التحص الصفراوي: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

التحصيص يوحي بوجود واحد أو أكثر من الفضلات (حصى في المرارة) في المرارة.

في الولايات المتحدة الأمريكية ، 20٪ من الأشخاص فوق 65 سنة لديهم حصى في المرارة ، ومعظم الاضطرابات في القناة الصفراوية خارج الكبد هي نتيجة للتحص الصفراوي. يمكن أن تكون الحصيات المرارية بدون أعراض أو تسبب مغص صفراوي ، ولكن دون عسر الهضم. تشمل المضاعفات الرئيسية الأخرى لتحصي الصفراوية التهاب المرارة. تشريح القناة الصفراوية (تقليم في القناة الصفراوية) ، في بعض الأحيان مع العدوى (التهاب الأقنية الصفراوية) ؛ وكذلك التهاب البنكرياس الصفراوي. عادة ما يتم تحديد التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتية. إذا كان تحص صفراوي يسبب مضاعفات ، يصبح من الضروري إجراء استئصال المرارة.

[1], [2], [3], [4], [5]

ما الذي يسبب تحص صفراوي؟

عوامل الخطر لتشكيل حصيات المرارة تشمل الجنس الأنثوي ، والبدانة ، والعمر ، والعرق (بالنسبة للهنود الأمريكيين والأمريكيين) ، والنوع الغربي من التغذية والوراثة.

تتشكل الحصوات المرارية والحمأة الصفراوية من أنواع مختلفة من المواد.

تشكل حصيات الكوليسترول أكثر من 85٪ من الحصوات الصفراوية في الدول الغربية. هناك ثلاثة شروط ضرورية لتشكيل حصيات المرارة الصفراء.

1. الصفراء هو التشبع مع الكوليسترول. عادة الكولسترول غير قابلة للذوبان يصبح ذوبان في الماء عند دمجها مع الأملاح الصفراوية والليسيثين. في هذه الحالة ، يتم تشكيل micelles مختلطة. الصفراء Gipernasyschennost مع الكوليسترول قد تكون بسبب زيادة إفراز الكولسترول (على سبيل المثال، ومرض السكري)، والحد من إفراز أملاح الصفراء (على سبيل المثال، سوء امتصاص الدهون) أو الليسيثين نقص (على سبيل المثال، اضطراب وراثي يسبب شكل تدريجي ركود صفراوي داخل الكبد وراثي).
2. يترسب الكوليسترول الزائد من المحلول على شكل ميكروكلايات صلبة. يتم تسريع الترسيب بوساطة ميوسين ، فبرونيكتين ، سو الجلوبيولين أو الغلوبولين المناعي. يمكن لبروتينات Apolipoproteins A-I و A-II إبطاء العملية.
3. Microcrystals تشكل المعقدات. ومما يسهل عملية تجميع الميوسين، وانخفاض انقباض المرارة (والذي هو نتيجة مباشرة لالكوليسترول الزائد في الصفراء) وتباطؤ العبور المعوي، وبذلك تحول بكتيريا حمض deoxycholic الكوليك.

تتكون الرواسب الصفراوية من الكالسيوم bilirubinate ، والبلورات الدقيقة من الكوليسترول والموسين. تتشكل الخبث خلال الازدحام في المرارة ، والذي يلاحظ أثناء الحمل أو مع التغذية الوريدية الكاملة (PPP). أساسا ، الحمأة لا أعراض وتختفي إذا تم القضاء على الشرط الأول لتشكيل الأحجار. من ناحية أخرى ، يمكن أن يؤدي الحمأة إلى المغص المراري ، وتشكيل حصى في المرارة أو التهاب البنكرياس.

الأحجار السوداء المصبوغة صغيرة ومتينة ، تتكون من بيليروبين الكالسيوم والأملاح غير العضوية من الكالسيوم (على سبيل المثال ، كربونات الكالسيوم ، فوسفات الكالسيوم). العوامل التي تسريع تشكيل الحجارة تشمل إدمان الكحول ، انحلال الدم المزمن وعصر الشيخوخة.

الحجارة المصطبغة البنية هي ناعمة ودهنية ، تتكون من أحماض ثنائية الصفراء وأحماض دهنية (بالميتات كالسيوم أو ستيرات). وهي تتشكل نتيجة للإصابة ، والغزو الطفيلي (على سبيل المثال ، حظ الكبد في آسيا) والالتهاب.

