زراعة القلب

زراعة القلب علاج جراحي لقصور القلب المميت، حيث يُزرع قلب متبرع للمريض. في القرن الحادي والعشرين، أصبح هذا الإجراء "رعاية روتينية عالية التقنية": بفضل التقدم في اختيار المرشحين، والعناية المركزة، وتروية أعضاء المتبرعين آليًا، وكبت المناعة الشخصي، ازدادت معدلات البقاء على قيد الحياة وجودة الحياة بشكل ملحوظ. تُسجل السجلات الحديثة زيادة مطردة في معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد، وتحسّنًا في النتائج على المدى المتوسط بفضل الاختيار الدقيق للمريض والمتبرع. [1]

الأهداف الرئيسية لزراعة الأعضاء هي إطالة العمر، وتخفيف الأعراض، واستعادة الأنشطة اليومية عندما لا تُحقق العلاجات الدوائية القائمة على الأدلة وأجهزة دعم الدورة الدموية الميكانيكية نتائج مقبولة. تُشدد الإرشادات الجديدة على أهمية تقييم ليس فقط التشخيص بدون جراحة، بل أيضًا الفوائد المتوقعة بعد الجراحة، بما في ذلك إعادة التأهيل، والاستعداد النفسي، والدعم الاجتماعي. [2]

تُغيّر الابتكارات التكنولوجية في السنوات الأخيرة من توافر الأعضاء. ويتزايد استخدام قلوب المتبرعين بعد السكتة القلبية، وكذلك استخدام الاسترجاع المُتحكّم به والتروية الدموية خارج الجسم بدرجة حرارة طبيعية، مما يزيد من فترة التسليم ويُمكّن من تقييم وظائف القلب خارج الجسم. هذا يُقلّل من خطر خلل الطعم الأولي، ويزيد من عدد الأعضاء المُناسب للمتبرعين. [3]

من هو الشخص المناسب لعملية زراعة القلب؟

تعتمد المؤشرات على مزيج من الأعراض السريرية والاختبارات الموضوعية والاستجابة للعلاج. يُعتبر المريض مرشحًا إذا كان تشخيصه دون زراعة غير مواتٍ، أو إذا تفاقمت الأعراض رغم العلاج الأمثل، أو إذا كان الدعم الميكانيكي للدورة الدموية غير كافٍ أو غير مناسب. توفر الإرشادات المُحدثة أطرًا معيارية لاتخاذ القرارات ومجموعات "إنذار" من شأنها تسريع الإحالة إلى مركز متخصص. [4]

تُؤخذ في الاعتبار ديناميكا الدم، وفحوصات القلب والرئة، وتواتر حالات فقدان التوازن، والحاجة إلى مُقوِّيات التقلص العضلي الوريدي، والحالة الوظيفية، والأمراض المصاحبة، والالتزام المتوقع بالعلاج. يُراعى اختيار المريض دائمًا بشكل فردي، ويتضمن استشارة متعددة المراحل مع أطباء القلب، وجراحي القلب، وأخصائيي مكافحة العدوى، وأخصائيي الدعم النفسي والاجتماعي. [5]

الجدول 1. المؤشرات التي تعزز مبررات الإحالة إلى عملية زراعة القلب

فئة	أمثلة على المعايير السريرية
الأعراض والفئة الوظيفية	ضيق التنفس والتعب مع أدنى جهد، الفئتان الثالثة والرابعة حسب المقاييس الدولية
ديناميكا الدم	ارتفاع ضغط الشريان الرئوي، وانخفاض الناتج القلبي في التقييم الغازي
التعويضات المتكررة	دخول المستشفى ≥2 في 12 شهرًا، تكرار الوذمة، عدم انتظام ضربات القلب
الاعتماد على الإنوتروب	الحاجة إلى عمليات ضخ مستمرة للحفاظ على التروية
فعالية محدودة للأجهزة	عدم القدرة أو عدم فعالية الدعم الميكانيكي للدورة الدموية
عالية الخطورة حسب الاختبارات	انخفاض ذروة الطلب على الأكسجين في اختبارات القلب والرئة

