الورم الحبيبي لفيجنر - الأعراض

عادةً ما يستشير المرضى طبيب أنف وأذن وحنجرة في المرحلة الأولى من داء حبيبات ويجنر، حيث يُقيّم فحص الأنف والبلعوم بالمنظار على أنه عملية التهابية عادية (التهاب الأنف الضموري، التهاب الأنف النزلي، التهاب البلعوم)، مما يُضيّع وقتًا ثمينًا لبدء العلاج. من المهم التعرّف فورًا على العلامات المميزة لتلف الأنف والجيوب الأنفية في داء حبيبات ويجنر.

آفات الأنف في داء الحبيبات ويجنر

عادةً ما تتلخص الشكاوى الأولى للمرضى الذين يراجعون طبيب الأنف والأذن والحنجرة في احتقان الأنف (عادةً من جانب واحد)، وجفافه، وإفرازات مخاطية قليلة، سرعان ما تتحول إلى قيحية، ثم إلى قيحية دموية. يشكو بعض المرضى من نزيف ناتج عن تكوّن حبيبات في تجويف الأنف أو تلف الحاجز الأنفي. مع ذلك، لا يُعد نزيف الأنف عرضًا مميزًا، نظرًا لندرة حدوثه. ومن الأعراض الأكثر شيوعًا لتلف الغشاء المخاطي في تجويف الأنف، والذي يحدث في المراحل المبكرة من داء حبيبات ويجنر، تكوّن قشور قيحية دموية.

أثناء تنظير الأنف الأمامي، تُكشف قشور بلون بني-بني مميز، تُزال على شكل قوالب. بعد إزالة الزوائد، يصبح الغشاء المخاطي رقيقًا، ويكتسب لونًا أحمر مزرقًا، وفي بعض الأماكن (غالبًا في منطقة القرينات الأنفية السفلية والوسطى) نخرية. مع تطور المرض، وخاصةً إذا لم يُطبّق علاجٌ مُجدٍ، يزداد عدد القشور، وتصبح أكثر ضخامة، وتظهر رائحة كريهة. من حيث الكتلة، تُشبه القشور القشور الأوزونية، لكنها تختلف عنها في اللون (في داء الحبيبات الفيغنرية، تكون رمادية-بنية مع مزيج من الدم، وفي داء الأوزينا، تكون خضراء). بالإضافة إلى ذلك، لا تُشبه الرائحة الكريهة المنبعثة منها الرائحة المميزة لتجويف الأنف لدى مرضى داء الأوزينا. يجب أيضًا تنبيه الأطباء في حالة حدوث ضرر أحادي الجانب في تجويف الأنف.

أحيانًا، تحتوي الممرات الأنفية على نسيج حبيبي أحمر فاقع وعر، غالبًا ما يكون موجودًا على المحارات الأنفية وفي الأجزاء العلوية من الجزء الغضروفي من الحاجز الأنفي. وفي حالات نادرة، يكون النسيج الحبيبي موضعيًا في الأجزاء الخلفية من الحاجز الأنفي، ويغطي فتحة الأنف. عند فحص هذه المنطقة، حتى بلمسة خفيفة جدًا، يُلاحظ نزيف، ولهذا السبب غالبًا ما يُخطئ الأطباء في تشخيص هذه الحالة على أنها ورم.

من سمات داء الحبيبات الفيجنرية وجود غشاء مخاطي متقرح في منطقة الحاجز الأنفي الأمامي. في المراحل الأولى من المرض، تكون القرحة سطحية، لكنها تتعمق تدريجيًا وقد تصل إلى الغضروف. مع تقدم الحالة، يتطور نخر الغضروف ويتشكل ثقب في الحاجز الأنفي. عادةً، يوجد أيضًا نسيج حبيبي على حواف الثقب. في البداية، يشغل الثقب بشكل رئيسي الأقسام الأمامية من الحاجز (القسم الغضروفي)، ومع تطور الحالة، فإنه يؤثر أيضًا على الأقسام العظمية، مما يؤدي إلى فقدان الأنف الخارجي للدعم ويكتسب شكلًا سرجيًا. بالإضافة إلى الفحص البصري، يلزم إجراء فحص بالأشعة السينية لتجويف الأنف للكشف عن أي تغيرات في الحاجز الأنفي.

