تشريح وفسيولوجيا الأوردة في الأطراف السفلية

يجمع التشريح الكلاسيكي مسارات تدفق الدم من الأطراف السفلية في نظامين: سطحي وعميق. ومن منظور جراحة الأوعية الدموية، من المناسب التمييز بين نظام ثالث، وهو الأوردة الثاقبة.

يتكون الجهاز الوريدي السطحي للأطراف السفلية من الوريد الصافن الكبير (v. saphena magna) والوريد الصافن الصغير (v. saphena parva). غالبًا ما يتعامل الأطباء مع وريد صافن آخر - وهو الوريد الصافن الجانبي، والذي يتميز بوجود العديد من الوصلات مع الأوردة العميقة. يمكن للوريد السطحي الجانبي أن يتدفق إلى الوريد الصافن الكبير، ولكنه يمكن أن يصب بشكل مستقل في الوريد الفخذي أو الوريد الألوي السفلي. لا تتجاوز نسبة ملاحظة هذا الوريد 1%. يمكن أن يتأثر بالوريد الصافن الكبير والصغير في وقت واحد، ولكننا لاحظنا أيضًا عملية مرضية معزولة في حوضه.

الوريد الصافن الكبير هو استمرار للوريد الهامشي الداخلي للقدم. يقع جذع الوريد الصافن الكبير أمام الكاحل الإنسي تحت الجلد مباشرة ويمكن رؤيته وجسه بوضوح لدى الغالبية العظمى من الأشخاص الأصحاء والمرضى في وضع رأسي. يمر الوريد الصافن الكبير تقريبًا تحت اللفافة السطحية ولا يكون مرئيًا لدى الأشخاص الأصحاء. في المرضى، بسبب توسع الوعاء ووجود ارتفاع ضغط الدم الديناميكي، تنخفض نغمة جدرانه، ويكون الوريد الصافن الكبير أكثر وضوحًا ويشعر به بشكل أفضل عن طريق الجس. ومع ذلك، إذا كانت اللفافة السطحية كثيفة، فإن الوريد الكبير يكون مخفيًا تحتها. عندئذٍ تكون الأخطاء التشخيصية ممكنة: يُعتبر جذع الوريد الصافن الكبير رافده، وهو أقرب إلى الجلد ومحدد بشكل أفضل.

على طوله، يستقبل الوريد الصافن الكبير عددًا كبيرًا من الروافد، وهي غير متكافئة جراحيًا. من بينها، تجدر الإشارة إلى الوريد الشائع الذي يبدأ في الحفرة خلف الكاحل الداخلي، ويمتد موازيًا للجذع الرئيسي للوريد الصافن الكبير على قصبة الساق، ويندمج معه على مستويات مختلفة. تكمن خصوصية هذا الوريد في اتصالاته العديدة بالأوردة العميقة عبر الأوردة الثاقبة.

هناك العديد من الروافد التي تدخل القسم الفوهي من الوريد الصافن الكبير، ويتراوح عددها بين 1 و8. يُعد الوريد الشرسوفي السطحي (v. epigastrica superficialis) الرافد الأكثر ثباتًا للوريد الصافن الكبير في هذه المنطقة، حيث يدخل الوريد الصافن الكبير من أعلى ومن أقرب نقطة إلى فوهته. يُعدّ إبقاء هذا الوريد غير مربوط أثناء الجراحة السبب الأكثر شيوعًا لاستئناف الإفرازات المرضية من الوريد الفخذي إلى أوردة الصافن في الفخذ، وبالتالي انتكاس المرض. ومن بين الروافد الأخرى، تجدر الإشارة أيضًا إلى الوريد الفرجي الخارجي (v. pudenda) والوريد الحرقفي المحيطي السطحي. يندمج الوريدان الصافنيان الفخذيان السطحيان الإضافيان والأماميان (الوريد الصافني الإضافي، الوريد الصافني الأمامي) مع جذع الوريد الصافني الكبير على بُعد 5-10 سم من مفاغرة الوريد الصافني الفخذي، وغالبًا ما يصعب ربطهما في الجرح الجراحي. تتفاغر هذه الأوردة مع أوردة صافنية أخرى، مما يدعم تغيرات الدوالي فيها.

