الانصمام الرئوي (TELA) - الأسباب والمسببات المرضية

أسباب الانسداد الرئوي

تجلط الأوردة العميقة في الساق

تُعد خثار الأوردة العميقة في الساق سببًا شائعًا جدًا للانصمام الرئوي. يبلغ معدل الإصابة السنوي بخثار الأوردة العميقة في الساق 100 حالة لكل 100,000 نسمة. وغالبًا ما يصاحبه التهاب الوريد الخثاري، مما يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالانصمام الرئوي. وغالبًا ما يحدث تخثر الأوردة العميقة والسطحية في الساق في وقت واحد. ويحدث انتشار العملية الخثارية من الأوردة السطحية والعميقة في الساق إلى الوريد الفخذي عبر الوريد الصافن الكبير في الفخذ. في البداية، يكون قطر الخثرة أصغر من قطر الوريد الفخذي، ويزداد طولها بشكل رئيسي ("الخثرة العائمة") ولا تسد تجويف الوريد. ويظل تدفق الدم في الأوردة محفوظًا خلال هذه الفترة، ولكن احتمالية انفصال جزء من الخثرة وتطور الانصمام الرئوي (PE) عالية جدًا.

إن لحظة انتقال العملية الخثارية من الأوردة العميقة في الساقين إلى الوريد المأبضي خطيرة للغاية، حيث أن قطر الخثرة أصغر من الوريد المأبضي ويمكن لجزئها أن يخترق بسهولة إلى نظام الوريد الأجوف السفلي ثم إلى الشريان الرئوي.

تجلط الدم في نظام الوريد الأجوف السفلي

وفقًا لـ VB Yakovlev (1995)، فإن تجلط الدم في الوريد الأجوف السفلي هو مصدر الانسداد في الشريان الرئوي لدى 83.6% من المرضى. وكقاعدة عامة، تنشأ الانسدادات من تكوّن خثرات (غير متصلة بجدار الوعاء) في الأجزاء المأبضية-الفخذية والفخذية-الحرقفية-الجوفية. ويُسهّل زيادة الضغط في الجهاز الوريدي العميق (انقباض عضلات الأطراف السفلية، والتغوط، وشد عضلات البطن) تحريك هذه الخثرات وانفصال أحد أجزاءها.

يمكن توطين العملية الخثارية الأولية في الأوردة الحرقفية (المشتركة أو الخارجية أو الداخلية)، ومنها تدخل قطعة الخثرة إلى الوريد الأجوف السفلي ثم الشريان الرئوي.

وفقا لريتش (1994)، فإن 50% من حالات الخثار الوريدي العميق في الجزء الفخذي الحرقفي تتعقد بسبب الانسداد الرئوي (PE)، بينما في الخثار الوريدي العميق في الساق - تصل النسبة إلى 5%.

في بعض الحالات، تتفاقم الأمراض الالتهابية في أعضاء الحوض والأوردة بسبب الجلطات والانسداد الرئوي.

أمراض القلب والأوعية الدموية

يعاني 45-50% من مرضى الانسداد الرئوي من أمراض قلبية وعائية تُهيئ بشكل كبير لتطور الجلطات والانسداد الرئوي في الشريان الرئوي. وتشمل هذه الأمراض:

• الروماتيزم، وخاصة في المرحلة النشطة، مع وجود تضيق الصمام التاجي والرجفان الأذيني؛
• التهاب الشغاف المعدي؛
• ارتفاع ضغط الدم؛
• مرض القلب الإقفاري (عادةً احتشاء عضلة القلب عبر الجدار أو تحت الشغاف)؛
• الأشكال الشديدة من التهاب عضلة القلب غير الروماتيزمي؛
• اعتلال عضلة القلب.

في كل هذه الحالات، يحدث الانسداد الرئوي (PE) عندما تكون العملية الأولية، وبالتالي مصدر الانسداد الخثاري، موضعية في الغرف اليمنى من القلب والوريد الأجوف العلوي، وهو أمر نادر نسبيًا.

الأورام الخبيثة

غالبًا ما يُلاحظ التهاب الوريد الخثاري المتكرر في الأطراف العلوية والسفلية في الأورام الخبيثة (متلازمة الورم البارانوبولي)، وقد يكون مصدرًا للانسداد الرئوي. يحدث هذا غالبًا في سرطان البنكرياس والرئة والمعدة.