في بعض حالات داء الحبيبات الفيجينر المزمن، قد يحدث تلف في الأنف والجيوب الأنفية دون ظهور علامات عامة للتسمم (ارتفاع درجة حرارة الجسم، فقدان الوزن، ضعف عام).

قد لا تتأثر أعضاء أخرى بهذه العملية لمدة سنتين إلى ثلاث سنوات. ومع ذلك، فإن ظهور مسار غير ضار لالتهاب الأنف التقرحي النخري والتهاب الجيوب الأنفية في حالة الورم الحبيبي لفيجنر أمر نادر للغاية. في أغلب الأحيان، بعد 3-4 أشهر، تتطور أعراض التسمم وتعمم العملية مع أعراض تلف أعضاء أخرى. في حال اكتشاف ضمور في الغشاء المخاطي مع تدهور صحة المريض، وانخفاض درجة حرارة الجسم، ووجود بروتين في البول، فمن الضروري إجراء فحص شامل للمريض لاستبعاد الإصابة بالورم الحبيبي لفيجنر.

إلى جانب التغيرات الالتهابية في تجويف الأنف، قد تحدث أيضًا أمراض في الجيوب الأنفية المجاورة. في أغلب الأحيان، يتأثر أحد الجيوب الأنفية العلوية، وعادةً ما يكون ذلك في جانب التغيرات الواضحة في تجويف الأنف. يحدث التهاب الجيوب الأنفية أحادي الجانب عادةً على خلفية التهاب الأنف التقرحي النخري، وعندما تتفاقم العملية، يصاحبها تدهور في الحالة العامة، وتفاعل حراري، وتورم في الخد على الجانب المصاب. بمرور الوقت، تؤثر العملية التقرحية النخرية على الغشاء المخاطي لتجويف الأنف، وهو أيضًا الجدار الإنسي للجيب الفكي. تدريجيًا، يصبح الجدار نخريًا، ويتكون تجويف واحد مع تجويف الأنف. في حالات أقل شيوعًا، يُلاحظ تدمير متزامن للحاجز الأنفي والجدار الأمامي للجيب الوتدي. في المراحل المتقدمة من داء الحبيبات الفيجينر، تصبح تجويفات الأنف والجيوب الأنفية مبطنة بغشاء مخاطي نخر مع عدد كبير من القشور الجافة التي يصعب إزالتها على شكل قالب ضخم.

تحدث تغيرات أنسجة العظام في داء حبيبات ويجنر نتيجة وجود ورم حبيبي محدد من الأنسجة الرخوة يقع مباشرة على جدران عظام الجيوب الأنفية. في هذه الحالة، يتأثر الغشاء المخاطي السمحاقي، مما يؤدي إلى اختلال تغذية العظام. يحدث تسوس العظام بسبب التهاب الأوعية الدموية المحيطية في نسيج العظم نفسه وفي الأوعية المحيطة به. تُدمر جدران العظام نتيجة الالتهاب وعملية ناقضة العظم: يُستبدل العظم أولاً بنسيج حبيبي، ثم بنسيج ندبي؛ وقد يحدث نخر فيه. يسبق فقدان المعادن تدمير العظام.

لم يتم ملاحظة تطبيع نمط العظام في تجويف الأنف والجيوب الأنفية بعد العلاج من حبيبات ويجنر، وهو ما يرتبط باضطراب واضح في العمليات العظمية في أنسجة العظام والعمليات الترميمية في الغشاء المخاطي.

تظهر الطبيعة الجهازية للآفة في داء حبيبات ويجنر أحيانًا في المراحل المبكرة من المرض، عند ظهور أعراض عينية مصحوبة بأعراض أنفية. ويبدو أن ذلك يُفسر بتدفق الدم المشترك للأنف والعينين، مما قد يؤدي إلى التهاب الأوعية الدموية فيهما في آن واحد. وعند إصابة الغشاء المخاطي للأنف والجيوب الأنفية والعينين معًا، تظهر الأعراض الأنفية أولًا في معظم الحالات.

