ألم في اعتلال الأعصاب السكري

اعتلال الأعصاب السكري هو من المضاعفات المتكررة لمرض السكري. المتغيرات الأكثر شيوعًا للضرر بالجهاز العصبي المحيطي في داء السكري هي اعتلالات الأعصاب المتناظرة الحسية والحسية البعيدة. هذه الأشكال نفسها من اعتلال الأعصاب غالبا ما تكون مصحوبة بمتلازمة الألم. اعتلال الأعصاب السكري هو السبب الأكثر شيوعا لألم الأعصاب. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

علم الأوبئة

وفقا لمعظم المؤلفين ، فإن نسبة حدوث متلازمة الألم في اعتلال الأعصاب السكري تصل إلى 18-20 ٪.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

طريقة تطور المرض

آليات إمراضي من تطور اعتلال الأعصاب السكري هي معقدة ومتعددة العوامل. ارتفاع السكر في الدم هو نتيجة لمرض السكري، واضطرابات التمثيل الغذائي مثل هذه القضايا كما تراكم الخلايا من السوربيتول، والإفراط في غلكأيشن البروتين، الاكسدة، وتعطيل كبير في بنية ووظيفة الخلايا العصبية. الخلايا البطانية هي أيضا تضررت ، مما يؤدي إلى ضعف الاوعية الدموية الدقيقة. تطوير نتيجة لنقص الأكسجين ونقص التروية ، وحتى أكثر ينشط عمليات الإجهاد التأكسدي وتلف الأعصاب. وتعتبر آلية إمراضي هامة لتطوير اعتلال الأعصاب السكري أيضا نقصا في العوامل التغذية العصبية.

فيما يتعلق بآليات تطور الألم في اعتلال الأعصاب السكري ، فإن العامل الرئيسي هو الضرر الذي يلحق بالألياف الحسية الدقيقة التي توفر حساسية للألم. الآليات المهمة هي آليات التحسس المحيطي والمركزي ، وتوليد نبضات من بؤر الأعصاب المتأثرة ، والتعبير المفرط لقنوات الصوديوم ، إلخ.

[16], [17], [18], [19]

الأعراض ألم في اعتلال الأعصاب السكري

تتميز متلازمة الألم في اعتلال الأعصاب السكري بمزيج من الظواهر الحسية الإيجابية والسلبية. الشكاوى النموذجية - شعور بالوخز وخدر في القدمين والساقين ، وتكثيف في الليل. في الوقت نفسه ، قد يعاني المرضى من آلام حادة ، وإطلاق النار ، والنبضات والحرق. في بعض المرضى ، لاحظت آلام الظهر وفرط الحساسية. وتعزى جميع الاضطرابات المذكورة أعلاه إلى أعراض حسية إيجابية من آلام الأعصاب. تشمل الأعراض السلبية الألم وحساسية درجة الحرارة ، والتي في المراحل الأولية من المرض يتم التعبير عنها بشكل معتدل وموضعية في الأجزاء البعيدة من الساقين ، ولكن تنتشر تدريجيًا بشكل قريب ويمكن أن تحدث على اليدين. يتم خفض ردود الفعل وتر ، كقاعدة عامة ، ويقتصر ضعف العضلات على عضلات القدم.

في كثير من الأحيان ، يمكن أن تحدث الألم مع الاعتلال العصبي غير المتناظر السكري ، والناجمة عن العملية الوعائية في epineurium. عادة ما يتطور هذا الشكل لدى كبار السن المصابين بمرض السكري المعتدل (غالباً ما يكون غير مشخص). يحدث الألم في أسفل الظهر أو في منطقة مفصل الورك وينتشر أسفل الساق على جانب واحد. في هذه الحالة ، لاحظ الضعف وفقدان الوزن في عضلات الفخذ ، الحوض في نفس الجانب. الانتعاش عادة ما يكون جيدًا ، ولكنه ليس دائمًا مكتملًا.

يتميز اعتلال الجذور الصدري القطني الصدري بألم في تركيبة مع فرط حساسية الجلد وفرط في منطقة تعصب الجذور المصابة. هذا النوع من اعتلال الأعصاب السكري غالبا ما يتطور في المرضى المسنين مع تاريخ طويل من مرض السكري ، وكقاعدة عامة ، يميل إلى إبطاء استعادة وظائف.

مع زيادة ملحوظة في تركيز الجلوكوز في الدم (الحماض الكيتوني) ، يمكن أن يحدث الاعتلال العصبي الحاد للألم ، ويتجلى ذلك بألم حارق شديد وانخفاض في وزن الجسم. واضح جدا آلام الظهر وفرط التألم ، والعجز الحسي والحركي هي الحد الأدنى.

