اضطرابات المشي

يعد انتهاك المشي أحد المظاهر الأكثر تكراراً وشدة للأمراض العصبية ، والتي غالباً ما تسبب الإعاقة وفقدان الاستقلال الداخلي. على الرغم من الأهمية السريرية وانتشار واسع الانتشار ، لم تكن اضطرابات المشي حتى وقت قريب موضوع دراسة خاصة. لقد أدت الدراسات التي أجريت في السنوات الأخيرة إلى تعقيد كبير لفهم ظواهر المشي وهيكلها وآلياتها. تم إيلاء اهتمام خاص لما يسمى بانتهاكات المشي العالي المستوى التي تحدث عندما تتأثر الفصوص الأمامية والهياكل تحت القشرية المرتبطة بها وتنتج عن هزيمة تنظيم المشي والحفاظ على التوازن.

علم الأوبئة من اضطرابات المشي

يتم تمثيل اضطرابات المشي على نطاق واسع في السكان ، وخاصة بين كبار السن. مع تقدم العمر ، يزيد انتشارها بشكل كبير. تظهر اضطرابات المشي عند 15٪ من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا و 35٪ - على مدار 70 عامًا. توجد انتهاكات سريرية هامة للمشي في حوالي نصف الأشخاص الذين تم وضعهم في دور رعاية المسنين. فقط 20 ٪ من الناس الذين تزيد أعمارهم عن 85 سنة من المشي لا تزال طبيعية. بين المرضى العصبية في المستشفى ، يتم الكشف عن اضطرابات المشي في 60 ٪ من الحالات. وترتبط حتى اضطرابات المشي سهلة نسبيا مع سوء التشخيص من البقاء على قيد الحياة، وذلك بسبب زيادة معدل السقوط، والخرف، القلب والأوعية الدموية وأمراض Caere-brovaskulyarnyh في هذه الفئة من السكان المريض، مع تأثير سلبي على بقاء يزيد بشكل طبيعي مع شدة الانتهاكات.

علم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية للمشي

إن المشي هو عمل إيقاعي مركب معقد ، والذي يتم توفيره عن طريق التآزر - متزامنة ومتناسقة زمنياً وتقلصات مجموعات العضلات المختلفة التي توفر حركات صديقة منسقة مستهدفة. بعض التآزرات تؤثر على حركة الشخص في الفضاء (التآزر الحركي) ، والبعض الآخر - الحفاظ على توازنه (التآزر الوضعي). إن الاستقامة المناسبة للرجل تجعل من الحفاظ على التوازن عند المشي أمراً صعباً للغاية. كل خطوة تمثل قطرة خاضعة للرقابة بشكل أساسي ويستحيل دون انحراف قصير الأجل من حالة التوازن.

المشي هو المهارات الحركية المكتسبة في عملية التنمية الفردية. آليات المشي الأساسية في جميع الناس هي نفسها ، ولكن تنفيذها في شخص معين مع معلمات ميكانيكية حيوية معينة يتطلب تدريبًا جيدًا ومحسنًا لضبط الروابط المختلفة للنظام الحركي. لذلك ، لكل شخص خاصته ، إلى حد معين ، طريقة فريدة من المشي. يشار إلى مجموعة من السمات التي تميز الأصالة ، وطريقة المشي في شخص معين أو مجموعة من الناس ، فضلا عن ملامح المشي ، التي تشكلت في ظروف خارجية خاصة أو أمراض معينة ، باسم "المشي".

المشي يتكون من الخطوات. كل خطوة عبارة عن دورة حركة أساسية تتكون من مرحلتين رئيسيتين: 1 - مرحلة النقل ، حيث تتحرك القدم في الهواء إلى الوضع التالي ؛ 2 - مرحلة الدعم ، والتي خلالها تتصل القدم بالسطح. عادةً ، يبلغ طول مرحلة الدعم 60٪ ، حيث تبلغ مرحلة النقل 40٪ من وقت كل دورة. يتم تثبيت المراحل الداعمة لكلتا الساقين بمرور الوقت ، ولحوالي 20٪ من مدة كل دورة تنقل ، يستقر الشخص على ساقيه (مرحلة الدعم المزدوجة).

