إزالة الورم السرطاني

تظل جراحة الأورام الخيار العلاجي الرئيسي لمعظم الأورام الصلبة الموضعية. الهدف من الجراحة هو استئصال الورم بالكامل، مع ضمان هوامش استئصال سلبية (حالة R0) وتحديد مرحلة الورم/التحكم فيه بشكل مناسب (خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة أو تشريح العقدة اللمفاوية)، مع الحفاظ على الوظيفة وجودة الحياة إلى أقصى حد. تُحدد دواعي الاستعمال ونطاق التدخل وترتيبه بشكل متعدد التخصصات بعد تحديد مرحلة الورم بدقة ومناقشة البدائل، بما في ذلك العلاج الدوائي أثناء الجراحة. [1]

على مدار العقد الماضي، تطورت الجراحة بشكل ملحوظ: ففي عدد من الحالات، انخفض حجم تشريح العقد اللمفاوية، وثبت أن "الأقل" أفضل أحيانًا (على سبيل المثال، الإرشادات الحالية لخزعة العقدة اللمفاوية الحارسة في سرطان الثدي المبكر وسرطان الجلد)، بينما قلل نظام ERAS (التعافي المعزز بعد الجراحة) من المضاعفات وأوقات الاستشفاء دون المساس بالسيطرة على الورم. هذا يسمح ببدء العلاج المساعد بشكل أسرع ويقلل من خطر التأخير. [2]

لقد أثرت الابتكارات التكنولوجية - مثل الجراحة بمساعدة الروبوت، وتقنية الملاحة الفلورية الخضراء الإندوسيانينية (تقييم التروية، ورسم الخرائط اللمفاوية)، والتحقق من هامش الجراحة - على السلامة والدقة، على الرغم من عدم إثبات تفوقها القاطع في مجال الأورام على تنظير البطن التقليدي أو الطرق المفتوحة في جميع المواقع. وتُعدّ البيانات المتعلقة بتقليل التسريبات التفاغرية باستخدام الفلورسنت مشجعة، إلا أن نتائج التجارب السريرية العشوائية الفردية لا تزال غير حاسمة - حيث يوضح الفريق دواعي استخدامها. [3]

لم يعد نموذج "الجراحة بأي ثمن" ذا صلة. بالنسبة لبعض المرضى، من الأفضل البدء بالعلاج المساعد (العلاج الكيميائي أو العلاج المناعي) لتقليل مرحلة المرض وزيادة احتمالية حدوث معدل تكاثر أساسي (R0)، بينما بالنسبة للأورام منخفضة الخطورة (مثل بعض حالات سرطان البروستاتا)، يُعدّ نهج الانتظار اليقظ النشط مقبولاً. تعتمد القرارات المحددة على بيولوجيا الورم، والأمراض المصاحبة، والأولويات الشخصية للمريض. [4]

مبادئ جراحة الأورام: الهوامش، والعقد الليمفاوية، والاستئصال الشامل

المبدأ الأساسي هو إزالة الورم بالكامل، دون فتح الكبسولة، مع وجود هامش مجهري سلبي (R0). يُعد الهامش الإيجابي (R1) عاملًا مستقلًا لتكرار حدوث الورم في معظم الأورام الصلبة، وسببًا لمناقشة توسيع إضافي أو علاج مساعد؛ الاستثناءات نادرة (على سبيل المثال، في حالة أورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي (GIST)، قد يكون تأثير R1 أقل خطورة مع العلاج الموجه المناسب). [5]

يعتمد عرض الهامش "الآمن" على تصنيف الأمراض. ففي سرطان الثدي، يُعدّ معيار جراحة الحفاظ على الأعضاء "عدم وضع حبر على الورم"، بينما في أورام تجويف الفم، يُعتبر الهامش الآمن الذي يبلغ 5 مم أو أكثر آمنًا، مع تصنيف "إيجابي/قريب/سلبي" بناءً على المسافة الفعلية. وتُؤخذ هذه الاختلافات بالضرورة في الاعتبار في البروتوكول. [6]