الوريد الصافن الصغير هو امتداد للوريد الهامشي الجانبي للقدم. تشمل السمات التشريحية لهذا الوريد موقع ثلثه الأوسط داخل اللفافة، والثلث العلوي تحت اللفافة، مما يجعل فحص الجذع وجسّه عبر الجلد صعبًا، ويُعقّد تشخيص إصاباته. يُعدّ تشريح الجزء القريب من الوريد الصافن الصغير ذا أهمية جراحية، فهو لا ينتهي دائمًا في الحفرة المأبضية. في الأبحاث، لوحظت متغيرات عندما انزاحت فوهة الوريد الصافن الصغير لأعلى وتدفقت إلى الوريد الفخذي، أو لأسفل، ثم استقبلها أحد الأوردة العميقة في الساق. في حالات أخرى، يتصل الوريد الصافن الصغير بأحد الأوردة الظنبوبية. في حال فشل هذا الأخير، قد يُلاحظ خروج إفرازات ليس من الوريد المأبضي، بل من الوريد العضلي، والذي يجب معرفته قبل الجراحة لقص هذه المفاغرة. يستحق أحد الأوعية الدموية في منطقة مفاغرة الصافن المأبضي اهتمامًا خاصًا - فهذا الوريد هو امتداد مباشر لجذع الوريد الصافن الصغير إلى الفخذ، ويحافظ على نفس اتجاه تدفق الدم، وهو ضمان طبيعي لتدفق الدم من قصبة الساق. ونتيجةً لذلك، يمكن أن ينتهي الوريد الصافن الصغير في أي نقطة من الفخذ. ويُعد الجهل بهذا قبل الجراحة سببًا لعدم فعالية العملية. بناءً على العلامات السريرية، من الممكن إجراء تشخيص دقيق في حالات استثنائية. يمكن أن يكون تصوير الأوردة مفيدًا إلى حد ما. إلا أن الدور التشخيصي الرئيسي يلعبه مسح الأوعية بالموجات فوق الصوتية. وبفضله، تم اكتشاف مفاغرة الصافن السحائي، وسُمي الفرع الموصوف بـ "جياكوميني".

تُمثَّل الشرايين الوريدية العميقة في الأطراف السفلية بأوردة ظنبوبية وشظوية مزدوجة أمامية وخلفية، وأوردة مأبضية، وفخذية، وحرقفية خارجية، وحرقفية مشتركة، وريدية أجوف سفلية غير مزدوجة. ومع ذلك، يُمكن أيضًا ملاحظة تضاعف أوردة المأبضية، والفخذية، وحتى الوريدية الأجوفية السفلية. يجب مراعاة احتمالية وجود مثل هذه المتغيرات لتفسير النتائج بدقة.

النظام الثالث هو الأوردة المثقبة. يتراوح عدد الأوردة المثقبة بين 53 و112. يوجد من 5 إلى 10 أوعية دموية، معظمها في قصبة الساق، ولها أهمية سريرية. عادةً ما تحتوي الأوردة المثقبة في قصبة الساق على صمامات تسمح بمرور الدم نحو الأوردة العميقة فقط. بعد الإصابة بالخثار، تتلف هذه الصمامات. يُعزى ضعف الأوردة المثقبة إلى الدور الرئيسي في التسبب في اضطرابات الجلد الغذائية.

دُرست الأوردة المثقبة في الساق جيدًا، وعادةً ما تحتوي على صمامات تسمح بتدفق الدم نحو الأوردة العميقة فقط. وتُقسّم هذه الأوردة، حسب موقعها، إلى مجموعات إنسية، وجانبية، وخلفية. المجموعتان الإنسية والجانبية مباشرتان، أي أنهما تصلان الأوردة السطحية بالأوردة الظنبوبية والشظوية الخلفية على التوالي. بخلاف هذه المجموعات، لا تتدفق الأوردة المثقبة في المجموعة الخلفية إلى الجذوع الوريدية العميقة، بل تلتصق بالأوردة العضلية. وتُسمى غير مباشرة.

وصف IV Chervyakov بالتفصيل توطين الأوردة المثقبة في الساق: على طول السطح الإنسي - 4.9-11 سم و 13-15 سم فوق الكاحل الإنسي و 10 سم أسفل مفصل الركبة ؛ على طول السطح الجانبي - 8-9 و 13 و 20-27 سم فوق الكاحل الجانبي ؛ على طول السطح الخلفي - على حدود الثلث الأوسط والعلوي (داخل خط الوسط).