عملية الصرف الصحي المعممة

في بعض الحالات، يتعقد الإنتان بالخثرة، وهي عادةً مظهر من مظاهر مرحلة فرط التخثر من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. قد يُسبب هذا الوضع الانسداد الرئوي.

الحالات المحبة للتخثر

الحالة الخثارية هي زيادة ميل الجسم إلى تجلط الدم داخل الأوعية الدموية، نتيجةً لخلل في الآليات التنظيمية لنظام الإرقاء. يمكن أن تكون الحالة الخثارية (أو "المرض الخثاري") خلقية أو مكتسبة.

يحدث تجلط الدم الخلقي نتيجة عيوب خلقية في الرابط المضاد للتخثر في نظام الإرقاء أو نظام انحلال الفيبرين، وغالبًا في نظام تخثر الدم. وتُوجد اضطرابات وراثية تُهيئ للإصابة بالتخثر لدى 40-60% من مرضى تجلط الأوردة العميقة. وتشمل الحالات الخلقية المسببة للتجلط ما يلي:

• نقص أو خلل نوعي في مضاد الثرومبين الثالث (مضاد التخثر الأساسي، وهو عامل مساعد في البلازما للهيبارين ومثبط للثرومبين، العوامل Xa، IXa، V، XIa، VIIa، XIIIa)؛
• نقص أو خلل نوعي في بروتيني مضادات التخثر الأولية C وS (بروتين C مثبط لعوامل التخثر VIIIa وVa، ويُسرّع انحلال الفيبرين؛ بروتين S، وهو جليكوبروتين معتمد على فيتامين K، يُحفّز تثبيط عاملي التخثر Va وVIIIa بواسطة بروتين C)؛ في حالة نقص بروتين C، يحدث التخثر نتيجة عدم القدرة على الحد من نشاط عاملي التخثر V وVIII وتكوين الفيبرين. وُصف هذا الخلل عام ١٩٨١ من قِبل غريفين (الولايات المتحدة الأمريكية)، ويُلاحظ في ٦-٨٪ من حالات تكرار التخثر، وفي ٣٪ من مرضى التخثر الوريدي العميق الأولي، وفي ٠.٢٪ من الأفراد الأصحاء، أي أكثر بعشر مرات من خلل مضاد الثرومبين III (LI Patrushev، ١٩٩٨). كما يُهيئ نقص بروتين S للإصابة بالتخثر بسبب عدم كفاية تثبيط عاملي التخثر النشطين V وVIII. وُصف الاستعداد الوراثي للتخثر الناتج عن نقص بروتين S عام ١٩٨٤ من قِبل كومب وإسمون. يحدث هذا الخلل لدى ١-٢٪ من الأفراد المصابين بتخثر وريدي عميق أولي في الساق؛
• تكوين عامل التخثر المرضي Va، المقاوم لتأثير البروتين C المنشط ("مقاومة APC للعامل السابع"). يتمثل عيب العامل الخامس في خلل في البنية الجزيئية - استبدال الأرجينين في الموضع 506 من سلسلة البوليببتيد بالجلايسين. يُعد هذا العيب الوراثي الأكثر شيوعًا؛ إذ يُلاحظ لدى الأشخاص المصابين بجلطات الأوردة العميقة الأولية بنسبة 20%، ولدى الأشخاص المصابين بجلطات متكررة متكررة بنسبة 52%، وبين الأصحاء بنسبة 3-7%.
• نقص عامل الهيبارين المساعد الثاني. وُصف هذا العامل المساعد عام ١٩٧٤ من قِبل بريغينشو وشانبرغ، وعزله تولفسن عام ١٩٨١. يتميز عامل الهيبارين المساعد الثاني بتأثير مضاد للثرومبين واضح، ويُنشَّط بواسطة كبريتات الديرماتان على سطح بطانة الأوعية الدموية، وهو نظام فريد لحماية قاع الأوعية الدموية. مع نقص عامل الهيبارين المساعد الثاني، يُلاحظ تجلط الدم.
• نقص البلازمينوجين ومنشطه؛
• عيب هيكلي في الفيبرينوجين (البلمرة غير الطبيعية للفيبرين تمنع تحلله بواسطة البلازمينوجين المنشط)؛ يحدث هذا العيب في 0.8% من جميع الجلطات؛
• يمكن أن يكون نقص عامل التخثر الثاني عشر (عامل هاجمان) سببًا للتخثر بسبب خلل في نظام انحلال الفيبرين؛
• يمكن أن يكون نقص البروستاسيكلين خلقيًا أو مكتسبًا. يُصنع البروستاسيكلين في بطانة الأوعية الدموية، وله تأثير موسّع للأوعية الدموية ومضاد للتكتل. مع نقص البروستاسيكلين، يُلاحظ استعداد لزيادة تكتل الصفائح الدموية وتطور الجلطات.
• زيادة نشاط مستقبلات جليكوبروتين الصفائح الدموية IIB/IIIA. وجد SN Tereshchenko وآخرون (1998) النمط الجيني لهذه المستقبلات P1A1/A2 في غالبية المرضى المصابين بالخثار الوريدي العميق والانسداد الرئوي؛ زيادة تراكم الصفائح الدموية وتجلط الدم؛
• فرط الهوموسيستين في الدم - يحدث بمعدل حالة واحدة لكل 300,000 نسمة، ويساهم في زيادة تراكم الصفائح الدموية وتطور الجلطات. وقد ثبت أن مستويات الهوموسيستين المرتفعة في الدم تُكتشف لدى 19% من مرضى الجلطات الوريدية الشبابية.

