تنظيف حلقه. إذا كنتَ عرضة للإصابة بالخانوق، فاحتفظ بتوصيات طبيبك في المنزل وناقش خطة علاجية عند أول علامة. [43]

تنبؤ بالمناخ

في الغالبية العظمى من الحالات، يزول بحة الصوت الناتجة عن نزلات البرد خلال أسبوعين، ومع العناية بنظافة الصوت والتدريب على تقنياته، يعود الصوت إلى طبيعته بسرعة أكبر. حتى مع وجود عقيدات، يمكن لنسبة كبيرة من الأطفال تحقيق تحسن دون جراحة. [44]

إن تشخيص الخانوق مُبشّر: فبعد جرعة واحدة من ديكساميثازون، عادةً ما تهدأ الأعراض في غضون ساعات قليلة، وينخفض خطر تكرارها. ويمكن أن يُساعد التقييم المُناسب لشدة الحالة والمراقبة في الوقت المناسب على منع المضاعفات. [45]

التعليمات

• متى تحتاج إلى رؤية الطبيب بشكل عاجل؟

اطلب العناية الطبية الفورية إذا كنت تعاني من تنفس صاخب أثناء الراحة، أو انكماش بين الضلوع، أو شحوب شديد أو زرقة، أو سيلان اللعاب، أو البلع المؤلم، أو الاشتباه في التهاب لسان المزمار، أو إذا استمر بحة الصوت لأكثر من أربعة أسابيع. [46]

• هل يساعد استنشاق المحلول الملحي؟

يمكن للاستنشاق أن يُرطب الغشاء المخاطي مؤقتًا ويُقلل من الشعور بالجفاف، إلا أن استرخاء الصوت، وتعلم التقنية، والتخلص من المهيجات يلعب دورًا رئيسيًا. في حالة الخناق، يُعد استنشاق الديكساميثازون والأدرينالين أمرًا بالغ الأهمية، كما هو مُشار إليه. [47]

• هل يجب أن أعطي دواء ارتجاع المريء لعلاج بحة الصوت؟

لا. لا يُنصح بالوصف التجريبي لأدوية الارتجاع لعلاج بحة الصوت المعزولة دون فحص الحنجرة. يُناقش العلاج بعد التصوير وفي حال وجود أدلة دامغة على إصابة الحنجرة بالارتجاع. [48]

• متى تكون الجراحة ضرورية؟

تُجرى الجراحة المجهرية في حالة الأكياس، والعقيدات، والسلائل المستمرة رغم العلاج الصوتي المناسب وإدارة عوامل الخطر. يتخذ فريق متعدد التخصصات القرار بعد فحص الحنجرة. [49]