موقع الأوردة المثقبة في الفخذ أقل ثباتًا، ويبدو أنها نادرًا ما تُسهم في الأمراض. الوريد الأكثر ثباتًا هو الوريد في الثلث السفلي من الفخذ الداخلي، والذي سُمي على اسم دود الذي وصفه.

الصمامات من السمات المميزة للأوردة. تُشكل أجزاء من الصمام جيبًا على جدار الوريد (الجيب الصمامي). يتكون هذا الجيب من وريقة صمامية، وخطوط صمامية، وجزء من جدار الوريد. للوريقة حافتان: حرة ومتصلة بالجدار، ومكان اتصالها هو نتوء خطي لجدار الوريد في تجويف الوعاء الدموي، ويُسمى بـ "خط الصمام". ووفقًا لـ VN Vankov، يمكن أن يحتوي الصمام في الوريد على من جيب واحد إلى أربعة جيوب.

يختلف عدد الصمامات باختلاف الأوردة ويتناقص مع التقدم في السن. في الأوردة العميقة للأطراف السفلية، يوجد أكبر عدد من الصمامات لكل وحدة طول من الأوعية. علاوة على ذلك، كلما ابتعدت، زاد عددها. الغرض الوظيفي للصمامات هو توفير الاتجاه الوحيد الممكن لتدفق الدم عبر الأوعية. في كل من الأوردة السطحية والعميقة، يتدفق الدم لدى الأشخاص الأصحاء إلى القلب فقط، عبر الأوردة المثقبة - من الأوعية تحت الجلد إلى الأوعية تحت اللفافية فقط.

فيما يتعلق بوضعية الإنسان المستقيمة، يُعد تحديد عوامل الإرجاع الوريدي مسألةً صعبةً وبالغة الأهمية في فسيولوجيا الدورة الدموية في الأطراف السفلية. ويُعتقد أنه إذا اعتُبر الجهاز الدوري أنبوبًا صلبًا على شكل حرف U، تؤثر فيه قوة الجاذبية بالتساوي على كلتا الركبتين (على الشرايين والأوردة)، فإن زيادةً طفيفةً في الضغط تكفي لإعادة الدم إلى القلب. ومع ذلك، فإن قوة دفع القلب وحدها لا تكفي. هناك عوامل أخرى تُساعد في ذلك: ضغط العضلات المحيطة؛ نبض الشرايين القريبة؛ انضغاط الأوردة بواسطة اللفافة؛ المفاغرة الشريانية الوريدية؛ "الانبساط النشط" للقلب؛ التنفس.

يمكن تقسيم المؤشرات المذكورة إلى مركزية ومحيطية. تشمل الأولى تأثير مراحل التنفس على تدفق الدم في القسم البطني من الوريد الأجوف السفلي، بينما يُعد عمل القلب عاملاً مركزياً مهماً في عودة الدم الوريدي.

العوامل الأخرى المذكورة أعلاه تقع في الأطراف وهي محيطية. يُعدّ توتر الأوردة شرطًا ضروريًا لعودة الدم إلى القلب، فهو يُحدد الحفاظ على سعة الأوردة وتنظيمها. ويُحدد الجهاز العصبي العضلي لهذه الأوعية توتر الأوردة.

العامل التالي هو المفاغرات الشريانية الوريدية، والتي، وفقًا لـ VV Kupriyanov، ليست عيوبًا تطورية في الجهاز الوعائي أو نتيجةً لتحولاته المرضية. غرضها هو تفريغ الشبكة الشعرية والحفاظ على حجم الدم المطلوب العائد إلى القلب. يُطلق على تحويلة الدم الشرياني عبر المفاغرات الشريانية الوريدية اسم تدفق الدم المجاور للشعيرات الدموية. إذا كان تدفق الدم عبر الشعيرات الدموية هو السبيل الوحيد لتلبية احتياجات أيض الأنسجة والأعضاء، فإن تدفق الدم المجاور للشعيرات الدموية هو وسيلة لحماية الشعيرات الدموية من الركود. في الظروف العادية، تنفتح المفاغرات الشريانية الوريدية عند تحرك الشخص إلى وضعية رأسية.