آفات العين في مرض الحبيبات الفيجينرية

يُعد التهاب القرنية أحد أكثر الأعراض المبكرة شيوعًا لتلف عضو الرؤية في حالة داء الحبيبات الفيجينرية. في بعض الحالات، قد يكون التهاب القرنية نتيجة لتأثيرات سامة، إلا أن الآفات الحبيبية المحددة للقرنية أكثر شيوعًا. مع وجود مواقع عميقة للتسللات الحبيبية في القرنية، يمكن أن تتقرح وتؤدي إلى ظهور قرحة عميقة ذات حواف مرتفعة مقوضة. يبدأ التهاب القرنية بتسلل أنسجة القرنية من شبكة الحلقة الهامشية والأوعية الصلبة، وتتشكل التسللات على طول حافة الغشاء، وتكون القرح النامية هامشية. تعتمد الصورة الموضوعية (احتقان الأنسجة المحيطة بالتسلل والقرح) على الأوعية الدموية التي تُغذي التسلل (الملتحمة أو الصلبة). في الأشكال الشديدة من التهاب القرنية، يظهر احتقان الأوعية حول القرنية، والذي يحيط بقرنية العين بأكملها في دائرة واسعة.

قد تتأثر الصلبة أيضًا بهذه العملية. وحسب عمق الإصابة، يُميز بين التهاب ظاهر الصلبة (التهاب الطبقات السطحية من الصلبة) والتهاب الصلبة (التهاب الطبقات العميقة). قد تؤدي العملية الشديدة في الصلبة إلى التهاب القزحية (التهاب الغشاء الوعائي لمقلة العين). مع التهاب القرنية الصلبة والتهاب القرنية الصلبة، يُلاحظ وذمة ملتحمة العين. تعتمد شكاوى المرضى على شدة العملية؛ ومن المحتمل أن تشمل ألمًا في مقلة العين، وتدهورًا في الرؤية، ورهاب الضوء، وسيلانًا للدموع، وتطورًا لتشنج الجفن. في حال وجود هذه الشكاوى، يجب فحص المريض المصاب بحبيبات ويجنر بعناية من قبل طبيب عيون.

غالبًا ما يكون النزف في منطقة العين أحادي الجانب (على جانب الأنف المصاب)، وفي حالات نادرة جدًا يكون ثنائي الجانب. أحيانًا تصل قرحة القرنية إلى الصفيحة الحدودية الخلفية (غشاء ديسميه)، وتُثقب العين وتُفرغ حجرتها الأمامية.

في المراحل المتأخرة من حُبيبات ويجنر، قد يُصاب المرضى بجحوظ العين أو جحوظ العين. قد يتكرر جحوظ العين (إزاحة مقلة العين للأمام). يُفترض أن جحوظ العين يتطور بسبب ظهور أنسجة حبيبية في محجر العين، وتزداد مظاهره مع تفاقم الحالة وتقل مع انخفاض نشاطها تحت تأثير العلاج. يُعد جحوظ العين أحد الأعراض المتأخرة لحُبيبات ويجنر، حيث تضعف حركة مقلة العين مع تطوره حتى شلل العين الكامل. من الواضح أن جحوظ العين يعتمد على تغيرات ندبية جسيمة في أنسجة محجر العين. قد تشمل المظاهر العينية لحُبيبات ويجنر في الفترة المتأخرة التهاب كيس الدمع، وهو نتيجة لتغيرات غير محددة، بالإضافة إلى عدوى ثانوية. يعتبر علاج المظاهر العينية والأنفية لمرض الحبيبات الفيجينرية، بالإضافة إلى تلف الأعضاء الأخرى في هذا المرض، جهازياً.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

آفات البلعوم والحنجرة في مرض الحبيبات الفيجينرية

تحدث تغيرات قرحة نخرية في البلعوم والحنجرة كأحد المظاهر الأولية لداء الحبيبات الفيجينري في حوالي 10% من الحالات. نادرًا ما تحدث إصابة منفردة في الحنجرة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات في البلعوم الفموي والبلعوم الحنجري. في هذه الحالات، يحدث شعور بألم أو انزعاج في الحلق (حكة، صعوبة في البلع)، ثم يشتد الألم في الحلق، ويظهر إفراز غزير للعاب. العرض السائد هو الألم العفوي، الذي يشتد بشدة عند البلع. في المراحل الأولى من المرض، قد لا تتأثر الحالة العامة، ولكن مع ازدياد الأعراض، تظهر علامات التسمم - الشعور بالضيق والضعف والتعب. وكقاعدة عامة، يربط المرضى هذه الأعراض بسوء التغذية بسبب الخوف من التهاب الحلق عند تناول الطعام. ومع ذلك، في حالة عدم وجود علاج مناسب، سرعان ما يظهر الصداع ودرجة الحرارة المنخفضة. وغالبًا ما تكون درجة الحرارة معدية منذ البداية.