تُستخدم خزعة العقدة الليمفاوية لغرضين: تحديد مرحلة المرض بدقة، والتحكم في النقائل الدقيقة. في بعض الأورام، تُعدّ خزعة العقدة الحارسة (سرطان الثدي، الورم الميلانيني) هي المعيار بدلاً من التشريح الروتيني الموسع؛ ويزداد التشريح في حالة الآفات السريرية أو العوامل البيولوجية غير المواتية. وقد قللت الإرشادات الحالية لسرطان الثدي المبكر (2025) من دواعي إجراء جراحة الإبط العدوانية. [7]

في الحالات التي يكون فيها احتمال الانتشار المجهري على طول الأعصاب مرتفعًا (مثل الأورام الغدية الكيسية في الرأس والرقبة)، تُعدّ "الجراحات المركّبة" الأورامية بالغة الأهمية: استئصال كتلة كاملة تشمل المسارات الغازية، ثم إشعاع موجّه على طول الأعصاب. يوضح هذا أن جراحة الأورام "الصحيحة" تُصمّم دائمًا وفقًا للخصائص البيولوجية لنوع فرعي محدد. [8]

الجدول 1. أمثلة على هوامش وأساليب جراحة الأورام

التوطين	الحافة "السلبية" (معلم)	العمل مع العقد	تعليق
الغدة الثديية (حفظ الأعضاء)	"لا يوجد حبر على الورم"	خزعة الحارس؛ تخفيف حدة مؤشرات الإصابة بـ DLU	ASBrS/NCCN. [9]
تجويف الفم	>5 مم - "آمن"	تشريح الرقبة حسب المؤشرات	التصنيف "إيجابي/قريب/سلبي" حسب المليمتر. [10]
جوهر	R0 هو الهدف؛ R1 لا يؤدي دائمًا إلى تفاقم البقاء على قيد الحياة	تشريح الليمف ليس روتينيًا	سياق العلاج المستهدف. [11]

الاستعداد للجراحة وERAS: كيفية تقليل المخاطر

تشمل مرحلة ما قبل الجراحة التحقق التشخيصي، وتحديد المرحلة بدقة (التصوير المقطعي المحوسب/التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني حسب الحاجة)، وتقييم مخاطر التخدير، والفحص الغذائي. من المهم إكمال دورات العلاج المساعد قبل الجراحة في أسرع وقت ممكن لتجنب تفويت "فترة إمكانية الاستئصال"، ولتخطيط مدى الاستئصال، مع مراعاة إعادة البناء المحتملة. [12]

بروتوكول ERAS هو مجموعة من التدابير القائمة على الأدلة والتي تغطي كامل سلسلة العلاج: التثقيف قبل الجراحة، وتقييد الصيام وتحميل الكربوهيدرات، والوقاية من الغثيان، وتحسين إدارة الألم باستخدام أنظمة علاجية متعددة الوسائط، والتعبئة المبكرة، والتغذية. تُقلل برامج ERAS بشكل ملحوظ من المضاعفات، ومدة الإقامة في المستشفى، وتكاليف العلاج؛ وهناك أدلة تربط بين انخفاض المضاعفات وتحسّن نتائج علاج السرطان بفضل العلاج المساعد في الوقت المناسب. [13]

يتطلب تطبيق نظام ERAS العمل الجماعي: طبيب التخدير، والجراح، وأخصائي الأورام، والممرضات، وأخصائي التغذية، والأهم من ذلك، المريض. في عام ٢٠٢٥، نُشرت إرشادات ERAS المُحدثة لجراحة القولون والمستقيم، وهو مثالٌ واضحٌ على كيفية تحسين النهج الموحد للنتائج على مستوى النظامين السريري والرعاية الصحية. [١٤]

حتى داخل ERAS، يتم تخصيص الأساليب: "التأهيل المسبق" (تمارين التنفس، ودعم البروتين والطاقة)، والعمل مع فقر الدم، وإلغاء/تصحيح مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية، وخطة إدارة الألم للمرضى الذين يتلقون المواد الأفيونية - كل هذا يحسن السلامة. [15]

