فترات غزيرة مع جلطات

يُعدّ نزيف الحيض الغزير المصحوب بجلطات سببًا شائعًا لاستشارة الطبيب. في الممارسة السريرية، يُصنّف هذا الأمر "نزيف حيضي غزير"، عندما يكون حجم دم الحيض كبيرًا، وتظهر جلطات كبيرة، ويتطلب الأمر تغييرًا متكررًا للفوط الصحية. بالنسبة للطبيب، يُعدّ تأثير فقدان الدم على الحياة اليومية وعلامات نقص الحديد أهم من التقدير التقريبي "بالمليلتر". تُؤكّد الإرشادات على أن هدف الرعاية هو تحسين جودة الحياة ومعالجة السبب الكامن بأمان، إن وُجد. [1]

تتشكل جلطات الدم عندما يتسرب دمٌّ بكمياتٍ كبيرةٍ جدًا، مما يعجز آليات التخثر الموضعية في بطانة الرحم والجهاز الطبيعي لتحلل الفيبرين عن تخفيفه. ويبقى جزءٌ من الدم محصورًا في تجويف الرحم، فيتخثر، ويخرج على شكل كتلٍ جيلاتينية. الجلطات الصغيرة طبيعية، أما الجلطات الكبيرة والمتكررة فهي علامةٌ على غزارةٍ غير طبيعيةٍ في الدورة الشهرية. [2]

يُعدّ نزيف الحيض الغزير المصحوب بجلطات عرضًا وليس تشخيصًا. تتراوح الأسباب بين الوظيفية (انقطاع الإباضة) والبنيوية (الورم العضلي، والسلائل، والانتباذ البطاني الرحمي)، واعتلالات تخثر الدم، وتأثيرات الأدوية. يُستخدم تصنيف FIGO "PALM-COEIN" لتصنيف الأسباب، مما يساعد في تحديد استراتيجيات الفحص والعلاج. [3]

تتم إدارة الأعراض وعلاج نقص الحديد بالتوازي مع التشخيص. لا تقتصر الخيارات الحديثة على مضادات انحلال الفيبرين والأنظمة الهرمونية فحسب، بل تشمل أيضًا اللولب الرحمي عالي الفعالية الذي يحتوي على الليفونورجستريل، والإجراءات الجراحية طفيفة التوغل، وانسداد الشريان الرحمي، وعند الحاجة، مضادات الهرمون المحرر لموجهة الغدد التناسلية مع العلاج الإضافي لمرضى الأورام الليفية. [4]

الجدول 1. عندما يصبح "الكثير" "أكثر من اللازم"

لافتة	تعليق
الحاجة إلى تغيير الفوطة/السدادة القطنية كل ساعة لعدة ساعات متتالية	علامة نزيف حاد وضرورة التقييم من قبل الطبيب. [5]
كتل بحجم ربع دولار أو أكبر (≈ 2.5 سم)	سبب الامتحان. [6]
مدة أكثر من 7 أيام	يتطلب تقييم الأسباب وتصحيح الحديد. [7]
ضعف، دوخة، خفقان	من المحتمل أن يكون هناك فقر دم - يلزم إجراء فحص دم. [8]

علم الأوبئة

يُعدّ نزيف الدورة الشهرية الغزير من أكثر مشاكل أمراض النساء شيوعًا في سن الإنجاب، وهو سبب رئيسي لانخفاض جودة الحياة والأداء الدراسي والعملي. وقد حوّلت الإرشادات التركيز من الجرعة التقليدية 80 مل إلى تأثير الأعراض ونقص الحديد. [9]

وفقًا للمراجعات، غالبًا ما يرتبط النزيف الغزير بدورات انقطاع الطمث لدى المراهقات والشابات، بالإضافة إلى الأمراض الهيكلية (الورم العضلي، والانتباذ البطاني الرحمي، والسلائل) لدى الفئات العمرية الأكبر. في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث، يتطلب أي نزيف استبعاد فرط تنسج بطانة الرحم والسرطان. [10]

تعاني ربع النساء تقريبًا من نزيف حيضي غزير خلال حياتهن؛ وتُصاب نسبة كبيرة منهن بنقص الحديد، الذي يُضعف بدوره الوظائف الإدراكية والتعب والمزاج. لذلك، يُعدّ فحص فقر الدم وتناول مكملات الحديد عنصرين أساسيين في العلاج. [11]