قد تقتصر هذه العملية على البلعوم، ولكن في بعض الحالات، قد يتغير الغشاء المخاطي لتجويف الفم والحنجرة. يكون الغشاء المخاطي متورمًا، وتظهر نتوءات صغيرة على الأقواس الأمامية للوزتين والحنك الرخو والجدار الخلفي للبلعوم. تتقرح هذه النتوءات بسرعة، ويُغطى السطح المتقرح بطبقة صفراء رمادية. تُزال هذه الطبقة بصعوبة بالغة، ويظهر سطح نازف تحتها. يزداد نخر الغشاء المخاطي تدريجيًا، وتتخذ التغيرات شكل قرحة عميقة. في البداية، تترك القلاعات الفردية ندبات نجمية. تُشكل القلاعات السطحية ندبة رقيقة ولا تؤدي إلى تشوه الأنسجة المحيطة بها أو تحتها. مع تقدم العملية، تلتحم التقرحات بسرعة، لتشكل قرحة واسعة النطاق تشغل كامل الجدار الخلفي للبلعوم، ومنطقة اللوزتين، والحنك الرخو، وتحيط بمنطقة لسان المزمار. وحسب موقع العملية، تُشد الندوب الحنك الرخو والحنجرة ولسان المزمار. مع التشوه الندبيّ للحنك الرخو، يُلاحظ الكلام الأنفي المفتوح وارتجاع الطعام إلى البلعوم الأنفي. يُحدّ تندب لسان المزمار من حركته، ويغير شكله، مما يُسهم في الاختناق بسبب دخول الطعام إلى الحنجرة. كلما بدأ العلاج مبكرًا، قلّ اضطراب وظيفة هذا العضو.

عندما يتأثر البلعوم والحنجرة بمرض الحبيبات الفيجينر، على الرغم من التغيرات الواسعة، فإن الغدد الليمفاوية الإقليمية إما لا تتضخم أو تكون متضخمة قليلاً وغير مؤلمة.

لا توجد تقارير في الأدبيات الطبية عن إصابات مشتركة في تجويف الأنف والبلعوم، أو تجويف الأنف والحنجرة. في البلعوم، عادةً ما تصاحب هذه العملية تغيرات في الحنجرة. ويُفسر ذلك بوضوح بتوزيع الدم المشترك بين البلعوم والأجزاء الخارجية من الحنجرة، واختلاف توزيع الدم بين البلعوم وتجويف الأنف.

آفات الأذن في مرض الحبيبات الويغنرية

آفات الأذن الوسطى والداخلية ليست محددة، ولكنها تحدث لدى ثلث مرضى داء الحبيبات ويجنر. وتشمل هذه: فقدان السمع الناتج عن ضعف التوصيل والإدراك الصوتي، والتهاب الأذن اللاصق، وفقدان السمع الحسي العصبي. يتطلب التهاب الأذن القيحي الحاد الذي لا يستجيب للعلاج التقليدي المضاد للالتهابات عناية خاصة. في ذروة نشاط المرض الكامن، غالبًا ما يتفاقم التهاب الأذن الوسطى القيحي بسبب شلل العصب الوجهي. تشير التقارير المنشورة إلى أن النسيج الحبيبي المُزال من الأذن يتميز شكليًا بأنه نسيج حبيبي ذو التهاب غير محدد والتهاب وعائي نخري.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

مسار مرض حبيبات ويجنر

هناك عدة أشكال لمسار داء حبيبات ويجنر. حاليًا، أصبحت فكرة داء حبيبات ويجنر كمرض نادر (مُتَعَدِّد الأعراض) شيئًا من الماضي. تظهر المزيد والمزيد من التقارير في الأدبيات حول مظاهر مختلفة لهذا المرض متعدد الأعراض. بفضل هذه الأعمال، تتشكل صورة عامة عن الصورة السريرية للمرض. ومع ذلك، تكاد تكون هناك منشورات حول الأنماط العامة لتطور داء حبيبات ويجنر معدومة. ويبدو أن هذه الفجوة في دراسة هذا المرض تُفسَّر بحقيقة أن دراسات من هذا النوع تتطلب مراقبة طويلة الأمد لمجموعات كبيرة من المرضى.

