تصحيح فقدان الدم في الجراحة

فقدان الدم في الجراحة هو جانب لا مفر منه للتدخل الجراحي. وفي الوقت نفسه من المهم التعريب ليس فقط من الجراحة، ولكن أيضا حجم والتشخيص وجود أمراض المصاحبة، الدولة الأولى من مكونات الدم. ولذلك ، فمن الضروري التنبؤ بحجم فقدان الدم المفترض ، وخطر النزيف ، والإمكانيات التعويضية للكائن الحي. كل ما سبق يؤثر على تشخيص المرض ونتائجه لهذا المريض. ومن هنا جاءت الأهمية الكبيرة لاستراتيجية التصحيح الدقيق والدقيق لحالة الدم في الفترة المحيطة بالجراحة.

عدد من مناطق الجراحة تتميز بزيادة فقدان الدم. على وجه الخصوص ، هذا هو جراحة الأعصاب ، جراحة القلب ، الأورام ، المسالك البولية ، التوليد ، الرضوح. لذلك ، هناك بعض الجوانب التي يجب مراعاتها عند تعويض وتصحيح توازن الدم خلال التدخلات الجراحية.

يتم تحديد الحل الناجح لهذه المشكلة عن طريق الحاجة إلى التوجه على عدد من المناصب الرئيسية في هذه الحالة - هو التعويض في الوقت المناسب من فقدان الدم من الاحتفال نسبة الفسيولوجية من البلازما وشكل تكوين خلايا الدم من أجل الحفاظ على التوازن oncotic بين كمية الأوعية الدموية وقناة خارج الأوعية، والوقاية من الأضرار التي لحقت جدار الأوعية الدموية، والوقاية والعلاج اضطرابات التخثر. كل وحدة تصنيف الأمراض لها خصائصها وآليات الضرر بهم، الأمر الذي يتطلب الاعتبار عند اختيار التكتيكات عمل Transfusiologist.

واحدة من الإجراءات الأكثر سهولة وميسرة هي استخدام خلايا الدم الحمراء المجمدة. تخزين على المدى الطويل من الكريات الحمراء ذاتي cryopreserved قادرة على تحسين نتائج الجراحة المقررة في المرضى الذين يعانون من زيادة الاحتياجات من وسائل الاعلام جودة المنقول. مبدأ مكون نقل الدم ينطبق تماما على عمليات نقل ذاتي. التقطير من الدم ذاتي تحصد الحصول معبأة خلايا الدم الحمراء ذاتي (السيارات EM) والمثلج autoplasma (FFP السيارات) يعزز بشكل كبير من التأثير العلاجي لاستخدامها في تجديد فقدان الدم المنطوق. حصاد قسم (أو المكتب) نقل المجمدة طريقة autoplasma المستشفى البلازما الطازجة يسمح لحفظه في الكميات المطلوبة والمستخدمة كتعويض عند حجم الأوعية الدموية، وللتعويض عن نقص عوامل التخثر البلازما. توفر 1-3 جرعات من ذاتي البلازما الطازجة المجمدة يسلم تحدث تصحيح قدرات إضافية اضطرابات تجلط الدم الحاد عند ضخمة فقدان الدم أثناء العملية و / أو عودة خلايا الدم الحمراء أثناء العملية. إذابة، وغسلها الكريات الحمراء areaktogenny المحرومين من بروتينات البلازما، الكريات البيضاء، والصفائح الدموية، لذلك يشار إلى أنها خاصة لنقل المرضى alloimmunizirovannym رد الفعل.

توصيات ESMO (الجمعية الأوروبية لعلم الأورام الطبية) نقل خلايا الدم الحمراء: انخفاض الهيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر، ASCO (الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري) - جود أعراض القلب السريرية لفقر الدم (عدم انتظام دقات القلب)، والتكيف مع انخفاض معدلات الهيموغلوبين (80 جم / لتر ) لا يمكن أن يكون عدم انتظام دقات القلب ، وهنا يقدر القيم المرجعية غير المقررة ، ولكن حالة المرضى.

