إعادة التضيق

عودة التضيق هي تطور تضيق متكرر بنسبة ٥٠٪ أو أكثر في موقع التدخل التاجي عن طريق الجلد. عادةً ما يصاحب عودة التضيق ذبحة صدرية متكررة، والتي غالبًا ما تتطلب تدخلات متكررة. مع تطور التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI)، انخفض معدل عودة التضيق، وتغيرت طبيعته أيضًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

إعادة تضيق الشريان التاجي بعد عملية توسيع الشرايين التاجية بالبالون عبر التجويف (TBCA)

بعد جراحة الشريان التاجي فوق البطيني (TBCA)، يكون معدل إعادة التضيق في الأشهر الستة الأولى 30-40٪. الآلية الرئيسية لتطورها هي إعادة تشكيل سلبية موضعية للأوعية الدموية، والتي، في جوهرها، هي انهيار مرن لتجويف الشريان، الذي يتوسع بواسطة البالون أثناء العملية. يلعب تكوين الخثرة الموضعية ونمو الغشاء الداخلي الجديد أيضًا دورًا نسبيًا. هناك عوامل خطر سريرية (داء السكري من النوع 2، متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)، تاريخ إعادة التضيق)، وتصوير الأوعية الدموية (آفة الشريان التاجي الأيسر الأمامي، قطر الأوعية الصغيرة، الانسداد الكلي المزمن (CTO)، الآفة الطويلة، ترقيع مجازة وريدية متحللة) وإجرائية (تضيق متبقٍ كبير، زيادة صغيرة في قطر الأوعية نتيجة تضخم البالون) لإعادة التضيق بعد جراحة الشريان التاجي فوق البطيني. في حالة إعادة التضيق، يتم إجراء تدخل متكرر عادةً. نجاح جراحة الشريان التاجي فوق البطيني المتكررة في موقع إعادة التضيق مماثل للإجراء الأول. ومع ذلك، مع كل عملية استئصال عضلة القلب التاجية (TBCA) اللاحقة لإعادة التضيق، يزداد خطر تكرار إعادة التضيق بشكل ملحوظ. بعد المحاولة الثالثة، يصل إلى 50-53%. بالإضافة إلى ذلك، مع كل عملية استئصال عضلة القلب التاجية المتكررة، يكون ظهور إعادة التضيق أكثر وضوحًا من الأولى. عوامل خطر إعادة التضيق بعد عملية استئصال عضلة القلب التاجية الثانية لإعادة التضيق هي الظهور المبكر لأول إعادة تضيق (60-90 يومًا بعد العملية)، وتلف الشريان التاجي الأيسر الأمامي، وتلف الأوعية الدموية المتعددة، وداء السكري من النوع الثاني، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، والذبحة الصدرية غير المستقرة، وانتفاخ البالونات المتعددة أثناء العملية الأولى. ونظرًا لارتفاع معدل إعادة التضيق وآلية تطوره، تم إدخال الدعامات التاجية في الممارسة السريرية، والتي كان من المفترض نظريًا أن تقضي على إعادة تشكيل الأوعية الدموية السلبية بعد عملية استئصال عضلة القلب التاجية.

كانت أولى الدراسات التي أظهرت فعالية الدعامات هي دراسات STRESS وBENESTENT المنشورة عام 1993. شملت دراسة BENESTENT 516 مريضًا يعانون من تضيق حديث التشخيص في الشرايين التاجية التي يزيد قطرها عن 3 مم، والذين تم تقسيمهم عشوائيًا إلى مجموعتين: TBCA التقليدية (ن = 257) وTBCA مع وضع دعامة (ن = 259). بعد 3 سنوات، كان معدل إعادة التضيق أثناء تصوير الأوعية الدموية 32٪ في مجموعة TBCA التقليدية و22٪ في مجموعة الدعامات. كان الانخفاض النسبي في معدل إعادة التضيق 31٪ (p < 0.01). كان لدى مجموعة الدعامات أيضًا حاجة أقل لإعادة توعية عضلة القلب المتكررة (10 مقابل 20.6٪ في مجموعة TBCA التقليدية؛ p < 0.01)، وهو ما ارتبط بانخفاض معدل تكرار الذبحة الصدرية في مجموعة الدعامات.