وقد أظهرت الدراسات السكانية أن غزارة الدورة الشهرية ونقص الحديد (مع أو بدون فقر الدم) لهما تأثير أكبر على جودة الحياة مما يفترضه المرضى والأطباء في كثير من الأحيان، مما يدعو إلى العلاج النشط بدلاً من "الإدمان". [12]

الأسباب

يُحلل علم أسباب الأمراض بسهولة باستخدام نظام FIGO PALM-COEIN: الأسباب البنيوية (السلائل، الانتباذ البطاني الرحمي، الورم العضلي الأملس، الأورام الخبيثة وما قبل السرطانية)، والأسباب غير البنيوية (اعتلال التخثر، خلل التبويض، بطانة الرحم، المنشأ الطبي، غير المصنف). غالبًا ما تصاحب الجلطات نزيفٌ بمعدلٍ وحجمٍ مرتفعين، وهو أمرٌ شائع، على سبيل المثال، في الأورام العضلية تحت المخاطية. [13]

يؤدي انقطاع الإباضة إلى سماكة بطانة الرحم المطولة الناتجة عن هرمون الإستروجين دون استقرار هرمون البروجسترون، ما يؤدي إلى تساقطها بشكل غير متساوٍ وغزيرة. وهذا أمر شائع لدى المراهقات، وكذلك في حالات اضطرابات الغدد الصماء. [14]

قد تظهر اعتلالات تخثر الدم (مثل مرض فون ويلبراند، واعتلال الصفيحات الدموية) في البداية على شكل نزيف حيضي غزير مصحوب بجلطات. يُعدّ وجود تاريخ عائلي للنزيف، وظهور كدمات غير مبررة، والنزيف المطول بعد العمليات الجراحية من الأمور المهمة. [15]

تشمل الأسباب الطبية مضادات التخثر، وعوامل مضادة للصفيحات، واللولب الرحمي النحاسي؛ وفي بعض المرضى، تكون الطرق الهرمونية مصحوبة أيضًا بنزيف غير منتظم في الأشهر الأولى من الاستخدام. [16]

الجدول 2. أسباب غزارة الدورة الشهرية مع الجلطات (إطار PALM-COEIN)

حاجز	أمثلة	خيوط التشخيص
بوليب	سليلة بطانة الرحم/عنق الرحم	الموجات فوق الصوتية/تنظير الرحم؛ نزيف ما بين الدورات الشهرية
الانتباذ العضلي الغدي	فترات "ثقيلة ومؤلمة"	الموجات فوق الصوتية/التصوير بالرنين المغناطيسي؛ تضخم الرحم المؤلم
الورم العضلي الأملس	العقد تحت المخاطية → الجلطات	الموجات فوق الصوتية؛ تشوه تجويف الرحم
خبيث/سرطاني	فرط تنسج بطانة الرحم وسرطانها	العمر، نزيف بين الدورات/بعد انقطاع الطمث
اعتلال تخثر الدم	مرض فون ويلبراند، اعتلال الصفيحات الدموية	نزيف الأنف، التاريخ العائلي
خلل التبويض	انقطاع التبويض لدى المراهقات/اضطرابات الغدد الصماء	دورات طويلة غير منتظمة
بطانة الرحم	فرط انحلال الفيبرين الموضعي	الاستجابة لحمض الترانيكساميك
منشأ طبي	مضادات التخثر واللولب الرحمي الخالي من الهرمونات	العلاقة مع بداية العلاج
غير مصنف	أسباب نادرة	بشكل فردي

عوامل الخطر

تشمل عوامل الخطر فترات عدم الاستقرار الهرموني المرتبطة بالعمر (السنوات الأولى بعد بدء الحيض، وانقطاع الطمث)، وزيادة الوزن، واضطرابات الغدد الصماء، والاستعداد العائلي لاعتلال تخثر الدم. [17]

العوامل البنيوية - الورم العضلي، الاورام الحميدة، الانتباذ البطاني الرحمي - تزيد من احتمالية تكون الجلطات عن طريق زيادة مساحة سطح النزيف وتشوه تجويف الرحم. [18]

إن تناول الأدوية التي تؤثر على وقف النزيف (مضادات التخثر، ومضادات الصفائح الدموية)، وكذلك استخدام اللولب الرحمي النحاسي، يرتبط بزيادة فقدان الدم. [19]

