زرع القلب

القلب زرع - هو فرصة لمرضى فشل القلب في نهاية المرحلة، مع مرض القلب التاجي، عدم انتظام ضربات القلب، اعتلال عضلة القلب الضخامي أو أمراض القلب الخلقية مع ارتفاع مخاطر الموت وأعراض خطيرة بحيث يحول دون الاستخدام الأمثل للأدوية والمعدات الطبية.

يجوز أن يبين زرع القلب في المرضى الذين لا يمكن فصل من الأجهزة المؤقتة التي تدعم أنشطة قلبية بعد احتشاء عضلة القلب أو بعد جراحة القلب لا علاقة لها زرع أو المرضى الذين يعانون من مضاعفات أثناء الاضطرابات الرئوية القلب تتطلب زرع الرئة. موانع المطلق هو ارتفاع ضغط الدم الرئوي. موانع النسبية تشمل فشل الجهاز (الرئة ، كلوي ، الكبد) والاضطرابات الارتشاحية المحلية أو النظامية (ساركومة القلب ، الداء النشواني).

تؤخذ جميع الأعضاء من جثث متبرع بها موت دماغي ، والتي يجب أن تكون أقل من 60 سنة والتي يجب أن يكون لها وظائف طبيعية للقلب والرئتين وليس لها تاريخ من أمراض القلب التاجية وأمراض القلب الأخرى. يجب أن يكون لدى المتبرع والمتلقي نفس مجموعات الدم وحجم القلب. يموت حوالي 25 ٪ من المتلقين للمعوزين قبل اختيار جهاز مانح مناسب. توفر أجهزة التهوية الصناعية والقلب الاصطناعي ديناميكا الدم المؤقتة للمرضى الذين ينتظرون إجراء عملية زرع. ومع ذلك ، إذا استمر هذا الجهاز لفترة طويلة ، فهناك خطر من حدوث تعفن الدم وعدم كفاية الأجهزة والجلطات الدموية.

وتظهر الإحصاءات العالمية أنه بعد النمو السريع في منتصف الثمانينات ، بلغ العدد السنوي لعمليات زرع القلب في المتوسط حوالي 3000 ، ثم لم يتغير بدرجة كبيرة بسبب محدودية توافر الأعضاء المانحة. رافق زيادة في عدد عمليات زرع القلب تراكم طبيعي للخبرة في إجراء العمليات وزيادة في بقاء المستفيدين. قبل إدارة السيكلوسبورين ، كان البقاء على قيد الحياة السنوية حوالي 40 ٪. زيادة إدخال السيكلوسبورين في الممارسة السريرية واسعة مع سيطرة المناعية مكثفة باستخدام خزعات شغاف وعضلة القلب وعلاج فعال لرفض limfospetsificheskimi الاجسام المضادة معدل البقاء على قيد الحياة إلى 80٪ من المستفيدين في سنوي وأكثر من 70٪ في 5 سنوات من المراقبة. ذكرت بعض المراكز أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 4 سنوات هو 90 ٪. تعتبر النتائج الشرطية الأخرى مشجعة للغاية ، على سبيل المثال ، تقييم نوعية حياة المرضى.

التخدير في زرع القلب التقويمي له مميزات معينة تتعلق بالشدة الأولية لحالة المريض ، والحاجة إلى وقف قلب المتلقي ، وربطه بـ AIC ، والتأثير المحدد للعقاقير على القلب المعزز ، وهكذا.

[1], [2], [3], [4], [5]

التغيرات الفيزيولوجية المرضية في فشل القلب النهائي

غالبية المرضى الذين تم تضمينهم في قائمة انتظار زرع القلب هم في المرحلة النهائية من HF ، والتي لا تقترب عمليا من طرق العلاج العلاجية على خلفية الاحتمالات التعويضية المنهكة. المرحلة النهائية من المرض يمكن أن تكون نتيجة لأمراض القلب الخلقية أو المكتسبة أو نظام الأوعية الدموية. الأسباب الرئيسية هي مرض القلب الإقفاري وأمراض الصمامات ، وكذلك اعتلال عضلة القلب الأساسي. اعتمادا على السبب ، تسبق بداية المعاوضة فترات مختلفة من التكيف الفسيولوجي ، والتي تنتهي عادة بمظهر فشل القلب الاحتقاني. منذ ظهور هذه المتلازمة ، فإن التنبؤ بفترة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات أقل من 50 ٪ ، وفي المرضى الذين يعانون من تقدم سريع من أعراض هذا الرقم أقل من ذلك.

وقائي للغاية غير مواتية حدوث اضطرابات إيقاع وبيانات تشير إلى نقص وظيفة الضخ (على سبيل المثال ، جزء طرد منخفضة). في الآفات LV ، فإن الآلية التعويضية الرئيسية هي زيادة في الحجم الانبساطي LV ، مما يزيد من وقت راحة ألياف عضلة القلب ويحفز خفض أكثر فعالية. هذه التغييرات تعيد حجم الصدمة على حساب زيادة الضغط في LP وزيادة في الحمل الزائد للسرير الوريدي للرئتين. وتشمل الآليات التعويضية الأخرى زيادة مستوى الكاتيكولامينات وزيادة إنتاج الرينين ، مما يؤدي إلى الاحتفاظ بالملح والماء في الجسم.

