تأثير الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري على مسار فترة ما بعد الجراحة لدى مرضى الشيخوخة المصابين بالصدمة المتعددة

من المعروف أن حوالي 75٪ من المرضى في الفئات العمرية الأكبر سنًا في فترة ما بعد الجراحة يعانون من اضطرابات في أنظمة تخثر الدم ومضادات التخثر بدرجات متفاوتة، ويتم تحديد طبيعتها من خلال حجم فقدان الدم ومدى تلف الأنسجة ونوع العلاج. غالبًا ما يكون تجاهل العوامل التي تثير تكوين الخثار، أو ببساطة عدم اتباع خوارزميات الوقاية منه سببًا لمسار مميت لفترة ما بعد الجراحة، وخاصة لدى المرضى المسنين، والذي يرجع إلى التغيرات التشريحية والفسيولوجية المرتبطة بالعمر. وقد ثبت أن تكرار مضاعفات الانصمام الخثاري يرتبط بشدة الحالة، التي يتم تقييمها بواسطة مقياس APACHE II. في الوقت نفسه، يعتمد احتمال حدوث الخثار وتوقيته بشكل مباشر على طرق علاج الإصابات الموجودة. يُعد فرط تخثر الدم أكثر اضطرابات تخثر الدم شيوعًا لدى المرضى المسنين في فترة ما بعد الجراحة، والذي يُلاحظ عادةً مع انتشار التسمم الداخلي، وهو حالةٌ ينتج عنها تراكمٌ غير كافٍ للصفائح الدموية أو الفيبرين، نتيجةً لبعض التغيرات المرضية، مما قد يؤدي في النهاية إلى تجلط الأوعية الدموية. ويتفاقم هذا الوضع نتيجةً لعوامل غير مواتية، مثل ضعف الحركة القسري، وغياب تأثير شفط الصدر أثناء التهوية الميكانيكية مع إعطاء مرخيات العضلات، ووضعية غير فسيولوجية (دوران مفرط) للطرف في حالة استرخاء عضلي.

في السنوات الأخيرة، أُعطيت الأفضلية في الممارسة السريرية للهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (LMWH)، التي تتميز بتأثير مضاد للتخثر واضح ومضاد ضعيف للتخثر، وقد أكدت دراسات عديدة سلامتها. ومع ذلك، من المهم البحث عن طرق مُحددة وراثيًا للوقاية من مضاعفات تخثر الدم وعلاجها لدى المرضى المسنين، بهدف دراسة إمكانية العلاج الأحادي التدريجي، وهو أمر ضروري في حال وجود أمراض جسدية مصاحبة تُفاقم مسار فترة ما بعد الجراحة. لذلك، في النهج المُتمايز للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، أُخذت الخصائص الدوائية للأدوية المُدرجة في تحليلنا المُقارن في الاعتبار.

بدوره، يُثبِّط بنتوزان بولي سلفات SP 54، الذي نعتبره أيضًا أحد أنواع مضادات التخثر الوقائية لدى المرضى المسنين، تكوين العامل Xa في نظام التخثر الداخلي، مما يمنع تكوين الثرومبين الزائد. يكمن الاختلاف الرئيسي بين الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (UFH) في آلية تأثيره على العامل X، وهو مستقل عن AT-III. يسمح هذا باستخدام بنتوزان بولي سلفات للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لفترة أطول (تصل إلى 25 يومًا في شكل حقن) على عكس الهيبارين غير المجزأ والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH). يسمح وجود أشكال إطلاق أمبولات وأقراص بنقل الدواء إلى الشكل المعوي وفقًا لمبدأ الوقاية التدريجية من مضاعفات الانصمام الخثاري المحتملة. يُنشِّط الدواء انحلال الفيبرين الداخلي عن طريق إطلاق مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي من البطانة إلى الدم. بالإضافة إلى ذلك، يُنشّط بولي سلفات البنتوسان الكاليكرين وعامل التخثر الثاني عشر، وهو مسار آخر لتنشيط انحلال الفيبرين؛ ويُثبّط تنشيط عامل البلازما الثامن، مما يمنع انتقاله إلى الشكل النشط ومشاركته في تنشيط عامل البلازما العاشر؛ ويُخفّض نشاط عامل البلازما الخامس بأكثر من 50%؛ ويُثبّط تراكم كريات الدم الحمراء داخل الأوعية الدموية، مما يمنع ركودها؛ ويُساعد على تقليل لزوجة الدم ويُحسّن الدورة الدموية الدقيقة. يُخفّض بولي سلفات البنتوسان تراكم الصفائح الدموية المُحفّز بالكولاجين، ولكن بدرجة أقل من الهيبارين غير المجزأ، الذي يُقلّل النزيف من سطح الجرح. كما يُخفّض تراكم كريات الدم الحمراء في الأوعية الدموية الطرفية من خلال تحسين مرونة أغشيتها.