الجدول 2. العناصر الرئيسية لـ ERAS في علاجات السرطان التعاونية

منصة	مقاسات	التأثير المتوقع
قبل الجراحة	التدريب، تحميل الكربوهيدرات، تصحيح فقر الدم	مقاومة أقل للأنسولين/الإجهاد
أثناء العملية الجراحية	الإدارة الحرارية، التسريب المستهدف، التسكين المتعدد الوسائط	مضاعفات/غثيان أقل
بعد الجراحة	التغذية المبكرة/التعبئة، القسطرة "حسب الإشارة"	تقليل مدة الإقامة في المستشفى، وسرعة الوصول إلى العلاج المساعد

خزعة العقدة الحارسة وتهدئة تشريح العقدة الليمفاوية

في سرطان الثدي المبكر، أكد تحديث الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) لعام ٢٠٢٥ الاتجاه نحو تخفيف حدة المرض: ففي حالة المرضى المختارين بعناية والذين لديهم إبطين سليمين سريريًا، يمكن تجنب خزعة العقدة الحارسة الروتينية أو الاستغناء عن المزيد من التشريح في حالات المرض المحدود، دون المساس بالسلامة العلاجية. ويتأثر القرار بحجم الورم، وخصائصه البيولوجية، والعلاج المساعد السابق، والعمر. [١٦]

في حالة الورم الميلانيني، تعتمد دواعي إجراء خزعة العقدة الحارسة على السُمك وعوامل الخطر: يُنصح بها للسمك الذي يزيد عن 1.0 مم، ولا يُنصح بها عادةً لـ pT1a؛ ويُسمح بالنظر في الحالات التي يتراوح سمكها بين 0.8 و1.0 مم أو في حالة التقرح/النشاط الانقسامي العالي. بعد نتيجة الخزعة الإيجابية، أُعيد النظر في دور التشريح "النهائي": فالمراقبة الموجهة بالموجات فوق الصوتية تُقارن من حيث معدلات البقاء على قيد الحياة في حالات انخفاض عبء الورم على العقدة. [17]

يُساعد التنقل متعدد الوسائط، بما في ذلك النظائر المشعة والصبغة الزرقاء، والعوامل الهجينة، وفلورسنت الإندوسيانين بالأشعة تحت الحمراء القريبة، على زيادة الدقة التقنية. وهذا مفيد بشكل خاص في حالات التصريف اللمفاوي المعقد. يُعدّ علم الأمراض الموحد وبروتوكولات "التصنيف المرحلي الفائق" ضروريين لتجنب "النتائج السلبية" الزائفة للعقدة. [18]

إن استبدال التشريح الكامل بخزعة العقدة اللمفاوية الخافرة والمراقبة يُقلل من الوذمة اللمفية والألم واختلال وظائف الأطراف/الرقبة. وهذا مثال نموذجي على كيفية موازنة البيانات الحديثة بين مكافحة السرطان وجودة الحياة. [19]

الجدول 3. خزعة سنتينل: الأهداف للفترة 2024-2025

علم تصنيف الأمراض	لمن يستخدم هذا الدواء؟	ماذا تغير؟
سرطان الثدي	سريريًا رقم 0، المراحل المبكرة	تهدئة التوتر لدى بعض المرضى؛ جراحة إبطية أقل. [20]
سرطان الجلد	>1.0 مم (مناقشة عند 0.8-1.0 مم/القرحة)	عند أحمال العقدة المنخفضة، لا يعمل CLND على تحسين البقاء. [21]

التقنيات الحديثة: الروبوتات، الفلورسنت، الملاحة

تتطور الجراحة بمساعدة الروبوت في مجال الأورام بسرعة، وخاصةً في الحوض. تُظهر الدراسات الكبيرة والتحليلات التلوية نتائج أورام طويلة الأمد مماثلة لتلك التي تُجرى بالتنظير البطني والطرق المفتوحة، وتشير بعض الدراسات إلى مزايا في جودة استئصال المستقيم المستقيمي ونظافة الحواف المحيطية. ومع ذلك، تبقى خبرة المركز واختيار المريض المناسب عاملين أساسيين. [22]

يساعد تصوير الأوعية الدموية باستخدام الفلوريسنت الأخضر الإندوسيانيني على تقييم تدفق الدم المعوي قبل عملية التوصيل وقد يقلل من حدوث التسرب، كما أكدته التحليلات التلوية؛ في بعض التجارب العشوائية المضبوطة، لم يتم التوصل إلى نتائج لنقاط النهاية "الصعبة"، لذا تعتبر هذه الطريقة أداة لتقليل المخاطر "في أيدي الفريق"، وليس ضمانًا مطلقًا. [23]