كان الاستخدام السريري لإريثروبويتين علامة على بداية حقبة جديدة من طب نقل الدم مع إدراج العوامل الدوائية في استراتيجية الدم. الإريثروبويتين البشري المؤتلف يمكن أن يلعب دورًا مهمًا في العمليات الروتينية مع فقد كبير للدم ، بما في ذلك المراجعة المعقدة و تقويم المفاصل الكلي الثنائي. استخدام ما قبل الجراحة من إرثروبويتين (Epoetin alfa) يزيد من إمكانية الحصاد السابق للعمليات من الدم الذاتي والكتلة المحيطة بالجراحة من كريات الدم الحمراء.

المبادئ التوجيهية السريرية للعمل مع إرثروبويتين تشير إلى مزايا استخدامها في مستوى الهيموجلوبين من 90-110 غرام / لتر، في انخفاض معدلات ما قبل نقل الدم من خلايا الدم الحمراء مع erythropoietins مقدمة في وقت لاحق كما قدمت الكريات الحمراء يتم تدميرها seritromassoy ويعود المريض إلى فقر الدم. تكتيكات هناك التدخل المبكر، أي، وكلما (عندما الهيموغلوبين 90-110 غرام / لتر) التي إرثروبويتين بالإدارة، كان ذلك أفضل، دون انتظار مؤشر انخفاض الهيموجلوبين إلى 80-90 غرام / لتر، وخاصة في أمراض القلب والشرايين، أو في وجود أعراض فقر الدم (عدم انتظام دقات القلب). Erythropoietins الوريد ليس فقط يزيد من فعالية في علاج فقر الدم، ولكن أيضا يقلل من تكرار الجلطة. هناك علاقة بين الجلطات وفقر الدم. نقص الأكسجة في الأعضاء يزيد من تواتر الجلطة. ومع ذلك ، العلاج مع erythropoietins فقط هو أحد العوامل في تطوير الجلطات. فمن الضروري لمدة 7-10 أيام من العلاج epoetin ربط الحديد عن طريق الوريد، ل الحديد ليس لديها الوقت للخروج من مستودع في الدم، وسبق أن قضى الحديد الخاصة به في الدم، لذلك ليس هناك نقص الحديد وظيفية. شكلت الهضبة - الهيموغلوبين كما يتجمد، وينظر إليه على أنه إرثروبويتين فشل العلاج، والعلاج وقفها. والغرض الرئيسي من الإريثروبويتين - لا استعادة مستوى الهيموجلوبين، والقضاء على الأسباب المحتملة الأخرى من فقر الدم. إذا وصل المؤشر مستوى الذاتية إرثروبويتين 1 وحدة دولية، وإدخال خارج لها لا يحل المشكلة عن طريق افتقارها للهو دلالة المطلق لإدارتها. مشكلة فقر الدم - انها ليست مجرد مشكلة النقص في الهيموجلوبين، ولكن أيضا بقاء خلايا الدم الحمراء. هذا ينطبق بشكل خاص على مرضى الأورام. قلق محتمل عن حقيقة أن إرثروبويتين هي proonkogenami، غير معقول، بسبب عدم وجود الإريثروبويتين لهذا الركيزة ومستقبلات التعبيرية.

وبالتالي ، هناك ما يبرر ثلاثة مدافعين في علاج فقدان الدم المحيطة بالجراحة: الاريتروماس ، الإريثروبويتين والحديد في الوريد.