علاج او معاملة ألم في اعتلال الأعصاب السكري

علاج اعتلال الأعصاب السكري تتضمن اتجاهات 2 - الحد من متلازمة الألم (العلاج أعراض) واستعادة وظيفة العصب المتأثر (العلاج إمراضي). وفي الحالة الأخيرة، حمض thioctic، benfotiamine، عامل نمو الأعصاب، مثبطات انزيم الردكتاز، بروتين كيناز C آخرون العلاج إمراضي أمر بالغ الأهمية ويحدد إلى حد كبير أحوال الطقس، ولكن في الوقت نفسه، لا يقترن عادة من قبل تحسن السريري السريع (يتطلب الدورات المتكررة طويلة ) وله تأثير ضئيل على متلازمة الألم ، والتي غالباً ما تكون العامل الرئيسي الذي يقلل من جودة حياة المرضى. لذلك ، المرضى الذين يعانون من متلازمة الألم في موازاة تنفيذ العلاج أعراض تهدف إلى وقف آلام الأعصاب.

للتخفيف من آلام الأعصاب في اعتلال الأعصاب السكري باستخدام مختلف الأساليب غير الدوائية (الضغط الجراحي للعصب الشظوي، العلاج بالليزر، والوخز بالإبر، والعلاج المغناطيسي، الارتجاع البيولوجي، electroneurostimulation عبر الجلد)، ولكن فعاليتها لا تزال حتى الآن غير مثبتة، والعلاج الأساس لذلك هو الدواء - مضادات الاكتئاب، مضادات الاختلاج، المواد الأفيونية والمخدرات الموضعية. وينبغي التأكيد على أن المسكنات ومضادات الالتهاب بسيطة ليست فعالة لآلام الأعصاب.