تطور هذه الآليات الفيزيولوجية المرضية في نهاية المطاف يقلل من قوة وفعالية CB ويؤدي إلى قصور القلب الاحتقاني الشديد ، صهر للمعالجة الدوائية التقليدية. في هذه المرحلة، ويمكن علاج بعض المرضى في العيادة الخارجية، مع احتياطيات الوظيفية قليلا، والبعض الآخر لا يخضع للعلاج في العيادات الخارجية بسبب وجود ضيق شديد في التنفس، أو اعتمادا على / في إدخال المخدرات تقلصية القلب، دعم الدورة الدموية الميكانيكية و / أو التهوية الميكانيكية.

تهدد فترات طويلة من انخفاض CB وظائف حيوية أخرى من الأجهزة ، مما تسبب في تطوير الحمل الزائد الكبد السلبي والكظر آزوتيمية. ويختم التقدم التدريجي للنضح غير الكافي من القلب مع انخفاض لا رجعة فيه في نشاط القلب. يمكن أن تظهر زراعة القلب في أي من هذه المراحل ، وحتى بعد أن يصبح من الضروري استخدام الدعم الميكانيكي للدورة الدموية. وتجدر الإشارة إلى أن معدلات البقاء على قيد الحياة لا تزال مرتفعة نسبيا حتى بالنسبة لأولئك المرضى الذين يحتاجون إلى دعم الدورة الدموية الميكانيكية كإجراء مؤقت قبل زراعة الأعضاء، وكذلك في الحصول على قلب صناعي مؤقت.

التشخيصات النمطية للزراعة هي اعتلال عضلة القلب الإقفاري مع LVEF أقل من 20 ٪ ، اعتلال عضلة القلب مجهول السبب والفيروسي ، وبعض التشوهات الخلقية. إشارة لزرع القلب هي حالة المريض المقابلة لفئة IV من جمعية أمراض القلب في نيويورك (شديد للغاية) ، والتشخيص غير المواتى باستمرار على الرغم من العلاج الطبي المكثف.

ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعبر مع بارامترات متوسط DLA فوق 50 ملم زئبق. الفن. تعتبر موانع لزرع القلب ، وزيادة معتدلة في الضغط الرئوي هو عامل مؤهب لخلل في القلب المتبرع. تشمل موانع الاستعمال المطلقة فرط ضغط الدم الرئوي الشديد ، حيث أن RV للقلب الطبيعي للمانحين غير قادر على التعامل بسرعة مع المقاومة الثابتة والمتزايدة للأوعية الرئوية ويتم تعويضها بسرعة.

في مثل هؤلاء المرضى ، تكون فرصة البقاء على قيد الحياة هي زرع القلب مع الرئتين أو مجمع القلب والرئة.

زراعة القلب أو القلب والرئة هي الطريقة المفضلة للمرضى الذين يعانون من مرض الرئة في نهاية المرحلة معقدًا بسبب فشل البطين الأيمن ، أو في المرحلة النهائية لـ AMS مع تورط ثانوي في الأوعية الرئوية - متلازمة إيزنمنجر. تشمل الأعراض المرضية المعقدة المحددة في المتلقين المحتملين ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي ، وانتفاخ الرئة ، والانصمام الرئوي المتعدد ، والتليف الكيسي ، والأمراض الحبيبية وأمراض الرئة التليفية. تحتوي الجهات المانحة المناسبة على القلب والرئتين ، بما في ذلك الجزء الرغامي ذي الطول الكافي.

عند اختيار مانحين محتملين ، قد تنشأ بعض الصعوبات المرتبطة بالعدوى المحتملة ، والضرر ، وذمة رئوية عصبية ، وطموح محتويات المعدة. من أجل سلامة الرئة المثلى ، يجب تجنب فرط التأكسج - يجب ألا يكون FiO2 فوق 0.4-0.5 ، يجب أن يكون التشبع بالأكسجين 90-100٪. يتمثل الخطر في التسريب المفرط للبلورات ، حيث أنه من المهم تجنب تراكم السوائل في الرئتين.

التحضير قبل الجراحة

على الرغم من حقيقة أنه في فترة ما قبل الجراحة المرشحين للحصول على زراعة القلب تلقي العلاج الطبي المكثف ، ومعظمهم لديهم علامات ضعف وظائف مختلف نظم الجسم. انخفاض SV يمكن أن يؤدي إلى الزائد الكبد السلبي المزمن ، ضخامة ووجود استسقاء في تجويف البطن. من الرئة ، ويلاحظ الازدحام الوريدي الرئوي وذمة الخلالي. تتفاقم علامات الركود الوريدي من خلال تطوير قلة البول و آزوتيميا قبل الدورة ، وزيادة مستويات الكاتيكولامينات الرينين والبلازما. الاضطرابات الدورية للوعي متكررة كنتيجة لانخفاض CB.