إن تاريخ "الدورة الشهرية الغزيرة منذ الشباب" والكدمات والنزيف بعد أعمال الأسنان هي علامات على اعتلال تخثر الدم الخلقي المحتمل وسبب لإجراء فحص معملي. [20]

علم الأمراض

الدورة الشهرية عبارة عن توازن دقيق بين الالتهاب، ووقف النزيف الموضعي، وانحلال الفيبرين. يتميز النزيف الحاد بزيادة انحلال الفيبرين وتدهور جودة الخثرة: إذ تصبح رخوة ويصعب الاحتفاظ بالدم. وهذا يفسر فعالية مضادات انحلال الفيبرين، مثل حمض الترانيكساميك. [21]

أثناء انقطاع التبويض، ينمو بطانة الرحم لفترة طويلة تحت تأثير هرمون الاستروجين، ويصبح أكثر سمكًا ويتم رفضه بكثرة وبشكل غير متساوٍ؛ ولا تستطيع عوامل التخثر المحلية في بطانة الرحم التعامل معها، وتتشكل الجلطات. [22]

تزيد الأورام الليفية تحت المخاطية والسلائل من مساحة الرفض وتضعف انقباض عضلة الرحم، مما يُعقّد عملية الإرقاء "الميكانيكي". يصيب العضال الغدي الغدد الموجودة داخل عضلة الرحم، مما يؤدي أيضًا إلى نزيف حاد ومؤلم. [23]

في حالات اعتلالات التخثر الخلقية والمكتسبة، يؤدي نقص عوامل التخثر و/أو عيب في الصفائح الدموية إلى نزيف مطول في بطانة الرحم وجلطات كبيرة. [24]

أعراض

تشمل العلامات الرئيسية الحاجة إلى تغيير الفوط الصحية/السدادات القطنية كل ساعة، وظهور نزيف مفاجئ ليلاً، وتجمعات دموية كبيرة، واستمرارها لأكثر من سبعة أيام، والتعب الشديد، وضيق التنفس أثناء بذل المجهود، والدوار. تشير هذه العلامات إلى ارتفاع خطر الإصابة بنقص الحديد وفقر الدم. [25]

تشمل الأعراض المصاحبة الألم المزعج، والضغط في أسفل البطن (خاصة مع الأورام الليفية)، والحيض المؤلم مع الانتباذ البطاني الرحمي، والدورة الشهرية غير المنتظمة مع انقطاع التبويض. [26]

علامات التحذير: علامات عدم استقرار الدورة الدموية (تعرق بارد، تسرع القلب، دوخة)، إغماء، نتيجة إيجابية لاختبار الحمل، نزيف ما بعد انقطاع الطمث. في هذه الحالات، يلزم إجراء تقييم عاجل. [27]

في المراهقات، غالبًا ما تبدأ الدورة الشهرية الثقيلة مع الجلطات على خلفية انقطاع التبويض و/أو اعتلال تخثر الدم؛ والمعيار هو استبعاد الحمل وتقييم ديناميكا الدم والفيريتين والفحص بحثًا عن اضطرابات النزيف حسب الإشارة. [28]

الجدول 3. العلامات التحذيرية وما يجب فعله

الموقف	فعل
نزيف مع اضطراب في الصحة (إغماء، تسرع القلب)	الرعاية الطارئة، الحقن الوريدي، الاختبارات، إيقاف النزيف. [29]
اختبار الحمل إيجابي	استبعاد الحمل المعقد/خارج الرحم. [30]
ما بعد انقطاع الطمث	خزعة بطانة الرحم حسب الإشارة. [31]
"عقيدات/قرح" جديدة في عنق الرحم/بطانة الرحم	التصوير المستهدف وعلم الأنسجة. [32]

الأشكال والمراحل

تُصنف شدة المرض إلى خفيفة، ومتوسطة، وشديدة، بناءً على تأثيره على الحياة والمعايير المخبرية (الهيموغلوبين، والفيريتين). حتى الشكل "المتوسط" غالبًا ما يكون مصحوبًا بنقص الحديد دون فقر دم، ويتطلب علاجًا. [33]

حسب السبب - "بنيوي" و"غير بنيوي" (إطار PALM-COEIN). يساعد هذا في اختيار التشخيصات المُستهدفة: في حال الاشتباه بوجود ورم عضلي/سليلة، يُجرى التصور؛ وفي حالة "النزيف العائلي"، يُجرى فحص وقف النزيف. [34]