• من أميتريبتيلين مضادات الاكتئاب الأكثر فعالية (25-150 ملغ / يوم). أوصي بدء العلاج بجرعة منخفضة (10 ملغ / يوم)، وازدادت تدريجيا. في نفس الوقت، بالإضافة إلى منع امتصاص بافراز والسيروتونين، أميتريبتيلين (وغيرها من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات) كتل مستقبلات م الكوليني بعد المشبكي، وalpha1-adrenoceptors ومستقبلات gistaminovge، مما أدى إلى عدد من الآثار غير المرغوب فيها (جفاف الفم، وعدم انتظام دقات القلب الجيوب الأنفية، والإمساك، احتباس البول، والارتباك، وضعف الذاكرة، نعاس، وهبوط ضغط الدم الانتصابي، والدوخة). يجب استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات بحذر في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب، والزرق، احتباس البول، أو اضطرابات اللاإرادي. في المرضى المسنين، فإنها يمكن أن تسبب خللا والاضطرابات المعرفية. مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية لها آثار جانبية أقل، ولكن أثبتت التجارب السريرية التي أجريت في المرضى الذين يعانون من ألم الاعتلال العصبي لاعتلال السكري (فلوكستين، الباروكستين) اثر محدود فقط. في السنوات الأخيرة، إلا أنها أثبتت فعالية الفئات الأخرى من مضادات الاكتئاب مثل الفينلافاكسين، وتناولوها.
• ترتبط فعالية مضادات الاختلاج من الجيل الأول في علاج آلام الأعصاب بقدرتهم على سد قنوات الصوديوم وتمنع النشاط المنتبذ في الخلايا العصبية الحسية قبل المشبكية. عندما مؤلمة اعتلال الأعصاب السكري شكل الكاربامازيبين فعالة في 63-70٪ من الحالات، ولكن إذا تم تطبيقه في كثير من الأحيان يكون لها آثار جانبية غير مرغوب فيها (الدوخة، وشفع، والإسهال، واضطرابات إدراكية). أظهر عدد من الدراسات تأثيرًا إيجابيًا عند استخدام الفينيتوئين وحمض الفالبرويك. إن التجربة مع اعتلال الأعصاب السكري من مضادات الاختلاج للجيل الثاني ككل محدودة للغاية. البيانات على فعالية توبيراميت ، oxcarbazepine ، لاموتريجين هي قليلة ومتناقضة. تم الحصول على نتائج موثوقة فيما يتعلق gabapentin و pregabalin. يتم إظهار فعالية pregabalin في علاج آلام الأعصاب عند البالغين في 9 التجارب السريرية التي تسيطر عليها (مدة القبول - ما يصل إلى 13 أسبوعا). وتستند آلية عمل جابابنتين و pregabalin على ربط لفرعي سيغما ₂ من إمكانات قنوات الكالسيوم التابعة للخلايا العصبية الحسية الطرفية. هذا يؤدي إلى انخفاض في دخول الكالسيوم في الخلايا العصبية ، مما يؤدي إلى انخفاض النشاط خارج الرحم وإفراز الوسطاء الرئيسيين للألم (الغلوتامات والنورادرينالين والمادة P). كلا المخدرات لديها التحمل الجيد. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا هي الدوخة (21.1 ٪) والنعاس (16.1 ٪). استنادا إلى التجارب السريرية العشوائية التي أجريت ، يقترح توصيات عملية لاستخدام هذه الأدوية في علاج متلازمات الألم الاعتلال العصبي. ينبغي وصف الجابابنتين بجرعة مقدارها 300 ملغ / يوم وزيادة تدريجية إلى 1800 ملغ / يوم (إذا لزم الأمر - يصل إلى 3600 ملغ / يوم). على عكس الجابابنتين لديه جربابنتين خطية ، جرعة البدء 150 ملغ / يوم ، إذا لزم الأمر ، يمكن زيادة الجرعة بعد أسبوع 1 إلى 300 ملغ / يوم. الجرعة القصوى هي 600 ملغ / يوم.
• إمكانيات استخدام المواد الأفيونية محدودة بسبب خطر تطوير مضاعفات خطيرة ، بالإضافة إلى الاعتماد العقلي والبدني. هذا هو السبب في أنها لم تجد تطبيق واسع في علاج الاعتلال العصبي السكري المؤلم. في 2 تجارب معشاة ذات شواهد ، أثبتت كفاءة الترامادول (400 ملغ / يوم) ، أن الدواء قلل بشكل ملحوظ من الألم وزيادة النشاط الاجتماعي والبدني. ترامادول لديه تقارب منخفض لمستقبلات الأفيون و هو أيضا مانع لاسترداد السيروتونين والنورادرينالين. وفقا لكثير من الباحثين ، فإن احتمال تعاطي ترامادول أقل بكثير من المواد الأفيونية الأخرى. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا هي الدوخة والغثيان والامساك والنعاس وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. للحد من مخاطر الآثار الجانبية والاعتماد ، يجب أن تبدأ ترامادول مع جرعات منخفضة (50 ملغ 1-2 مرات في اليوم). إذا لزم الأمر ، يتم زيادة الجرعة كل 3-7 أيام (الجرعة القصوى هي 100 ملغ 4 مرات في اليوم ، للمرضى المسنين - 300 ملغ / يوم).
• تقتصر البيانات السريرية على استخدام التخدير الموضعي (التصحيح مع ليدوكائين) في آلام السكري الاعتلال العصبي للدراسات مفتوحة التسمية. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التطبيق المحلي للمخدرات يمكن أن يقلل الألم فقط في مكان التطبيق ، وهذا هو ، ينصح باستخدامها في المرضى الذين يعانون من منطقة صغيرة من الألم. من الواضح ، للحصول على توصيات أكثر دقة حول استخدام التخدير الموضعي ، هناك حاجة لدراسات إضافية مضبوطة. كبخاخات هو مخدر موضعي تم الحصول عليه من قرون الفلفل الأحمر الحار أو الفلفل الحار. ويعتقد أن آلية عمل capsaicin تقوم على استنزاف مخزون المادة P في نهايات الأعصاب الطرفية الحسية. في دراسة واحدة ، سمح التطبيق المحلي من كبخاخات (في غضون 8 أسابيع) للحد من شدة الألم بنسبة 40 ٪. وتجدر الإشارة إلى أنه مع التطبيق الأول من capsaicin ، غالبا ما يتم تكثيف الألم. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا هي الاحمرار ، وحرقان والوخز في مكان تطبيق كبخاخات. بشكل عام ، مع الأخذ بعين الاعتبار معايير الطب المبني على البراهين كأدوية الخط الأول لعلاج الألم في اعتلال الأعصاب السكري ، يمكن التوصية بجابابنتين أو بريجبالين. بالنسبة للعقاقير من الخط الثاني ، يمكن تضمين مضادات الاكتئاب (duloxetine ، amitriptyline) وترامادول. تبين التجربة العملية أنه في بعض الحالات يكون العلاج الدوائي العقلاني مناسبًا. وفي هذا الصدد، فإن الجمع الأكثر قبولا من مضاد (جابابنتين أو الركبه)، مضادات الاكتئاب (تناولوها، الفينلافاكسين أو أميتريبتيلين) وترامادول.

الوقاية

الشرط الرئيسي لمنع تطور اعتلال الأعصاب يعتبر مرضية طبيعية ، ولكن لا يمكن تحقيقه في جميع الحالات ، وبالتالي ، فإن المرض ، كقاعدة ، له مسار تقدمي. 

[20], [21], [22], [23],