إزالة الثدي: الأنواع الرئيسية للجراحة وعواقبها

في كثير من الحالات، يُعد استئصال الثدي مرحلةً حتميةً في علاج السرطان في هذا الموقع، وأحيانًا يكون السبيل الوحيد للتخلص من المشكلة السرطانية أو إطالة العمر. مع أن السرطان غير قابل للتنبؤ، وحتى هذه العملية، للأسف، لا تضمن وقف العملية المرضية...

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دواعي إزالة الغدة الثديية

تتعلق دواعي استئصال الثدي المقبولة في طب الثدي السريري بشكل رئيسي بالأورام الخبيثة. ويصر معظم الأطباء على إجراء استئصال الثدي في الحالات التالية:

• - تعاني المرأة من أورام في أكثر من ربع الثدي؛
• تم بالفعل إجراء العلاج الإشعاعي على الثدي المصاب؛
• الورم أكبر من 5 سم في القطر ولم يتقلص بعد العلاج الكيميائي المساعد؛
• وأظهرت الخزعة أن الاستئصال القطعي الأولي للورم لم يزيل كل الأنسجة السرطانية؛
• يعاني المريض من أمراض النسيج الضام مثل الذئبة الجهازية أو تصلب الجلد، والتي تسبب آثارًا جانبية شديدة للغاية من العلاج الإشعاعي؛
• الورم مصحوب بالتهاب؛
• المرأة حامل، ولكن العلاج الإشعاعي غير ممكن بسبب خطر الإضرار بالجنين.

تُعتبر هذه الطريقة الوسيلة الرئيسية للوقاية من تكرار الإصابة بسرطان الثدي، خاصةً عند اكتشاف طفرة في جين BRCA. في الوقت نفسه، يُشير خبراء عالميون بارزون في مجال طب الثدي إلى أن الاستئصال الكامل للثدي المصاب بالسرطان يُقلل من خطر تكرار الإصابة في الثدي نفسه، ولكنه لا يُستبعد احتمالية ظهور السرطان في الثدي الآخر.

الاستعداد لإزالة الثدي

تُوصف العملية بعد تشخيص حالة المريضة، أي بعد إجراء تصوير الثدي بالأشعة السينية وأخذ خزعة من أنسجة الورم. لذلك، يقتصر التحضير لاستئصال الثدي على فحص دم عام، وتصوير متكرر بالأشعة السينية للصدر والثدي، وتخطيط كهربية القلب.

عند إحالة امرأة إلى عملية جراحية، يجب على الطبيب التأكد من عدم تناول المريضة أي أدوية مُميِّعة للدم (مثل الأسبرين، والوارفارين، والفينيلين، وغيرها) قبل عدة أيام من موعد الجراحة (أو الأفضل، قبل أسبوعين منها). كما يجب إبلاغ الجراح وطبيب التخدير باستخدام المريضة لأي مستحضرات أو مشروبات عشبية. لذا، قد تزيد أوراق نبات القراص، والفلفل الحار، واليارو، والجنكة بيلوبا من خطر النزيف، ولذلك يجب تجنب استخدامها قبل أسبوعين على الأقل من أي تدخل جراحي.

قد يُعطى المريض جرعة من المضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب. يجب على المريض الامتناع عن تناول الطعام لمدة 8-10 ساعات قبل العملية.

جراحة إزالة الثدي

يتضمن التدخل الجراحي مثل إزالة الغدد الثديية عند النساء تعديلات مختلفة تهدف إلى حل مشاكل محددة مع الأخذ في الاعتبار تشخيص مريض معين، والصورة السريرية ومرحلة المرض المحدد، ودرجة الضرر الذي يلحق بالغدة نفسها، وكذلك إشراك الأنسجة المحيطة والعقد الليمفاوية الإقليمية في العملية المرضية.

يمكن استئصال سرطان الثدي، وخاصةً الأورام الكبيرة في المراحل المتأخرة من المرض أو عندما قد تشغل الأورام مساحة كبيرة ضمن محيط الثدي، عن طريق استئصال الثدي البسيط أو الكلي. أي أن الجراح يزيل جميع أنسجة الثدي وجزءًا ناقصًا من الجلد (بما في ذلك جلد الحلمة)، ولكنه لا يزيل النسيج العضلي تحت الثدي. في هذا النوع من الجراحة، تُجرى دائمًا خزعة من أقرب عقدة ليمفاوية (العقدة الضابطة أو الحارسة). عادةً ما تكون الندبة بعد الجراحة عرضية.