أجرينا دراسة تهدف إلى دراسة فعالية الوقاية المحددة من المضاعفات الخثارية لدى المرضى المسنين المصابين بصدمات متعددة باستخدام الاستخدام المتباين للأدوية ذات الخصائص المضادة للتخثر.

تضمنت الدراسة تحليلًا للفحص المختبري الشامل والفحص الآلي والعناية المركزة لـ 62 مريضًا من كبار السن يعانون من إصابات متعددة والذين تم إدخالهم إلى قسم التخدير والعناية المركزة للإصابات المتعددة في مستشفى خاركوف سيتي السريري للطوارئ والرعاية الطبية العاجلة الذي سمي على اسم البروفيسور أ. آي. ميشانينوف في الفترة من 2006 إلى 2011. تم تصنيف جميع المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65.19 ± 4.74 عامًا بناءً على طبيعة وشدة الإصابات (APACHE II 17.5 ± 3.2 نقطة) ومضاد التخثر المستخدم. تم إجراء التصحيح الجراحي في غضون 12 ساعة من دخول المستشفى. أظهر تقييم عوامل الخطر لمضاعفات الانصمام الخثاري وفقًا لـ Tibiana Duprarc (1961) ودرجة خطر مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي بعد الجراحة وفقًا لـ S. Samama و M. Samama في التعديل (1999) أن جميع المرضى ينتمون إلى المجموعة عالية الخطورة. وفقًا للدواء المُستَلم، قُسِّم المرضى إلى أربع مجموعات. في المجموعة الأولى (عددهم 18)، استُخدِم إينوكسابارين للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، وفي المجموعة الثانية (عددهم 14) استُخدِم دالتيبارين، وفي المجموعة الثالثة (عددهم 16) استُخدِم نادروبارين، وفي المجموعة الرابعة (عددهم 14) استُخدِم بنتوزان بولي سلفات. وفقًا لهذا المخطط، بدأ إعطاء مضادات التخثر المباشرة للوقاية بعد 4 ساعات من الجراحة بالجرعات التالية: إينوكسابارين - 40 ملغ، دالتيبارين - 5000 وحدة دولية، نادروبارين - 0.6 مل، بنتوزان بولي سلفات - بجرعة 100 ملغ عضليًا مرتين يوميًا خلال الأيام الخمسة الأولى بعد الجراحة، ثم من اليوم الخامس إلى اليوم العاشر، 100 ملغ مرة واحدة يوميًا، مع الانتقال إلى تناول أقراص بنتوزان بولي سلفات بجرعة 50 ملغ مرتين يوميًا لمدة 20 يومًا، ثم الانتقال إلى 50 ملغ مرة واحدة يوميًا. إلى جانب الدراسات السريرية والكيميائية الحيوية العامة، دُرست آلية الإرقاء من خلال تحديد عدد الصفائح الدموية وخصائص تجمعها، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط، ومؤشر البروثرومبين. أُجريت الدراسات في الأيام الأول والثالث والخامس والسابع والعاشر بعد الإصابة. أُجريت الحسابات الإحصائية باستخدام برنامج Statistica 6.O. وقُيِّمت موثوقية الفروق بين المجموعات باستخدام اختبار t-test البارامتري للطلاب مع تصحيح بونفيروني لإجراء مقارنات متعددة.

كشفت الدراسة أن أعلى نسبة من المضاعفات الخثارية، على شكل تخثر دموي قريب في أوردة الأطراف السفلية (وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية)، سُجِّلت في المجموعة التي استُخدم فيها النادروبارين، حيث بلغت 9 حالات (19.6%). وفي هذه المجموعة فقط، شُخِّصت حالات الانصمام الخثاري في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي في فترة ما بعد الجراحة المبكرة لدى 3 مرضى (6.5%). أما في المجموعات التي استُخدم فيها الإينوكسابارين، والدالتيبارين، وبولي سلفات البنتوسان، فقد كُشِفَت مضاعفات خثارية في 5 حالات (17.2%)، و6 حالات (17.2%)، وحالتين (6.7%) على التوالي.