يُستخدم فلورسنت الأشعة تحت الحمراء لرسم خرائط الأوعية اللمفاوية أثناء خزعات المراقبة، ولتصوير القنوات الصفراوية/الحالبين، مما يقلل من خطر الإصابة أثناء الجراحة. يُعد هذا مفيدًا بشكل خاص في الجراحات المتكررة وفي الحالات التي يكون فيها التشريح متغيرًا. [24]

لا يزال علم الأمراض أثناء الجراحة (التشريح بالتبريد) أداةً مهمةً للتقييم السريع لهوامش الاستئصال، إلا أن القرار النهائي بشأن "الجذرية" يُتخذ بناءً على علم أنسجة البارافين. في تصنيفات الأمراض القياسية (مثل سرطان الثدي)، تُطبق حدود واضحة "للهامش النظيف"، مما يقلل من عمليات الاستئصال الإضافية غير الضرورية. [25]

الجدول 4. الروبوتات وICG: ماذا يمكننا أن نتوقع؟

تكنولوجيا	الفائدة المحتملة	حالة الأدلة
الروبوتات (المستقيم)	TME دقيق، CRM أقل إيجابية	التحليلات العشوائية/التحليل التلوي: ≥ قابلة للمقارنة، وأحيانًا أفضل. [26]
تروية ICG	تسرب أقل تفاغريًا	إن التحليلات التلوية في صالحها، والتجارب العشوائية الفردية محايدة؛ لذا يجب استخدامها بشكل انتقائي. [27]
رسم خرائط ICG	البحث الدقيق عن العقد/القنوات الحارسة	يتم تنفيذه بشكل نشط، وخاصة في علم التشريح المعقد. [28]

المخاطر والمضاعفات وكيفية الوقاية منها

تعتمد المضاعفات على موقع العملية ومداها: النزيف، والعدوى، والتسرب التفاغري، والوذمة اللمفية، وتلف الأعصاب/الأعضاء. أهم العوامل القابلة للتعديل هي بروتوكول ERAS والتخدير عالي الجودة أثناء الجراحة (التسكين متعدد الوسائط، والعلاج بالتسريب الموجه، والوقاية من الغثيان). كلما قلّت المضاعفات، زادت فرصة البدء الفوري بالعلاج المساعد. [29]

تُوجِّه مخاطر محددة الاستراتيجية: في حالات ارتفاع خطر التسرب، تُستخدم "الحماية" بالفغر/التفاغر؛ وفي جراحة الرأس والرقبة، يُستخدم المراقبة العصبية؛ وفي جراحة الإبط وعنق الرحم، يُقلِّل استئصال العقد اللمفاوية من الوذمة اللمفاوية. تُعدّ التقنيات (مثل الروبوتات والفلورسنت) أدواتٍ لتقليل المخاطر في أيدي خبراء ذوي خبرة. [30]

تشمل المخاطر الأورامية هوامش ربح إيجابية، أو تشريح غير كافٍ للعقد الليمفاوية عند الحاجة، أو تأخر العلاج المساعد. ويتم الحد من هذه المخاطر من خلال التوجيه القائم على الفريق والالتزام بالحدود/المعايير الحالية. [31]

أخيرًا، يعد شرح "العلامات الحمراء" بعد العملية الجراحية للمريض (الحمى، زيادة الألم، النزيف، تورم الأطراف/الرقبة، علامات الفشل) جزءًا من السلامة: حيث يمنع الاتصال المبكر بالفريق حدوث نتائج خطيرة. [32]

الجدول 5. المضاعفات المتكررة والوقاية منها

المضاعفات	الوقاية/الحد من المخاطر
العدوى والنزيف	ERAS، الوقاية بالمضادات الحيوية حسب الإشارة، وقف النزيف
تسرب تفاغري	تقنية دقيقة، تقييم تدفق الدم باستخدام نظام ICG، "حماية" انتقائية
الوذمة اللمفية	خزعة الحارس بدلاً من DLU عند الإشارة
حافة إيجابية	عمليات التجميد أثناء الجراحة، والامتثال للحدود التصنيفية