يُجرى استئصال الثدي تحت الجلد بطريقة تُحافظ على الجلد، حيث يُزال الورم وجميع أنسجة الثدي والحلمة والهالة، مع الحفاظ على ما يقرب من 90% من جلد الثدي، ويكون الشق الجراحي، وبالتالي الندوب، أصغر حجمًا. أما إذا كان الثدي كبيرًا، فيُجرى الشق الجراحي للأسفل، وتكون الندوب بعد استئصال الثدي أكبر حجمًا.

يُجرى استئصال الغدة أيضًا مع الحفاظ على الحلمة والهالة المحيطة بها، ولكن هذا ممكن فقط عندما يكون الورم على مسافة كبيرة من منطقة الحلمة. في هذه الحالة، يُجرى شق على الجانب الخارجي للثدي أو على طول حافة الهالة، وتُزال جميع الأنسجة من خلاله. في العيادات الحديثة، تتضمن هذه الطريقة إما إعادة بناء الغدة في وقت واحد أو وضع موسّع أنسجة خاص مكان الأجزاء المُزالة لإعادة بناء الثدي لاحقًا.

في الاستئصال الجذري لورم خبيث واسع الانتشار، لا يقتصر الأمر على إزالة جميع الأجزاء الهيكلية للغدة فحسب، بل يشمل أيضًا عضلات الصدر الكامنة، وأنسجة الإبطين، والعقد اللمفاوية الإبطية، وغالبًا الأنسجة العميقة. إذا أُزيلت غدة الحليب مع العقدة اللمفاوية الثديية الداخلية، يُجرى استئصال جذري موسع للثدي.

تتمتع كل هذه العمليات بمنهجية واضحة، ويعرف المتخصصون ما هو على المحك عندما يكون من الضروري إجراء عملية استئصال الثدي وفقًا لهالستيد أو باتي أو مادن.

عند ظهور خلل، مثل غدة ثديية إضافية، في منطقة الإبط، تُزال هذه الغدة. عادةً ما تكون الأنسجة الغدية والدهنية هي الغالبة في بنية العضو الزائد؛ فيتم استئصالها، وخياطة الأنسجة العضلية، ووضع خيط جراحي فوقها، يُزال بعد حوالي أسبوع. إذا كانت الغدة الإضافية كبيرة الحجم، يمكن إزالة الدهون بشفطها.

تجدر الإشارة إلى أن تكلفة عملية استئصال الثدي تعتمد على مرحلة المرض وحجم الورم وموقعه، وبالطبع على حالة المؤسسة الطبية وأسعار الأدوية المستخدمة.

إزالة كلا الثديين

تُستخدم الطرق الجراحية المذكورة أعلاه أيضًا لإزالة غدتين ثدييتين، أو استئصال الثديين معًا أو كليهما. قد تنجم الحاجة إلى هذه العملية عن وجود ورم في أحد الثديين وخوف المرأة من خطر الإصابة بالسرطان في الثدي الآخر المقابل. غالبًا ما تُقلق هذه المخاوف النساء اللواتي لديهن تاريخ عائلي من أمراض الأورام النسائية.

كما تتذكرون، لطالما نوقش موضوع أنجلينا جولي واستئصال الغدد الثديية، إذ إن جراحة استئصال الثدي المقابل التي أجرتها الممثلة عام ٢٠١٣ كانت وقائية، أي أنها منعت تطور سرطان الثدي. فبالإضافة إلى وفاة والدتها وجدتها (مارشلين ولويس برتراند) بسرطان المبيض وسرطان الثدي، أكدت نتائج التحليل الجيني لجين BRCA ارتفاع خطر الإصابة بأورام خبيثة في ثدي الممثلة (حتى ٨٧٪). وكما ذُكر، انخفض احتمال إصابة جولي بالسرطان إلى ٥٪ بعد استئصال كلا الثديين.

حتى مع استئصال الثديين بالكامل، لا يُمكن إزالة جميع أنسجة الثدي المُعرّضة لخطر الإصابة بالسرطان في المستقبل، وفقًا للمعهد الوطني للسرطان. بالإضافة إلى ذلك، لا يُمكن للجراح إزالة أنسجة من جدار الصدر أو منطقة فوق الترقوة أثناء هذا الإجراء، ولكن قد توجد خلايا نسيجية في الثدي.