أظهر تحليل عدد المضاعفات النزفية، الناتجة عن نزيف الجرح بعد الجراحة، أن النسبة بلغت ذروتها في المجموعة الأولى، حيث بلغت 10.3% (3 حالات). وفي المجموعات الثانية والثالثة والرابعة، بلغت النسبة 5.7% (حالتان)، و6.5% (3 حالات)، و4% (حالة واحدة)، على التوالي.

بناءً على الملاحظات السريرية، يُمكن القول إن بولي سلفات البنتوسان أظهر أعلى خصائص مضادة للتخثر في الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري لدى المرضى المسنين المصابين بإصابات متعددة. في الوقت نفسه، وعلى خلفية استخدامه، لم يختلف عدد المضاعفات النزفية بشكل كبير. عكست ديناميكيات خصائص تخثر الدم عند استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي زيادة معتدلة في زمن الثرومبوبلاستين الجزئي النشط وانخفاضًا في مؤشر البروثرومبين، وكانا أكثر وضوحًا في مجموعة الإينوكسابارين، ولكنهما لم يكونا ذا دلالة إحصائية.

أكدت نتائج دراستنا مجددًا رأي باحثين آخرين بأنه نظرًا لتأثيره الطفيف على معايير تخثر الدم، فإن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يتطلب مراقبة مخبرية مستمرة. وفي المقابل، أظهر تحليل معايير إرقاء الأوعية الدموية والصفائح الدموية أن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لدى ضحايا الشيخوخة المصابين بأمراض جراحية حادة قد يُسبب نقصًا مؤقتًا في الصفائح الدموية، مصحوبًا بانخفاض في قدرة الصفائح الدموية على التكتل (الاختلافات في معايير عدد الصفائح الدموية وخصائص تكتلها بين المجموعات غير موثوقة).

وبتلخيص نتائج الوقاية المحددة من المضاعفات الخثارية لدى المرضى المسنين المصابين بأمراض جراحية حادة، يمكن التوصل إلى الاستنتاجات التالية.

تتميز فترة ما بعد الجراحة لدى المرضى المسنين المصابين بإصابات متعددة بارتفاع خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري، والتي قد تكون قاتلة. ويعود ذلك ليس فقط إلى حجم التدخل الجراحي والأمراض المصاحبة، بل أيضًا إلى متلازمة فرط التخثر.

نظرًا للاختلاف في الطيف المضاد للتخثر لمضادات التخثر المباشرة واحتمال حدوث مضاعفات نزفية، فإن استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي في المرضى الذين يعانون من صدمات مشتركة يتطلب نهجًا متباينًا ومراقبة مخبرية لجميع روابط وقف النزيف.

في المرضى المسنين الذين يعانون من إصابات متعددة، فإن استخدام الشكل القابل للحقن من ملح بنتوزان بولي سلفات الصوديوم للوقاية من المضاعفات الخثارية في فترة ما بعد الجراحة مع الانتقال اللاحق إلى الشكل القرصي مبرر من الناحية المرضية.

بنتوزان بولي سلفات هو مضاد التخثر المباشر الوحيد، وهو دواء للوقاية من المضاعفات الخثارية، والذي له شكلين للإطلاق، والذي يحدد العلاج الأكثر فعالية على المدى الطويل لمضاعفات ما بعد الجراحة المرتبطة باضطرابات في الخصائص الروماتيزمية للدم.

وفقًا للمعايير المتعارف عليها للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري، يُعدّ استخدام مجموعة من مضادات التخثر المباشرة إلزاميًا خلال فترة ما بعد الجراحة لرعاية المريض. ويتيح ظهور مستحضرات حقن وأقراص جديدة للوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري في ترسانة الأطباء توسيع إمكانيات إجراء العلاج اللازم.

الأستاذة المساعدة يو. ف. فولكوفا. تأثير الوقاية من مضاعفات الانصمام الخثاري على مسار فترة ما بعد الجراحة لدى المرضى المسنين المصابين بإصابات متعددة // المجلة الطبية الدولية - العدد 4 - 2012

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]