يرسينيا: التهابات معوية وجهازية

داء اليرسينيات هو عدوى بكتيرية حيوانية المنشأ، تُسببها بشكل رئيسي بكتيريا يرسينيا القولون واليرسينيا السلية الكاذبة. تشمل الأعراض النموذجية التهابًا حادًا في المعدة والأمعاء مع ألم في الحرقفة اليمنى وإسهال، بالإضافة إلى التهاب الغدد الليمفاوية المساريقية الذي يُحاكي التهاب الزائدة الدودية. يرتبط انتقال العدوى عن طريق الغذاء بشكل رئيسي بلحم الخنزير النيء أو غير المطبوخ جيدًا والحليب غير المبستر.[1]

حمى الشرق الأقصى القرمزية الشبيهة بالحمى القرمزية هي حالة سريرية مميزة، وهي آفة جهازية تسببها بكتيريا السل الكاذب ، والتي وُصفت بشكل رئيسي في روسيا واليابان. ترتبط هذه الحالة بمستضد YPM الفائق، وغالبًا ما تشبه مرض كاواساكي، مما يؤدي إلى تأخير التشخيص. [2]

تعتمد التشخيصات الحديثة على لوحات جزيئية دون عزل للمزارع، وزراعة برازية مستهدفة على بيئات مختارة. في معظم الحالات غير المعقدة، يكون العلاج عرضيًا؛ أما في الحالات الشديدة، فيُنصح باستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا، مع مراعاة المقاومة النموذجية للأمبيسيلين والسيفالوسبورينات من الجيل الأول. [3]

الجدول 1. ما هو المهم معرفته عن داء اليرسينيات

فقرة	باختصار
مسببات الأمراض	Y. التهاب القولون المعوي ، Y. السل الكاذب
مصادر	لحم الخنزير، الحليب غير المبستر، المياه الملوثة
المتلازمات الرئيسية	التهاب الأمعاء، التهاب العقد اللمفية المساريقية، التهاب الزائدة الدودية الكاذب
شكل خاص	حمى القرمزية الشبيهة بالشرق الأقصى في Y. pseudotuberculosis
علاج	داعمة بشكل أساسي؛ في الحالات الشديدة - السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، الفلوروكينولونات، التتراسيكلينات أو تريميثوبريم سلفاميثوكسازول
[4]

علم الأوبئة

تم الإبلاغ عن داء اليرسينيات في جميع أنحاء العالم. تُعتبر الخنازير المستودع الرئيسي لـ Y. enterocolitica ، والنمط المصلي الحيوي الأكثر شيوعًا في الحالات البشرية هو 4O colon 3. يزداد الخطر مع تناول لحم الخنزير النيء أو غير المطبوخ جيدًا والأطباق التي تحتوي على الأمعاء، وكذلك مع تناول الحليب غير المبستر والماء غير المغلي. [5]

عادةً ما تقتصر حالات تفشي السل الكاذب Y. في أوروبا على التهاب الأمعاء المحدود ذاتيًا، بينما سُجِّلت حالات تفشي جهازية حادة من النمط الشرقي الأقصى في روسيا واليابان. ترتبط هذه الاختلافات بخصائص السلالة، بما في ذلك إنتاج المستضد الفائق YPM وأنظمة الإفراز الإضافية. [6]

في المنازل التي تُحضّر فيها الأغلفة تقليديًا، يزداد خطر إصابة الرضع بالعدوى من خلال ملامسة الأيدي وأسطح المطبخ. ويزداد تواتر التغيرات الموسمية خلال الأشهر الباردة، مما يتوافق مع قدرة مسببات الأمراض على النمو في درجات الحرارة المنخفضة. [7]

الجدول 2. طرق العدوى وعوامل الخطر

عامل	توضيح
لحم الخنزير غير المطبوخ جيدا	الطريق الرئيسي لانتقال Y. enterocolitica
الحليب غير المبستر	خطر تفشي الأمراض المتفرقة
الاتصال عند طهي الأحشاء	انتقال العدوى داخل الأسرة في العائلات التي لديها أطفال رضع
الموسمية	الأشهر الباردة والتخزين في درجات حرارة منخفضة
[8]