يتم توفير جيل من التآثرات الحركية والوقائية وتكيفها مع الظروف البيئية من خلال نظام معقد منظم تراتبيًا يمكن من خلاله تمييز ثلاثة مستويات أساسية: العمود الفقري والساق المخيخي والأعلى (القشرية تحت القشرية). تحل النظم الفرعية التي تدخل في بنيتها 4 مهام رئيسية: الحفاظ على التوازن في الوضع الرأسي ، بدء المشي ، توليد حركات انطلاق إيقاعية ، تغيير معالم المشي اعتمادًا على هدف الشخص وظروفه الخارجية. آليات المشي والحفاظ على التوازن (ضبط الوضعي) تتفاعل عن كثب مع بعضها البعض ، ولكن لا تتزامن مع بعضها البعض. لذلك ، بالنسبة للأمراض المختلفة التي تنطوي على بعض الهياكل في الجهاز العصبي المركزي ، فإنها قد تعاني بدرجات متفاوتة ، والتي غالبا ما تحدد سلفا خصوصية اضطرابات المشي وتتطلب نهجا خاصا لإعادة التأهيل.

• ويبدو أن الانقباض البديل للعضلات والمكثفات الباسطة للساقين ، الكامنة وراء المشي ، يتم توليده بواسطة آلية خاصة متعددة المشابك مزروعة في الحيوانات في الفقرات القطنية والعجرية للحبل الشوكي. تشتمل الآلية على دوائر خاصة من الخلايا العصبية المتقاربة المرتبطة ببعضها البعض ، وبعضها يحفز العضلة العازلة ، والبعض الآخر - الباسطة (مولدات السير في العمود الفقري). على الرغم من أن وجود مثل هذه الهياكل شكليا في الحبل الشوكي البشري لم يثبت بعد ، هناك أدلة غير مباشرة على وجودها. هذا ، على سبيل المثال ، يظهر من خلال ملاحظات المرضى الذين يعانون من الشلل النصفي بسبب تلف شديد في النخاع الشوكي: عندما يتم وضعهم في حلقة مفرغة (مع دعم مناسب) ، لاحظ تحركات التنقّل.
• يتم التحكم في آليات توليد العمود الفقري الهابطة korkovo- وساق الشوكي المسالك التي تسهم في استهلال الإجراءات عن بعد، وتوفير ضبط المعلمات، وخاصة في المواقف الصعبة، مثل عند المنعطفات، والتغلب على العقبات، والمشي على الأسطح غير المستوية، الخ الشروع في المسافة والسرعة التي تعتمد إلى حد كبير على نشاط المنطقة الدماغ المتوسط الحركي، والذي يقع في الجزء ظهراني من الإطارات الدماغ المتوسط، ورجل، على ما يبدو يتوافق الأساسية pedunkulopontinnomu. يحتوي هذا اللب الكوليني وglutamatergic الخلايا العصبية هي الدوافع وارد التي تغذيها (عن طريق الإسقاطات GABA ergic) من نواة تحت المهاد، الشاحبة جلوبس، جزء شبكي من المادة السوداء، المخطط، والمخيخ وغيرها من نوى الجذعية. في المقابل، فإن الخلايا العصبية في النواة pedunkulopontinnogo إرسال نبضات إلى المخطط، جزء مدمج من المادة السوداء، المهاد، والخلايا الجذعية والهياكل في العمود الفقري. من خلال نواة pedunculopontine التي من الواضح أن تأثير العقد القاعدية على المشي والوساطة بوساطة. الآفة الثنائية لهذه المنطقة (على سبيل المثال ، بسبب السكتة الدماغية) يمكن أن تسبب البطء ، وصعوبة في البدء في المشي ، والالتزام ، وعدم الاستقرار الوضعي.
