الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة الأولية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يُطلق على زرق الزاوية المغلقة، الذي يتطور مع أشكال القزحية المهيِّئة لهذا المرض، اسم زرق الزاوية المغلقة الأولي. يمكن أن يكون المرض مصحوبًا بانغلاق حاد، أو شبه حاد، أو ثانوي مزمن للزاوية مع انسداد حدقي، أو قزحية مسطحة. في جميع أشكال انسداد الزاوية، يكون الأساس هو حصار ميكانيكي لتدفق الخلط المائي عبر الشبكة التربيقية بواسطة الجزء المحيطي للقزحية. في الانسداد الأولي الحاد، وشبه الحاد، والمزمن للزاوية، يدفع الضغط المرتفع نسبيًا خلف القزحية القزحية إلى الأمام. في الشكل المسطح، تدفع القزحية إلى الأمام بواسطة النتوءات الهدبية الملتفة.

مصطلح "أولي" مُضلل لأنه يُشير إلى آلية غير معروفة، مع أن آلية تطور المرض واضحة. ومع ذلك، لا يزال هذا التعريف مُستخدمًا، إذ يُميز الجلوكوما الأولي عن الجلوكوما الثانوية مغلقة الزاوية، مثل الأشكال الوعائية الجديدة والأورام وغيرها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

علم الأوبئة لمرض الجلوكوما الانسدادي الزاوية الأولي

بين مرضى العرق الأبيض، يصل معدل انتشار الجلوكوما ضيقة الزاوية إلى 2%، بينما يبلغ معدل الإصابة بالجلوكوما الحادة مغلقة الزاوية 0.1%. أما في الإسكيمو، فيبلغ معدل الإصابة بهذا المرض 40 ضعفًا. يُعد الجلوكوما الحادة مغلقة الزاوية أقل شيوعًا بين السود؛ إذ غالبًا ما يُصابون بالجلوكوما المزمنة مغلقة الزاوية. أما لدى الآسيويين، فيكون معدل الإصابة بالجلوكوما الحادة مغلقة الزاوية أعلى منه لدى البيض، ولكنه أقل منه لدى الإسكيمو. وتبلغ نسبة الإصابة بالجلوكوما الحادة مغلقة الزاوية لدى النساء إلى الرجال ثلاثة إلى أربعة. ويُسجل أعلى معدل انتشار للمرض حسب العمر بين 55 و65 عامًا. وتشمل عوامل الخطر طول النظر وصغر الغرفة الأمامية للعين.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الفسيولوجيا المرضية للجلوكوما الانسدادية الزاوية الأولية

يؤدي ضغط العضلة العاصرة للقزحية على الكبسولة الأمامية للعدسة إلى زيادة الضغط خلف القزحية، مما يؤدي إلى ثنيها للأمام لدى الأفراد المعرضين للإصابة وإغلاق الشبكة التربيقية. ونتيجة لذلك، يرتفع ضغط العين. يُطلق على ملامسة الحدقة للعدسة وزيادة الضغط خلف القزحية اسم انسداد حدقي نسبي. إذا كان انسداد الحدقة النسبي واسعًا جدًا وكانت الزاوية ضيقة جدًا، فإن الشبكة التربيقية مسدودة تمامًا، ويرتفع ضغط العين بشكل حاد، ويتطور الجلوكوما الحادة ذات الزاوية المغلقة. إذا كان انسداد الحدقة النسبي ضعيفًا، والزاوية ضيقة ولكنها غير مغلقة، والشبكة التربيقية مسدودة فقط على مساحة صغيرة، فإن ضغط العين يزداد ببطء شديد، وغالبًا على مدى سنوات عديدة. تُسمى هذه العملية انسداد الزاوية الأساسي المزمن. يتراوح الجلوكوما شبه الحاد ذو الزاوية المغلقة بين الحاد والمزمن من حيث وقت التطور، اعتمادًا على الوقت الذي يستغرقه ارتفاع ضغط العين.

أعراض الجلوكوما الأولية ذات الزاوية المغلقة

إغلاق الزاوية الحادة

تتراوح الأعراض بين عدم وضوح الرؤية الخفيف في جانب واحد وألم، وبين ألم شديد وغثيان وقيء وتعرق. وعادةً ما تتفاقم هذه الأعراض مساءً. يمكن أن تحدث النوبات بسبب التعب، وضعف الإضاءة، والتوتر، والعمل عن قرب لفترات طويلة.

إغلاق الزاوية شبه الحاد

تشمل أعراض انسداد الزاوية شبه الحاد نوبات ألم متقطعة وتشوش الرؤية. تظهر الأعراض في ظروف الإضاءة الخافتة، والتوتر، والتعب، والعمل بالقرب من العينين. قد يقطع النوم بداية النوبة. قد يُخلط بين هذه الحالة والصداع النصفي.

إغلاق الزاوية المزمن

غياب الأعراض أمرٌ طبيعي. عند إغلاق الزاوية تمامًا، يرتفع الضغط بشكلٍ حاد، وقد يشكو المريض من الألم.