بناءً على مسار النزيف، يُميّز بين النزيف الحاد الشديد (الذي يتطلب إيقافًا فوريًا) والنزيف المزمن (الحيض الغزير المتكرر). وتختلف الأساليب والطرق المتبعة. [35]

لدى المراهقات، يكون الشكل غير الإباضي أكثر شيوعًا؛ أما لدى المريضات بعمر 35 عامًا فأكثر، فتُعد الأسباب الهيكلية (الورم العضلي، والانتباذ البطاني الرحمي) أكثر شيوعًا. وهذا يُحدد الاختلافات في العلاج الأولي. [36]

المضاعفات والعواقب

تشمل العواقب الرئيسية لنقص الحديد وفقر الدم الناتج عنه التعب، وانخفاض التركيز، وضيق التنفس أثناء بذل المجهود، وانخفاض جودة الحياة والأداء الأكاديمي والقدرة على العمل. يُعد فحص الفيريتين وعلاج الحديد إجراءً قياسيًا. [37]

قد يؤدي النزيف الشديد والمطول دون علاج إلى الإغماء، والحاجة إلى نقل الدم، وتأخير الجراحات الاختيارية. كما تعاني مريضات الأورام الليفية من أعراض زيادة حجم الورم. [38]

تشمل العواقب النفسية القلق، وقلة الأنشطة الاجتماعية، والخوف من "التسربات". تُحسّن المعلومات حول خيارات العلاج الآمنة والفعالة الالتزام بالعلاج ونتائجه. [39]

في حالة الأمراض البنيوية غير المحلولة (على سبيل المثال، الورم العضلي تحت المخاطي)، من الممكن تطور الأعراض وفقر الدم المتكرر - وهي حجة لصالح التصحيح المستهدف للسبب. [40]

التشخيص

تبدأ الخوارزمية بتقييم استقرار حالة المريضة واستبعاد الحمل (اختبار موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية). تتضمن مجموعة المختبر الأساسية تعدادًا دمويًا كاملًا واختبار الفيريتين لتقييم فقر الدم ومخزون الحديد؛ وفي حال الحاجة، تصوير تخثر الدم، واختبار فون ويلبراند، واختبار وظائف الصفائح الدموية. [41]

من بين الطرق التشخيصية، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل الأكثر فعاليةً للكشف عن السلائل/الأورام الليفية/الانتباذ العضلي الرحمي وتقييم بطانة الرحم؛ وفي حال الشك، يُستخدم تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية أو تنظير الرحم. في الحالات المعقدة التي يُشتبه فيها بالانتباذ العضلي الرحمي وتوضيح موقع العقد، يكون التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا. [42]

يُحدد اختيار نطاق الفحص بناءً على أولويات المريضة: فإذا رغبت في تجنب استئصال الرحم والحفاظ على الخصوبة، فإن التصور المُبكر والمُستهدف للأسباب البنيوية يُعدّ بالغ الأهمية. في حالة النزيف بعد انقطاع الطمث، تُعدّ مراقبة الأورام وخزعة بطانة الرحم أمرًا إلزاميًا عند الحاجة. [43]

في المراهقات اللاتي يعانين من انقطاع التبويض الطبيعي، لا تكون الموجات فوق الصوتية ضرورية دائمًا "على الفور"؛ الخطوات الأولى هي استبعاد الحمل، وتقييم فقر الدم، والفحص السريري للاعتلال الخثاري. [44]

الجدول 4. خوارزمية التشخيص للدورات الشهرية الغزيرة مع الجلطات

خطوة	ما يجب القيام به	لماذا
1	استبعاد الحمل (hCG)	الأمن والتوجيه. [45]
2	تعداد الدم الكامل، الفيريتين	تشخيص فقر الدم/نقص الحديد. [46]
3	الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض	الأسباب البنيوية (الورم العضلي، السلائل، الانتباذ البطاني الرحمي). [47]
4	فحص وقف النزيف حسب المؤشرات	الكشف عن اعتلال تخثر الدم. [48]
5	تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية/تنظير الرحم، والتصوير بالرنين المغناطيسي إذا لزم الأمر	خطة التأكيد والعلاج. [49]

التشخيص التفريقي

أولاً وقبل كل شيء، يتم استبعاد مضاعفات الحمل (بما في ذلك الحمل خارج الرحم)، والالتهابات، وأمراض عنق الرحم. كما يُؤخذ في الاعتبار اختبار PALM-COEIN. [50]