الاستئصال القطاعي للغدة الثديية

استئصال الغدة الثديية القطاعي (الاستئصال القطعي أو استئصال الورم) هو طريقة جراحية أقل توغلاً وتحافظ على الغدة، حيث يُستأصل الورم نفسه وجزء من الأنسجة الطبيعية المحيطة به (خالية من الخلايا غير النمطية). في هذه الحالة، يمكن إزالة العقد الليمفاوية الإبطية الإقليمية من خلال شق جراحي منفصل. تُطبق هذه التقنية على سرطان المرحلتين الأولى والثانية، ويجب الخضوع لعلاج إشعاعي لمدة 5-6 أسابيع بعد الجراحة.

عن طريق الاستئصال، يُمكن إزالة بؤرة اعتلال الثدي القيحي المزمن، بالإضافة إلى تكوين كيسي أو ليفي حميد كبير يعتمد على الهرمونات، من الغدة الثديية. ومع ذلك، لا يخضع للاستئصال الإلزامي إلا الورم الليفي الغدي الليفيّ الصفائحيّ، مهما كان حجمه، والذي يُهدد بالتحول إلى ورم خبيث، والأورام الليفية الكيسية الكبيرة المعرضة للتنكس. مع ذلك، يُعاود تليف أنسجة الثدي الظهور في حوالي 15 حالة من أصل 100 حالة.

وفي حالات أخرى يتم إجراء عملية استئصال أو علاج بالليزر، ويمكن إزالة كيس الثدي دون استئصال: عن طريق تصلب تجويفه من خلال الشفط.

إزالة الثدي للرجال

في حالة الإصابة بأمراض أورام الغدد الثديية، يُجرى استئصال الغدد الثديية لدى الرجال. وبغض النظر عن العمر، يُعتبر استئصال الثدي ضرورة طبية عند وجود مخاوف من أن يكون تضخم الثدي لدى الرجل سرطانًا في الغدة الثديية. وبطبيعة الحال، يُتخذ القرار النهائي بشأن الحاجة إلى التدخل الجراحي فقط بعد فحص شامل، يشمل تصوير الثدي بالأشعة السينية والخزعة.

يتم أيضًا إزالة الأنسجة الغدية المتضخمة بشكل مرضي في حالات تضخم الثدي عند الرجال فوق سن 18 عامًا عندما يكون العلاج بهرمون التستوستيرون غير فعال.

في مرحلة المراهقة، نظرًا لاختلال التوازن الهرموني في فترة البلوغ، لا يُجرى استئصال الثدي، إذ يمكن أن يتراجع هذا المرض تلقائيًا مع مرور الوقت. إضافةً إلى ذلك، قد يُسبب استئصال الثدي قبل إتمام مرحلة البلوغ انتكاسة التثدي.

في حالات السمنة الأولية عند الرجال البالغين، والتي تتجلى غالبًا من خلال ترسب الأنسجة الدهنية الزائدة في الغدد الثديية، يمكن استخدام شفط الدهون.

[ 6 ]

عواقب استئصال الثدي

من الطبيعي الشعور بألم بعد استئصال الثدي، والذي يُخفف بتناول مسكنات الألم (وخاصةً مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). كما تتميز هذه العملية بتراكم كميات كبيرة من السوائل المصلية في تجويف الجرح وتحت الجلد. ولإزالتها، يلزم تصريف الجرح لمدة سبعة أيام على الأقل. بالإضافة إلى ذلك، تُوضع ضمادة مرنة محكمة حول الصدر، ويجب ارتداؤها لمدة شهر على الأقل.

ويشير الخبراء إلى المضاعفات الرئيسية التالية بعد استئصال الثدي:

• النزيف والأورام الدموية بعد الجراحة؛
• درجة الحرارة المرتبطة بتقيح الجرح بعد الجراحة أو نخر الأنسجة التي تعاني من ضعف إمداد الدم في موقع الشق؛
• تلف جلد الصدر بسبب العقدية بيتا الانحلالية، التي تسبب الحمرة؛
• نتيجة لتندب الأنسجة المقطوعة، تتشكل الندوب، وهذه العملية غالبا ما تسبب عدم الراحة ويمكن أن تكون مؤلمة؛
• تطور متلازمة الألم العصبي الأكثر استمرارًا، والتي تتجلى في شكل ألم طعن وخدر ووخز في جدار الصدر أو الإبط أو الذراع؛
• المزاج الاكتئابي، والشعور بالنقص.