على الرغم من ذلك ، يعتبر علاج تجلط الدم الوعائي الحاد (IVHD) أحد أكثر طرق الحفاظ على الدم فعالية وأكثرها ربحًا. والآن تستخدم طريقة تخفيف الدم isovolemic على نطاق واسع وبنجاح في مختلف المجالات بما في ذلك جراحة الأعصاب، حيث كبر حجم الخسارة المتوقعة الدم على أساس البيانات السريرية والإشعاعية معقدة - تميزت حجم الورم كبير، والقرب من السفن الكبيرة تراكم وسط تباين ( التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي)، وجود ورم الأوعية الدموية الخاصة بها (تصوير الأوعية الدماغية)، والأورام داخل البطين، والمرضى الذين يعانون obshi إعادة البناء الحكومية kranioplasticheskimi. تسمح لك هذه الطريقة بتقليل كمية الدم الفعلي الفعلي للدم ، وبالتالي ، عبء نقل الدم الضروري على المريض.

هذه المشكلة حادة بشكل خاص خلال التدخلات جراحة الأعصاب لدى الأطفال - القيم المطلقة منخفضة من مخفية والتسامح لفقدان الدم، والتطور السريع من المعاوضة الدورة الدموية، الدورة الدموية النظامية واضطرابات التمثيل الغذائي. في الأطفال، وذلك بسبب فقدان الدم مزيج Isovolemic الأجهزة تخفيف الدم وطريقة إعادة التسريب autoerythrocytes ضخمة كانت تستخدم (خلية التوقف سهم Fresenius CATS). تسمح لك هذه الطريقة بتقليل كمية الدم الفعلي الفعلي للدم ، وبالتالي ، عبء نقل الدم الضروري على المريض.

ولا تزال عملية نقل الدم هي اليوم إحدى الطرق الرئيسية لعلاج حافة الوعاء الدموي ، لأن هذه هي وسيلة النقل الوحيدة التي تحتوي على الهيموغلوبين.

من أربعة gemotpansfuzii خيارات الرئيسي (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi، p.pyamo pepelivanie، peinfuziya وautogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi الآن وفقا لوزارة أجل الصحة في الاتحاد الروسي № محظور 363. إعادة التسريب الدم يقلل من خطر حدوث مضاعفات نقل الدم، ويزيل من خطر العدوى المنقولة بالدم العدوى المريض، ويوسع إمكانيات لإجراء عملية جراحية كبرى. Autogemotpansfuziya أو ob.patno pepelivanie zapanee kpovi حصادها في السنوات الأخيرة بشكل متزايد ppiznanie في akushepskoy ppaktike. الاختلافات هذه ppedusmatpivaetsya التشكيل autoplasma (zabop عادة ما تبدأ 1-2 أشهر قبل طريقة podopazpesheniya البطن plazmafepeza) وepitpotsitov kpiokonsepvatsiya من خلال خلق autokpovi البنك قبل bepemennosti.

وتشمل ناقلات الغاز الطبيعي في الدم خلايا الدم الحمراء وكريات الدم الحمراء تعليق: حيث جرعة واحدة من الجهات المانحة خلايا الدم الحمراء يزيد الهيموجلوبين في 10 جم / لتر، والهيماتوكريت - 3-4٪. على نحو كاف لسد حجم كريات الدم الحمراء تعميم توفير نقل الأكسجين بكفاءة، القيم التالية تشير الصيغة الدموية: الهيماتوكريت - 27٪، الهيموجلوبين - 80 غرام / لتر.

يفضل حاليا eritrovzvesi لأنه عندما epitpomassy الاختلافات في تطبيق العلاج ostpoy kpovopotepi إلى 2-3 أيام ال hpaneniya difosfoglitsepata مستوى 2،3 الثانية يقع فيها بشكل كبير. تحت genepalizovannogo الضرر البطانية على حد سواء وجود الاختلافات الفضاء dekompensipovannom صدمة، فإنه يتحول بسرعة كبيرة إلى ppostpanstve intepstitsialnom. Pisk متلازمة إصابة الرئة الحادة (ALI) عندما يتم استخدامها في حالة kpovopotepi ضخمة spavneniyu الدم كله سيزيد 2-3 أضعاف ل.