يتم التمييز بين "الدورة الشهرية الغزيرة" والنزيف بين فترات الحيض والنزيف بعد الجماع، والتي غالبًا ما ترتبط بأمراض عنق الرحم وتتطلب تكتيكات مختلفة. [51]

في حالات الألم الشديد وتضخم الرحم، يؤخذ في الاعتبار الانتباذ البطاني الرحمي؛ وفي حالات الأعراض "الضخمة" وتشوه التجويف، يؤخذ في الاعتبار الورم العضلي تحت المخاطي؛ ويعتبر "النزيف الخفيف" مع نوبات بين الدورات بمثابة سليلة. [52]

وأخيرًا، من المهم عدم إغفال اعتلال تخثر الدم، وخاصةً إذا بدأت الدورة الشهرية الغزيرة مع بدء الحيض وكانت مصحوبة بنزيف في حالات أخرى. [53]

الجدول 5. الفروع التفاضلية والخطوة التالية

فرع	نصائح	الخطوة التالية
الحمل/المضاعفات	تأخير، ألم، هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية إيجابي	الموجات فوق الصوتية العاجلة والتوجيه. [54]
السبب الهيكلي	الألم، الجلطات، الكتلة، تشوه التجويف	الموجات فوق الصوتية التلفزيونية ± تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية/التصوير بالرنين المغناطيسي. [55]
انقطاع التبويض	دورات طويلة غير منتظمة	تثبيت الهرمونات. [56]
اعتلال تخثر الدم	نزيف عائلي وكدمات	لوحة فون ويلبراند، وظيفة الصفائح الدموية. [57]

علاج

تتكون الاستراتيجية من ثلاثة عناصر: ١) إيقاف/تقليل النزيف، ٢) تصحيح نقص الحديد، و٣) القضاء على السبب الكامن، إن وُجد. يعتمد الاختيار على تفضيلات المريضة، وموانع الاستعمال، وخطط الخصوبة، وتوافر الخيارات. [٥٨]

الأساليب الطبية.

• تقلل مضادات الفيبرينوليتيك (حمض الترانيكساميك) من فقدان الدم بنسبة 40-50% تقريبًا وهي مفيدة بشكل خاص في فرط انحلال الفيبرين في بطانة الرحم؛ حيث تُستخدم في دورات الأيام التي يكون فيها النزيف غزيرًا. [59]
• تعمل الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية على تقليل فقدان الدم بوساطة البروستاجلاندين وتخفيف الألم (في حالة عدم وجود موانع). [60]
• الأنظمة الهرمونية: أنظمة هرمون الاستروجين والبروجيستوجين المركبة أو البروجستين النقي في الأنظمة الدورية/المستمرة؛ نظام الليفونورجستريل داخل الرحم فعال للغاية، ويتفوق على معظم الأدوية في السيطرة على النزيف وتحسين نوعية الحياة. [61]

خيارات جديدة/متخصصة لمرضى الأورام الليفية.

• أظهرت تجارب عشوائية أن مضادات هرمون إطلاق الغدد التناسلية مع العلاج الإضافي (إستراديول + نوريثيستيرون) - إيلاجوليكس (فموي) وريليجوليكس - تُقلل بشكل ملحوظ من فقدان الدم، وتُخفف الألم، وتُحسّن مستويات الهيموجلوبين؛ وتشمل القيود تأثيراتها السلبية على هرمون الإستروجين دون العلاج الإضافي. تُعتبر هذه الأنظمة العلاجية خيارًا للتحكم في الأعراض لدى مريضات الأورام الليفية، خاصةً إذا كانت الجراحة غير مرغوبة أو متأخرة. [62]

الأساليب الجراحية والتدخلية البسيطة.