موانع الاستعمال والتحسين قبل عملية الزرع

يتطلب قرار إدراج المريض في قائمة الانتظار استبعاد الحالات التي تُقلل بشكل كبير من الفوائد أو تزيد من المخاطر. تُعتبر العدوى غير المُسيطر عليها، والورم الخبيث النشط الذي لا أمل في شفائه، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد الذي لا يُمكن علاجه بالعلاج العكسي، والخلل الوظيفي الشديد في الأعضاء الأخرى مع عدم وجود احتمالات لزراعة مشتركة، والعوائق التي لا يُمكن التغلب عليها للالتزام بالعلاج، معايير مطلقة. يُقيَّم العمر، ووظائف الكلى، ووظائف الكبد والرئة، والحالة الغذائية، والعوامل النفسية والاجتماعية بشكل منفصل. [6]

يشمل التحسين قبل الجراحة التطعيم، وعلاج البؤر المعدية، وتصحيح فقر الدم ونقص المناعة، وإدارة عوامل الخطر السلوكية، وتثقيف المريض وأسرته. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حساسية، يمكن استخدام استراتيجيات خفض الأجسام المضادة لتسهيل التوافق مع متبرع متوافق وتقليل خطر الرفض الناجم عن الأجسام المضادة. [7]

الجدول 2. موانع زراعة القلب

يكتب	أمثلة
مطلق	عدوى غير مسيطر عليها، سرطان نقيلي نشط، خلل شديد لا رجعة فيه في وظائف الأعضاء الأخرى، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد غير المستجيب للعلاج
نسبي	الإصابة بالسرطان مؤخرًا مع انخفاض خطر تكرار الإصابة، والسمنة المفرطة، والحالة العقلية غير المستقرة، وعدم كفاية الدعم الاجتماعي
قابل للتعديل	نقص الحديد، داء السكري غير المعوض، بؤر العدوى المزمنة، التطعيم غير الكافي

القلب المتبرع به: الاختيار والتقنيات الجديدة

يُعدّ الاختيار "الأبعادي" المناسب، وتقليل نقص التروية الناتج عن البرد، والتقييم الوظيفي عالي الجودة، عوامل بالغة الأهمية. تُشدد وثائق اختيار المتبرعين على أهمية كتلة القلب المتوقعة، وعمر المتبرع، والعوامل المرضية المصاحبة، والحد الأقصى المسموح به لزمن نقص التروية. مع استخدام جهاز التروية، تُصبح القيود الزمنية أقل صرامة، ويصبح التقييم قبل الجراحة أكثر دقة. [8]

أظهر إدخال التبرع بعد توقف الدورة الدموية نتائج مماثلة للتبرع التقليدي في حالات الموت الدماغي، وذلك عند اتباع بروتوكولات التقييم والتروية. وقد أدى ذلك إلى زيادة توافر الأعضاء وتقليل وفيات قوائم الانتظار في عدد من البرامج. [9]

الجدول 3. المبادئ التوجيهية الرئيسية لاختيار قلب المتبرع

المعلمة	دليل عملي
الحجم والوزن	تتراوح كتلة القلب المتوقعة ما يقرب من ±20-30% من كتلة المتلقي
الوقت الإقفاري	الهدف هو ≤4 ساعات عند التبريد، والمدة الأطول مقبولة مع التروية الحرارية الطبيعية
عمر المتبرع	يُفضل أن يكون العمر أصغر، ويُسمح بتوسيع المعايير مع تقييم المخاطر الفردية
الوظيفة والتشريح	لا يظهر تخطيط صدى القلب أي تشوهات كبيرة، ولا أمراض تاجية كبيرة.
سلامة العدوى	الفحوصات السلبية للعدوى الخطيرة أو المخاطر التي يمكن إدارتها وفقًا للبروتوكولات الحديثة

قائمة الانتظار وتخصيص الأعضاء

تسعى أنظمة التخصيص إلى تحقيق التوازن بين الحاجة الطبية العاجلة وتكافؤ فرص الحصول على الخدمات. وقد أسفرت مراجعة سياسات التخصيص في الأنظمة الصحية الكبيرة عن تصنيف أكثر دقة حسب الحاجة العاجلة، وزيادة استخدام الدعم الميكانيكي المؤقت في الحالات ذات الأولوية القصوى، وتقليل أوقات الانتظار. ومع ذلك، يُشدد على ضرورة إعادة تقييم السياسات باستمرار لتجنب تفاقم نتائج ما بعد الجراحة. [10]

