تصحيح فقدان الدم المفقود في الجراحة

يُعد فقدان الدم أثناء الجراحة جانبًا لا مفر منه من التدخل الجراحي. في هذه الحالة، لا يقتصر الأمر على تحديد موقع التدخل الجراحي فحسب، بل يشمل أيضًا حجم الدم المفقود، وتشخيصه، ووجود أمراض مصاحبة، والحالة الأولية لمعايير الدم. لذلك، من الضروري التنبؤ بحجم الدم المفقود المتوقع، وخطر النزيف، وقدرات الجسم التعويضية. كل ما سبق يؤثر على تشخيص المرض ونتائجه لدى المريض. ومن هنا تأتي الأهمية البالغة لاستراتيجية تصحيح حالة الدم في الوقت المناسب وبدقة خلال الفترة المحيطة بالجراحة.

يُعدّ فقدان الدم المتزايد أمرًا شائعًا في العديد من المجالات الجراحية، بما في ذلك جراحة الأعصاب، وجراحة القلب، والأورام، وجراحة المسالك البولية، والتوليد، وطب الرضوح. لذلك، هناك جوانب معينة يجب مراعاتها عند تعويض وتصحيح توازن الدم أثناء التدخلات الجراحية.

يُحدَّد نجاح حل هذه المشكلة بضرورة التركيز على عدد من النقاط الرئيسية، وفي هذه الحالة، يتم التعويض الفوري عن فقدان الدم مع مراعاة النسبة الفسيولوجية للبلازما والتركيب الخلوي المُشكَّل للدم، وذلك للحفاظ على التوازن الأورامي بين حجم الطبقة الوعائية والطبقة خارج الأوعية الدموية، والوقاية من تلف جدار الأوعية الدموية، والوقاية من اضطرابات التخثر وعلاجها. لكل وحدة تصنيفية خصائصها وآليات تلفها الخاصة التي تتطلب مراعاتها عند اختيار أساليب أخصائي نقل الدم.

يُعد استخدام كريات الدم الحمراء الذاتية المجمدة من أكثر الإجراءات سهولةً وانتشارًا. ويمكن للتخزين طويل الأمد لكريات الدم الحمراء الذاتية المحفوظة بالتبريد أن يُحسّن نتائج التدخلات الجراحية المُخطط لها لدى المرضى الذين يحتاجون إلى وسائط نقل دم عالية الجودة. ويُطبّق مبدأ العلاج بنقل الدم بشكل كبير على عمليات نقل الدم الذاتية. وتُعزز تجزئة الدم الذاتي المُحضّر للحصول على كتلة كريات الدم الحمراء الذاتية (auto EM) والبلازما الذاتية الطازجة المجمدة (auto FFP) بشكل كبير التأثير العلاجي لاستخدامها في تعويض فقدان الدم الجراحي. ويتيح تحضير البلازما الذاتية الطازجة المجمدة في قسم نقل الدم (أو العيادة) في المؤسسة الطبية باستخدام طريقة فصل البلازما تجميعها بالكميات المطلوبة واستخدامها لتعويض الحجم داخل الأوعية الدموية ولتعويض نقص عوامل تخثر البلازما. يُتيح وجود جرعة إلى ثلاث جرعات من البلازما الطازجة المجمدة ذاتية المنشأ فرصًا إضافية لتصحيح اضطرابات التخثر الحادة في حالة فقدان الدم الشديد أثناء الجراحة و/أو عودة كريات الدم الحمراء أثناء الجراحة. كريات الدم الحمراء المُذابة والمغسولة مُنتجة للتخثر، وتفتقر إلى بروتينات البلازما والكريات البيضاء والصفائح الدموية، لذا يُنصح بنقلها خصيصًا للمرضى المُتفاعلين والمُصابين بمتلازمة نقص المناعة المُكتسبة.

توصيات ESMO (الجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبي) لنقل خلايا الدم الحمراء: انخفاض الهيموجلوبين إلى أقل من 80 جم / لتر، ASCO (الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري) - وجود علامات قلبية سريرية لفقر الدم (تسرع القلب)، عند التكيف مع مستويات الهيموجلوبين المنخفضة (80 جم / لتر) قد لا يكون هناك تسرع في القلب، وهنا لا يتم تقييم القيم المرجعية المحددة، ولكن حالة المرضى.