وفقًا لدراسة STRESS (عدد المرضى = 407)، كان معدل عودة التضيق أقل أيضًا في مجموعة الدعامات (عدد المرضى ~ 205) منه في مجموعة رأب الأوعية التاجية عبر الجلد التقليدي (عدد المرضى = 202) - 31.6% مقابل 42.1% (قيمة الاحتمال < 0.01). وقد أظهرت دراسة REST أفضلية استخدام الدعامات على رأب الأوعية التاجية التقليدي في حالة عودة التضيق في موقع رأب الأوعية التاجية عبر الجلد، حيث تم توزيع 383 مريضًا يعانون من عودة التضيق عشوائيًا على تركيب الدعامات أو إعادة رأب الأوعية التاجية عبر الجلد. كان تكرار عودة التضيق المكتشف بتصوير الأوعية الدموية أقل بنسبة 18% في مجموعة الدعامات (18% مقابل 5.32%؛ قيمة الاحتمال < 0.03). كما أن الحاجة إلى إعادة توعية عضلة القلب المتكررة، والتي تُعدّ مؤشرًا على عودة تضيق ذات دلالة سريرية، كانت أقل بكثير لدى مجموعة المرضى الذين خضعوا لتركيب الدعامات (10% مقابل 27%؛ قيمة P < 0.001). وبالتالي، ثبتت نتائج أفضل باستخدام الدعامات، ليس فقط في الشرايين الأصلية، بل أيضًا في حالات التدخل لعلاج عودة تضيق الشريان التاجي بعد جراحة الشريان التاجي.

إعادة تضيق الشريان التاجي بعد زراعة الدعامة العارية (BSI)

على الرغم من أن الدعامات التاجية غير المغطاة قد قللت من حدوث إعادة التضيق بنسبة 30-40% مقارنةً بالدعامات التاجية غير المغطاة، إلا أن 17-32% من المرضى يُصابون بإعادة تضيق داخل الدعامة حتى بعد تركيب الدعامة، مما يتطلب إعادة التوعية الدموية المتكررة. تختلف آلية حدوث تضيق داخل الدعامة (ISS) عن تلك في الدعامات التاجية غير المغطاة. بعد تركيب الدعامة، يكون العامل الرئيسي في إعادة التضيق هو تكوين بطانة جديدة، وليس إعادة تشكيل سلبية، كما هو الحال في الدعامات التاجية غير المغطاة، والتي تكاد تكون غائبة في موقع زرع الدعامة. تتكون بطانة جديدة عن طريق هجرة وتكاثر خلايا العضلات الملساء المنتجة للمصفوفة خارج الخلية، والتي تُشكل مع الخلايا بطانة جديدة. بالإضافة إلى ذلك، يُعد استمرار الخثرة في موقع الدعامة مهمًا أيضًا لدى مرضى السكري.

التصنيف الرئيسي لتضيق الدعامة (ISS) هو التصنيف الذي اقترحه مهران، والذي يتضمن أربعة أنواع حسب مدى وشدة الآفة: النوع الأول: موضعي (طوله أقل من 10 مم)، النوع الثاني: منتشر (طوله أكثر من 10 مم)، النوع الثالث: تكاثري (طوله أكثر من 10 مم ويمتد إلى ما بعد الدعامة)، والنوع الرابع: يؤدي إلى انسداد. ينقسم النوع الأول إلى أنواع فرعية حسب موقعه في الدعامة: 1أ: على الانحناء أو بين الدعامات، 1ب: هامشي، 1ج: داخل الدعامة، 1د: متعدد البؤر.

عوامل خطر الإصابة بمتلازمة إعادة تضيق الشريان الأورطي الهامشي (VRS) هي التدخلات الجراحية على طعوم مجازة الوريد، والانسدادات المزمنة، وآفات الفوهة، وصغر قطر الأوعية الدموية، ووجود تضيق متبقٍ، وتركيب الدعامات لعلاج متلازمة إعادة تضيق الشريان الأورطي الهامشي (VRS)، وصغر قطر الأوعية الدموية بعد العملية، وإصابة الشريان التاجي الأمامي الأيسر (LAD)، وطول الدعامة، ووجود داء السكري، وزراعة عدة دعامات في إصابة واحدة. هناك مؤشرات على تأثير العوامل الوراثية، وخاصةً تعدد أشكال جين الجليكوبروتين IIIa، والطفرات في جين ميثيلين تتراهيدروفولات ريدكتاز - الجين المُشفِّر للإنترلوكين-1. في حالة الإصابة بعودة تضيق الدعامة الهامشي، فإن عامل الخطر الرئيسي هو وجود آفة تصلب الشرايين واضحة في الجزء المُزوَّد بالدعامة.

