ألم صدر

يمكن أن تسبب حالات مختلفة ألمًا في الصدر ، بما في ذلك أمراض الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية. يمكن أن يشبه الألم في أمراض المريء الذبحة الصدرية.

ما يقرب من 50٪ من المرضى الذين خضعوا لفحص المريء لألم الصدر يتم تشخيصهم بمرض الجزر المعدي المريئي (GERD). تشمل أمراض المريء الأخرى المصحوبة بألم في الصدر الالتهابات (البكتيرية ، أو الفيروسية ، أو الفطرية) ، والأورام ، واضطرابات الحركة (على سبيل المثال ، اضطرابات حركية المريء مفرطة الحركة ، وتعذر الارتخاء المريئي ، وتشنج المريء المنتشر).

يمكن أن يكون سبب ألم الصدر المريئي زيادة في حساسية مستقبلات العصب في المريء (فرط الحساسية الحشوية) أو زيادة النبضات الواردة الطبيعية (أَلْيَوْيَانِس) للحبل الشوكي أو الجهاز العصبي المركزي.

تقييم آلام الصدر

لأن الأعراض متشابهة ، يخضع العديد من مرضى المريء لفحص القلب (بما في ذلك تصوير الشرايين التاجية) لاستبعاد أمراض القلب. يخضع بعض مرضى الشريان التاجي لفحص الجهاز الهضمي لاستبعاد مرض المريء.

سوابق المريض

يمكن أن تكون آلام الصدر من المريء أو القلب متشابهة جدًا. في كلتا الحالتين ، يمكن أن يكون ألم الصدر شديدًا بما يكفي لربطه بالتمرين. يمكن أن تستمر نوبات الألم من بضع دقائق إلى عدة ساعات وقد تتكرر على مدار عدة أيام.

يعتبر ألم الحرقة في منطقة القلب ألمًا حارقًا في الصدر قد يمتد إلى الرقبة أو الحلق أو الوجه. يظهر عادة بعد الأكل أو الانحناء. يمكن أن يترافق الإحساس بالحرقان في منطقة القلب مع ارتجاع محتويات المعدة إلى تجويف الفم والحرقة الناتجة عن ذلك. تحدث الحموضة المعوية عندما يحدث تهيج الحمض في المريء السفلي. يشير الإحساس بالحرقان النموذجي في منطقة القلب إلى ارتداد معدي مريئي. ومع ذلك ، فإن بعض المرضى يعتبرون "الألم الحارق في القلب" مصدر إزعاج غير ملحوظ خلف عظمة الصدر وقد يشكون في أهمية الأعراض.

يعد الألم عند البلع من الأعراض المؤلمة التي تحدث عند المرور عبر المريء ، وغالبًا ما يكون الطعام أو المشروبات الساخنة أو الباردة ويشير إلى مرض المريء في المقام الأول. يتجلى مع أو بدون عسر البلع. يوصف الألم بأنه ألم حارق أو ضيق في الصدر.

عسر البلع هو الشعور بصعوبة تمرير الطعام عبر المريء وعادة ما يرتبط بأمراضه. غالبًا ما يشتكي المرضى الذين يعانون من اضطرابات حركية المريء من كل من عسر البلع والألم عند البلع.

الفحص البدني

هناك عدد من العلامات التي تميز ألم الصدر نتيجة لأمراض المريء.

الدراسة الاستقصائية

يتطلب الشعور بعدم الراحة في منطقة الصدر إجراء تخطيط القلب الطارئ وتنظير الصدر بالفلور ، واعتمادًا على عمر المريض والأعراض وعوامل الخطر ، مخطط كهربية القلب أو دراسات مفيدة مع اختبارات الإجهاد. إذا تم استبعاد أمراض القلب ، يتم وصف علاج الأعراض ، متبوعًا بمزيد من الفحص.

يجب أن يبدأ فحص الجهاز الهضمي بفحص بالمنظار أو فحص ظليل للأشعة. يمكن أن تساعد مراقبة درجة الحموضة (لاستبعاد ارتجاع المريء) في العيادات الخارجية وقياس ضغط المريء في اكتشاف اضطرابات حركية المريء. تساعد عتبة الباروستات البالونية ، المستخدمة في بعض المراكز ، على تحديد فرط الحساسية الحشوية. عند تحديد فرط الحساسية ، قد يكون من المفيد تقييم الحالة النفسية الاجتماعية والتشخيص بالأمراض العقلية (مثل اضطراب الهلع والاكتئاب).