لقد دشّن الاستخدام السريري للإريثروبويتين حقبة جديدة في طب نقل الدم، وذلك بدمج العوامل الدوائية في استراتيجيات حفظ الدم. وقد يلعب الإريثروبويتين البشري المؤتلف دورًا هامًا في الجراحات الاختيارية التي تشهد فقدانًا كبيرًا للدم، بما في ذلك عمليات المراجعة المعقدة واستبدال المفاصل الكلية الثنائية. كما يزيد استخدام الإريثروبويتين (إيبويتين ألفا) قبل الجراحة من إمكانية جمع الدم الذاتي قبل الجراحة، وجمع كتلة خلايا الدم الحمراء أثناء الجراحة.

تشير التوصيات السريرية للعمل مع الإريثروبويتين إلى مزايا استخدامها عند مستوى هيموغلوبين يتراوح بين 90 و110 جم/لتر، أما عند مستويات أقل، فيلزم إجراء نقل أولي لكتلة خلايا الدم الحمراء مع إعطاء الإريثروبويتين لاحقًا، حيث تُدمر خلايا الدم الحمراء المُدخلة مع كتلة خلايا الدم الحمراء ويعود المريض إلى فقر الدم مرة أخرى. هناك تكتيك للتدخل المبكر، أي أنه كلما بدأ إدخال الإريثروبويتين مبكرًا (عند مستوى هيموغلوبين يتراوح بين 90 و110 جم/لتر)، كان ذلك أفضل، دون انتظار انخفاض مؤشر الهيموغلوبين إلى 80-90 جم/لتر، وخاصة في أمراض القلب والأوعية الدموية، أو في وجود أعراض قلبية لفقر الدم (تسرع القلب). لا يساعد إعطاء الإريثروبويتين عن طريق الوريد على زيادة فعالية علاج فقر الدم فحسب، بل يقلل أيضًا من حدوث تجلط الدم. هناك علاقة بين تجلط الدم وفقر الدم. يزيد نقص الأكسجين في الأعضاء من احتمالية الإصابة بالخثار. ومع ذلك، يُعد العلاج بالإريثروبويتين وحده عاملاً في تطور الخثار. من الضروري إضافة الحديد الوريدي في اليوم السابع إلى العاشر من العلاج بالإريثروبويتين، لأن الحديد لا يملك الوقت الكافي لمغادرة المستودع إلى الدم، وقد استُنفِد بالفعل مخزون المريض من الحديد في الدم، مما يؤدي إلى نقص الحديد الوظيفي. تتشكل حالة من الثبات - يبدو أن الهيموغلوبين قد تجمد، وهو ما يُعتبر دليلاً على عدم فعالية العلاج بالإريثروبويتين، ويُوقف العلاج. الغرض الرئيسي من الإريثروبويتين ليس استعادة مستوى الهيموغلوبين، بل القضاء على الأسباب المحتملة الأخرى لفقر الدم. إذا وصل مستوى الإريثروبويتين الداخلي إلى وحدة دولية واحدة، فإن إدخاله من الخارج لا يحل المشكلة، ومع نقصه، يُعد هذا مؤشراً قاطعاً على إدخاله. لا تقتصر مشكلة فقر الدم على انخفاض الهيموغلوبين فحسب، بل تشمل أيضًا بقاء خلايا الدم الحمراء. وينطبق هذا بشكل خاص على مرضى السرطان. ولا أساس للقلق المحتمل من أن تكون الإريثروبويتينات جينات مسرطنة، نظرًا لغياب الركيزة ومستقبلات التعبير الخاصة بها في الإريثروبويتينات.

وبذلك تم إثبات ثلاثة أسباب لعلاج فقدان الدم أثناء الجراحة: كتلة خلايا الدم الحمراء، والإريثروبويتين، والحديد الوريدي.