عززت الإصلاحات الأخيرة في حوكمة الشبكة الوطنية للتبرع وزراعة الأعضاء استقلالية الهيئات الحاكمة، وشفافيتها، وأساسها العلمي. تهدف هذه التغييرات إلى زيادة كفاءة التخصيص، وتحسين البنية التحتية لتكنولوجيا المعلومات، وإشراك المجتمع المهني والمرضى في صنع القرار. [11]

كيف تتم العملية وفترة ما بعد الجراحة المبكرة

الإجراء القياسي هو زراعة الأعضاء في موضعها الطبيعي مع مجازة قلبية رئوية. تشمل النقاط المهمة الوقاية من خلل وظيفة الطعم الأولي، والإدارة السليمة لديناميكية الدم، وتصحيح ارتفاع ضغط الدم الرئوي، والوقاية المبكرة من العدوى والجلطات. بنهاية الأسبوع الأول، يُوضع نظام علاجي أساسي مثبط للمناعة، ويبدأ إعادة التأهيل، ويبدأ التدريب على إعطاء الأدوية ومراقبة علامات الرفض. [12]

تشمل المراقبة المبكرة تخطيط صدى القلب، وتخطيط كهربية القلب، وفحوصات مخبرية، ومراقبة مستويات مثبطات المناعة في الدم، وعند الحاجة، خزعة من بطانة عضلة القلب. واستنادًا إلى المركز ومستوى المخاطر، تُستخدم أيضًا علامات غير جراحية لتقليل عدد الخزعات. [13]

العلاج المثبط للمناعة

يظل العلاج الأساسي للصيانة هو مثبط الكالسينورين، ومضاد أيض، وجلوكوكورتيكوستيرويد، مع معايرة فردية بناءً على التركيزات المستهدفة وملف الآثار الجانبية. وتُستخدم بشكل متزايد استراتيجيات التقليل المبكر من التعرض لمثبط الكالسينورين بإضافة مثبط راباميسين، وهو هدف ثديي، لتقليل السمية الكلوية والوقاية من اعتلال الأوعية الدموية التاجي الخيفي. ويعتمد اختيار العلاج التحريضي بين الجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية والأجسام المضادة لمستقبلات الإنترلوكين-2 على المخاطر المناعية والعدوية. [14]

يُنصح باستخدام الستاتينات لجميع المرضى ما لم يُمنع استخدامها. فهي لا تُخفّض مستوى الدهون فحسب، بل تُقلّل أيضًا من خطر الرفض مع ضعف الدورة الدموية وتطور اعتلال الأوعية الدموية التاجية، كما تُحسّن فرص البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. في حالات عدم تحمل الستاتينات، يُسمح باستخدام مثبطات بروبروتين كونفيرتاز سوبتيليزين-كيكسين من النوع 9 وإيزيتيميب. [15]

الوقاية من العدوى الانتهازية والتطعيم عنصران أساسيان في الإدارة طويلة الأمد. تُشدد الإرشادات الحالية على أولوية اللقاحات المعطلة، وحظر اللقاحات الحية بعد الزرع، والتوصيات المُحدثة للوقاية من الفيروس المضخم للخلايا باستخدام فالجانسيكلوفير وتوقيت مُخصص لكل حالة على حدة. [16]