• يقوم المخيخ بتصحيح سرعة واتساع الحركات ، وينسق حركات الجذع والأطراف ، وكذلك مختلف أجزاء أحد الأطراف. يتم توفير تنظيم المشي بشكل رئيسي من خلال الهياكل المتوسطة للمخيخ. يحصل المخيخ على معلومات عن المسالك المخيلة للدماغ والقنوات المخروطية القشرية ، وهو قادر على مقارنة الحركات الفعلية مع المخططات المخطط لها ، وإذا كانت النتيجة تنحرف عن المخطط المخطط له ، فستولد إشارات تصحيحية. الدوافع وارد من الهياكل خط الوسط من المخيخ، خيمة المقبلة على مدى الأساسية، ومن خلال شبكي، vestibulo- rubrospinalnye مسارات والضوابط التآزر الوضعي حركة الجذع، ينظم المعلمات من دورة الحركي. من خلال المهاد ، يرتبط المخيخ مع القشرة الدماغية الأولية ويشارك في أعلى مستوى لتنظيم المشي.
• يتم توفير أعلى مستوى من تنظيم المشي بشكل رئيسي من قبل لحاء من نصفي الكرة المخية والهياكل تحت القشرية المرتبطة به. وتتمثل مهمتها الرئيسية في التكيف من التآزر الوضعي والحركي لظروف بيئية محددة ، ووضع الجسم في الفضاء ، ونوايا الفرد. هناك نظامان فرعيان رئيسيان في ذلك.
  • يتكون النظام الفرعي الأول عن طريق روابط الدائرة القشرية تحت القشرية الرئيسية. بدءا من أجزاء مختلفة من القشرة ، فإنه يشمل باستمرار الخلايا العصبية المخطط ، الشاحبة ، والمهاد ، ويعود إلى القشرة الحركية الإضافية. هذه الأخيرة ، التي تتفاعل مع روابط أخرى في الدائرة ، توفر التدريب وتنفيذ التآثرات الحركية المعقدة المؤتمتة والحركية ، بالإضافة إلى اختيار وتبديل برامج المشي عندما تتغير الظروف.
  • المكون الرئيسي للنظام الفرعي الثاني من المستوى الأعلى من تنظيم المشي هو القشرة الدماغية الأولية ، والتي من خلالها تتحقق حركات أقل آلية ، والتي بدأت وتحققت تحت تأثير المحفزات الخارجية. من خلال العديد من القشرة-القشرية اتصالات أمام الحركية القشرة تتفاعل مع مناطق النقابي القشرة الجدارية، التي يتم الحصول عليها على أساس البصرية، والتحفيز، واللمس، الشدق، المعلومات السمعية شكل الجسم الدائرة والمساحة المحيطة بها. من خلال القشرة الدماغية البدائية ، يتم توفير تكيف التآزر الحركي مع ظروف سطح محددة وميزات أخرى للبيئة الخارجية. هذا النظام الفرعي مهم بشكل خاص في الحركات غير العادية الجديدة أو عند إجراء الحركات المستفادة ، ولكن في سياق غير عادي. من المستحيل المشي العادي والحفاظ على التوازن دون ردود الفعل المقدمة من المعلومات الحسية من الطرائق الرئيسية الثلاثة - الحسية الجسدية ، الدهليزي والبصرية. إن المعلومات حول وضع الجسم في الفضاء والعالم المحيط به تدخل جميع مستويات تنظيم المشي ، حيث تخضع للمعالجة وتؤثر على اختيار وتنفيذ التضافر الحركي والجناحي. يتم تشكيل نظام التمثيل الداخلي حول الفضاء المحيط في الأجزاء الخلفية من القشرة الجدارية ، حيث يتم تعميم المعلومات الحسية المتلقاة في شكل خرائط مكانية. يتم "نقل" هذه البطاقات إلى القشرة الدماغية ، المخطط ، التلال العليا للرباعية ، حيث تكون بمثابة أساس لتنظيم الحركات.