متلازمة أضداد الفوسفوليبيد

متلازمة أضداد الفوسفوليبيد هي مجموعة أعراض مرتبطة بتطور تفاعلات مناعية ذاتية وظهور أجسام مضادة للفوسفوليبيدات على أغشية الصفائح الدموية والخلايا البطانية والأنسجة العصبية. تتميز متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بزيادة الميل إلى تجلط الدم في مواقع مختلفة. ويرجع ذلك إلى أن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد تثبط تخليق البروستاسيكلين في الخلايا البطانية الوعائية، وتحفز تخليق عامل فون ويلبراند، وهو عامل محفز للتخثر، وتثبط تنشيط مضاد الثرومبين الثالث المعتمد على الهيبارين، وتكوين مركب مضاد الثرومبين الثالث-الثرومبين بوساطة الهيبارين، وتعزز تخليق عامل تنشيط الصفائح الدموية. يُولى تفاعل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد مع الخلايا البطانية أهمية كبيرة في وجود بيتا2-جليكوبروتين I. فمن جهة، يُقلل هذا من نشاط بيتا2-جليكوبروتين، الذي يتميز بنشاط مضاد للتخثر، ومن جهة أخرى، يُحفز موت الخلايا المبرمج (الموت الخلوي المبرمج)، مما يزيد بدوره من نشاط الخلايا البطانية المُحفز للتخثر. تتفاعل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد مع بروتيني مضادات التخثر C وS، المُعبَّر عنهما على غشاء الخلايا البطانية. جميع هذه العوامل تؤدي إلى تكوّن جلطات وريدية وشريانية.

عوامل الخطر للانسداد الرئوي

عوامل الخطر التي تزيد من احتمالية الإصابة بالجلطات الوريدية والانسداد الرئوي:

• الراحة في الفراش لفترات طويلة وقصور القلب (بسبب تباطؤ تدفق الدم وتطور الاحتقان الوريدي)؛
• العلاج المدر للبول بكميات كبيرة (إدرار البول المفرط يؤدي إلى الجفاف وزيادة الهيماتوكريت ولزوجة الدم)؛
• كثرة الكريات الحمر وبعض أنواع داء الأرومة الدموية (بسبب ارتفاع نسبة خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية في الدم، مما يؤدي إلى فرط تجمع هذه الخلايا وتكوين جلطات الدم)؛
• الاستخدام طويل الأمد لموانع الحمل الهرمونية (فهي تزيد من تخثر الدم)؛
• أمراض النسيج الضام الجهازية والتهاب الأوعية الدموية الجهازية (في هذه الأمراض، يتم ملاحظة زيادة تخثر الدم وتجمع الصفائح الدموية)؛
• مرض السكري؛
• ارتفاع نسبة الدهون في الدم؛
• الدوالي (يتم إنشاء الظروف لركود الدم الوريدي وتكوين جلطات الدم)؛
• متلازمة الكلى؛
• قسطرة وريدية مركزية دائمة؛
• السكتات الدماغية وإصابات النخاع الشوكي؛
• الأورام الخبيثة والعلاج الكيميائي للسرطان.