الجدول 4. المجموعات الرئيسية من مثبطات المناعة والتركيزات العملية

مجموعة	أمثلة	يتحكم	الآثار الجانبية الشائعة
مثبطات الكالسينورين	تاكروليموس، سيكلوسبورين	تركيزات الدم المستهدفة، تعديلات الجرعة	سمية الكلى، الرعشة، ارتفاع ضغط الدم الشرياني
مضادات الأيض	حمض الميكوفينوليك، أزاثيوبرين	مراقبة تعداد الدم وإنزيمات الكبد	قلة الكريات البيض، الإسهال، قلة الكريات البيض
الجلوكوكورتيكوستيرويدات	بريدنيزولون	التخفيض التدريجي، التحكم في نسبة السكر في الدم، أنسجة العظام	ارتفاع سكر الدم وهشاشة العظام والمخاطر المعدية
هدف الثدييات لمثبطات الراباميسين	سيروليموس، إيفيروليموس	تركيزات الدم، ملف الدهون، التئام الجروح	خلل شحميات الدم، تأخر الشفاء، التهاب الفم
العلاج التحريضي	جلوبيولين مضاد للخلايا الليمفاوية، باسيليكسيماب	المراقبة أثناء الجراحة، والوقاية من العدوى	نقص الكريات البيض، العدوى، ردود الفعل التسريبية

مراقبة الرفض والاعتلال الوعائي التاجي الخيفي

تعتمد المراقبة التقليدية على خزعات شغاف عضلة القلب مع تصنيف مورفولوجي لرفض الخلايا وفقًا للمقياس المُعدّل والتعريفات العملية للرفض بوساطة الأجسام المضادة. وقد وحدت هذه المعايير التشخيص، ولا تزال تُعدّ الأساس في الحالات المثيرة للجدل والاختلال الوظيفي الشديد. [17]

على مدار العقد الماضي، ترسخت الأساليب غير الجراحية، بما في ذلك التنميط الجيني للتعبير الجيني في الدم ونسبة الحمض النووي الخالي من النواة المشتق من خلايا المتبرع. عند استخدامها بشكل صحيح، تتيح هذه الأساليب تقليلًا آمنًا لعدد الخزعات لدى المرضى المستقرين، مما يُحسّن الراحة ويُقلل المخاطر. ومع ذلك، تُستخدم هذه الأساليب كمُكمّل للفحص السريري، وتخطيط صدى القلب، والكيمياء الحيوية، بدلًا من أن تكون بديلًا كاملًا للتحقق الجراحي في حالات الشك. [18]

يُعد اعتلال الأوعية الدموية التاجي الخيفي السبب الرئيسي طويل الأمد لخلل وظيفة الطعم. ويعتمد فحصه على تصوير الأوعية التاجية مع الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية أو التصوير المقطعي البصري الاختياري. تشمل الوقاية العلاج المبكر بالستاتينات مدى الحياة، والتقليل الحذر من التعرض لمثبطات الكالسينيورين، والتحول إلى مثبطات الراباميسين المستهدفة للثدييات عند الحاجة. [19]

الجدول 5. متابعة ما بعد عملية الزرع حسب الفترة الزمنية

فترة	العناصر الأساسية للملاحظة
0-3 أشهر	الزيارات المتكررة، تخطيط صدى القلب، لوحات المختبر، الخزعات المجدولة، معايرة مثبطات المناعة
3-12 شهرًا	تقليل تكرار الخزعات ذات المخاطر المنخفضة، وإمكانية تضمين الاختبارات الجزيئية غير الجراحية، والتطعيم
1-5 سنوات	تصوير الأوعية التاجية السنوي مع التصوير داخل الأوعية الدموية حسب الإشارة، ومراقبة الدهون وضغط الدم ووظائف الكلى
>5 سنوات	التركيز على اعتلال الأوعية الدموية التاجية الخيفي، وفحص الأورام، والمضاعفات الأيضية، وتخفيض العلاج بشكل فردي

المضاعفات: من المبكر إلى المتأخر

في المراحل المبكرة، يُعدّ الخلل الوظيفي الأولي للطُعم، والرفض الخلوي أو الرفض الحاد بوساطة الأجسام المضادة، والالتهابات، من الأمور الخطيرة. تشمل الوقاية اختيارًا دقيقًا للمتبرع وبروتوكولات تروية الدم، والتحسين المبكر لديناميكية الدم، والوقاية من العدوى، والجرعات الدقيقة لمثبطات المناعة. [20]

على المدى الطويل، تسود أمراض الأوعية الدموية التاجية الخيفية، والفشل الكلوي المزمن الناتج عن السمية الكلوية، والاضطرابات الأيضية، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وهشاشة العظام، والمضاعفات الأورامية، بما في ذلك أورام الجلد وتكاثر الخلايا الليمفاوية بعد الزرع. تشمل استراتيجيات الحد من المخاطر ضبط مستوى الدهون، والتخفيف الحكيم من استخدام مثبطات الكالسينيورين، والتحول إلى مثبطات الراباميسين المستهدفة للثدييات، والحماية من أشعة الشمس، والفحص الدوري. [21]