ماذا سيحدث لطريق العلاج عمليًا؟

يشمل المسار النموذجي ما يلي: ١) تأكيد التشخيص وتحديد المرحلة؛ ٢) مناقشة الحالة في مجلس الأورام؛ ٣) التحضير قبل الجراحة وتخطيط ERAS؛ ٤) الجراحة (أحيانًا مع خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة/تشريح العقدة اللمفاوية)؛ ٥) علم الأنسجة مع تحديد هامش وحالة العقدة اللمفاوية؛ ٦) اتخاذ قرار بشأن استراتيجية العلاج المساعد/المراقبة. تُعد الأهداف الواضحة مهمة - العلاج، والسيطرة على المرض، والحفاظ على الوظيفة. [٣٣]

يُستخدَم العلاج الجهازي أثناء الجراحة بشكل متزايد: العلاج المساعد قبل الجراحة لزيادة قابلية الاستئصال أو تقليل خطر الانتكاس، والعلاج المساعد لتقليله بشكل دائم (من الأمثلة على ذلك الورم الميلانيني المبكر، وسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة، وسرطان الثدي ذو الخلايا غير الصغيرة). يُحدَّد النظام العلاجي المطلوب بناءً على تصنيف الأمراض والعلامات الحيوية. [34]

يعتمد الإطار الزمني لظهور النتيجة على مدى العملية والمضاعفات. يعود معظم المرضى إلى أنشطتهم اليومية في غضون أسبوع إلى ثلاثة أسابيع بعد العمليات الجراحية بالمنظار/الروبوت، ثم لاحقًا بعد عمليات الاستئصال المفتوحة الكبرى. يجب اتخاذ القرارات المتعلقة بالعمل/الرياضة مع الفريق المعالج فقط، خاصةً في حالة وجود فغرة أو تصريف أو بعد جراحة التجميل/الترميم. [35]

تهدف متابعة المتابعة (الفحوصات الدورية، وفحوصات التصوير المقطعي المحوسب/الرنين المغناطيسي حسب الموعد المحدد) إلى الكشف المبكر عن الانتكاس وإدارة الآثار المتأخرة (الوذمة اللمفية، والألم، ومشاكل التغذية). تختلف الجداول الزمنية باختلاف نوع المرض - يُرجى مراجعة "سجل المريض" وتوصيات مركزك. [36]

التعليمات

R0، R1، R2 - ماذا يعني هذا؟
R0 - هوامش "نظيفة" تحت المجهر؛ R1 - هامش إيجابي مجهريًا؛ R2 - استئصال غير مكتمل عيانيًا. الهدف هو R0؛ عند R1، يُناقش توسيع/مادة مساعدة إضافية. الاستثناءات محدودة. [37]

هل يحتاج الجميع إلى تشريح العقدة الليمفاوية؟
لا. في بعض الحالات، أصبح تحديد مرحلة المرض باستخدام خزعة العقدة الحارسة هو المعيار، مع تجنب التشريح المكثف في حالات المرض البسيط. هذا يقلل من الوذمة الليمفاوية دون المساس بالسيطرة على الورم. [38]

هل الجراحة الروبوتية "أفضل" من الجراحة المفتوحة؟
تعتمد النتائج على موقع المركز وخبرته. في المستقيم، تتزايد الأدلة على مزايا التقنية، وفي بعض الحالات، مؤشرات الورم؛ وبشكل عام، غالبًا ما تكون نتائج السرطان على المدى الطويل متقاربة. القرار فردي. [39]

هل يمنع فلورسنت الإنزيم الأخضر (ICG) التسرب؟
تساعد هذه الطريقة في تقييم التروية، وقد ثبت أنها تقلل معدلات التسرب في العديد من التحليلات التلوية، ولكن لم تؤكد جميع التجارب العشوائية المضبوطة هذا التأثير. إنها أداة لتقليل المخاطر، وليست حلاً شاملاً. [40]

هل يُعَدُّ نظام ERAS "تسريعًا في الخروج" بأي ثمن؟
لا. إنه مسار معياري قائم على الأدلة، يُقلِّل من المضاعفات والألم والتكلفة، ويُسرِّع التعافي دون المساس بالسلامة أو علم الأورام. [41]