جميع العوامل المحيطية الموصوفة مجتمعةً تُهيئ ظروفًا لتحقيق التوازن بين التدفق الشرياني والعائد الوريدي في الوضع الأفقي أو في حالة الراحة. يتغير هذا التوازن مع بدء عمل عضلات الأطراف السفلية. يزداد تدفق الدم إلى العضلات العاملة بشكل ملحوظ، كما يزداد تدفقه للخارج، نظرًا لمشاركة العامل النشط للعائد الوريدي - المضخة "العضلية الوريدية". ووفقًا لجيه لودبروك، فإن المضخة "العضلية الوريدية" هي نظام من الوحدات الوظيفية يتكون من تكوينات اللفافة العضلية، وجزء من الأوردة العميقة مرتبط بالجزء المقابل من الأوردة السطحية. أما المضخة "العضلية الوريدية" للأطراف السفلية فهي مضخة تقنية: فهناك سعة داخلية - أوردة عميقة ذات شعيرات دموية موجهة بدقة نحو اتجاه واحد لتدفق الدم - إلى القلب؛ وتعمل العضلات كمحرك، حيث إنها، بانقباضها واسترخائها، تُغير الضغط على الأوردة العميقة، مما يؤدي إلى زيادة سعتها أحيانًا وانخفاضها أحيانًا أخرى.

يقسم جي. فيجان المضخة "العضلية الوريدية" في الأطراف السفلية بشكل مشروط إلى أربعة أقسام: مضخة القدم؛ مضخة الساق؛ مضخة الفخذ؛ مضخة البطن.

لمضخة القدم أهمية كبيرة. فرغم صغر حجم عضلات القدم نسبيًا، إلا أن تدفق الدم إليها يُسهّله أيضًا تأثير كتلة الجسم بأكملها. ويزيد عمل مضخة القدم من كفاءة مضخة الساق، نظرًا لتزامن عملها معها.

دُرست مضخة قصبة الساق أكثر من غيرها. تتكون سعتها من الأوردة الظنبوبية والشظوية الخلفية والأمامية. يدخل الدم من الشرايين إلى الشعيرات الدموية للعضلات والأنسجة تحت الجلد والجلد، حيث يتم تجميعه من خلال الوريدات. أثناء انقباض العضلات، وبسبب عملية شفط الأوردة العضلية، تمتلئ بالدم من الشعيرات الدموية والوريدات العضلية، وكذلك من الأوردة الجلدية عبر الأوردة المثقبة غير المباشرة. في الوقت نفسه، وبسبب زيادة الضغط الذي تنتقله التكوينات المجاورة إلى الأوردة العميقة، تتحرر هذه الأخيرة من الدم، والذي، بفضل الصمامات الوظيفية، يترك الأوردة الظنبوبية إلى الوريد المأبضي. لا تسمح الصمامات البعيدة للدم بالتحرك في الاتجاه الرجعي. أثناء استرخاء العضلات، يتم ضغط الأوردة العضلية بواسطة ألياف العضلات. يتم دفع الدم منها، بسبب اتجاه الصمامات، إلى الأوردة الظنبوبية. تُغلق الصمامات الأوردة المثقبة غير المباشرة. ومن الأجزاء البعيدة من الأوردة العميقة، يُسحب الدم أيضًا إلى الأجزاء القريبة. تُفتح صمامات الأوردة المثقبة المباشرة، فيتدفق الدم من الأوردة تحت الجلد إلى الأوردة العميقة. حاليًا، في نشاط المضخة "العضلية الوريدية"، يتم التمييز بين وظيفتين: التصريف والإفراغ.

يصاحب اعتلال الجهاز الوريدي في الأطراف خلل في قدرة المضخة "العضلية الوريدية" على إخلاء الجزء السفلي من الساق، ويصاحب ذلك انخفاض في مؤشر الإخلاء (نسبة متوسط زمن النقل في حالة الراحة إلى متوسط زمن الحمل - وهي طريقة إشعاعية لدراسة قدرة المضخة "العضلية الوريدية" على إخلاء الجزء السفلي من الساق): فإما أن عمل العضلات لا يُسرّع تدفق الدم إطلاقًا، أو حتى يُبطئه. وينتج عن ذلك قصور في عودة الدم الوريدي، واضطرابات في ديناميكا الدم الطرفية والمركزية على حد سواء. تُحدد درجة خلل وظيفة "القلب الطرفي" طبيعة القصور الوريدي المزمن، المصاحب لكل من دوالي الأطراف السفلية وأمراض ما بعد التخثر.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]