الجدول 6. المضاعفات حسب الإطار الزمني والوقاية الرائدة

شرط	المضاعفات الشائعة	الوقاية والسيطرة
أسابيع	خلل الطعم الأولي، الرفض المبكر، العدوى	التحكم في نقص التروية والتروية، وقمع المناعة، والوقاية من العدوى
شهور	الرفض، التخثر، اضطرابات النظم	المراقبة وتعديل الجرعة ومضادات الصفيحات حسب الإشارة
سنين	اعتلال الأوعية الدموية التاجية الخيفي، السمية الكلوية، الأورام، هشاشة العظام	الستاتينات، تعديل الدائرة، الفحوصات، الوقاية من الأشعة فوق البنفسجية

التطعيم والوقاية من العدوى

بعد عملية الزرع، يُنصح باستخدام لقاحات معطلة ضد الإنفلونزا، والمكورات الرئوية، والتهاب الكبد الوبائي ب، وعدد من الأمراض المعدية الأخرى. يُمنع استخدام اللقاحات الحية بعد عملية الزرع. تشمل الوقاية من عدوى الفيروس المضخم للخلايا، وخاصةً لدى المرضى المعرضين لخطر كبير، الأدوية المضادة للفيروسات والمراقبة المخبرية وفقًا للإجماع الدولي المُحدّث. [22]

تُحدد الوقاية من الالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية، وتنشيط فيروس الهربس، والالتهابات الفطرية بشكل فردي، مع مراعاة الوضع الوبائي، ونظام تثبيط المناعة، ودرجة تحمل الجسم. ومن المهم اتباع النظافة الشخصية، وعادات الأكل الآمنة، والحذر عند السفر، والتواصل الوثيق مع فريق مركز زراعة الأعضاء عند ظهور أي علامة على الإصابة. [23]

الحالات السريرية الخاصة

عند الأطفال، تُقيَّم دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال بشكل منفصل، مع مراعاة العيوب الخلقية، وخصائص الجهاز المناعي، والنمو. وتُكيَّف بروتوكولات تثبيط المناعة والمراقبة مع العمر، مع الاهتمام الإلزامي بالنمو والتطعيمات. [24]

تُستخدم زراعة القلب والكلى معًا في حالات الفشل الكلوي المزمن الشديد، عندما لا تكفي زراعة القلب المنفردة. يأخذ نظام العلاج المثبط للمناعة في الاعتبار سمية الكلى، ويوازن بين مخاطر رفض كلا العضوين. [25]

النتائج وجودة الحياة

تُظهر البيانات الحالية أن متوسط بقاء المتلقين البالغين على قيد الحياة قد تجاوز عقدًا من الزمان، ليصل إلى ما يقارب ١٢-١٣ عامًا أو أكثر في بعض الفئات العمرية، خاصةً مع وجود ملف مخاطر مناسب والالتزام الصارم بالتوصيات. وتظل معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد في السجلات الرائدة مرتفعة باستمرار، وغالبًا ما تعود جودة الحياة بعد استعادة النشاط البدني ووظائف الأعضاء إلى مستوى يسمح بالدراسة والعمل. [٢٦]

العوامل التي تساعد على أفضل تشخيص هي الاختيار الأمثل لقلب المتبرع، والسيطرة الصارمة على الدهون وضغط الدم، والوقاية من اعتلال الأوعية الدموية التاجية، والتطعيم المبكر والكشف في الوقت المناسب عن الرفض باستخدام مزيج من الطرق الآلية والجزيئية. [27]

الجدول 7. معايير النتائج بناءً على التقارير والدراسات الدولية

مؤشر	تقدير بناءً على البيانات الحالية
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد	عالية في معظم البرامج مع الاختيار والإدارة المناسبة
معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات	يتحسن باستمرار في المجموعات التي تعاني من تثبيط المناعة الحديث
متوسط البقاء على قيد الحياة	حوالي 12-13 سنة وما فوق في السجلات الحديثة
العوامل الرئيسية المحفزة للنتائج	اختيار المتبرع، ومراقبة الدهون وضغط الدم، والوقاية من اعتلال الأوعية الدموية التاجية، والتشخيص المبكر للرفض