أسباب آلام الصدر

[1], [2], [3], [4],

آلام الصدر العصبية

من نواح كثيرة ، تنطبق نفس مبادئ التشخيص السريري على ما يسمى بألم الصدر العصبي (وألم القلب). يمكن تصنيفها ، مثل آلام البطن ، إلى ثلاث فئات رئيسية.

1. متلازمات العمود الفقري والفقري والعضلي العضلي: تشوهات العمود الفقري ، والتهاب العمود الفقري وتشوهات العمود الفقري الأخرى (مرض باجيت ، والتهاب الفقار اللاصق ، والتهاب المفاصل الروماتويدي وغيرها) ؛ داء الفقار. انزلاق غضروفي؛ تضيق العمود الفقري؛ متلازمة الوجه هشاشة العظام؛ لين العظام. متلازمات منشط العضلات والعضلات العضلية في العضلة الصدرية والعضلات الصدرية الرئيسية والثانوية ؛ اعتلال. علم أمراض المفصل القصي الغضروفي (متلازمة تيتز) ؛ إصابات عضلات وأربطة الصدر (بما في ذلك ما بعد الجراحة) ؛ الم العضلات الروماتزمي.
2. الأسباب العصبية: انزلاق غضروفي في العمود الفقري الصدري ، اعتلال الجذور. الأورام خارج الجافية (النقيلية والأولية) والأورام داخل الجافية ، والتشوهات الوعائية ، والخراجات الجلدية والجلدية ، والأورام الشحمية ، والأورام البطانية ؛ التهاب المسام الهربسي. تكهف النخاع. تصلب متعدد؛ التهاب النخاع المستعرض؛ التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي. اعتلال النخاع الشعاعي اعتلال النخاع الورمي. اعتلال الأعصاب الوربي.
3. ألم الصدر النفسي المنشأ: في صورة متلازمة فرط التنفس (متلازمة كارديوفوبيا) ، نوبة الهلع ، والاكتئاب المقنع ، واضطرابات التحويل.
4. ألم الصدر الناجم عن مرض في الأعضاء الحشوية (أمراض القلب والأوعية الدموية الكبيرة ؛ أمراض الصدر والأعضاء المنصفية). يحدث هذا النوع من ألم الصدر 9 مرات أقل من الثلاثة الأولى.

كما هو الحال مع abdominalgias العصبية، thoracalgias العصبية تتطلب  التشخيص التفريقي  من مصادر الحشوية من آلام في الصدر. وتشمل هذه الأخيرة: ألم في منطقة القلب. ألم في المعدة. آلام الاثني عشر ألم في التهاب البنكرياس ، ألم في المثانة ، التهاب الزائدة الدودية ، في منطقة الأعضاء التناسلية ، مع تشريح الأبهر.

أخيرًا ، يمكن أن يرتبط ألم الصدر بتعاطي المخدرات.

[5], [6], [7], [8]

علاج او معاملة ألم صدر

إذا كانت مسببات ألم الصدر غير معروفة ، فإن علاج الأعراض يشمل حاصرات قنوات الكالسيوم لاضطرابات حركية المريء ، أو حاصرات H ₂ أو مثبطات مضخة البروتون لاحتمال الإصابة بالارتجاع المعدي المريئي. يمكن أن يكون العلاج النفسي (على سبيل المثال ، تقنيات الاسترخاء والتنويم المغناطيسي والعلاج السلوكي المعرفي) فعالاً في الحالات التي يكون فيها القلق هو العامل المسبب. أخيرًا ، إذا أصبحت الأعراض أكثر تواترًا أو تسببت في إعاقة ، فقد تكون الجرعات الصغيرة من مضادات الاكتئاب فعالة ، حتى لو كانت الآلية الكامنة وراء أعراض ألم الصدر غير واضحة.

تكتيكات الطبيب عند علاج مريض بألم في الصدر:

• التاريخ الرئيسي
• الفحص البدني
• بحث إضافي
• تخطيط القلب الكهربي؛
• اختبارات الإجهاد (قياس جهد الدراجة ، اختبار الخطوة) ؛
• اختبار النتروجليسرين ، اختبار أنابريلين.
• تحاليل الدم (الإنزيمات ، CPK ، ALT ، ACT ، الكولسترول ، مؤشر البروثرومبين).

فحوصات أخرى: تخطيط صدى القلب. تخطيط كهربية القلب عبر المريء (TEEK) ؛ دراسات الجهاز الهضمي. التنظير الليفي الدرقي (FGDS) ؛ الاختبارات النفسية.

خوارزمية التشخيص:  تقييم شدة وشدة الألم ؛ التركيز على التشخيصات الأكثر وضوحًا ؛ إجراء تقييم موجه للتاريخ الطبي والفحص والبحث ، متبوعًا بتشخيص أكثر دقة ؛ النظر في العلاج التجريبي.