زيادة حصى المرارة بحوالي 1-2 ملم في السنة ، تصل إلى 5-20 سنة في الحجم الذي يمكن أن يسبب اضطرابات محددة. تتشكل معظم حصيات المرارة في المرارة ، ولكن يمكن تشكيل الأحجار البنية البنية في القنوات. يمكن للحصوات المرارية أن تهاجر إلى القناة الصفراوية بعد استئصال المرارة أو ، خاصة في حالة أحجار صبغية بنية ، فوق التضيق نتيجة للركود.

أعراض تحص صفراوي

في 80 ٪ من الحالات ، تكون الحصى الصفراوية بدون أعراض. في 20 ٪ المتبقية من أعراض المرض تختلف من المغص المراري وعلامات التهاب المرارة إلى التهاب الأقنية الصفراوية الشديدة التي تهدد الحياة. المرضى الذين يعانون من مرض السكري هم عرضة للمظاهر شديدة خاصة للمرض. يمكن أن تهاجر الحجارة إلى القناة الحويصلية دون المظاهر السريرية. ومع ذلك ، مع انسداد القناة الكيسية ، يحدث الألم عادة (المغص المراري). يحدث الألم في المراقي الأيمن ، ولكن يمكن في كثير من الأحيان أن يكون موضعيًا أو يتجلى في أجزاء أخرى من البطن ، خاصةً في مرضى السكري وكبار السن. يمكن أن يشع الألم في الظهر أو الذراع. يبدأ فجأة ، ويصبح أكثر كثافة لمدة 15 دقيقة إلى ساعة ، ويبقى ثابتًا لمدة 1-6 ساعات ، ثم بعد 30-90 دقيقة يختفي تدريجيا ، ويكتسب شخصية الألم البليد. الألم عادة قوي. غالبا ما يكون هناك غثيان وقيء ، ولكن لا تحدث حمى ولا قشعريرة. عندما يتم تحديد ملامسة وجع معتدل في المراقي الأيمن و الشرسوفي ، ولكن لا تحدث أعراض البريتوني ، والمؤشرات المختبرية هي ضمن المعيار. بين نوبات الألم ، يشعر المريض بشكل جيد.

على الرغم من أن الألم مثل المغص المراري يمكن أن يحدث بعد تناول الوجبات الثقيلة ، إلا أن الأطعمة الدهنية ليست عاملا محددا. لا ترتبط أعراض عسر الهضم ، مثل التجشؤ والانتفاخ والقيء والغثيان ، بشكل كامل بأمراض المرارة. يمكن ملاحظة هذه الأعراض مع تحص صفراوي ، قرحة هضمية ومع اضطرابات وظيفية في الجهاز الهضمي.

شدة وتردد المغص المراري ترتبط بشكل ضعيف مع التغيرات المرضية في المرارة. المغص الصفراوي يمكن أن يتطور في غياب التهاب المرارة. ومع ذلك ، إذا استمر المغص أكثر من 6 ساعات ، هناك القيء أو الحمى ، هناك احتمال كبير لتطوير التهاب المرارة الحاد أو التهاب البنكرياس.

تشخيص تحص صفراوي

يحدث الشك لوجود حصى في المرارة لدى مرضى المغص المراري. الاختبارات المعملية عادة ما تكون غير مفيدة. الموجات فوق الصوتية من التجويف البطني هي الطريقة الرئيسية لتشخيص كوليسيستوليساتيس ، وحساسية وخصوصية هذه الطريقة هي 95 ٪. يمكنك أيضا الكشف عن وجود الحمأة الصفراء. التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي ، بالإضافة إلى طريقة cholecystography عن طريق الفم (التي نادراً ما تُستخدم في الوقت الحاضر ، ولكنها معلومات كافية) هي بديل. إن الموجات فوق الصوتية بالمنظار مفيدة بشكل خاص في تشخيص الحصوات الصفراوية التي يقل حجمها عن 3 مم ، إذا كانت الطرق الأخرى تعطي نتائج مختلطة. في كثير من الأحيان الكشف عن حصى في المرارة أعراض بطريق الخطأ خلال الدراسات التي أجريت للمؤشرات الأخرى (على سبيل المثال، 10-15٪ المكلس الحجارة neholesterinovyh تصور في الصور الشعاعية عادي).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

علاج تحص صفراوي

حصى في المرمى بدون أعراض

تظهر العلامات السريرية لحصى المرارة اللاأعراضية في المتوسط في 2 ٪ من المرضى في السنة. معظم المرضى الذين يعانون من أعراض تحصي المرارة لا يعتقد أنه من الضروري أن تذهب إلى كل المضايقات، وتكاليف الجراحة ومخاطر إزالة جهاز، الذي المرض قد لا يعبر عن نفسه سريريا، على الرغم من كل المضاعفات المحتملة. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من مرض السكري ، يجب إزالة حصيات المرارة اللاأعراضية.