• استئصال السليلة/استئصال العضال الرحمي بالمنظار - بالنسبة للسلائل والعقد تحت المخاطية التي تعاني من تشوه التجويف. [63]
• يُعد استئصال بطانة الرحم من الجيل الثاني خيارًا متاحًا لمن أكملن فترة الإنجاب؛ إذ يقلل من فقدان الدم ويؤدي إلى انقطاع الطمث لدى نسبة كبيرة من المريضات. يُعد الحمل بعد الاستئصال غير مرغوب فيه. [64]
• إن عملية قسطرة الشريان الرحمي (UAE) للأورام الليفية المصحوبة بأعراض يمكن مقارنتها باستئصال الرحم من حيث جودة الحياة على المدى الطويل، مع أوقات تعافي أقصر؛ ولا يزال بعض المرضى يحتاجون إلى تكرار الجراحة. [65]
• استئصال الرحم هو إجراء جذري ولا ينصح به كعلاج أولي للسيطرة على الدورة الشهرية وحدها إذا كانت هناك خيارات فعالة أخرى متاحة ولا يوجد مؤشر أورام. [66]

ملاحظة حول أوليبريستال (مُعدِّل انتقائي لمستقبلات البروجسترون). استُخدم سابقًا لعلاج الأورام الليفية، وقد عُلِّق ترخيصه في المملكة المتحدة، وعُدِّلت التوصيات بسبب تقارير عن إصابات كبدية شديدة ناجمة عن الدواء. وصف الدواء مقيد/غير متاح - يُرجى مراجعة بلدك للاطلاع على التحديثات التنظيمية. [67]

تصحيح نقص الحديد.

• تُوصف مكملات الحديد الفموية حتى تعود مستويات الهيموجلوبين والفيريتين إلى طبيعتها (الأهداف في المراجعات الحديثة للنساء هي ≥ 30-45 ميكروغرام/لتر). في حالات عدم التحمل، أو عدم الفعالية، أو الحاجة إلى تأثير سريع، يُستخدم الحديد الوريدي. وتتزايد مناقشة أنظمة العلاج بالتناوب يوميًا لتحسين الامتصاص والتحمل. [68]

الجدول 6. اختيار العلاج: ماذا، متى، ولماذا

الموقف	طريقة	التأثير المتوقع	تعليقات
يجب السيطرة السريعة على فقدان الدم.	حمض الترانيكساميك	-40-50% من الحجم	دورات في الأيام "الصعبة". [69]
تحتاج إلى التحكم على المدى الطويل دون تناول حبوب يومية	نظام ليفونورجستريل داخل الرحم	أكبر انخفاض في فقدان الدم	قاعدة أدلة عالية. [70]
المراهقون/الإباضة	الأنظمة العلاجية المشتركة أو البروجسترون النقي	تثبيت بطانة الرحم	خذ في الاعتبار موانع الاستعمال. [71]
الورم الليفي، الحفاظ على الرحم، الجراحة لا ينصح بها الآن	إيلاجوليكس أو ريلوجوليكس مع إضافة	انخفاض فقدان الدم والألم وزيادة الهيموغلوبين	مراقبة الآثار الجانبية والتوقيت. [72]
العقدة الحميدة/تحت المخاطية	تصحيح تنظير الرحم	القضاء المستهدف على السبب	غالبًا ما يكون هذا هو خط العلاج الأول لتشوهات التجويف. [73]
انتهت فترة الإنجاب، والأدوية لا تساعد	استئصال بطانة الرحم	انخفاض كبير/اختفاء الدورة الشهرية	الحمل بعد ذلك ليس مرغوبًا فيه. [74]
ورم ليفي عرضي، هناك حاجة إلى بديل يحافظ على الأعضاء	وكالة الأدوية الأوروبية	تحسين الأعراض وجودة الحياة	إمكانية التدخلات المتكررة. [75]

الجدول 7. الحديد: كيفية تعويض النقص

سيناريو	خيار	توضيح
فقر الدم الخفيف/المتوسط، جيد التحمل	الحديد عن طريق الفم (عادةً مرة واحدة يوميًا، كل يومين يكون مقبولًا)	تعمل الأنظمة اليومية البديلة على تحسين الامتصاص والتحمل. [76]
بحاجة إلى زيادة سريعة في الهيموجلوبين / عدم تحمل الأشكال الفموية	الحديد الوريدي	يتم تجديد الاحتياطيات بشكل أسرع، وهو مناسب للتدخلات المخطط لها. [77]
هدف العلاج	تطبيع الهيموغلوبين والفيريتين (≥ 30-45 ميكروغرام/لتر عند البالغين)	تقليل أعراض التعب وتدهور نوعية الحياة. [78]