يتم إعداد المرشحين لإجراء مثل زرع القلب عموما داخل أو / المخدرات تقلصية القلب (على سبيل المثال، الديجوكسين، أمرينون)، موسعات LS (كابتوبريل) ومدرات البول، وعند antiarrhythmics المناسبة. المرضى الذين يعانون من أكثر القلب المتقدمة وانخفاض CB عرضة للخثرة داخل القلب، ومضادات التخثر وبالتالي يتم عرضها (الوارفارين، LMWH). وينبغي إيلاء اهتمام خاص للوقاية من المضاعفات المعدية لأنها هي السبب في ما يقرب من نصف حالات الوفاة بعد الزرع والمخاطرة حتى تجاوز زرع متلازمة الرفض.

تخدير

Diazepam v / m 10-20 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات أو Midazolam IM 7.5-10 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل إرسال المريض إلى غرفة العمليات

+

ديفينهيدرامين 50-100 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل المرضى في غرفة العمليات أو كلوروبرامين IM 20 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل إرسال المريض إلى غرفة العمليات

+

السيميتيدين في / م 200 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات

+

Betamethasone IV IM 4 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض لغرفة العمليات.

الطرق الأساسية للتخدير

تحريض التخدير:

Diazepam iv 0.15-0.2 ملغم / كغم ، جرعة واحدة أو Midazolam IV 0.2-0.25 مغ / كغ ، وحيد أو فلونيترازيبام iv 0.02-0.025 مغ / كغ ، جرعة واحدة

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg ، جرعة واحدة

+

Atracurium بيزيلات في / 25-50 ملغ (0.4-0.7 ملغم / كغم) مرة واحدة أو بروميد pipekuroniyu / 4-6 ملغ، منفردة أو في besilate cisatracurium / 10-15 ملغ (0.15 0،3 مغ / كغ) مرة واحدة

+

الكيتامين IV 1.5-1.1 مجم / كجم ، مرة واحدة.

عادة ما يكون المرشحون لزرع القلب على قائمة الانتظار لفترة طويلة من الزمن. عند اختيار الأدوية للتخدير والاستقراء ، فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار درجة وهن والاستقرار العقلي لهؤلاء المرضى ، وجود علامات اعتلال دماغي. لذلك ، في تعيين premedication ، ينبغي استخدام تأثير مهدئ قبل الجراحة بحذر ، لا سيما لأن التشغيل غير الفعال لقلب المرضى في المرحلة النهائية من فشل القلب يعتمد إلى حد كبير على مستوى مرتفع من الكاتيكولامينات الذاتية. هؤلاء المرضى حساسون للغاية للأدوية التي تثبط الجهاز العصبي المركزي ، بسبب الانخفاض النسبي في حجم التوزيع ، الدورة الدموية الضعيفة والتركيز العالي للمخدرات في الأعضاء والأنسجة ذات الرشح.

وبغض النظر عما إذا كان المريض قد أدخل إلى المستشفى لفترة طويلة أو أنه تصرف بشكل عاجل ، فقد تبين أن معظم هؤلاء المرضى قد تناولوا الطعام مؤخرًا ، ويتطلب وضع قلب المتبرع بداية سريعة للعملية. من الضروري تفريغ المعدة من خلال المسبار ، ومع ذلك ، ينبغي النظر في توقيت إدارة سيكلوسبورين الداخل إلى الداخل ، والمحددة قبل العملية.

عندما يتم استخدام الحث ، تخفيض جرعة جرعة من الأدوية. في عدد من الأعمال ، يشار إلى ملاءمة التسريب البطيء للأدوية الحثية وطرق المعايرة. الوسيلة الرئيسية لإحداث هي / في مخدر (الكيتامين، إيتوميدات)، والمسكنات (الفنتانيل)، غير depolarizing مرخيات العضلات (pipekuroniya بروميد، cisatracurium besilate، الخ). لتحريض التخدير قبل زرع القلب بنجاح استخدام مختلف تجسيد ataralge سيون (ديازيبام ،15-،2 مغ / كغ، ميدازولام 0،2-،25 مغ / كغ، الفلونيترازيبام 0.02- 0.025 ملغ / كلغ) الجمع بين الفنتانيل مسكن (4-5 ميكروغرام / كغ) و / أو الكيتامين (1.7-1.9 ملغم / كغم). صيانة التخدير: (تخدير متوازن عام يعتمد على الأيزوفلورين)

استنشاق Isoflurane 0.6-2 MAK (في وضع تدفق الحد الأدنى)

+

أكسيد الدينيتروجين باستنشاق الأكسجين 1: 1 (0.25: 0.25 لتر / دقيقة)

+

Fentanyl IV bolusno 0،1-0،2 mg ، يتم تحديد دورية التقديم من خلال الجدوى السريرية

+

ميدازولام الرابع بولس 0.5-1 ملغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية أو

الكيتامين IV 1.1-1.2 ملغم / كغم / ساعة ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من خلال الجدوى السريرية

+

Diazepam الرابع في 0،08-0،13 ملغم / كغم / ساعة ، يتم تحديد دورية للإدارة من قبل الجدوى السريرية

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h ، يتم تحديد تردد الإدارة من خلال الجدوى السريرية.