في أغلب الأحيان، بعد شهر أو شهر ونصف، يظهر اضطراب في التدفق الطبيعي للسائل الخلالي، ويتطور ركود لمفي. يتجلى هذا الاضطراب بشكل خاص عند توقف التدفق الطبيعي للليمف أثناء استئصال العقد اللمفاوية الإبطية. يؤدي ركود الليمف إلى ظهور تورم في الذراع على جانب العضو المُستأصل، بالإضافة إلى تنميل في الجلد على السطح الداخلي للذراع. كما يُلاحظ أيضًا متلازمة الكتف المتجمد، وهي تقييد قصير أو طويل المدى لحركة الذراع في مفصل الكتف. يمكن أن تظهر هذه المتلازمة في غضون عدة أشهر بعد الجراحة، ويكمن سببها في تلف النهايات العصبية الموجودة في منطقة التدخل الجراحي.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

التعافي بعد إزالة الثدي

يمكنك النهوض والمشي بعد 1.5 يوم من العملية، ولكن لا ينصح بإجبار نفسك على استعادة نشاطك الحركي: يجب أن يكون ذلك تدريجيًا، حيث تتم إزالة الغرز بعد حوالي 1-2 أسبوع من العملية.

يتعافى معظم المرضى من إزالة الثدي في غضون 4-6 أسابيع، ولكن الأمر قد يستغرق وقتًا أطول (يعتمد هذا إلى حد كبير على تعقيد الجراحة وصحتك العامة).

تتضمن قائمة الأشياء المحظورة بعد استئصال الثدي المحظورات التالية:

• الاستحمام قبل إزالة الغرز؛
• النشاط البدني ورفع الأشياء الثقيلة والحركات القوية؛
• التعرض للحرارة والأشعة فوق البنفسجية؛
• أية حقن في الذراع على جانب الثدي الذي تمت إزالته؛
• السباحة في البرك والمسابح (لمدة شهرين على الأقل)؛
• الاتصالات الجنسية (خلال 1-1.5 شهر).

فيما يتعلق باستئصال الغدد الليمفاوية، يقدم جراحو الثدي لمرضاهم التوصيات التالية بعد استئصال الثدي:

• الحفاظ على النظافة الشخصية ونظافة اليدين؛
• تجنب إصابات اليدين التي قد تؤدي إلى إتلاف سلامة الجلد، وفي حالة حدوث أي خدش حتى ولو بسيط، استخدم المطهرات؛
• لا تنام على الجانب الذي أجريت فيه عملية الغدة؛
• ارتداء ضمادة مرنة خاصة (توفر ضغطًا ناعمًا لتحسين تدفق الليمف وتقليل التورم)؛
• قم بالتدليك بانتظام: على شكل ضربات تصاعدية لليد في الاتجاه من الأصابع إلى مفصل الكتف.

بعد إزالة الغرز، من الضروري تطوير الذراع بشكل هادف. تتكون رياضة الجمباز من التمارين التالية:

• في وضع الوقوف أو الجلوس، ارفع ذراعيك المستقيمتين إلى الجانبين وإلى الأعلى؛
• في نفس الوضع، ضع يدك خلف رأسك (في البداية يمكنك المساعدة بيدك الأخرى)؛
• في وضع الوقوف، قم بثني ذراعيك عند المرفقين أمام صدرك وارفع مرفقيك إلى الجانبين بأعلى قدر ممكن؛
• في وضع الوقوف أو الجلوس، ضع يديك خلف ظهرك.

يجب أن يتضمن النظام الغذائي سعرات حرارية كافية، مع مراعاة أن يكون خفيفًا، أي لا يُنصح بتناول الأطعمة الدهنية والحارة، وكذلك الحلويات. من المفيد تناول الطعام بوتيرة أكبر، ولكن بكميات أقل، ويجب أن يتضمن النظام الغذائي منتجات غذائية منتظمة (الحبوب، اللحوم، الأسماك، منتجات الألبان، الخضراوات والفواكه). يجب استبدال الدهون الحيوانية بالدهون النباتية، وتقليل استهلاك الملح والسكر.

العلاج بعد استئصال الثدي

يخضع مرضى الأورام لعلاج مساعد بعد استئصال الغدة الثديية. في أي مرحلة من مراحل السرطان، بعد الاستئصال الكلي أو الجزئي للغدة الثديية، يُوصف العلاج الكيميائي (باستخدام سيكلوفوسفاميد، فلورويوراسيل، مافوسفاميد، دوكسوروبيسين، زيلودا، إلخ) بالإضافة إلى دورة علاج إشعاعي، وذلك لتدمير الخلايا غير النمطية المتبقية ومنع الانتكاس.