بنية البكتيريا

كلا النوعين من العصويات سلبية الغرام من عائلة المعوية، بغشاء خارجي ومجموعة من عوامل الضراوة. يُشفِّر بلازميد الضراوة نظام إفراز من النوع الثالث، Ysc Yop، الذي يحقن بروتينات مُفعِّلة في خلايا العائل ويُعطِّل مكونات رئيسية للجهاز المناعي الفطري. تشمل عوامل السطح إنفاسين، وإيل، والبروتين اللاصق يادا. [9]

تظهر بكتيريا Y. enterocolitica نموًا بطيئًا عند أربع درجات مئوية، وحركية عند خمس وعشرين درجة مئوية، وفقدانًا للحركة عند سبع وثلاثين درجة مئوية. وهذا يفسر الأهمية الوبائية للتخزين المبرد، ويوفر ميزة تنافسية في المنتجات الغذائية منخفضة الحرارة. [10]

الجدول 3. العوامل الرئيسية المحددة للضراوة

عنصر	دور
نظام Ysc Yop	حقن المواد المؤثرة، وحصار البلعمة والالتهاب
Invazin, Ail, YadA	الالتصاق والاختراق في الظهارة وبقع باير
النمو النفسي	البقاء والتكاثر في الغذاء في درجات الحرارة المنخفضة
[11]

دورة الحياة

تشمل البيئة الخارجية لـ Y. enterocolitica و Y. pseudotuberculosis ركائز غذائية حيوانية، وماء، وأغشية حيوية على معدات تجهيز الأغذية. في البشر، يحدث الاستعمار الأولي في اللفائفي، ويشمل بقع باير والعقد الليمفاوية الإقليمية، مما يفسر الألم في منطقة الحرقفة اليمنى ومتلازمة الزائدة الدودية الكاذبة. [12]

يعتمد تنظيم الضراوة على درجة الحرارة وكثافة السكان: في ظل الظروف المعوية، يتم تنشيط أنظمة الالتصاق والإفراز، بينما في المستعمرات الدقيقة الكثيفة يتم ملاحظة تنظيمها السلبي الدقيق، مما يساعد على تجنب الاستجابة المناعية وتوفير الموارد. [13]

الجدول 4. مراحل دورة الحياة والآثار السريرية

منصة	أين	تحقيق
النمو في درجات الحرارة المنخفضة	المنتجات والثلاجات	الحفاظ على الأغذية من العدوى
استعمار الجزء الطرفي من الأمعاء الدقيقة	أمعاء	الإسهال والألم والتهاب العقد اللمفاوية
استمرار وجود الغدد الليمفاوية	تجويف البطن	التهاب الزائدة الدودية الكاذب
[14]

علم الأمراض

بعد الالتصاق بالخلايا المعوية والخلايا M، تخترق البكتيريا الضفيرة تحت المخاطية والأنسجة اللمفاوية. تُعطّل مُفعّلات Yop تركيب الهيكل الخلوي للأكتين وتُثبّط البلعمة، مما يُسهّل البقاء والانتشار. تُكمّل عوامل التعبير عن اليورياز وتنظيم الحرارة دور جينات البلازميد والكروموسومات المسببة للضراوة. [15]

بالنسبة للشكل الشرقي الأقصى من بكتيريا السل الكاذب، فإن العامل الرئيسي للالتهاب الجهازي هو المستضد الفائق YPM، الذي يسبب نشاطًا مكثفًا للخلايا التائية، وحمى، وطفحًا جلديًا، وتلفًا في المفاصل، وتضخمًا في العقد اللمفاوية. قد يشبه العرض السريري مرض كاواساكي، الذي يتطلب تأكيدًا مخبريًا. [16]

استجابة للضغط المناعي ونقص التغذية، تغير البكتيريا سلوكها، مما يؤثر على مدة الأعراض وخطر حدوث المضاعفات، بما في ذلك التهاب المفاصل التفاعلي في الأفراد المعرضين للإصابة بمستضد HLA B السبعة والعشرين. [17]

