الانصمام الرئوي (TELA) - التشخيص

يتم تشخيص الانسداد الرئوي (PE) مع الأخذ بعين الاعتبار الظروف التالية.

1. الظهور المفاجئ للمتلازمات المذكورة أعلاه: الفشل التنفسي الحاد، الفشل الوعائي الحاد، مرض القلب الرئوي الحاد (مع مظاهر تخطيط القلب المميزة)، متلازمة الألم، الدماغية، البطنية (احتقان الكبد المؤلم)، ارتفاع درجة حرارة الجسم، وفي وقت لاحق ظهور احتشاء رئوي واحتكاك الجنبة.
2. وجود الأمراض المذكورة في مقال “ أسباب الانسداد الرئوي (PE) ”، بالإضافة إلى العوامل المهيئة.
3. بيانات من طرق البحث الآلية تشير إلى الانسداد الرئوي.
4. وجود علامات الخثار الوريدي في الأطراف:
   • ألم، تصلب موضعي، احمرار، حرارة موضعية، تورم؛
   • ألم وشد في عضلات الساق، تورم غير متماثل في القدم وأسفل الساق (علامات تجلط الأوردة العميقة في أسفل الساقين)؛
   • الكشف عن عدم التماثل في محيط الجزء السفلي من الساق (بمقدار 1 سم أو أكثر) والفخذ على مستوى 15 سم فوق الرضفة (بمقدار 1.5 سم أو أكثر)؛
   • اختبار لوفينبيرج الإيجابي - ظهور الألم في عضلات الساق مع الضغط من كفة جهاز قياس ضغط الدم في نطاق 150-160 ملم زئبق (يظهر الألم عادة مع الضغط فوق 180 ملم زئبق)؛
   • ظهور الألم في عضلات الساق عند تحريك القدم إلى الخلف (أعراض هومان)؛
   • الكشف عن الخثار الوريدي العميق في الأطراف السفلية باستخدام الإشعاع باستخدام الفيبرينوجين المسمى باليود 125 وتحديد الموقع بالموجات فوق الصوتية؛
   • ظهور منطقة باردة في الصورة الحرارية.

برنامج فحص الانسداد الرئوي

1. فحوصات الدم والبول العامة.
2. فحوصات الدم الكيميائية الحيوية: تحديد البروتين الكلي، كسور البروتين، البيليروبين، أمينوترانسفيراز، إجمالي لاكتات ديهيدروجينيز وكسوره، السيروموكويد، الفيبرين.
3. تخطيط القلب في الديناميكيات.
4. فحص الأشعة السينية للرئتين.
5. فحص التهوية والتروية للرئتين.
6. دراسة مخطط تخثر الدم وD-dimer في بلازما الدم.
7. تخطيط صدى القلب.
8. تصوير الأوعية الدموية الرئوية الانتقائي.
9. التشخيص الآلي لتخثر الوريد في الأطراف السفلية.

بيانات المختبر

1. تعداد الدم الكامل: زيادة عدد الكريات البيضاء المتعادلة مع تحول النطاق، قلة اللمفاويات، كثرة الخلايا الوحيدة النسبية، زيادة سرعة ترسيب كريات الدم الحمراء؛
2. الكيمياء الحيوية للدم - زيادة محتوى لاكتات ديهيدروجينيز (وخاصة الجزء الثالث - LDH1)؛ من الممكن حدوث فرط بيليروبين الدم المعتدل؛ زيادة محتوى السيروموكويد، والهابتوجلوبين، والفيبرين؛ فرط التخثر؛
3. الدراسات المناعية - من الممكن ظهور مجمعات متداولة في الدم، مما يعكس تطور متلازمة مناعية؛
4. ارتفاع مستويات ثنائي-د في بلازما الدم، يُحدد باستخدام اختبار الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA). يُعاني معظم مرضى الخثار الوريدي من انحلال فيبرين ذاتي المنشأ (تلقائي). هذا الانحلال غير كافٍ على الإطلاق لمنع نمو الخثرة، ولكنه يُسبب تحلل جلطات الفيبرين الفردية مع تكوين ثنائي-د. تتجاوز حساسية ارتفاع مستويات ثنائي-د في تشخيص الخثار الوريدي العميق القريب أو الانسداد الرئوي (PE) 90%. تسمح مستويات ثنائي-د الطبيعية في بلازما الدم بالتنبؤ بدقة تزيد عن 90% بغياب الخثار الوريدي العميق القريب أو الانسداد الرئوي (PE) (في حالة عدم وجود احتشاء عضلة القلب أو تعفن الدم أو أي أمراض جهازية).

دراسات آلية في الانسداد الرئوي

تخطيط كهربية القلب

في المرحلة الحادة (3 أيام - أسبوع واحد) يتم ملاحظة أسنان S1 Q III العميقة؛ انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين؛ إزاحة منطقة الانتقال إلى V4-V6، أسنان P عالية مدببة في الأسلاك القياسية II وIII، وكذلك في avF وV1؛ ارتفاع للجزء ST في III وavR وV1-V2 وإزاحة للأسفل في I وII وavL وV5-6، T III وavF وV1-2 تكون الأسنان مخفضة أو سلبية قليلاً؛ أسنان R عالية في الأسلاك avR.