الجدول 8. الخيارات الجراحية والتدخلية - مقارنة

طريقة	الايجابيات	سلبيات
تنظير الرحم (الورم الليفي تحت المخاطي/اللحمي)	الاستهداف والحفاظ على الخصوبة	يتطلب معدات/خبرة
استئصال بطانة الرحم	تأثير سريع، أقل تدخلاً	غير مخصص لمن يخططون للحمل؛ هناك خطر تكرار الإجراءات. [79]
وكالة الأدوية الأوروبية	إعادة تأهيل قصيرة، رضا عالي	من الممكن إعادة التدخل؛ ولكن التأثير على الخصوبة محل نقاش.[80]
استئصال الرحم	يحل المشكلة جذريا	ليس الخط الأول بدون تزامنات. [81]

وقاية

تشمل الوقاية الأولية استشارة الطبيبة مبكرًا في حال غزارة الدورة الشهرية، والاحتفاظ بمذكرات الدورة الشهرية، وتصحيح عوامل الخطر فورًا (مثل وزن الجسم، واضطرابات الغدد الصماء)، بالإضافة إلى مناقشة وسائل منع الحمل مع مراعاة تأثيرها على الدورة الشهرية. يُعدّ الوصول إلى المعلومات ومقاييس التقييم الذاتي البسيطة لتحديد شدة الحالة أمرًا بالغ الأهمية. [82]

الوقاية الثانوية من تكرار حدوث المرض - خطة شخصية (على سبيل المثال، نظام الليفونورجستريل داخل الرحم أو دورات حمض الترانيكساميك)، ومراقبة الفيريتين حتى يتم تطبيع المخزونات، والتصحيح المستهدف في الوقت المناسب للأسباب البنيوية، والتعليمات الواضحة عندما تكون هناك حاجة إلى رعاية طارئة. [83]

تنبؤ بالمناخ

يحقق معظم المرضى انخفاضًا كبيرًا في فقدان الدم، وإزالة الجلطات، واستعادة جودة الحياة من خلال مجموعة من الأدوية، أو الأجهزة داخل الرحم، أو الإجراءات الأقل توغلًا؛ والمفتاح هو التخصيص وتصحيح نقص الحديد. [84]

بالنسبة للأورام الليفية الرحمية والانتباذ العضلي الغدي، فإن اختيار الاستراتيجية العلاجية (الأدوية، أو استئصال الرحم بالموجات فوق الصوتية، أو الاستئصال، أو الحفاظ على الأعضاء، أو الجراحة الجذرية) يسمح بإيجاد حل مستدام، مع مراعاة الخطط الإنجابية. وقد وسّعت التركيبات الهرمونية الجديدة مع مضادات هرمون إطلاق الغدد التناسلية إمكانيات السيطرة غير الجراحية على النزيف الحاد. [85]

التعليمات

• هل نزول الجلطات أثناء الدورة الشهرية أمر طبيعي؟

من الممكن أن تكون الجلطات صغيرة، ولكن الجلطات الكبيرة (حوالي 2-3 سم أو أكثر)، وخاصة إذا تكررت وصاحبتها "اختراقات"، هي سبب للفحص والعلاج. [86]

• ما هي الاختبارات اللازمة "للبدء"؟

اختبار الحمل، تعداد الدم الكامل، وفحص الفيريتين. يشمل التقييم السريري تصوير تخثر الدم وفحصًا لمرض فون ويلبراند. يشمل التقييم الآلي تصويرًا بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل. [87]

• هل من الممكن الاستغناء عن الهرمونات؟

نعم، هناك خيارات غير هرمونية: حمض الترانيكساميك (في أيام الدورة الشهرية الغزيرة)، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وعلاج نقص الحديد. مع ذلك، في حالة الانتكاس، غالبًا ما تكون الأنظمة الهرمونية ونظام الليفونورجستريل الرحمي أكثر فعالية. [88]

• ماذا يجب أن أفعل إذا كان لدي أورام ليفية وجلطات؟

ناقشي العلاج المُستهدف: تنظير الرحم للعقدة تحت المخاطية، أو سد الشريان الرحمي، أو الأدوية (بما في ذلك ريلوغوليكس/إيلاغوليكس مع إضافة). يعتمد الاختيار على الأعراض، وحجم الرحم، وخطط الخصوبة. [89]

• هل استئصال الرحم ضروري؟

عمومًا، لا. وفقًا للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)، لا ينبغي أن يكون استئصال الرحم إجراءً أوليًا للسيطرة على الدورة الشهرية فحسب - فمعظم النساء يحققن نتائج ممتازة بالطرق الأقل تدخلاً.[90]