عندما يتضرر المسار الحسي بسبب الفهم غير الكافي لمكانة الجسم في الفضاء والبيئة ، يمكن أن ينتهك التنسيق المكاني والزمني للحركات ، يصبح اختيار التآزر خاطئًا. فقدان المحفزات الحسية فقط طريقة واحدة عادة لا تؤدي إلى انهيار التوازن أو المشي، ولكن الوقوع 2 طرائق كثيرا تزعج التوازن، وانتهاك 3 طرائق يسبب حتما خلل خطير وسيرا على الأقدام، غالبا ما يرافقها السقوط المتكرر. عند كبار السن ، تضعف القدرة على التعويض ، ويمكن أن تحدث اضطرابات المشي بسبب فقدان المنبهات الحسية لطريقة واحدة فقط أو مزيج من اضطرابات خفيفة من عدة طرائق.

في التكيف مع التآثرات الحركية و الموضعية للظروف الحالية ، فإن الوظائف المعرفية التنظيمية (مثل الانتباه ، التخطيط ، التحكم في النشاط) التي تعتمد على عمل القشرة الأمامية الجبهية مهمة. في الملاحة المكانية يلعب دور هام من قبل قرن آمون و التلفيف شبه الحصين. تتميز هزيمة كل من مستويات تنظيم المشي ليس فقط من خلل هذه الآليات أو غيرها ، ولكن أيضا من خلال خصوصية الاستراتيجيات التعويضية. ووفقاً لذلك ، فإن انتهاكات المشي لا تعكس فقط خلل بنية معينة ، بل تعكس أيضاً آليات تعويضية مختلفة. كقاعدة ، كلما ارتفع مستوى الضرر ، كلما كانت إمكانيات التعويض عن عيب أكبر.

تصنيف اضطرابات المشي

يتم شرح الصعوبات في بناء تصنيف لاضطرابات المشي من خلال مجموعة متنوعة من أسبابها ، وآليات التنمية والمظاهر السريرية. بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة لكثير من الأمراض ، فإن اضطرابات المشي لها طبيعة مشتركة ناتجة عن التفاعل بين عدة أسباب. في السنوات الأخيرة ، بذلت محاولات لتصنيف انتهاكات المشي والتوازن في المسببات ، والظواهر ، وتوطين الآفة ، وآلية الفيزيولوجيا المرضية. يجب أن يدرك الشخص الأكثر نجاحًا محاولة JG Nutt ، CD. يقوم مارسدن و PD طومسون (1993) ببناء تصنيف من اضطرابات المشي ، استنادا إلى أفكار جاكسون حول مستويات الأضرار التي لحقت بالجهاز العصبي. انهم ارتبطت اضطرابات المشي مع 3 مستويات من آفات الجهاز العصبي. إلى اضطرابات من أدنى مستوى هي انتهاكات للمشي الناجمة عن الأضرار التي لحقت الجهاز العظمي المفصلي والأعصاب الطرفية ، فضلا عن انتهاك للإحساس الحسي. وتشمل اضطرابات المستوى المتوسط اضطرابات المشي الناجمة عن تلف المسالك الهرمية ، والمخيخ ، والهياكل خارج هرمية. وتشمل الاضطرابات عالية المستوى اضطرابات معقدة ومتكاملة في التحكم في المحركات ، والتي لا يمكن تفسيرها بهزيمة المستويات الدنيا والمتوسطة. يمكن أيضًا وصف هذه الاضطرابات على أنها أساسية لأنها ناتجة بشكل مباشر عن انتهاك اختيار وبدء التآثرات الحركية أو الموضعية ، بدلاً من تنفيذها ، ولا تعتمد على أي علم أمراض عصبية أخرى. نقترح تعديل تصنيف JG Nutt et al. (1993) ، حيث تم تحديد ست فئات رئيسية من اضطرابات المشي.