في المرحلة شبه الحادة (1-3 أسابيع)، تصبح الموجات T II-III، avF، V1-3 سلبية تدريجيًا.

مرحلة التطور العكسي (تصل إلى 1-3 أشهر) تتميز بانخفاض تدريجي واختفاء هرمون التستوستيرون السلبي وعودة تخطيط القلب إلى وضعه الطبيعي.

يجب التمييز بين تغيرات تخطيط القلب في الانسداد الرئوي وأعراض احتشاء عضلة القلب. الفرق بين تغيرات تخطيط القلب في الانسداد الرئوي واحتشاء عضلة القلب:

• في حالة احتشاء عضلة القلب الحجابي السفلي، تظهر موجات Q المرضية في الاتجاهات II وIII وavF؛ في حالة الانسداد الرئوي، لا يصاحب موجات Q المرضية ظهور موجات QIII المرضية، ولا تتجاوز مدة موجة Q في الاتجاهات III وavF 0.03 ثانية؛ تتشكل موجات R الطرفية (r) في نفس هذه الاتجاهات؛
• عادةً ما يكون للتغيرات في القطعة ST والموجة T في السلك II في احتشاء عضلة القلب الحجابي السفلي نفس النمط كما هو الحال في السلك III، avF؛ في PE، تكرر هذه التغيرات في السلك II التغيرات في السلك I؛
• لا يتسم احتشاء عضلة القلب بحدوث تحول مفاجئ في المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين.

في بعض الحالات، يسبب الانسداد الرئوي انسداد الحزمة اليمنى من الشريان الرئوي (كامل أو غير كامل)، ومن المحتمل حدوث اضطرابات في نظم القلب (الرجفان الأذيني والرفرفة، الانقباض الأذيني والبطيني).

تصوير الأوعية الدموية الرئوية الانتقائي

تعتبر هذه الطريقة "المعيار الذهبي" في تشخيص الانسداد الرئوي؛ وتتميز بالعلامات التالية في تصوير الأوعية الدموية الرئوية:

• زيادة في قطر الشريان الرئوي؛
• غياب كامل (مع انسداد الفرع الرئيسي الأيمن أو الأيسر من الشريان الرئوي) أو جزئي (مع انسداد الشرايين القطعية) لتعزيز التباين في أوعية الرئة على الجانب المصاب؛
• "طبيعة غير واضحة" أو "مرقطة" للأوعية الدموية تتناقض مع الانسداد المتعدد، ولكن ليس الكامل للشرايين الفصية والقطعية؛
• عيوب ملء تجويف الأوعية الدموية في وجود جلطات جدارية معزولة؛
• تشوه النمط الرئوي على شكل توسع وانحناء الأوعية القطعية والفصية مع آفات متعددة من الفروع الصغيرة.

يجب أن تتضمن الدراسة التصويرية للأوعية الدموية بالضرورة فحص حجرات القلب اليمنى وتصوير الشرايين الحرقفية العكسي، مما يسمح بتوضيح مصادر الانسداد، والتي غالبًا ما تكون عبارة عن جلطات عائمة في الوريد الحرقفي والوريد الأجوف السفلي.

يتيح تصوير الأوعية الدموية الرئوي الانتقائي إمكانية إيصال المواد المُذيبة للخثرات إلى موقع انسداد الأوعية الدموية. يُجرى تصوير الشرايين الرئوية عن طريق ثقب الوريد تحت الترقوة أو الوريد الوداجي الداخلي.

تصوير الصدر بالأشعة السينية

في حال عدم وجود احتشاء رئوي في حالة الانسداد الرئوي، قد لا تكون طرق الفحص بالأشعة السينية كافية. أهم علامات الانسداد الرئوي هي:

• انتفاخ المخروط الرئوي (يتجلى من خلال تنعيم وسط القلب أو بروز القوس الثاني خارج المحيط الأيسر) وتوسع ظل القلب إلى اليمين بسبب الأذين الأيمن؛
• توسع محيط فرع الشريان الرئوي مع تمزق لاحق للوعاء (في حالة الانسداد الرئوي الهائل (PE))؛
• توسع حاد في جذر الرئة، وتقطيعه، وتشوهه؛
• التنوير الموضعي لحقل الرئة في منطقة محدودة (أعراض ويسترمارك)؛
• ظهور انخماص رئوي قرصي على الجانب المصاب؛
• ارتفاع موضع قبة الحجاب الحاجز (بسبب تجعد الرئة الانعكاسي استجابة للانسداد) على الجانب المصاب؛
• اتساع ظل الوريد الأجوف العلوي والأوردة المفردة؛ ويعتبر الوريد الأجوف العلوي متسعًا عندما تزداد المسافة بين خط العمليات الشوكية والمحيط الأيمن للمنصف بمقدار يزيد عن 3 سم؛
• بعد بدء احتشاء الرئة، يُكتشف تسللٌ في أنسجة الرئة (أحيانًا على شكل ظلٍّ مثلثي)، وغالبًا ما يكون موجودًا تحت الجنبة. لا تُكتشف الصورة النمطية لاحتشاء الرئة قبل اليوم الثاني، وفي 10% فقط من المرضى.