حصى في المرارة مع الأعراض السريرية

وإن كان في معظم الحالات تنشأ المغص الصفراوي من تلقاء أنفسهم، وأعراض الأمراض الصفراوية تتكرر في 20-40٪ من المرضى سنويا، ومضاعفات مثل التهاب المرارة، holedo-holitiaz، الأقنية الصفراوية والبنكرياس يحدث في 1-2٪ من المرضى سنويا. لذلك هناك كل المؤشرات على إزالة المرارة (استئصال المرارة).

استئصال المرارة المفتوح ، والذي ينطوي على فتح البطن ، هو عملية آمنة وفعالة. إذا تم تنفيذه بطريقة مخططة قبل تطور المضاعفات ، لا تتجاوز نسبة الفتك الإجمالية 0.1-0.5٪. ومع ذلك ، كان استئصال المرارة بالمنظار هو الأسلوب المفضل. مع هذا الأسلوب من الجراحة ، الانتعاش أسرع ، مع عدم الراحة بعد العملية الجراحية البسيطة ، نتائج مستحضرات التجميل هي أفضل ، ومعدلات مضاعفات ما بعد الجراحة أو وفيات لا تتدهور. في 5 ٪ من الحالات ، بسبب الصعوبات في التصوير التشريحي الكامل للمرارة أو إمكانية حدوث مضاعفات في استئصال المرارة بالمنظار ، اذهب إلى الجراحة المفتوحة. وعمر المسنين عموما يزيد من مخاطر أي نوع من التدخل.

في المرضى الذين يعانون من المغص المراري ، نوبات الألم بعد استئصال المرارة عادة ما تختفي. لأسباب غير مفسرة ، في عدد من المرضى الذين يعانون من عسر الهضم وعدم تحمل الطعام الدهنية قبل الجراحة ، اختفت هذه الأعراض بعد العملية. استئصال المرارة لا يؤدي إلى مشاكل التغذية ، وبعد الجراحة ، لا توجد قيود مطلوبة في النظام الغذائي. بعض المرضى يصابون بالإسهال ، وغالبا ما يرجع ذلك إلى سوء امتصاص الأملاح الصفراوية.

المرضى الذين هو بطلان عملية جراحية أو خطر عملية عالية بما فيه الكفاية (على سبيل المثال، والأمراض المصاحبة أو سن الشيخوخة) في بعض الأحيان يمكن استخدام طريقة حل حصى في المرارة المقدمة عن طريق الفم من الأحماض الصفراوية لعدة أشهر. ينبغي أن تتألف حجارة الكولسترول (شفيف للأشعة مع التصوير الشعاعي البطن بسيطة)، يجب أن لا يكون قد تم حظره azhelchny فقاعة، أن ما يؤكده peroralnoyholetsistografii holestsintigrafii أو إذا كان ذلك ممكنا. ومع ذلك ، يعتقد بعض الأطباء أن الحجارة في عنق مجرى الهواء في المثانة لا تؤدي إلى الالتصاق بها ، وبالتالي لا نوصي بإجراء تمريرة ضوئية أو تشريح مرارة فموي. يستخدم ursodiol (حمض ursodeoxycholic) 8-10 ملغ / كغ / يوم شفويا في 2-3 جرعات مقسمة. تناول الجرعة الرئيسية من الدواء في المساء (على سبيل المثال ، 2/3 أو 3/4) يقلل من إفراز وتشبع الصفراء مع الكوليسترول. ويرجع ذلك إلى ارتفاع نسبة المساحة السطحية للحصى في المرارة حجم صغيرة تذوب أسرع (على سبيل المثال، 80٪ الحجارة أصغر من 0.5 سم تذوب في غضون 6 أشهر). عند زيادة القياسات ، تكون الفعالية أقل ، حتى مع الجرعات العالية من حمض أورسوديوكسيكوليك (10-12 مغ / كغ / يوم). يذوب حوالي 15-20٪ من المرضى الذين يقل حجم حجارةهم عن 1 سم في 40٪ من الحالات بعد سنتين من العلاج. ومع ذلك ، حتى بعد الحل الكامل ، تتكرر الأحجار في 50٪ من المرضى لمدة 5 سنوات. يمكن للحامض Ursodeoxycholic منع تشكيل الحجارة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة التي تفقد الوزن بسرعة نتيجة لعملية جراحية على المعدة أو بعد اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية. طرق بديلة لتذويب حصى (حقن ميثيل ثلاثي الأثير مباشرة في المرارة) أو تجزئة (تفتيت الحصوات خارج الجسم) الآن عمليا لا تستخدم، لأن أسلوب الاختيار هو استئصال المرارة بالمنظار.