الجدول 5. "الآلية - التجلي"

الآلية	الهدف الخلوي	التأثير السريري
حقنة يوب	الخلايا البلعمية، الظهارة	تثبيط البلعمة، الاستمرار
سوبرانتيجين YPM	الخلايا التائية	رد فعل التهابي جهازي، طفح جلدي
التغذية النفسية	ركائز الغذاء	التخزين طويل الأمد في الثلاجة
[18]

أعراض

عند الأطفال الصغار، تُعد الحمى وآلام البطن والإسهال، الذي قد يكون دمويًا، الأعراض السائدة. غالبًا ما يعاني المراهقون والبالغون من ألم في أسفل البطن الأيمن وحمى مع إسهال أقل حدة، يُحاكي التهاب الزائدة الدودية الحاد. كما يُحتمل حدوث التهاب البلعوم، واحمرار عقدي، وآلام المفاصل. [19]

بعد الإصابة بالتهاب المعدة والأمعاء، يُصاب بعض المرضى بالتهاب المفاصل التفاعلي، خاصةً لدى حاملي مستضد HLA B27، بالإضافة إلى احمرار عقدي. عادةً ما تتراجع هذه الأعراض خلال بضعة أشهر، ولكنها قد تصبح مزمنة. [20]

الجدول 6. المظاهر المتكررة حسب العمر

مجموعة	الأعراض السائدة
الأطفال الصغار	الحمى والإسهال وآلام البطن
المراهقون والبالغون	ألم في أسفل البطن الأيمن، حمى، التهاب الزائدة الدودية الكاذب
ما بعد العدوى	الحمامي العقدية، التهاب المفاصل التفاعلي
[21]

مراحل

تتراوح فترة الحضانة بين أربعة وسبعة أيام تقريبًا. تليها مرحلة حادة في الجهاز الهضمي تستمر من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. يعاني بعض المرضى من ألم في منطقة الحرقفة اليمنى بسبب التهاب العقد اللمفاوية المساريقية. مع العلاج الداعم في الوقت المناسب، تشفى معظم الحالات الحادة تلقائيًا. [22]

تشمل المرحلة المتأخرة أعراضًا مناعيةً بعد العدوى، مثل التهاب المفاصل، والحمامي العقدية، وفي حالات أقل شيوعًا، التهاب القزحية والجسم الهدبي. لا يُمنع العلاج بالمضادات الحيوية هذه المضاعفات، وتتطلب علاجًا عرضيًا. [23]

الجدول 7. التدريج والتركيزات السريرية

منصة	مدة	التكتيكات
حضانة	بضعة أيام	ملاحظة
بَصِير	من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع	إعادة الترطيب وتصحيح الإلكتروليت
ما بعد العدوى	الأسابيع والأشهر	علاج التهاب المفاصل والمظاهر الجلدية
[24]

الاستمارات

الشكل المعوي هو الأكثر شيوعًا: التهاب الأمعاء المصحوب بالتهاب الغدد الليمفاوية المساريقية ومتلازمة الزائدة الدودية الكاذبة. تشمل الأشكال خارج الأمعاء تجرثم الدم لدى المرضى الضعفاء، وخراجات الأعضاء، وفي حالات نادرة جدًا، الإنتان المرتبط بنقل الدم. يُنظر بشكل منفصل إلى الشكل الجهازي لـ Y. pseudotuberculosis في الشرق الأقصى. [25 ]

تتطور الحالات المرتبطة بنقل الدم بسرعة، مع معدل وفيات مرتفع، مما يتطلب تشخيصًا فوريًا وعلاجًا مُسببًا للمرض. ويرتبط الخطر بقدرة العامل الممرض على التكاثر في مكونات خلايا الدم الحمراء في درجات حرارة مُبردة. [26]