يحدث تضيق الشريان التاجي المتكرر غالبًا خلال الأشهر الستة إلى الثمانية الأولى بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد. تظهر الأعراض السريرية لدى معظم المرضى في نفس الوقت تقريبًا. عادةً ما يتجلى VRS بالذبحة الصدرية المتكررة. تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة بشكل أقل تواترًا (11-41٪ من الحالات). يتطور احتشاء عضلة القلب الحاد في 1-6٪ من المرضى. وبالتالي، فإن السبب الأكثر شيوعًا للذبحة الصدرية خلال الفترة من 1 إلى 6 أشهر بعد الدعامة هو تطور VRS، والذي يتطلب، كقاعدة عامة، إعادة التوعية المتكررة. هناك عدة طرق لعلاج VRS. يمكن إجراء TBCA التقليدي، مما يؤدي إلى مزيد من توسع الدعامة (مساهمة 56٪ في الزيادة النهائية في قطر الأوعية) ويدفع الطبقة الداخلية الجديدة عبر خلايا الدعامة (مساهمة 44٪ في الزيادة النهائية في القطر). ومع ذلك، يُلاحظ تضيق متبقي في معظم الحالات في موقع التدخل (بمتوسط 18٪). بالإضافة إلى ذلك، بعد جراحة استئصال المرارة بالمنظار (TBCA)، يلزم تكرار إعادة التوعية في 11% من الحالات، ويزداد هذا العدد لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية المتعددة، وانخفاض معدل قذف البطين الأيسر (LVEF)، وفي حالة التدخلات الجراحية لطعوم مجازة وريدية، أو الظهور المبكر لأول انسداد وريدي معوي (VRS). يعتمد خطر تكرار حدوث انسداد وريدي معوي بعد جراحة استئصال المرارة بالمنظار أيضًا على نوع الآفة، ويتراوح بين 10% في حالة عودة التضيق الموضعي و80% في حالة الانسداد داخل الدعامة. لا يقلل زرع العضلة العاصرة السفلية في موقع انسداد المرارة بالمنظار من خطر تكرار حدوثه مقارنةً بجراحة استئصال المرارة بالمنظار وحدها.

الطريقة الثانية لعلاج VRS هي العلاج الإشعاعي الموضعي، والذي يتضمن إدخال مصدر إشعاعي في تجويف الشريان التاجي، مما يمنع تكاثر خلايا العضلات الملساء، وبالتالي يقلل من خطر عودة التضيق. إلا أن التكلفة العالية للمعدات، والتعقيد التقني للإجراء، وزيادة حالات تجلط الدعامة المتأخر (LT) أدت إلى استبعاد العلاج الإشعاعي الموضعي بشكل شبه كامل من الاستخدام السريري.

كان إدخال الدعامات المطلية بالأدوية بمثابة لحظة ثورية في علاج VRS. وبالمقارنة مع LES في الشرايين الأصلية، فإنها تقلل من خطر VRS بنسبة 70-80٪. تم الحصول على البيانات الأولى حول فعالية DES في المرضى الذين يعانون من VRS المتطورة بالفعل في سجل TAXUS III للمرضى، حيث كان معدل تكرار VRS عند استخدام SPG1 في هؤلاء المرضى 16٪ فقط بعد 6 أشهر، وهو أقل من الدراسات المذكورة سابقًا مع TBCA. في سجل TRUE، الذي شمل المرضى بعد زرع SES لإعادة تضيق LES، بعد 9 أشهر، كانت هناك حاجة إلى إعادة التوعية المتكررة في أقل من 5٪ من المرضى، وخاصة المصابين بداء السكري و ACS. قارنت دراسة TROPICAL معدل تكرار إعادة التضيق لدى المرضى بعد زرع DES في موقع إعادة التضيق مع بيانات دراسات GAMMA I و GAMMA II، والتي تم فيها استخدام العلاج الإشعاعي الموضعي كطريقة علاج. بعد 6 أشهر، انخفض معدل تكرار إعادة التضيق بشكل ملحوظ في مجموعة SPS (9.7% مقابل 40.3%؛ p < 0.0001). تجدر الإشارة إلى أن معدل حدوث تخثر الدعامة واحتشاء عضلة القلب كان أقل أيضًا في مجموعة SPS (TS 0.6% مقابل 3.9%؛ p = 0.08؛ MI - 1.8% مقابل 9.4%؛ p = 0.004). وقد تأكدت أفضلية SPS على العلاج الإشعاعي الموضعي في دراسة SISR العشوائية، حيث تم توزيع 384 مريضًا مصابين بـ VRS في NSC بشكل عشوائي على مجموعتي العلاج الإشعاعي الموضعي أو زراعة SPS. بعد 9 أشهر، كانت الحاجة إلى إعادة التوعية المتكررة أعلى بعد العلاج الإشعاعي الموضعي (19.2%) مقارنةً بمجموعة زراعة SPS (8.5%)، مما يعكس تكرارًا أكثر تكرارًا لإعادة التضيق. بعد ثلاث سنوات، ظلت ميزة SPS قائمة من حيث تقليل الحاجة إلى إعادة التوعية الدموية المتكررة بسبب تضيق الدعامة المتكرر (19% مقابل 28.4%). ولم يُلاحظ فرق كبير في معدل حدوث الجلطات بين المجموعتين.