ومع ذلك، يُعدّ تخفيف الدم الحاد المتساوي الحجم (AIHD) من أسهل طرق حفظ الدم تطبيقًا وأقلها تكلفةً وفعالية. وتُستخدم طريقة تخفيف الدم المتساوي الحجم حاليًا على نطاق واسع وبنجاح في مختلف مجالات الجراحة، بما في ذلك جراحة الأعصاب، حيث يُتوقع فقدان كمية كبيرة من الدم بناءً على مجموعة من البيانات السريرية والإشعاعية - مثل حجم الورم الكبير، والقرب من الأوعية الدموية الكبيرة، والتراكم الواضح لعامل التباين (التصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي)، ووجود شبكة الأوعية الدموية الخاصة بالورم (تصوير الأوعية الدماغية)، والأورام داخل البطينات، بالإضافة إلى المرضى الذين خضعوا لعمليات إعادة بناء واسعة النطاق في الجمجمة. تسمح هذه الطريقة بتقليل حجم فقدان الدم الجراحي الفعلي بشكل كبير، وبالتالي تقليل عبء نقل الدم اللازم للمريض.

تُعد هذه المشكلة ذات أهمية خاصة في التدخلات الجراحية العصبية لدى الأطفال، حيث تنخفض القيم المطلقة لسرطان الخلايا القاعدية (BCC) وتتحمل فقدان الدم، وتتطور بسرعة اختلال التوازن في الدورة الدموية، وتؤدي إلى اضطرابات هيموديناميكية واستقلابية جهازية. في الأطفال، ونظرًا لضخامة فقدان الدم، استُخدم مزيج من تخفيف الدم متساوي الحجم وطريقة إعادة تسريب كريات الدم الحمراء الذاتية (Cell Saver Fresenius CATS). تسمح هذه الطريقة بتقليل حجم فقدان الدم الجراحي الفعلي بشكل كبير، وبالتالي تقليل عبء نقل الدم اللازم للمريض.

يظل نقل الدم أحد الطرق الرئيسية لعلاج فقدان الدم الحاد اليوم، لأنه وسيلة نقل الدم الوحيدة التي تحتوي على الهيموجلوبين.

من بين الأنواع الأربعة الرئيسية لنقل الدم (نقل الدم المحفوظ، والنقل المباشر، وإعادة التسريب، ونقل الدم الذاتي)، يُحظر حاليًا نقل الدم المباشر وفقًا لأمر وزارة الصحة الروسية رقم 363. يُقلل إعادة تسريب الدم من خطر مضاعفات نقل الدم، ويقضي على خطر إصابة المريض بالأمراض المنقولة بالدم، ويُوسّع نطاق إجراء التدخلات الجراحية المكثفة. وقد ازداد الإقبال على نقل الدم الذاتي، أو عكس نقل الدم المُحضّر مسبقًا، في مجال التوليد في السنوات الأخيرة. ويشمل ذلك الحصول على بلازما ذاتية (يبدأ جمعها عادةً قبل شهر أو شهرين من الولادة البطنية باستخدام فصل البلازما) وحفظ كريات الدم الحمراء بالتبريد عن طريق إنشاء بنك دم ذاتي قبل الحمل.

تشمل الناقلات الطبيعية لغازات الدم كتلة كريات الدم الحمراء ومعلق كريات الدم الحمراء: جرعة واحدة من كريات الدم الحمراء المتبرع بها تزيد الهيموجلوبين بمقدار 10 غم/لتر، والهيماتوكريت بنسبة 3-4%. تشير قيم الهيموجرام التالية إلى حجم كافٍ من كريات الدم الحمراء المتداولة، مما يضمن نقلًا فعالًا للأكسجين: الهيماتوكريت - 27%، الهيموجلوبين - 80 غم/لتر.

في الوقت الحالي، يتم إعطاء الأفضلية لتعليق كريات الدم الحمراء، لأنه عند استخدام erythromass في علاج فقدان الدم الحاد، ينخفض مستوى 2،3-diphosphoglycerate فيه بشكل حاد بحلول اليوم 2-3 من التخزين؛ في ظل ظروف الضرر البطاني المعمم، والذي يحدث في الصدمة غير المعوضة، فإنه يظهر بسرعة كبيرة في الفضاء الخلالي؛ خطر الإصابة بمتلازمة إصابة الرئة الحادة (ALIS) عند استخدامه في حالة فقدان الدم الهائل سيزداد بمقدار 2-3 مرات مقارنة بالدم الكامل.