نتيجة لدراسة سريرية ومخبرية معمقة للمرضى المصابين بمرض الحبيبات ويجنر، تم توضيح الخصائص السريرية والمرضية لمختلف أشكال المرض.

تُحدَّد شدة تطور العملية المرضية (فجأةً أو تدريجيًا) من خلال استجابة الجسم للضرر، ويمكن أن تُحدِّد بداية ومسار داء حبيبات ويجنر. ويستند هذا التصنيف لمتغيرات المسار إلى خصائص بداية ومسار المرض، ونشاطه، ووجود أو غياب فترات التحسن، ومدتها، بالإضافة إلى متوسط العمر المتوقع للمرضى.

• في المرحلة الحادة، تكون العملية المرضية أكثر نشاطًا؛ حيث تتجلى سمات التوازن المناعي بشكل ملحوظ، مما يتسبب في تطور سريع وتعميم للعملية (ظهور آفات الرئة والكلى والجلد). في الوقت نفسه، تكون الحالة العامة للمرضى شديدة - ارتفاع في درجة الحرارة (مصحوبة أحيانًا بالتوتر)، وفقدان الوزن، وضعف عام، وألم مفصلي. في فحص الدم السريري، لوحظت زيادة سريعة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء إلى 40-80 مم/ساعة، وانخفاض في مستوى الهيموغلوبين، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء، وقلة اللمفاويات، وتحول في صيغة الدم إلى اليمين، ويظهر فرط غاما غلوبولين الدم. يكون اختبار البروتين التفاعلي سي إيجابيًا بشكل حاد. في تحليل البول العام - بيلة دموية واضحة، وبيلة ألبومينية، وبيلة أسطوانية. على الرغم من العلاج النشط، يفشل هؤلاء المرضى في تحقيق هدأة مستقرة للمرض، ويموتون في السنة والنصف الأولى. يبلغ متوسط العمر المتوقع حوالي 8 أشهر.
• في المسار شبه الحاد للمرض، لا يكون بدء العملية سريعًا كما هو الحال في المسار الحاد. يكون التعميم أبطأ بكثير. في المراحل المبكرة، من الممكن حدوث هدأة عفوية صغيرة، ومع العلاج المناسب (الهدأة الناجمة عن العلاج) يمكن أن تستمر لمدة تصل إلى 1-2 سنة. في بعض الحالات، يكون العلاج الصياني المقابل لنشاط العملية ضروريًا. في بداية المرض، قد تظهر أعراض عامة (ضعف، فقدان الوزن، فقر الدم، رد فعل تحسسي) ولكنها تختفي أو تقل تحت تأثير العلاج. تكون التغيرات الدموية أقل وضوحًا. لا تُلاحظ زيادة في معدل ترسيب كريات الدم البيضاء وزيادة عدد كريات الدم البيضاء إلا في الفترة الأولية من المرض أو أثناء تفاقمه. يصعب تشخيص المسار شبه الحاد لحبيبات ويجنر، لأن أعراض المرض تزداد ببطء. ومع ذلك، فإن التعرف في الوقت المناسب والعلاج المناسب لهما أهمية بالغة لتشخيص المرض ككل. يتراوح متوسط العمر المتوقع مع هذا الشكل من المرض ما بين 2 إلى 5 سنوات، وذلك اعتمادًا على توقيت التشخيص وبداية العلاج.
• في النوع المزمن من المرض، يتطور المرض ببطء وقد يبقى وحيد الأعراض لعدة سنوات. مع بداية المرض، من الممكن حدوث هدأة تلقائية، وهو ما يتحقق بسهولة لاحقًا بالعلاج الدوائي. قد يتطور تعميم المرض مع ظهور أعراض عامة وتغيرات في المؤشرات الدموية بعد 3-4 سنوات من بداية المرض. قد يُسهّل التبريد وأمراض الجهاز التنفسي الحادة والإصابات والالتهابات الثانوية المختلفة تفاقم المرض وتعميمه المبكر. يبلغ متوسط العمر المتوقع لهؤلاء المرضى 7 سنوات. تجدر الإشارة إلى أن الموقع الرئيسي للورم (الأنف، البلعوم) لا يحدد مسار المرض اللاحق.