يتم علاج آلام الصدر بعد الانتهاء من مجموعة الدراسات السريرية اللازمة: لألم الذبحة الصدرية ، من الضروري وصف الأدوية المضادة للذبحة الصدرية (النترات) لعلاج نقص التروية ، لمنع تطور اضطرابات الدورة الدموية التاجية الحادة (الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مثبطات ، حاصرات بيتا ، حاصرات قنوات الكالسيوم ، إلخ).) ؛ للألم من أصل عصبي و فقاري - مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، طرق العلاج غير الدوائية ؛ لأمراض الرئتين وأعضاء المنصف وتجويف البطن - العلاج المناسب للأمراض التي تم الكشف عنها.

أخطاء

إجراء التشخيص الخاطئ. يعد التشخيص الخاطئ للذبحة الصدرية الحادة من أكثر الأخطاء شيوعًا وخطورة التي يرتكبها الأطباء عند العمل مع المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر.

عند إجراء تشخيص خاطئ ، هناك ثلاثة سيناريوهات رئيسية لتطور الأحداث.

في الحالة الأولى ، يقر الطبيب بأن ألم المريض في الصدر ناتج عن مرض الشريان التاجي ، ولكن ، مع ذلك ، لا يتم وصف العلاج المناسب. على سبيل المثال ، قد يتم وصف دواء للذبحة الصدرية للمريض الذي ظهرت عليه أعراض الذبحة الصدرية أو تفاقمها حديثًا ، بينما يجب أن تكون الإحالة إلى المستشفى هي الإجراء الصحيح.

في الحالة الثانية ، عند مريض يعاني من أعراض نموذجية للذبحة الصدرية ، يستبعد الطبيب إمكانية الإصابة بأمراض الشرايين التاجية بناءً على نتائج مخطط كهربية القلب المأخوذ أثناء الراحة. كما ذكرنا سابقًا ، لا يُظهر مخطط كهربية القلب في كثير من الأحيان وجود تشوهات تم تشخيصها ، حتى في المرضى الذين يعانون من نقص تروية واضح أو نوبة قلبية.

الخيار الثالث يشمل المرضى الذين يعانون من آلام الصدر غير النمطية والذين لا يعتبرهم الطبيب أن نقص تروية الشريان التاجي هو سبب محتمل لألم الصدر. عادة ما يتقدم هؤلاء المرضى بشكاوى تبدو أشبه بأعراض عسر الهضم أو أمراض الرئة ، ويركز الطبيب على هذه التشخيصات دون النظر في إمكانية الإصابة بأمراض القلب.

علاج غير كاف. في كثير من الأحيان ، لا يصف الأطباء الأدوية المناسبة للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بمرض الشريان التاجي. هذه المشكلة ، على وجه الخصوص ، تنطبق على المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستمر ، واحتشاء عضلة القلب في الماضي ، والذين يوصى بتناول حاصرات بيتا والأسبرين لمنع المزيد من النوبات التاجية. أظهرت العديد من الدراسات أن أطباء الرعاية الأولية (الممارسين العامين وأطباء الأسرة) لا يصفون هذه الأدوية للعديد من هؤلاء المرضى.

أظهرت الدراسات أن النساء المصابات بمرض الشريان التاجي لا يعاملن بشكل مكثف مثل الرجال الذين يعانون من نفس الشكاوى السريرية. ربما يكون هذا الاتجاه نحو نقص العلاج أحد الأسباب التي تجعل نتائج نوبات الشريان التاجي الحادة أسوأ عند النساء منها لدى الرجال.

عدم التأقلم مع استجابة المريض العاطفية.  يدفع الخوف وعدم اليقين العديد من المرضى والأطباء للتعامل مع آلام الصدر. يمكن أن يكون للفشل في التعرف على مثل هذه الأمراض وعلاجها عواقب غير مرغوب فيها. يخشى المرضى المصابون بألم في الصدر من إصابتهم بمرض يهدد حياتهم ، وعندما يقوم الأطباء بتشخيص مرض لا يهدد الحياة عليهم أن يشرحوا للمريض سبب هذه الأعراض وإقناعهم بالتشخيص الصحيح. الأطباء الذين لا يفعلون ذلك يتركون المرضى بمفردهم مع أسئلة لم يتم الإجابة عليها ، والتي يمكن أن تؤدي إلى ضائقة عاطفية ، وتؤدي إلى استخدام غير ضروري للموارد الطبية ، حيث يستمر المرضى في كثير من الأحيان في البحث عن إجابات لهذه الأسئلة من المتخصصين الآخرين.