خطوات عملية للمريض والأسرة

يشمل التثقيف قبل عملية الزرع فهم نظام العلاج، والحاجة إلى زيارات وفحوصات دورية، وعلامات الرفض والعدوى، وإرشادات الحماية من الشمس، وفحص السرطان. يُعدّ اتباع نظام غذائي يراقب الملح والوزن ومستوى السكر في الدم، بالإضافة إلى الإقلاع عن التدخين والحد من الكحول، أمرًا أساسيًا. كما يُزاد النشاط البدني تدريجيًا تحت إشراف أخصائيي إعادة التأهيل. [28]

يُعزز الدعم النفسي ووجود مُقدّم رعاية منزلية موثوق به الالتزام بالعلاج، ويُقلّل من خطر تفويت الجرعات، ويُحسّن جودة الحياة. ينبغي لفريق المركز توفير قنوات تواصل واضحة للأسئلة العاجلة والأعراض. [29]

قائمة مختصرة للمصطلحات

• الرفض الخلوي هو هجوم مناعي للخلايا التائية على عضلة القلب المزروعة، ويتم تشخيصه عن طريق الخزعة والشكل. [30]
• الرفض بوساطة الأجسام المضادة هو الضرر المرتبط بالأجسام المضادة المنتشرة لمستضدات المتبرع؛ ويتم تأكيده من خلال مجموعة من الاختبارات المورفولوجية والمناعية. [31]
• اعتلال الأوعية الدموية التاجي الخيفي هو آفة منتشرة في الشرايين التاجية للزرع، وهو سبب رئيسي للخلل الوظيفي المتأخر. تعتمد الوقاية على الستاتينات وتعديل مثبطات المناعة. [32]

الجدول 8. الحد الأدنى من التطعيمات المحددة للمتلقي بعد عملية الزرع

مصل	يقترب
الأنفلونزا المعطلة سنويا	نعم ابتداء من الموسم الأول بعد العملية الجراحية
المكورات الرئوية	مخططات متسلسلة للبالغين والأطفال حسب العمر والحالة
التهاب الكبد ب	مع الأخذ في الاعتبار عيارات الأجسام المضادة، من الممكن تحسين الأنظمة العلاجية
أخرى معطلة	وفقًا للتقويم والمؤشرات الوبائية، بشكل فردي
اللقاحات الحية	ممنوع بعد عملية الزرع

الخلفية: المبادئ التوجيهية الحالية لرعاية المتلقي ومراجعة التطعيم في عملية زرع الأعضاء. [33]

الجدول 9. متى يجب الاتصال بمركز زراعة الأعضاء على الفور

الأعراض	لماذا هذا مهم؟
ضيق مفاجئ في التنفس، تورم، زيادة الوزن	رفض محتمل أو فشل القلب
حمى، قشعريرة، التهاب الحلق، سعال	العدوى المحتملة في سياق تثبيط المناعة
ألم أو ضغط في الصدر	نقص تروية الطعم، عدم انتظام ضربات القلب، اعتلال الأوعية التاجية
ضعف شديد ودوار	اضطرابات نظم القلب والآثار الجانبية للأدوية
الطفح الجلدي، قرح الفم، رهاب الضوء الجلدي	المضاعفات الأورامية والجلدية والحساسية للضوء

نتيجة

اليوم، لم تعد زراعة القلب مجرد عملية جراحية واحدة، بل برنامج شامل يتضمن اختيارًا دقيقًا، وتقنيات حديثة لنقل الأعضاء، وكبت المناعة الشخصي، والمراقبة غير الجراحية، والوقاية الفعالة من المضاعفات. يساعد الالتزام بالإرشادات الحالية، والاهتمام بالتفاصيل، والتعاون الوثيق بين المريض والفريق الطبي على تعظيم متوسط العمر المتوقع وجودة الحياة بعد الزراعة. [34]