مسح التهوية والتروية للرئتين

يتضمن فحص التهوية والتروية للرئتين مسحًا تسلسليًا للتروية والتهوية، مع مقارنة النتائج لاحقًا. يتميز الانسداد الرئوي بوجود خلل في التروية مع الحفاظ على التهوية في أجزاء الرئة المصابة.

يسمح مسح تروية الرئتين بجعل تشخيص الانسداد الرئوي (PE) أكثر موثوقية، لتحديد حجم الضرر الانسدادي للأوعية الرئوية. إن غياب عيوب في تروية أنسجة الرئة يستبعد عمليًا وجود الانسداد الرئوي (PE). يتجلى الانسداد الرئوي في صورة المسح الضوئي من خلال عيوب في تراكم النظير، والتي تتوافق مع بؤر قلة الدم، في حين أنه من الضروري مراعاة أن صور المسح الضوئي المماثلة تُلاحظ في أمراض أخرى تُضعف الدورة الدموية في الرئتين (انتفاخ الرئة، توسع القصبات، الأكياس، والأورام). إذا ظل تشخيص الانسداد الرئوي (PE) بعد مسح الرئتين مشكوكًا فيه أو تم الكشف عن انتهاك كبير لتروية الرئة، يوصى بإجراء تصوير الأوعية الدموية الرئوية بالتباين.

اعتمادًا على شدة عيوب تدفق الدم في أنسجة الرئة، يتم التمييز بين احتمالية عالية (>80%) ومتوسطة (20-79%) ومنخفضة (<19%) لوجود الانسداد الرئوي (PE).

لإجراء تصوير تروية الرئتين، يتم استخدام الإعطاء الوريدي لجزيئات الألبومين الكبيرة ذات أحجام جزيئات تتراوح بين 50-100 ميكرومتر، والمُعلَّمة بـ ^99m Tc، والتي لا تملأ تجويف الشرايين الرئوية المسدودة والشرايين الصغيرة.

يُستخدم التصوير الومضاني للتهوية لتحديد موقع وشكل وحجم المناطق غير المهواة في الرئتين. يستنشق المريض خليطًا يحتوي على غاز مشع خامل، مثل رذاذ الزينون ^{133 ، أوالزينون 127، أو} التكتون ^99m.

تُقارن بعد ذلك نتائج تصوير الرئة بالتروية والتهوية. يُعدّ وجود خلل كبير في التروية القطعية مع مؤشرات تهوية طبيعية أمرًا خاصًا بالانسداد الرئوي.

يمكن ملاحظة تزامن العيوب القطعية والأكبر حجمًا في التروية والتهوية في الانسداد الرئوي المعقد بسبب الالتهاب الرئوي الاحتقاني.

التشخيص الآلي لتخثر الوريد في الأطراف السفلية

تخطيط انسداد الوريد

تعتمد الطريقة على قياس معدل التغير في حجم أسفل الساق بعد زوال الضغط الخارجي الذي يُعيق تدفق الدم الوريدي. في حال ضعف سالكية الأوردة العميقة، يكون انخفاض حجم أسفل الساق بعد فك الكفة أبطأ.

قياس تدفق دوبلر بالموجات فوق الصوتية

تعتمد الطريقة على التقييم الصوتي وتسجيل التغيرات في تردد (طول) موجة الموجات فوق الصوتية الصادرة عن الجهاز في اتجاه الوريد المراد فحصه. يتجلى اختلال نفاذية الوريد بانخفاض سرعة تدفق الدم.

القياس الإشعاعي باستخدام الفيبرينوجين المسمى باليود المشع

يتم تسجيل زيادة الإشعاع فوق منطقة الخثرة بسبب إدراج النظير في الخثرة مع الفيبرين الناتج.

تصوير الوريد بالرنين المغناطيسي النووي

يسمح بالتشخيص الموثوق لتخثر أوردة أسفل الساق والحوض والفخذين.

تصوير الأوردة باستخدام الأشعة السينية

واحدة من أكثر الطرق إفادة للكشف عن تجلط الأوردة.

تشخيص الانسداد الرئوي

في حالة الانسداد الرئوي الحاد المصحوب باضطرابات حادة في الجهازين القلبي الوعائي والتنفسي، قد يتجاوز معدل الوفيات 25%. في حال عدم وجود اضطرابات حادة في هذين الجهازين، وعدم تجاوز نسبة انسداد الشريان الرئوي 50%، تكون نتيجة المرض إيجابية.

قد يصل احتمال تكرار النزف الرئوي لدى المرضى الذين لم يتلقوا علاجًا مضادًا للتخثر إلى حوالي 50%، وقد يؤدي ما يصل إلى نصف حالات التكرار إلى الوفاة. مع العلاج المضاد للتخثر في الوقت المناسب وبطريقة صحيحة، قد ينخفض معدل تكرار النزف الرئوي إلى 5%، وتُلاحظ حالات وفاة لدى خُمس المرضى فقط.