الجدول 8. الأشكال السريرية الرئيسية

استمارة	الميزات الرئيسية
معوي	الإسهال والألم والحمى
التهاب الزائدة الدودية الكاذب	ألم في الجانب الأيمن السفلي، التهاب العقد اللمفاوية، الزائدة الدودية طبيعية
الشرق الأقصى	طفح جلدي، تقشر، ألم مفصلي، حمى شديدة
نقل الدم	الإنتان السريع بعد نقل الدم
[27]

المضاعفات والعواقب

في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، من المحتمل حدوث تجرثم الدم، وخراجات الكبد والطحال، والصدمة الإنتانية. بعد نوبة حادة شديدة، قد يستغرق التعافي أسابيع، مما يتطلب إعادة تأهيل تدريجية ومراقبة الأمراض المصاحبة. [28]

تشمل المضاعفات المناعية التالية للعدوى التهاب المفاصل التفاعلي والحمامي العقدي. لا تمنع المضادات الحيوية هذه المضاعفات، لذا ينصب التركيز على التشخيص المبكر والعلاج العرضي، بما في ذلك الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية والعلاج الطبيعي عند الحاجة. [29]

الجدول 9. المضاعفات المتكررة

المضاعفات	الأهمية السريرية
التهاب المفاصل التفاعلي	آلام المفاصل، محدودية الحركة
الحمامي العقدية	عقيدات مؤلمة على جلد السيقان
بكتيريا الدم والخراجات	نادرًا، في المرضى الضعفاء
تعفن نقل الدم	ارتفاع معدل الوفيات دون علاج فوري
[30]

التشخيص

الخط الأول للتأكيد هو فحص البراز المخبري. تُستخدم الألواح الجزيئية دون عزل المزرعة على نطاق واسع في الممارسة الروتينية، مما زاد بشكل ملحوظ من اكتشاف يرسينيا القولون ، على الرغم من أنها غالبًا ما تستهدف يرسينيا القولون. إذا كانت النتيجة إيجابية وذات دلالة وبائية، يُنصح بعزل المزرعة للتحقق وتحديد النمط. [31]

تتطلب هذه الزراعة وسطًا انتقائيًا من نوع CIN مع حضانة عند درجة حرارة ٢٥ درجة مئوية ومستعمرة مميزة ذات شكل "عين الثور". ومن الممكن زيادة المحصول بتركيزات بكتيرية منخفضة عن طريق الإثراء البارد عند درجة حرارة ٤ درجات مئوية. [٣٢]

يساعد التصور على التمييز بين التهاب الزائدة الدودية والتهابها: إذ يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب عن تضخم العقد المساريقية مع سلامة الزائدة الدودية، مع سماكة في نهاية الأمعاء الدقيقة أحيانًا. يقلل هذا النهج من عدد عمليات استئصال الزائدة الدودية غير الضرورية. [33]

علم المصليات ذو فائدة محدودة في المرحلة الحادة، ولكن يمكن استخدامه عند الاشتباه في وجود أشكال جهازية من السل الكاذب. يُستخدَم تحديد النمط الجيني بشكل متزايد في التحقيقات الوبائية لتحديد روابط المصدر. [34]

الجدول 10. أدوات التشخيص

طريقة	ماذا يعطي؟	متى يصف الطبيب الدواء؟
لوحات بدون اختيار الثقافة	الكشف السريع عن الحمض النووي لـ Y. enterocolitica	لالتهاب المعدة والأمعاء الحاد
الثقافة في CIN	التأكيد والكتابة	في الحالات الشديدة وفي البؤر
الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب	التفريق بين التهاب الزائدة الدودية	لألم في أسفل البطن الأيمن
علم الأمصال	تأكيد الإصابة بمرض السل الكاذب	للأشكال الجهازية والتفشي
[35]

التشخيص التفريقي

يجب التمييز بين داء اليرسينيا والتهاب الزائدة الدودية، وداء العطيفة، والسالمونيلا، والشيغيلا، وداء الأمعاء الالتهابي. تشمل الدلائل الرئيسية على داء اليرسينيا ألمًا في أسفل البطن الأيمن مع وجود زائدة سليمة، والتهاب العقد اللمفاوية المساريقية، ووجود مزرعة إيجابية على أوساط انتقائية. [36]