مسببات الانسداد الرئوي

وفقًا لـ VB Yakovlev (1988)، يقع مصدر الانسداد في أوردة الأطراف السفلية في 64.1% من الحالات، وفي أوردة الحوض والحرقفة في 15.1%، وفي تجاويف القلب الأيمن في 8.8%. تتطور الآليات المرضية التالية في الانسداد الرئوي.

ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد

تُعدّ الزيادة الكبيرة في ضغط الشريان الرئوي العاملَ الممرضَ الأهم في الانسداد الرئوي، وترتبط بزيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية. وفي المقابل، ترجع مقاومة الأوعية الدموية الرئوية العالية إلى العوامل التالية:

• انخفاض في المساحة المقطعية الكلية وسعة الأوعية الدموية الرئوية بسبب انسداد الشريان الرئوي بواسطة جلطة دموية؛
• تشنج معمم في الشعيرات الدموية والشرايين الصغيرة في نظام الشريان الرئوي بسبب نقص الأكسجين السنخي ونقص الأكسجين في الدم؛
• إطلاق السيروتونين من تجمعات الصفائح الدموية في الجلطات والانسدادات؛ يسبب السيروتونين تشنج الشريان الرئوي وفروعه؛
• اضطراب في العلاقة بين عوامل توسيع الأوعية الدموية وعوامل انقباضها في الخلايا البطانية، مما يؤدي إلى غلبة الأخيرة. تُنتج الخلايا البطانية مواد نشطة بيولوجيًا تُنظم توتر الأوعية الدموية، بما في ذلك الشريان الرئوي - البروستاسيكلين، وعامل استرخاء الخلايا البطانية، والإندوثيلينات.

بروستاسيكلين هو بروستاغلاندين، وهو مُستقلب لحمض الأراكيدونيك. له تأثيرات مُوسِّعة للأوعية الدموية ومضادة للتكتل.

يتم إنتاج عامل استرخاء الخلايا البطانية بواسطة الخلايا البطانية السليمة، وهو أكسيد النيتريك (NO)، ويحفز غوانيلات سيكليز في خلايا العضلات الملساء الوعائية، ويزيد من محتوى أحادي فوسفات الغوانوزين الحلقي فيها، ويوسع الأوعية الدموية ويقلل من تراكم الصفائح الدموية.

تُنتج بطانة الأوعية الدموية، بما في ذلك بطانة الرئة، وكذلك بطانة الشعب الهوائية، الإندوثيلينات (Gruppi, 1997)، وتسبب انقباضًا وعائيًا ملحوظًا وزيادةً في تراكم الصفائح الدموية. في حالة الذبحة الصدرية، ينخفض إنتاج البروستاسيكلين وعامل استرخاء البطانة، وينشط تخليق الإندوثيلينات بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى تشنج الشريان الرئوي وفروعه، وبالتالي إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

زيادة الحمل على القلب الأيمن

يصاحب الانصمام الخثاري في الفروع الكبيرة من الشريان الرئوي ارتفاع حاد في ضغط الشريان الرئوي، مما يُسبب زيادة ملحوظة في مقاومة طرد الدم من البطين الأيمن. يؤدي هذا إلى الإصابة بمرض القلب الرئوي الحاد، والذي قد يكون مُعوَّضًا (دون ظهور علامات فشل البطين الأيمن) أو مُعوَّضًا (فشل البطين الأيمن الحاد).

في حالة الانسداد الرئوي الشديد (75% أو أكثر)، تزداد مقاومة الشريان الرئوي بشكل ملحوظ، مما يعجز البطين الأيمن عن التغلب عليها وضمان نتاج قلبي طبيعي. وهذا يُسهم في حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني (مع زيادة متزامنة في الضغط الوريدي المركزي).

نقص الأكسجين السنخي ونقص الأكسجين الشرياني

في الانسداد الرئوي (PE)، قد يتطور نقص الأكسجين السنخي المعتدل، والذي يحدث بسبب:

• تشنج قصبي في المنطقة المصابة (بسبب التأثيرات المنعكسة على عضلات الشعب الهوائية، وكذلك بسبب إطلاق وسطاء تشنج القصبات - الليكوترينات، الهيستامين، السيروتونين)؛
• انهيار الأقسام التنفسية للرئة في البؤرة المرضية (بسبب نقص التروية واضطراب إنتاج المادة الفعالة بالسطح السنخي).