• اضطرابات سيرا على الأقدام في الآفات نظام عظمي مفصلي (على سبيل المثال، والتهاب المفاصل، والتهاب المفاصل، منعكسة متلازمات اعتلال، الجنف، الم العضلات الروماتزمي وآخرون)، والتي غالبا ما يكون الطابع مسكن.
• اضطرابات في المشي مع خلل في الأجهزة الداخلية والأنظمة (القصور القلبي التنفسي الوخيم ، طمس آفات الشرايين السفلية ، هبوط ضغط الدم الشرياني الانتصابي ، إلخ).
• اضطرابات في المشي مع خلل في نظم وارد (الحسية ، الدهليزي ، الرنح البصري ، القصور متعدد الحواس).
• اضطرابات المشي الناجمة عن الاضطرابات الحركية الأخرى (ضعف العضلات ، والشلل الرخو ، والهرمي ، ومتلازمات المخيخ ، باركنسونية ، فرط الحركية).
• اضطرابات المشي التي لا ترتبط باضطرابات عصبية أخرى (الاضطرابات المتكاملة ، أو الابتدائية ، المشي - انظر القسم المقابل أدناه).
• اضطرابات نفسية المنشأ من المشي (خلل نفسي نفسي في الهستيريا والاكتئاب والاضطرابات العقلية الأخرى).

وبالإضافة إلى هذا التصنيف، والتي تعكس طبيعة الانتهاك من المشي، وهناك حاجة وتصنيف الظواهر الوحيد، الذي من شأنه أن ننطلق من السمات الرئيسية من المشي ومن شأنها أن تسهل التشخيص التفريقي. يتم اقتراح إصدارات مختلفة من تصنيف الظواهر المشية. لذلك، J. Jancovic (2008) حددت 15 نوعا من مشية المرضية: الخزل الشقي، parapareticheskii "لمسة" (مع ترنح الحسية)، والتعامل معها، steppage مشية، حذر، apraktichesky، دفع (أو retropulsivny) رنحي (مع رنح مخيخي)، واحد أشورى، مرفوض، ترويشي، مسكن، vestibulopatichesky، نفسية المنشأ (هستيري). ويبدو هذا التصنيف ، رغم اكتماله التام ، معقدا دون داع. تتميز الأنواع التالية من المشية المرضية وخصائصها.

• يتميز المشية الانتقائية بتقصير مرحلة دعم الطرف المصاب (على سبيل المثال ، عندما تتأثر المفاصل وتقييد الحركة).
• سبب المشية (hypotonic) المشية هو ضعف وانخفاض قوة العضلات (على سبيل المثال ، مشية مذهلة في اعتلال عضلي ، يخطو في اعتلال الأعصاب).
• تشنجي (صلابة)، مشية تتميز بانخفاض قدره السعة وبطء الحركات، هناك حاجة إلى بذل المزيد من الجهود في تنفيذ حركات التنقل، ويرتبط مع تصلب في الأطراف السفلية نتيجة لزيادة قوة العضلات (مع التشنج، وصلابة، خلل التوتر).
• تتميز مشية الحركية بانخفاض في سرعة المشي وتقصير طول الخطوة ، وهي أكثر شيوعًا في حالة باركينسون ، ولكن ميزاتها الفردية ممكنة مع الاكتئاب أو اللامبالاة أو الاضطرابات النفسية.
• مشية اانتظامية تتميز بعدم الاستقرار تعويضها من خلال زيادة مجال الدعم أثناء المشي، فمن الممكن لانتهاكات عميقة vestibulopathy حساسية وأمراض المخيخ، وانخفاض الرؤية، واضطراب التآزر الوضعي، فضلا عن اضطرابات نفسية.
• الحركي مشية تتميز المفرط الساق الحركات العنيفة والجذع والرأس والمشي، ويراقب لها رقص، العرات، خلل التوتر، كنع، ballizme، رمع عضلي، ويمكن أن تشمل الحركة التعسفية تعويض (parakinezii) مصممة لعقد التوازن عند المشي. في عدد من الحالات ، يحدث مع اضطرابات نفسية المنشأ.
• يتميز Dysbasia بانتهاك لبدء و صيانة المشي (على سبيل المثال ، في شكل ازدحام أو المشي المتدلي) ، والتي غالبا ما تكون مصحوبة بنقص في التآزر الوضعي. لوحظ هذا المتغير في parinsonism أو خلل في الجبهي (على سبيل المثال ، في استسقاء الدماغ المعتدل ، اعتلال دماغي دوري أو أمراض تنكسية عصبية).
• تشمل المشية المختلطة ميزات 2 أو أكثر من خيارات المشي هذه.

