التشريح الطبيعي للقلب بالأشعة السينية

يمكن إجراء الفحص الإشعاعي لشكل القلب والأوعية الدموية الكبرى باستخدام تقنيات غير جراحية وجراحية. تشمل الطرق غير الجراحية: التصوير الشعاعي والتصوير الفلوري؛ فحوصات الموجات فوق الصوتية؛ التصوير المقطعي المحوسب؛ التصوير بالرنين المغناطيسي؛ التصوير الومضاني والتصوير المقطعي بالإصدار (فوتون واحد وفوتون مزدوج). تشمل الإجراءات الجراحية: التباين الاصطناعي للقلب بالوسائل الوريدية - تصوير الأوعية الدموية؛ التباين الاصطناعي لتجويفات القلب اليسرى بالوسائل الشريانية - تصوير البطينين، والشرايين التاجية - تصوير الأوعية التاجية والشريان الأورطي - تصوير الأبهر.

تتيح تقنيات الأشعة السينية - التصوير الشعاعي، والتنظير الفلوري، والتصوير المقطعي المحوسب - تحديد موضع وشكل وحجم القلب والأوعية الدموية الرئيسية بدقة عالية. تقع هذه الأعضاء بين الرئتين، لذا يبرز ظلها بوضوح على خلفية الحقول الرئوية الشفافة.

لا يبدأ الطبيب المتمرس فحص القلب بتحليل صورته. سيلقي نظرة أولى على صاحب القلب، لأنه يعلم مدى اعتماد وضع القلب وشكله وحجمه على بنية الشخص. ثم، باستخدام الصور أو بيانات الأشعة السينية، سيقيّم حجم وشكل الصدر، وحالة الرئتين، ومستوى قبة الحجاب الحاجز. تؤثر هذه العوامل أيضًا على طبيعة صورة القلب. من المهم جدًا أن تتاح لأخصائي الأشعة فرصة فحص المجالات الرئوية. تُميّز التغيرات فيها، مثل الاحتقان الشرياني أو الوريدي، والوذمة الخلالية، حالة الدورة الدموية الرئوية، وتساعد في تشخيص عدد من أمراض القلب.

القلب عضوٌ ذو شكلٍ مُعقّد. تُنتج الأشعة السينية، والتنظير الفلوري، والتصوير المقطعي المحوسب صورةً مسطحةً ثنائية الأبعاد له فقط. ولتكوين فكرةٍ عن القلب كتكوينٍ ثلاثي الأبعاد، يتطلب التنظير الفلوري دوران المريض باستمرار خلف الشاشة، بينما يتطلب التصوير المقطعي المحوسب 8-10 شرائح أو أكثر. يُتيح الجمع بينهما إعادة بناء صورةٍ ثلاثية الأبعاد للجسم. وهنا تجدر الإشارة إلى حالتين ناشئتين غيّرتا النهج التقليدي للفحص الإشعاعي للقلب.

أولاً، مع تطور تقنية الموجات فوق الصوتية، التي تتميز بقدرات ممتازة على تحليل وظائف القلب، اختفت الحاجة إلى التنظير الفلوري كطريقة لدراسة نشاط القلب عملياً. ثانياً، طُوّرت أجهزة تصوير بالأشعة السينية الحاسوبية فائقة السرعة وأجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي المقطعي، مما يسمح بإعادة بناء القلب ثلاثي الأبعاد. وتتمتع بعض النماذج الجديدة من أجهزة الموجات فوق الصوتية وأجهزة التصوير المقطعي بالإصدار بقدرات مماثلة، وإن كانت أقل "تطوراً". ونتيجة لذلك، أصبح لدى الطبيب فرصة حقيقية، وليست خيالية، كما هو الحال مع التنظير الفلوري، لتقييم القلب كجسم دراسة ثلاثي الأبعاد.