العوامل الرئيسية لتكرار حدوث VRS لدى مرضى LES في حالة زراعة SPS هي صغر قطر الأوعية الدموية (<2.5 مم)، وعودة التضيق المنتشرة، ووجود فشل كلوي مزمن يتطلب غسيل كلوي. في الدراسة العشوائية TAXUS V ISR، أظهر SPS أيضًا فعالية عالية في علاج VRS، حيث خفض معدل عودة التضيق المتكررة بنسبة 54% مقارنةً بالعلاج الإشعاعي الموضعي.

كما أُجريت تجارب عشوائية لمقارنة فعالية TBCA في زراعة VRS وDES. في تجربة RIBS-II العشوائية، بعد 9 أشهر، كان تكرار إعادة التضيق أقل شيوعًا بنسبة 72% بعد زراعة DES مقارنةً بـ TBCA، مما قلل الحاجة إلى إعادة التوعية المتكررة من 30% إلى 11%. قارنت تجربة ISAR DESIRE فعالية TBCA في VRS مع زراعة SPP أو SPS. بعد 6 أشهر، اتضح أن كلاً من DES كان أكثر فعالية في منع تكرار إعادة التضيق من TBCA (كان معدل حدوثه 44.6% مع TBCA، و14.3% في مجموعة SPS، و21.7% في مجموعة SPS)، مما قلل الحاجة إلى إعادة التوعية المتكررة. في مقارنة مباشرة بين SPP وSPS، وُجد أن SPS قلل الحاجة إلى إعادة التوعية المتكررة بشكل أكثر فعالية من SPP (8% مقابل 19%). وبالتالي، فإن زراعة DES تقلل من حدوث LES VRS المتكررة مقارنة بكل من TBCA والعلاج الإشعاعي الموضعي، مما يقلل من عدد تكرار PCI وبالتالي يجعل زراعتها الإجراء المفضل لدى هؤلاء المرضى.

إعادة تضيق الشريان التاجي بعد زراعة الدعامة المطلية بالأدوية (DES)

على الرغم من انخفاض معدل حدوث تضيق داخل الدعامة بنسبة 70-80% عند استخدام DES مقارنةً بـ LES، إلا أنهم لم يتمكنوا من استبعاد تطور هذه النتيجة الطبية المنشأ للدعامات تمامًا. يظل معدل حدوثها الإجمالي في المتوسط أقل من 10%. بالإضافة إلى الانخفاض الكمي في معدل حدوث إعادة التضيق، فقد غيروا أيضًا بشكل كبير نوع إعادة التضيق الذي يحدث. وبالتالي، بعد زراعة DES، يكون إعادة التضيق عادةً موضعيًا. سريريًا، كما هو الحال في LES، غالبًا ما يتجلى في شكل انتكاسة للذبحة الصدرية المستقرة (77%)، وفي حالات أقل (8%) يكون بدون أعراض. في 5% من الحالات، يتجلى في شكل ذبحة صدرية غير مستقرة، وفي 10%، يكون أول أعراضه احتشاء عضلة القلب غير الموجي Q. العوامل الرئيسية في تطور إعادة تضيق DES هي داء السكري من النوع 2، وقطر الأوعية الدموية الصغير، ومدى الآفة. لا توجد توصيات واضحة لإدارة هؤلاء المرضى. الخيارات البديلة هي إعادة زرع دعامة دودية (DES) (من نفس النوع أو نوع مختلف)، أو استئصال المرارة (TBCA)، أو العلاج الإشعاعي الموضعي. يبلغ متوسط معدل إعادة التضيق مع دعامة دودية ثانية 24%، وهو نفس المعدل سواء تم زرع دعامة دودية من نفس النوع أو نوع مختلف.