إذا كان الورم ورمًا مرتبطًا بالهرمونات، تُستخدم الأدوية الهرمونية. يُؤخذ قرص تاموكسيفين المضاد للإستروجين (أسماء تجارية أخرى: زيتازونيوم، نولفاديكس، تاموبليكس، سيتوفين، زيميد، إلخ) مرة أو مرتين يوميًا، بجرعة 20-40 ملغ.

يتم وصف دواء توريميفين (فاريستون) للنساء بعد انقطاع الطمث؛ والجرعة اليومية القياسية هي 60 ملغ، ولكن يمكن للطبيب زيادتها 4 مرات (حتى 240 ملغ).

يُثبِّط دواء ليتروزول (فيمارا، ليتروزان) أيضًا تخليق هرمون الإستروجين في الجسم؛ ويُوصف فقط للمرضى الذين تبلغ أعمارهم 18 عامًا فأكثر، بجرعة قرص واحد (2.5 ملغ) يوميًا. لا تُوصف أقراص أناستروزول (مرادفات: أريميدكس، أناستيرا، سيلانا، إيجيسترازول، ماموزول، إلخ) للنساء في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث؛ بل يجب تناول الدواء بجرعة 1 ملغ مرة واحدة يوميًا.

يتحقق التأثير المضاد للسرطان لأدوية العلاج المُوجَّه من خلال الاستهداف الدقيق لجزيئات الخلايا السرطانية التي تُؤمِّن نمو الورم. وبالتالي، تُثبِّت أدوية هذه المجموعة العملية المرضية وتمنع انتكاس المرض. تُستخدَم الأدوية المُوجَّهة، مثل بيفاسيزوماب (أفاستين) وتراستوزوماب (هيرسيبتين)، عن طريق الوريد مرة كل أسبوعين أو ثلاثة أسابيع؛ بينما تُستخدَم أقراص لاباتينيب (تايفيرب) (1000-1250 ملغ يوميًا عن طريق الفم).

الحياة بعد إزالة الثدي

الشيء الرئيسي الذي يجب تذكره هو أن الحياة تستمر بعد إزالة الثدي، على الرغم من أن جميع النساء اللاتي خضعن لمثل هذه العملية، فهي بالفعل حياة مختلفة قليلاً...

أولاً، تُمنح المرأة إعاقة بعد استئصال الثدي. وتحديداً: وفقاً لـ"تعليمات تحديد فئات الإعاقة" المعتمدة بأمر وزارة الصحة الأوكرانية (رقم 561 بتاريخ 5 سبتمبر 2011)، فإن استئصال الثدي من جانب واحد الذي خضعت له المرأة بسبب ورم خبيث يُعد أساساً لا جدال فيه لتحديد فئة الإعاقة الثالثة - مدى الحياة (أي دون الحاجة إلى إعادة فحص دوري).

ثانيًا، يتعلق الأمر بإعادة بناء الغدة المفقودة (جراحة تجميلية) أو إعادة بناء مظهرها. الخيار الثاني أقل تكلفة بكثير، ويمكن أن يكون مؤقتًا.

يمكنك اختيار أو طلب وسادات الثدي، وكذلك الأطراف الاصطناعية القابلة للإزالة - النسيجية أو السيليكون.

اليوم، يتم إنتاج ما يسمى بالدعامات الخارجية للنساء اللاتي فقدن ثديهن من قبل العديد من الشركات في مجموعة واسعة: وهي عبارة عن دعامات من القماش لأول مرة، ودعامات من السيليكون للاستخدام الدائم، بأحجام وتعديلات مختلفة.

تتوفر أيضًا تشكيلة واسعة من الملابس الداخلية التقويمية، حيث ستحتاجين إلى حمالة صدر لتثبيت دعامة الثدي. تتميز هذه الحمالات بأنها أنيقة وعملية ومريحة، وتحتوي على جيوب تُدخل فيها الدعامة، وأشرطة عريضة. كما تُباع ملابس سباحة خاصة.

يزعم جراحو التجميل أنفسهم أن جراحة التجميل بعد استئصال الثدي عملية معقدة ومكلفة. قد تكون هذه جراحة تجميلية لتركيب غرسة سيليكون أو عملية تجميل الثدي باستخدام أنسجة مأخوذة من أجزاء أخرى من الجسم (الجلد، والأنسجة تحت الجلد، والعضلات). ولكن على أي حال، تحصل المرأة على غدة ثديية تشبه إلى حد كبير العضو الطبيعي، مما يؤثر إيجابًا على الحالة النفسية والعاطفية العامة للمريضات اللاتي خضعن لاستئصال الثدي.