استرخاء العضلات:

Atracurium بيزيلات I / 1-1،5 ملغ / كغ / ساعة أو pipekuroniyu بروميد / ت 0،03-0،04 ملغ / كغ / ساعة أو cisatracurium besilate / ث من 0،5-،75 ملغ / كغ / ح. خلال زرع مثلي في المرحلة قبل اتصال AIC ، يجب أن تكون جميع التلاعبات مع القلب الحد الأدنى لتجنب النزوح الجلطة الدموية داخل القلب. والهدف الرئيسي هو الحفاظ على استقرار ديناميكا الدم التخدير واستبعاد تطبيق جرعات كبيرة من المخدرات تقلصية القلب، بالون intraaortic kontrapulsatsii الاصطناعية البطين والطوارئ اليسرى بداية IR. قمع تجنب الدورة الدموية في حين تحقيق التخدير العميق ممكن إذا لتجنب استخدام التخدير وcardiodepressivny وضوحا vasodilating خصائص، مفضلا الفنتانيل أو جرعات صغيرة من الكيتامين. تحسب PM الجرعة المعطاة عن طريق perfusors تشكل 1،1- 1،2 ملغ / كغ / ساعة الكيتامين، 0،08-0،13 ملغ / كغ / ساعة من الديازيبام، 7.4 ملغ / كغ / الفنتانيل ساعة و 0 03-0.04 ملغم / كغم / ساعة من بروميد الميثيل. ووجه معظم الباحثين الانتباه إلى الحاجة لموقف حذر جدا في الحد من حمولة تلوية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأساسي واعتلال عضلة القلب الضخامي، وردا على توسع الأوعية قلب هؤلاء المرضى لم تكن قادرا على زيادة الإنتاجية.

بعد القنية المتعاقبة من الوريد الأجوف والأبهري ، تبدأ الأشعة تحت الحمراء خارج الرئة ، ويتم تبريد المرضى ، كما هو الحال في عمليات القلب التقليدية ، إلى 26-28 درجة مئوية. معدل حجم التروية هو 2.4-2.6 لتر / دقيقة. في المتلقين الذين يعانون من الحماض الأيضي الشديد وارتفاع ديون الأكسجين ، قد يكون من الضروري إجراء التروية بمعدل أعلى قبل تطبيع هذه المعايير. خلال فترة انخفاض حرارة الجسم ، تتم إزالة القلب المريضة. ثم يتم تنفيذ anastomoses الجراحية من الجدران الأذينية للقلب المانحة والجذع الأذيني للمتلقي. يجب توخي الحذر بشكل خاص للحفاظ على الجدار الأمامي للقلب المتبرع حتى خلال الجدار الخلفي المفاخر. قد يؤدي الاحترار المبكّر لاحقًا إلى عدم كفاية وظيفة البروستاتا. يمتلئ القلب بمحلول ملحي بارد لتهجير معظم الهواء ، ويتم إجراء مفاغرة الأبهر ، وبعد إزالة الهواء المتكرر يتم إزالة المشابك (نهاية وقت الإسكيمية). في كثير من الأحيان يتم استعادة النشاط الكهروميكانيكي بشكل عفوي ، والجزء الأخير من العملية هو تنفيذ مفاغرة من الشريان الرئوي.

العديد من المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الطرفية يتلقون العلاج بالصيانة مع مدرات البول - مانيتول أو فوروسيميد.

أثناء العمليات الجراحية ، قد تحتاج إلى الحفاظ على إدرار البول الكافي ، لذلك في بعض الحالات يصبح من الضروري ربط ترشيح الدم أو البلازما. من المهم أن نراقب باستمرار توازن الكهارل ، مع مراعاة الحساسية الخاصة للقلب المزروع إلى مستوى البوتاسيوم في بلازما الدم. من الضروري الحفاظ على قيم البوتاسيوم في البلازما على الأقل 4.5 مللي مول / لتر للوقاية الفعالة والحد من تواتر اضطرابات ضربات القلب.

في العديد من المراكز ، يتم حقن 500 ملغ من ميثيلبريدنيسولون مباشرة قبل إزالة المشبك الشرياني لمنع "hyperosstra" من رد الفعل المناعي في /

ميثيل بريدنيزولون 4/500 ملغ مرة واحدة.