يلعب البلازما والألبومين دورًا خاصًا في تجديد خلايا الدم القاعدية. ومن مزايا البلازما أنها مُصحِّح شامل لتخثر الدم. ومن سلبياتها تلوث بلازما المريض بالجلطات الدقيقة وتجمعات خلايا الدم وشظاياها، مما يزيد من انسداد الدورة الدموية الدقيقة واختلال وظائف الأعضاء المستهدفة؛ وزيادة تركيز مصفوفات الفسفوليبيد النشطة للتخثر في البلازما، والتي تحافظ على فرط التخثر حتى مع العلاج المكثف بمضادات التخثر؛ بالإضافة إلى زيادة مستوى مضاد البلازمين ومنشط البلازمينوجين النسيجي.

يتميز الألبومين بنشاط أونكوتي عالٍ، ويحافظ على الضغط الغرواني الأسموزي بشكل جيد، مما يُحدد التأثير الديناميكي العالي للدواء. إن قدرة الدواء على ربط مواد مختلفة، بما في ذلك البيليروبين (وفي هذا الصدد، يُعد الألبومين ذو سعة الامتصاص المتزايدة فعالاً بشكل خاص)، تُحدد وظيفته النقلية وتجعله لا غنى عنه للتخلص من المواد الغريبة ونواتج التحلل، ويتوافق تأثير 100 مل من محلول ألبومين 20% مع التأثير الأونكوتي لحوالي 400 مل من البلازما. تجدر الإشارة إلى أن استخدام الألبومين في حالة ضعف نفاذية الأوعية الدموية الحاد بسبب تغير زاوية الانعكاس نتيجة نقص بروتين الدم الشديد يمكن أن يؤدي إلى وذمة رئوية وتفاقم نقص حجم الدم بسبب هجرة السوائل إلى النسيج الخلالي.

من بين بدائل الدم - ناقلات الأكسجين، تُعدّ محاليل الهيموغلوبين الخالية من الستروما (إريجيم) والفلوروكربونات (بيرفتوران، بيرفوكول) من أهمها. ولا يزال استخدامها مقيدًا بعيوب عملية، مثل انخفاض سعة الأكسجين، وقصر دورة الدم في الجسم، وقدرتها على التفاعل. وفي ظلّ تزايد خطر الإصابة بالإيدز، بالإضافة إلى العديد من عيوب الدم المحفوظ، فإن مستقبل علم نقل الدم يكمن في ناقلات الأكسجين.

عند علاج نقص حجم الدم بالغرويات أو البلوريات، من المستحسن الالتزام بالقاعدة التالية: يجب أن تشكل المحاليل الغروية ما لا يقل عن 25٪ من الحجم المنقوع.

يوفر الدعم الهيموديناميكي الإضافي والتأثير التقلصي باستخدام المنشطات الكظرية الدوبامين والدوبامين تأثيرًا إيجابيًا على تدفق الدم الكلوي ويقلل من اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة؛ ومن الضروري أيضًا تضمين دورة قصيرة من الجلوكوكورتيكويدات، وإذا لزم الأمر، مثبطات انحلال الفيبرين وعوامل تخثر الدم المؤتلف (نوفوسيفن).

من المهم مراعاة الحاجة إلى مزيج مثالي من الأساليب الفردية لعلاج فقر الدم أثناء الجراحة للمريض، والذي يتمثل في القدرة على الاستجابة الديناميكية المستمرة. لذا، يُعد تصحيح فقدان الدم خلال الفترة المحيطة بالجراحة مهمةً دقيقةً للغاية في أيدي أخصائي نقل الدم الماهر، الذي غالبًا ما يكون طبيب تخدير وإنعاش، مع الحفاظ على ثوابت نقل الدم التقليدي، والتي لا تتعارض مع حرية التجريب الإبداعي، بل تتكامل معها عضويًا.

دكتور في العلوم الطبية، البروفيسور زياتدينوف كاميل شاغاروفيتش. تصحيح فقدان الدم في الجراحة // الطب العملي. 8 (64) ديسمبر 2012 / المجلد 1

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]