يجب التمييز بين الشكل الشرقي الأقصى ومرض كاواساكي والمتلازمات التحسسية السامة. يُعد التاريخ الوبائي، والطفح الجلدي المتقشر، وآلام المفاصل، والعلامات المخبرية للالتهاب، عوامل حاسمة. [37]

الجدول 11. ما مدى تشابه مرض اليرسينيا وما مدى اختلافه

ولاية	عام	الاختلافات لصالح داء اليرسينيا
التهاب الزائدة الدودية الحاد	ألم في أسفل البطن الأيمن	مجموعات العقد، الملحق دون تغيير
داء العطيفة	الإسهال والحمى	التهاب الزائدة الدودية الكاذب ، التهاب العقد اللمفية
مرض كاواساكي	حمى، طفح جلدي	التاريخ الوبائي، جمعية YPM
[38]

علاج

تُعالج معظم حالات الإسهال المعوي غير المعقدة لدى المرضى ذوي المناعة الطبيعية علاجًا عرضيًا: إعادة ترطيب الجسم، وتناول الأملاح، واتباع نظام غذائي معتدل، وتجنب الأدوية المضادة للإسهال في حال وجود براز دموي. يُنصح بالعلاج المضاد للبكتيريا في الحالات الشديدة أو المزمنة، وفي حالات تجرثم الدم، وفي حديثي الولادة والمرضى ذوي المناعة الضعيفة. [39]

يُراعي اختيار المضادات الحيوية المقاومة الذاتية للأمبيسيلين والجيل الأول من السيفالوسبورينات. أكثرها شيوعًا هي سيفترياكسون، وسيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين، ودوكسيسيكلين، وتريميثوبريم، وسلفاميثوكسازول. هذه الفئات فعالة بشكل عام ضد يرسينيات القولون. تُعدّل الجرعات بناءً على العمر والوزن، وفقًا للإرشادات الوطنية. [40]

بالنسبة للشكل الجهازي من داء السل الكاذب، يعتمد العلاج أيضًا على الجيل الثالث النشط من بيتا لاكتام، أو الفلوروكينولونات، أو التتراسيكلينات، مع بداية مبكرة وتعديل مدتها بناءً على الديناميكيات السريرية. يتطلب الإنتان المرتبط بنقل الدم إعطاءً فوريًا للأدوية القاتلة للبكتيريا ورعاية مركزة. [41]

لا تمنع المضادات الحيوية التهاب المفاصل التفاعلي وغيره من المضاعفات المناعية اللاحقة للعدوى. تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والعلاجات الموضعية، ودورات قصيرة من الجلوكوكورتيكوستيرويدات لعلاج هذه الحالات حسب توجيهات الطبيب وتحت إشرافه. [42]

الجدول 12. أمثلة على التكتيكات العلاجية

الموقف	يقترب	تعليق
التهاب المعدة والأمعاء الخفيف	إعادة الترطيب والمراقبة	لا حاجة للمضادات الحيوية
مسار شديد أو مجموعة خطر	سيفترياكسون أو الفلوروكينولون، أو الدوكسيسيكلين، أو تريميثوبريم سلفاميثوكسازول	ضع في اعتبارك موانع الاستعمال والتفاعلات
بكتيريا الدم والخراجات	العلاج عن طريق الحقن بالأدوية القاتلة للبكتيريا	ضبط الحساسية
تعفن نقل الدم	العلاج والدعم الفوري المسبب للمرض	ارتفاع معدل الوفيات مع التأخير
[43]

وقاية

تشمل الإجراءات الرئيسية طهي لحم الخنزير جيدًا حتى يصل إلى درجة حرارة داخلية آمنة، واستخدام مقياس حرارة للتحقق من نضجه، وتجنب الحليب غير المبستر، والحفاظ على نظافة المطبخ. عند تحضير الأحشاء، يُشترط فصل أسطح التقطيع وغسل اليدين جيدًا. [44]