على الفور بعد إزالة المشبك الشرياني ، عادة ما يلاحظ إيقاع بطيء الأذيني البطيني أو AV الحصار. في هذه المرحلة ، يبدأ تسريب الأيزوبروتيرينول أو كاتيكولاميني آخر ذو تأثير إيجابي إيجابي في كثير من الأحيان في الحفاظ على معدل ضربات القلب مؤقتًا. تختفي معظم حالات عدم انتظام ضربات القلب ، ولكنها في بعض الحالات تستمر حتى في غياب رد فعل الرفض. في نهاية المطاف ، ما يقرب من 5 ٪ من المستفيدين يتطلب زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم. إذا كان معدل ضربات القلب أقل من 60-70 / دقيقة ، يتم تطبيق أقطاب epicardial وتبدأ التحفيز.

بعد عملية الزرع مباشرة ، فإن وظيفة القلب لا تكون فعالة في كثير من الأحيان ، وبالتالي ، في كثير من مراكز الزرع ، عادة ما يتم استخدام التسريب طويل الأمد للأدوية التقلصية. عادة ما تكون ردود الفعل تجاه تسريب الكاتيكولامين مشابهة لتلك التي لوحظت في مرضى أمراض القلب الأخرى.

زيادة LSS بشكل ملحوظ هو موانع لزراعة مثلي. ولكن يمكن أن يحدث التشنج الوعائي الرئوي على المدى القصير في وقت انقطاع الاتصال من IC حتى في المرضى الذين يعانون من DLA الطبيعي في البداية ، مما يسبب فشل القلب الأيمن الذي يهدد الحياة. تسريب البروستاديل - PG E1 الاصطناعية بمعدل 0.025-0.2 ملغم / كغم / دقيقة قد تكون فعالة لتصريف القلب الصحيح. ومع ذلك ، من أجل الحفاظ على مقاومة الأوعية الدموية الجهازية ، في بعض الأحيان ، يلزم استخدام حقن البروستاديل والنورادرينالين في وقت واحد:

Alprostadz in / in 0.025-0.2 mg / kg / min

+

Norepinephrine i / في 10-20 نانوغرام / كغ / دقيقة.

غالبًا ما يتم تقليل LSS المرتفع أثناء الجراحة ، مما يسمح بوقف ضخ البروستاديل. في الحالات الحرجة ، من الممكن استخدام طرق الدعم الميكانيكي التي يتم تطبيقها بنجاح في فترات مختلفة من العملية.

الرصد والتخدير أثناء إجراء مثل زرع القلب أو القلب والرئة على وجه العموم نفس لعملية زرع القلب، ولكن من المهم أن نتذكر أن الوقف الكامل للتهوية على مرحلة من مراحل العملية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي عوامل الإضافية التي يمكن أن تؤدي إلى عدم الاستقرار الدورة الدموية. في أي وقت ، يجب أن تكون مستعدًا لبدء IR المساعدة. يمكن أن تؤدي صعوبات تبادل الغازات أثناء الاستقراء إلى فرط نشاط السيارات أو نقص الأكسجة وزيادة LSS. قد يكون للمرضى الذين يعانون من AMS تحويلات داخل القلب ثنائية الاتجاه ، بشكل رئيسي من اليمين إلى اليسار ، مما يؤدي إلى نقص شديد في الأكسجين. يمكن لهذه الشظايا أيضًا أن تسبب انسدادًا هوائيًا متناقضًا ، لذلك يجب عليك تجنب وجود حويصلات في أنظمة الحقن بعناية. في المرضى الذين يعانون مزرقة المزمن في كثير من الأحيان لوحظ كثرة الحمر الشديد (الهيماتوكريت> 60٪) ويتجلى اضطرابات النزيف. لجميع المتلقين ، يفضل أنابيب التنبيب كبيرة الحجم لتسهيل القصبات العلاجية. وينبغي إيلاء اهتمام خاص للتدابير التنبيب لمنع تلف الغشاء المخاطي القصبة الهوائية، وإدخال الأنبوب الرغامي على الحد الأدنى من عمق وموقع الكفة تضخم فوق مفاغرة القصبة الهوائية.

في الفترة التي سبقت الأشعة تحت الحمراء ، يمكن أن يتعقد التلاعب الجراحي عن طريق طفرات جنبية متعددة ونزيف محتمل. خلال الأشعة تحت الحمراء ، يتم زرع وحدة للقلب والرئة ، وهي بسيطة نسبيا ويتم تنفيذها بواسطة القصبة الهوائية المتعاقبة ، الحق الأذيني والأبهري الأبهري. تنفيذ مفاغرة الرغامي ينطوي على تقنية محددة تمنع انحراف المفاصل ، على سبيل المثال التفاف خط التماس مع الغدة الأوعية الدموية. من أجل الحد من خطر تلف الغرز في مفاغرة ، ينخفض الضغط في شجرة tracheobronchial عن طريق خفض حجم الجهاز التنفسي مع زيادة معدل التنفس. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقليل جزء الأوكسجين في خليط الغاز والمخدرات ، مما يقلل من الضغط الجزئي للأكسجين في الرئتين.