عادةً ما ينخفض تشبع الدم الشرياني بالأكسجين في الانسداد الرئوي، مما يؤدي إلى نقص تأكسج الدم الشرياني. ويحدث ذلك نتيجةً لتحويل الدم غير المؤكسج داخل الرئة من اليمين إلى اليسار في المنطقة المصابة (متجاوزًا نظام الشريان الرئوي)، بالإضافة إلى انخفاض تروية أنسجة الرئة.

التأثيرات المنعكسة على الجهاز القلبي الوعائي

يُسبب الانسداد الرئوي (PE) ظهور عدد من ردود الفعل المرضية التي تؤثر سلبًا على الجهاز القلبي الوعائي. وهي: رد الفعل الرئوي التاجي (تشنج الشرايين التاجية)، وردود الفعل الرئوي الشريانية (تمدد الشرايين وانخفاض ضغط الدم، مما يؤدي أحيانًا إلى الانهيار)، وردود الفعل الرئوي القلبية (تطور بطء شديد في القلب، وفي الحالات الشديدة، قد يصل الأمر إلى السكتة القلبية الانعكاسية).

انخفاض الناتج القلبي

يُحدد انخفاض النتاج القلبي بشكل كبير الأعراض السريرية للانسداد الرئوي. ويحدث ذلك نتيجة انسداد ميكانيكي في الأوعية الدموية الرئوية، وما ينتج عنه من انخفاض في تدفق الدم إلى البطين الأيسر، والذي يُسهّله أيضًا انخفاض الاحتياطيات الوظيفية للبطين الأيمن. كما يلعب الانخفاض الانعكاسي في ضغط الدم الشرياني دورًا رئيسيًا في انخفاض النتاج القلبي.

يصاحب انخفاض النتاج القلبي انخفاض في تدفق الدم في الأعضاء الحيوية - الدماغ والكلى، وكذلك في الشرايين التاجية، وغالبا ما يتطور الصدمة.

تطور احتشاء الرئة

وفقًا لموزر (1987)، نادرًا ما يحدث احتشاء رئوي - في أقل من 10% من حالات الانصمام الرئوي (PE). يشير شلانت وألكسندر (1995) إلى أن احتشاء الرئة يحدث عندما تتسبب الانصمامات البعيدة في انسداد كامل لفرع صغير القطر من الشريان الرئوي. في الانصمام الرئوي القريب الحاد، يكون الاحتشاء نادرًا. ويرجع ذلك إلى أن النسيج الرئوي يتغذى بالأكسجين من أربعة مصادر: الشعب الهوائية، والشرايين الرئوية، وتدفق الدم الجانبي من الشرايين القصبية، والانتشار العكسي من الأوردة الرئوية. ومع ذلك، مع وجود اضطراب موضعي سابق في تدفق الدم في الشرايين القصبية، يحدث احتشاء رئوي في الانصمام الرئوي (PE) بشكل أكثر تكرارًا. كما أن فشل البطين الأيسر، وتضيق الصمام التاجي، وأمراض الانسداد الرئوي المزمن من العوامل التي تزيد من احتمالية الإصابة بالاحتشاء الرئوي.

يلعب انخفاض إنتاج المواد الخافضة للتوتر السطحي دورًا مهمًا في تطور احتشاء الرئة.

في حالة الانسداد الرئوي، ينشط انحلال الفيبرين في الأيام الأولى، وتبدأ الخثرات الدموية الجديدة بالذوبان. تستمر هذه العملية لمدة تتراوح بين 10 و14 يومًا تقريبًا. يحدث الانحلال الكامل للخثرات في الشريان الرئوي في غضون بضعة أسابيع. ومع ذلك، لا تتحلل جميع الخثرات، فأحيانًا تتجمع الخثرة بسرعة ويصبح انحلالها مستحيلًا. مع تحسن الدورة الدموية الدقيقة في الرئتين، يستعيد إنتاج المواد الفعالة بالسطح، مما يساهم في الاختفاء السريع للمظاهر المرضية والسريرية لاحتشاء الرئة.