تحتل البلازما والألبومين مكانًا خاصًا في استبدال نسخة مخفية. بواسطة البلازما وتشمل المزايا حقيقة أنه هو koppektopom التخثر العالمي. نقطة سلبية - مسكنة البلازما المسدودة مع mikrogosgustkami ، مجاميع من خلايا الدم وشظاياها ، مما يزيد من حصار دوران الأوعية الدقيقة واختلال وظيفي الأجهزة المستهدفة. زيادة في التركيز في البلازما من المصفوفات فوسفورية الشحمية النشطة التي تدعم فرط تخثر حتى على خلفية العلاج المكثف للتخثر. فضلا عن زيادة في مستوى antiplasmin و plasminogen منشط الأنسجة.

الزلال يحتوي على نسبة عالية النشاط hoposho poddepzhivaya الغروانية الضغط الاسموزي oncotic، والذي يسبب ارتفاع ppepapata تأثير الدورة الدموية. القدرة ppepapata ربط المواد المختلفة بما في ذلك bilipubin (في هذا الصدد لا سيما فعالة الزلال زيادة القدرة sopbtsionnoy)، والتي يتم تحديدها من وظيفة t.panspo.ptno وجعل لا غنى عنه للمواد القضاء chuzhepodnyh وتسوس المنتج تسليم، والعمل ppichem 100 مل من 20٪ pastvopa الزلال يناظر على koticheskomu تأثير حوالي 400 مل من البلازما. وينبغي أن نتذكر وتطبيقها مع الألبومين التي من ضعاف pponitsaemosti بشكل كبير تمتص-الكيانيت بسبب تغيير زاوية انعكاس الناتجة gipoppoteinemiii vypazhennoy يمكن أن يسبب وذمة رئوية وتفاقم نقص حجم الدم بسبب الهجرة السوائل، intepstitsy.

من أهمية kpovozameniteley-pepenoschikov kislopoda أعظم pastvopy الهيموجلوبين دون stpomy (epigem) وftopuglepody (pepftopan، pepfukol). في الوقت الحاضر ، يتم تقييد استخدامهم بمثل هذه العوائق العملية مثل انخفاض قدرة الأكسجين ، وفترة قصيرة من عدم الانتظام العضلي ، والتفاعلية. في مواجهة كل انتشار وباء الإيدز ، فضلا عن العديد من أوجه القصور في الدم المحمي ، المستقبل هو في transfusiology وراء ناقلات الأوكسجين.

الاختلافات علاج نقص حجم الدم أو الغرويات kpistalloidov tselesoobpazno ppidepzhivatsya القواعد التالية: يجب أن تكون pastvopy الغروية لا يقل عن 25٪ حجم infuzipuemogo.

الدورة الدموية إضافية وتقلصية القلب الدعم منبهات الدوبامين والدوبامين توفر لها تأثير إيجابي على تدفق الدم الكلوي ويقلل من اضطرابات الأوعية الدقيقة ضرورية أيضا لتشمل دورة قصيرة السكرية على مؤشرات - مثبطات انحلال الفيبرين، عوامل التخثر المؤتلف (Novoseven).

من المهم أن تأخذ في الاعتبار الحاجة إلى الجمع بين الغرامة الفردي للطرق المثلى لعلاج المريض من فقر الدم في العمليات، وهو القدرة على الاستجابة الديناميكية المستمرة. وهكذا، وتصحيح فقدان الدم في الفترة المحيطة بالجراحة هو النتيجة المجوهرات جميلة في يد قادرة على الدواء نقل، كما هو في كثير من الأحيان هو التخدير، مع الحفاظ على haemotransfusiology الكلاسيكية ثابت دون التدخل، ويجمع بين عضويا حرية التجريب الإبداعي.

دكتور في العلوم الطبية ، البروفسور زياتدينوف كميل شاجاروفيتش. تصحيح فقدان الدم في الجراحة // الطب العملي. 8 (64) كانون الأول / ديسمبر 2012 / المجلد 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]