أثناء الجراحة ، بسبب النزيف الرئوي أو عدم كفاية الحماية ، قد يتدهور الامتثال الرئوي وتبادل الغازات ، لذا فغالبا ما تكون مطلوبة PEEPs. عند تضخيم الرئتين المزروعتين ، يتم استخدام القصبات لتخفيف العرقلة من العائق الميكانيكي. لعلاج تشنج القصبات الناشئة بعد الجراحة ، قد تكون هناك حاجة إلى العلاج المكثف مع موسعات الشعب الهوائية ، بما في ذلك بيتا الأدرينوميميتكس ، euphyllin ، halothane ،.

من مميزات الجراحة ، تجدر الإشارة إلى أن الأعصاب الحلقية الغشائية ، المتجولة والمتكررة يمكن أن تتضرر من خلال كل من العبور والتبريد المحلي. بسبب تشريح واسع النطاق لغشاء الجنف وغشاء الجنب ، يمكن أن تكون الفترة المبكرة بعد الاحتشاد معقدة بسبب النزيف مما يؤدي إلى تجلط الدم.

مباشرة بعد استعادة الدورة الدموية من خلال دعم القلب والرئة المزروعة يبدأ الكاتيكولامينات تقلصية القلب (ايزوبروتيرينول، الدوبوتامين، الدوبامين، الخ)، والذي لا يزال في فترة ما بعد الجراحة لبضعة أيام. لمنع الوذمة الرئوية ، يتم الحفاظ على توازن السوائل السلبية.

العلاج المساعد

تتوافق مع عمليات زرع الأعضاء الأخرى وعمليات القلب.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

زرع القلب في الأطفال

في منتصف التسعينات ، تجاوز عدد عمليات زرع القلب التي تحمل مقياس الدعم الكلي عدد عمليات زرع الأعضاء في اعتلال عضلة القلب المتوسعة ، والذي كان مؤشرا واضحا على الاستخدام الأولي لهذه العملية لدى الأطفال ، كان معظم المستفيدين أقل من 5 سنوات. ومع ذلك ، لا يزال معدل وفيات الأطفال الصغار أعلى من مثيله لدى المراهقين والبالغين (يبلغ معدل البقاء السنوي 76٪ مقابل 81٪). والسبب في معظم حالات الوفاة المبكرة ومضاعفات القلب - وقوعها في حضور تشريح الأوعية الدموية المعقدة، مع زيادة في PVR وجود عملية جراحية في القلب السابقة. عامل ارتفاع ضغط الدم الرئوي هو موانع معروفة جيدا لزرع القلب للبالغين ، ولكن غالبا ما يكون من الصعب تحديد حجم ارتفاع ضغط الدم بدقة في الأطفال. إذا كانت قيم LSS على مستوى عالٍ ، فلا يمكن لعملية الزرع الاعتيادية أن تتكيف بسرعة مع postnagruzka وتطور فشل القلب الأيمن غير القابل للسيطرة. قد يكون البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل يقتصر على شكل متسارع من تصلب الشرايين التاجية ، وكذلك في البالغين.

على النقيض من الممارسة المعتادة لأعضاء زرع الأعضاء الأخرى ، فإن الأطفال حديثي الولادة لديهم مؤشرات مشتركة لإجراء مثل زرع القلب ، مع تحديد رتق الشرايين ومتلازمة القلب الأيسر الناقص التنسج. إذا كان مطلوبًا إعادة بناء الأبهر ، فعادة ما يكون هناك حاجة إلى خفض درجة حرارة الجسم واحتجاز الدورة الدموية. التناقض الموضعية أو عدم التناسب بين الأوعية الدموية الكبرى، والمكان غير طبيعي في النظام و / أو الأوردة الرئوية قد تعقد العملية، وهذه العوامل لا توفر البقاء على قيد الحياة لمدة سنة من مواليد تعمل فوق 66٪.

إجراء زرع القلب

يتم تخزين قلب المتبرع في انخفاض حرارة الجسم. يجب أن يتم زرعها في غضون 4-6 ساعات. المتلقي هو على جهاز التداول الاصطناعي. يتم إزالة قلب المتلقي ، مع الحفاظ على الموقع الخلفي للجدار الخلفي للأذين الأيمن. بعد ذلك ، يتم زرع قلب المتبرع بشكل تقويمي مع تكوين المفاغرة الأبهري ، anastomoses من الشرايين والأوردة الرئوية. مفاغرة بسيطة يربط الجدار الخلفي المتبقية من الأذين إلى الجهاز المانحة.

نظم المثبطة للمناعة وتتنوع لكن مشابهة لتلك الدوائر التي تستخدم في زراعة الكلى والكبد (على سبيل المثال، الاجسام المضادة لمستقبلات IL-2، مثبطات الكالسينيورين، السكرية). عند 50-80 ٪ من المرضى ، لوحظ وجود حلقة واحدة على الأقل من الرفض (في المتوسط 2 أو 3) ؛ في معظم المرضى هو أعراض ، ولكن 5 ٪ تطوير ضعف التهوية الرئوية أو عدم انتظام ضربات القلب الأذيني. الحد الأقصى لعدد حالات الرفض الحاد يقع في الشهر الأول ، ويقل عددهم في الأشهر الخمسة المقبلة ويستقر بحلول العام. وتشمل العوامل التي تزيد من خطر الرفض السن المبكرة والجنس الأنثوي من المتلقين والمانحين ، والعرق متبرع سباق وعدم تطابق في مستضدات HLA. العدوى مع الفيروس المضخم للخلايا يزيد أيضا من خطر الرفض.