يجب على شركات تجهيز الأغذية وتقديم الطعام مراقبة ظروف التبريد والحالة الصحية للمعدات التي تحتوي على الأغشية الحيوية. وتُعدّ معايير الجودة والمراقبة مهمة لخدمات نقل الدم، نظرًا لخطر تكاثر بكتيريا يرسينيات القولون في مكونات خلايا الدم الحمراء عند درجات الحرارة المنخفضة. [45]

الجدول 13. الوقاية في المنزل وفي العمل

مستوى	يقيس
منزل	الانتهاء من طهي لحم الخنزير، وعدم شرب الحليب غير المبستر، وغسل اليدين والأسطح
بيع بالتجزئة	سلاسل التبريد وتعقيم المعدات
خدمة الدم	الالتزام ببروتوكولات الجودة والتخزين
[46]

تنبؤ بالمناخ

يتمتع معظم المرضى ذوي المناعة السليمة بتوقعات إيجابية، حيث يتماثلون للشفاء التام خلال أسبوع إلى ثلاثة أسابيع. أما الحالات الشديدة، فهي نادرة الحدوث، وهي شائعة لدى الأفراد ذوي المناعة الضعيفة، وحديثي الولادة، والحالات المرتبطة بنقل الدم. [47]

قد تستمر الأعراض التالية للعدوى، مثل التهاب المفاصل التفاعلي، لأشهر، لكنها عادةً ما تتراجع. يؤثر التشخيص المبكر، والفحوصات التشخيصية المناسبة، والعلاج الداعم على التشخيص. [48]

الجدول 14. عوامل التشخيص الإيجابي والسلبي

عامل	معنى
الحالة المناعية	يحدد مخاطر الأشكال الغازية
توقيت التشخيص	يقلل من التدخلات والمضاعفات
مصدر العدوى	التحكم في المطبخ وسلسلة التوريد
[49]

الأسئلة الشائعة - FAQ

هل يجب علاج كل نوبة من داء اليرسينيات بالمضادات الحيوية؟
لا. في الحالات الخفيفة، يكفي علاج الجفاف والعلاج العرضي. تُوصف المضادات الحيوية للحالات الشديدة أو المزمنة، وللمواليد الجدد، والأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة، وللحالات خارج الأمعاء. [50]

ما هي الأدوية الفعّالة عادةً ضد يرسينيات القولون المعوية؟
عادةً ما تكون الأمينوغليكوزيدات، والسيفالوسبورينات من الجيل الثالث، والفلوروكينولونات، والتتراسيكلينات، وتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول فعّالة. وكثيرًا ما تُلاحظ مقاومة للأمبيسيلين والسيفالوسبورينات من الجيل الأول. [51]

لماذا تُعدّ هذه البكتيريا خطرة عند تخزينها في الثلاجة؟ تنمو بكتيريا
ي. إنتروكوليتيكا عند أربع درجات مئوية، لذا فإن درجات الحرارة المنخفضة لا تضمن عدم نشاطها. يُعدّ العلاج الحراري الكافي مقياسًا موثوقًا. [52]

كيف يمكن التمييز بينه وبين التهاب الزائدة الدودية؟
يُعدّ التصور والفحص السريري مفيدين: تضخم العقد المساريقية، وسماكة الجزء الطرفي من اللفائفي، وعدم تغير شكل الزائدة الدودية في داء اليرسينيات. يتخذ الطبيب قراره بناءً على جميع البيانات. [53]

ما هو داء اليرسينيا الشرق الأقصى؟
هو مرض جهازي تسببه بكتيريا السل الكاذب ، ويتميز بحمى وطفح جلدي وآلام مفصلية واحتمال تقشر الجلد. ينتشر بشكل رئيسي في روسيا واليابان، وقد يشبه مرض كاواساكي. [54]

هل تمنع المضادات الحيوية التهاب المفاصل التفاعلي؟
لا. لا تمنع المضادات الحيوية المضاعفات المناعية اللاحقة للعدوى. يُحدد علاج هذه الحالات بشكل منفصل بناءً على الأعراض. [55]