تشخيص الجلوكوما الانسدادية الزاوية الأولية

الفحص المجهري الحيوي وتنظير الزاوية

إغلاق الزاوية الحادة

عند فحص العين المصابة، يُلاحظ اتساع طفيف في حدقة العين، واحتقان واضح في ملتحمة العين، ووذمة قرنية، وحجرة أمامية سطحية. غالبًا ما تكون القزحية في وضعية قذفة تقليدية. يمكن أن يصل ضغط العين إلى 80 ملم زئبق. غالبًا ما يُلاحظ تعليق خفيف ودقيق وبريق. غالبًا ما يكون تنظير زاوية العين صعبًا بسبب وذمة القرنية. إن أمكن، تكون القزحية مرئية، وتغطي الشبكة التربيقية.

ومن الضروري فحص العين الثانية بعناية، لأنها تحتوي دائمًا تقريبًا على غرفة أمامية ضحلة بزاوية ضيقة.

إغلاق الزاوية شبه الحاد

قد تكون العين المصابة ساكنة أو تعاني من احتقان طفيف في الملتحمة، وتعليق خلوي، وتلألؤ في العين إذا كانت النوبة حديثة. قد تكون الحجرة الأمامية للعين سطحية بعض الشيء، ومن المحتمل حدوث شكل خفيف من تفجير القزحية. يكشف تنظير الزاوية عن زاوية ضيقة ولكنها غير مغلقة.

إغلاق الزاوية المزمن

عادةً ما تكون العين هادئة، وزاويتها ضيقة بعض الشيء. يُظهر تنظير زاوية العين ضيقًا مع مساحات واسعة من التصاقات أمامية محيطية. في الحالات الأخف، تظهر الشبكة التربيقية في مناطق صغيرة من الزاوية.

القطب الخلفي

إغلاق الزاوية الحادة

عند بداية ارتفاع ضغط العين، يتورم قرص العصب البصري ويزداد احتقانه. تؤدي النوبة المطولة إلى شحوب القرص مع عيوب في مجال الرؤية لا تتناسب مع انغراس قرص العصب البصري.

عندما يكون ضغط العين أعلى من ضغط الانبساط، يُرصد نبض شرياني في رأس العصب البصري. إذا تجاوز ضغط العين ضغط تروية الشريان الشبكي المركزي، يُصاب المريض بنقص تروية الشبكية.

إغلاق الزاوية شبه الحاد

مع الهجمات المتكررة على مدى فترة طويلة من الزمن، يتوسع حفر القرص البصري.

إغلاق الزاوية المزمن

تتم ملاحظة التغيرات النموذجية المرتبطة بالزيادة المطولة في ضغط العين على قرص العصب البصري.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

علاج الجلوكوما الانسدادية الزاوية الأولية

إغلاق الزاوية الحادة

لإيقاف نوبات الجلوكوما الحادة ذات الزاوية المغلقة، من الضروري إزالة الانسداد النسبي للحدقة. العلاج الإلزامي هو استئصال القزحية المحيطي، مما يمنع حدوث نوبات أخرى من ارتفاع الضغط.

عند تطبيق الضغط (تنظير الزاوية مع الضغط) على المنطقة المركزية للقرنية باستخدام عدسة زايس، تفتح الزاوية أحيانًا، مما يؤدي إلى زيادة مؤقتة في الضغط في الحجرة الأمامية وفتح الزاوية ميكانيكيًا.

يمكن إيقاف النوبة دوائيًا بالتأثير على العضلة العاصرة أو موسّع القزحية. في هذه الحالة، تتحرك العضلة العاصرة للقزحية بعيدًا عن سطح العدسة إلى المنطقة الحرجة (4-5 مم)، إلا أن هذه الطريقة لا تنجح دائمًا، وقد تزيد الحالة سوءًا مع زيادة تقوية الانسداد الحدقي النسبي. بالإضافة إلى ذلك، تُوقف النوبة بمساعدة أدوية تُثبّط إنتاج الخلط المائي والعوامل التناضحية، مما يُخفّض ضغط العين ويُجفّف الجسم الزجاجي، مما يسمح لحجاب القزحية والعدسة بالتحرك للخلف. ونتيجةً لذلك، تتغير الديناميكية المائية التي أدت إلى تطور الانسداد الحدقي النسبي.

الطريقة الأكثر شيوعًا للعلاج هي خفض الضغط مبدئيًا باستخدام أدوية وعوامل تناضحية تُقلل من إنتاج السائل داخل العين. بعد اختفاء الوذمة القرنية، يُجرى استئصال القزحية بالليزر المحيطي.

إغلاق الزاوية شبه الحاد

الطريقة الرئيسية للعلاج هي استئصال القزحية الطرفية بالليزر.

إغلاق الزاوية المزمن

يتضمن العلاج استئصال القزحية المحيطي بالليزر لمنع المزيد من انسداد الزاوية. قد يكون الضرر قد حدث بالفعل في الشبكة التربيقية، ورغم نجاح استئصال القزحية، يبقى ضغط العين مرتفعًا، مما يستدعي الاستمرار في استخدام أدوية خافضة لضغط العين.