بما أن الأضرار التي لحقت بالزرع يمكن أن تكون غير قابلة للشفاء أو كارثية ، فإنه يتم إجراء خزعة من خلايا عضلة القلب مرة واحدة في السنة ؛ تحدد العينات مدى انتشار وانتشار الخلايا النووية أحادية النواة ووجود الخلايا المصابة التالفة. في التشخيص التفريقي ، يتم استبعاد نقص التروية حول منطقة العمليات ، عدوى الفيروس المضخم للخلايا ، تسلل الخلايا B مجهول السبب (التغيرات في Quilty). لا تتطلب درجة ضعيفة من الرفض (المرحلة 1) دون مظاهر سريرية كبيرة أي علاج ؛ يتم التعامل مع درجة متوسط وشديد من الرفض (المرحلة 2 إلى 4) أو درجة ضعيفة مع المظاهر السريرية مع جلايكورتيكويدس والجلوبولين المضادة للبكتيريا أو ، إذا لزم الأمر ، OKTZ.

المضاعفات الرئيسية - آفة الأوعية الدموية في القلب المزروع تصلب الشرايين الذي منتشر تضييق أو طمس لمعة الأوعية الدموية (25٪ من المرضى). ذلك المرض polietiologic وتطورها يعتمد على عمر المتبرع، نقص التروية الباردة أو ضخه، اضطراب شحوم الدم، واستخدام الادوية المثبطة للمناعة، والرفض المزمن، والعدوى الفيروسية (في الأطفال اتش، الفيروس المضخم للخلايا في البالغين). لغرض التشخيص المبكر أثناء أخذ عينة من خزعة القلب ، يتم إجراء اختبار الإجهاد أو تصوير الأوعية التاجية مع الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية أو بدونها. يتكون العلاج من خفض حاد لمستوى الدهون ، وتعيين الديلتيازيم. كإجراء وقائي ، يمكنك استخدام everolimus 1.5 ملغ فمويا 2 مرات في اليوم.

ما التكهن بعمليات زرع القلب؟

معدل البقاء على قيد الحياة بعد عام واحد هو 85 ٪ ، والوفيات السنوية في المستقبل حوالي 4 ٪. إن العوامل النذير للوفاة في مرحلة ما قبل الزرع في السنة الأولى هي الحاجة للتهوية أو التهوية قبل العملية ، دنف ، الجنس الأنثوي للمتلقي أو المتبرع ، أمراض أخرى بالإضافة إلى قصور القلب أو IHD. تشمل عوامل النذير ما بعد الزرع مستويات مرتفعة من SRV والتروبونين. سبب الوفاة خلال السنة الأولى هو في الغالب الرفض الحاد والعدوى. أسباب الوفاة بعد السنة الأولى - اعتلال وعائي من أمراض القلب أو أمراض اللمفاوية التوليف. إن التنبؤ بالمستفيدين الذين عاشوا أكثر من عام واحد أمر جيد ؛ احتمالية ممارسة الرياضة البدنية أقل من المعتاد ، ولكنها كافية للنشاط اليومي وقد تزداد بمرور الوقت فيما يتعلق بإعادة التكافؤ المتعاطفة. أكثر من 95٪ من المرضى يصلون إلى الفصل الوظيفي الأول وفقا لتصنيف جمعية القلب في نيويورك (NYHA) ، وأكثر من 70٪ يعودون إلى العمل بدوام كامل.

تقييم حالة المريض بعد زرع القلب

تعتبر فترة ما بعد الجراحة المبكرة هي الأصعب والمسئولة عند تكييف قلب المتبرع مع ظروف عمل جديدة. في العديد من النواحي ، يتم تحديد نتيجة العملية من خلال حدوث فشل البطين الأيمن ، الذي يصل تواتره في هذه المرحلة إلى 70٪. وعلى الرغم من كفاءة واضحة وقوة عمل العضو المزروع، يجب على طبيب التخدير تجنب إغراء سريعة وقف ضخ ايزوبروتيرينول في التالية للتروية أو فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر. عند تعطيل الدعم مؤثر في التقلص العضلي ، يمكن حدوث bradyarrhythmias أو الحصار البطيني-atrio وهناك حاجة إلى سرعة مؤقتة. عمليا جميع المرضى في فترة ما بعد الجراحة لديهم تشوهات في الإيقاع (81،2 ٪ - فوق البطين ، 87،5 ٪ - البطين). جنبا إلى جنب مع عدم انتظام ضربات القلب مرضى القلب المانحة في كثير من الأحيان سجلت بقية عدم انتظام ضربات القلب من الأذينين للمتلقي، متلازمة العقدة الجيبية المريضة. في بعض المرضى ، هناك حاجة لزرع أجهزة تنظيم ضربات القلب دائمة. يمكن أن يكون وجود CB ثابت منخفض نتيجة لإصابة الرفض أو إعادة التسريب. الطريقة الوحيدة الدقيقة لتحديد التشخيص في هذه الحالة هي أخذ عينة من شغاف القلب.