أعراض اضطرابات المشي

اضطراب المشي في اضطرابات الحركة

اضطرابات المشي يمكن أن تصاحب اضطرابات الحركة التي تحدث في أمراض العضلات والأعصاب الطرفية، وجذور العمود الفقري والجهاز هرمي، المخيخ، العقد القاعدية. الأسباب المباشرة للاضطرابات المشي يمكن أن يكون ضعف العضلات (مثل، الإعتلالات العضلية)، والشلل الرخو (في polyneuropathies، اعتلال الجذور، آفات الحبل الشوكي)، وصلابة بسبب النشاط المرضي من الخلايا العصبية الحركية الطرفية (تحت neiromiotonii، متلازمة ETAL البشري جامدة.)، ومتلازمة هرمية (التشنجي الشلل)، رنح مخيخي والجمود وتقييد الحركة (الشلل الرعاش)، فرط الحراك خارج الهرمي.

تشخيص اضطرابات المشي

يتم التشخيص في مرحلتين. في خطوة تحديد تشخيص المتلازمة وتحليل خصائص اضطرابات المشية والعلامات السريرية ذات الصلة، والسماح لنخلص إلى أن متلازمة عصبية الرئيسي. في وقت لاحق ، وتحليل البيانات من طرق إضافية للبحوث أثناء المرض ، إجراء تشخيص nosological. غالباً ما يشكل اضطراب المحرك والحساسية المتأصل في هذا المرض أو ذاك في الجهاز العصبي ومحاولات التعويض الخاصة به مشية معينة ، وهي نوع من بطاقة زيارة المرض ، مما يجعل من الممكن تشخيصها عن بعد. القدرة على تشخيص مشية المريض هي واحدة من أهم مهارات طبيب الأعصاب.

علاج اضطرابات المشي

في علاج اضطرابات المشي ، تعتبر التدابير الرامية إلى علاج المرض الأساسي حاسمة. من المهم تحديد وتصحيح جميع العوامل الإضافية التي يمكن أن تؤثر على المشي ، بما في ذلك اضطرابات العظام ، ومتلازمات الألم المزمن ، والاضطرابات العاطفية. من الضروري الحد من تناول الأدوية التي يمكن أن تزيد من المشي (على سبيل المثال ، المهدئات).

المهم هو الجمباز العلاجي ، التي تهدف إلى تدريب مهارات بدء المشي ، وتحول ، والحفاظ على التوازن ، وما إلى ذلك. يسمح التعرف على العيب الرئيسي بتطوير طريقة لتعويضه عن طريق توصيل الأنظمة المخزنة. على سبيل المثال ، يمكنك أن توصي بمجموعة من التمارين الخاصة للجمباز الصينية "تاي تشي" ، وتطوير الاستقرار الوضعي. مع القصور متعدد الحواس ، وتصحيح وظيفة البصرية والسمعية ، وتدريب الجهاز الدهليزي ، وكذلك تحسين الإضاءة ، بما في ذلك في الليل ، تكون فعالة.