أسباب ضعف البنكرياس، والذي هو اختلاط نموذجية من أوائل فترة ما بعد الزرع، يمكن أن تصبح معزولة فشل القلب الأيمن مع PVR الطبيعي والمرتفع وفشل القلب الأيمن في تركيبة مع فشل البطين الأيسر. يمكن علاج فشل البطين الأيمن المعزول بنجاح باستخدام محاكيات الودي في تركيبة مع موسعات الأوعية.

أكثر مجموعة غير ملائمة هي فشل البطينين الأيمن والأيسر ، اللذين قد يكونان نتيجة لعدم تطابق بين أحجام القلب للمتبرع والمتلقي ، بالإضافة إلى إصابة عضلة القلب ونقص الأكسجين ونقص الأيض في القلب في مرحلة الزرع. يتطلب العلاج المكثف في مثل هؤلاء المرضى استخدام جرعات كبيرة من الأدوية التي تزيد من التقلص العضلي ويرافقها ارتفاع معدل الوفيات.

عادة ما تعود وظيفة القلب إلى طبيعتها بعد 3 إلى 4 أيام. يتم إنهاء العلاج مع الأدوية مؤثر في التقلص العضلي بعد استقرار استقرار CB. تدريجيا ، يتم استبدال I / O عن طريق الفم. في الأيام الأولى بعد الزرع ، من أجل الحفاظ على أفضل أداء ممكن ، فإن معدل ضربات القلب المطلوب هو 90-120 / دقيقة. الفرق في القلب المزروع هو مجمع أعراض التعصيب. لذلك هي عدم وجود ألم في القلب، حتى في وجود قصور الشريان التاجي، عدم انتظام دقات القلب معتدلا وحده، وعدم الاستجابة لالأتروبين أو استقبال فالسالفا، وجود اثنين من موجات P، أي تغييرات لا ارادي في معدل ضربات القلب أثناء التنفس، وضغط على تجويف الشريان السباتي والتغيرات المفاجئة في وضع الجسم. أسباب هذه التغييرات هي عدم وجود تنظيم لقلب الجهاز العصبي المركزي ، ولا سيما النظام السمبتاوي.

في المرضى الذين خضعوا سابقا لجراحة القلب ومعالجتهم بالطرق التقليدية ، يمكن أن يحدث نزيف شديد في المنصف و اعتلال تجلط الدم. مع الحفاظ المستمر على استقرار الدورة الدموية ، تختفي تدريجيا اعتلالات الجهاز قبل الجراحة تدريجيا. ومع ذلك ، إذا كانت هناك وظيفة ضعيفة للقلب المزروع ، فإن نشاط الأعضاء مع اضطرابات ما قبل الجراحة يمكن أن يصاب بسرعة. بما أن خطر حدوث مضاعفات معدية هو أمر عظيم ، فإن الوقاية الوقائية وتحديد المصادر المحتملة للحمى ضروريان.

يتلقى غالبية المرضى نظامًا ثلاثيًا من كبت المناعة (السيكلوسبورين والأزاثيوبرين والبريدنيزولون) وفي بعض المراكز - و muromonab-CDS. في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر ، والالتهاب الرئوي الجرثومي مع سلالات المستشفى النموذجية هو أكثر شيوعا. في وقت لاحق ، قد تحدث العدوى الانتهازية مع CMV ، pneumocysts أو legionella.

في فترة ما بعد الجراحة ، مع إجراءات مثل زرع القلب أو الرئة المعقدة ، غالباً ما تحدث نوبات الرفض مصحوبة بالتسلل والحمى وتدهور تبادل الغازات. يمكن رفض عملية زرع الرئة دون حدوث اضطرابات كبيرة في عينات خزعة داخل بطانة القلب ، لذلك لا يعتبر ضغط الدم المنخفض علامة إلزامية على الرفض. المستلمون هم أيضا عرضة للالتهاب الرئوي الجرثومي ، الذي لديه صورة سريرية للرفض ، وبالتالي ، قد يكون من الضروري إجراء غسيل القصبات أو خزعة transbronchial لإنشاء تشخيص دقيق. مشكلة هائلة بعد فترة وجيزة من زرع مجمع القلب والرئة هو فشل خط خياطة القصبة الهوائية ، والتي يمكن أن تؤدي إلى التهاب موضعي قاتل. في وقت لاحق ، عدد كبير من الناجين يطوّرون التهاب الشعيبات. لم يعرف بعد سبب حدوثه ، ولكن من الواضح أن هذا الشرط يرتبط بانخفاض تدريجي في التسامح المادي.

[12], [13], [14]