لعقود عديدة، كان يُجرى تصوير القلب بالأشعة السينية في أربعة إسقاطات ثابتة: مباشر، وجانبي، واثنان مائلان - أيمن وأيسر. ونظرًا لتطور تشخيص الموجات فوق الصوتية، أصبح الإسقاط الرئيسي لتصوير القلب بالأشعة السينية هو إسقاط أمامي مباشر، حيث يستلقي المريض على الكاسيت مع صدره. ولتجنب تضخم إسقاط القلب، يُجرى تصويره على مسافة كبيرة بين الأنبوب والكاسيت (التصوير الإشعاعي عن بُعد). وفي الوقت نفسه، لزيادة حدة الصورة، يتم تقليل وقت التصوير الشعاعي إلى الحد الأدنى - إلى عدة ميلي ثانية. ومع ذلك، من أجل الحصول على فكرة عن التشريح الإشعاعي للقلب والأوعية الدموية الكبيرة، يلزم إجراء تحليل متعدد الإسقاطات لصورة هذه الأعضاء، خاصة وأن الطبيب السريري يتعين عليه التعامل مع صور الصدر كثيرًا.

في صورة الأشعة السينية في الإسقاط المباشر، يعطي القلب ظلًا موحدًا مكثفًا، يقع في المنتصف، ولكن بشكل غير متماثل إلى حد ما: يتم إسقاط حوالي 1/3 من القلب على يمين خط الوسط للجسم، و Vi - على يسار هذا الخط. يبرز محيط ظل القلب أحيانًا 2-3 سم إلى يمين محيط العمود الفقري الأيمن، ولا يصل محيط قمة القلب على اليسار إلى خط منتصف الترقوة. بشكل عام، يشبه ظل القلب شكلًا بيضاويًا مائلًا. في الأفراد الذين يعانون من دستور شديد الوهن، فإنه يشغل وضعًا أفقيًا أكثر، وفي الوهن - وضعًا رأسيًا أكثر. من الناحية القحفية، تنتقل صورة القلب إلى ظل المنصف، والذي يتم تمثيله في هذا المستوى بشكل أساسي بالأوعية الكبيرة - الشريان الأورطي والوريد الأجوف العلوي والشريان الرئوي. بين محيط الحزمة الوعائية والشكل البيضاوي للقلب، تتشكل ما يُسمى بالزوايا القلبية الوعائية - وهي شقوق تُشكل محيط القلب. في الأسفل، تندمج صورة القلب مع ظل أعضاء البطن. تُسمى الزوايا بين محيط القلب والحجاب الحاجز بالزوايا القلبية الحجابية.

على الرغم من أن ظل القلب في صور الأشعة موحد تمامًا، إلا أنه من الممكن تمييز حجراته الفردية بدرجة معينة من الاحتمالية، خاصةً إذا التقط الطبيب صورًا شعاعية من عدة إسقاطات، أي من زوايا تصوير مختلفة. والحقيقة هي أن خطوط ظل القلب، التي تكون عادةً ناعمة وواضحة، تأخذ شكل أقواس. ويمثل كل قوس انعكاسًا لسطح جزء أو آخر من القلب يظهر على هذه الخطوط.

تتميز جميع أقواس القلب والأوعية الدموية باستدارتها المتناسقة. ويشير استقامة القوس أو أي جزء منه إلى تغيرات مرضية في جدار القلب أو الأنسجة المجاورة.

يختلف شكل وموضع قلب الإنسان، إذ يعتمد على السمات الدستورية للمريض، وموضعه أثناء الفحص، وحالة التنفس. في الماضي، كان الناس حريصين جدًا على قياس القلب بالأشعة السينية. أما اليوم، فيقتصرون عادةً على تحديد معامل القلب والرئة - نسبة قطر القلب إلى قطر الصدر، والذي يتراوح عادةً بين 0.4 و0.5 لدى البالغين (أكثر لدى المصابين بفرط الوهن، وأقل لدى المصابين بالوهن). الطريقة الرئيسية لتحديد معالم القلب هي الموجات فوق الصوتية، التي تُستخدم لقياس ليس فقط حجم حجرات القلب والأوعية الدموية بدقة، ولكن أيضًا سمك جدرانها. يمكن أيضًا قياس حجرات القلب، وفي مراحل مختلفة من الدورة القلبية، باستخدام التصوير المقطعي المحوسب المتزامن مع تخطيط كهربية القلب، أو تصوير البطين الرقمي، أو التصوير الومضاني.

لدى الأشخاص الأصحاء، يكون ظل القلب على صورة الأشعة متجانسًا. أما في علم الأمراض، فيمكن العثور على رواسب جيرية في الصمامات والحلقات الليفية لفتحات الصمامات، وجدران الأوعية التاجية والشريان الأورطي، والتأمور. في السنوات الأخيرة، ظهر العديد من المرضى الذين لديهم صمامات وأجهزة تنظيم ضربات القلب مزروعة. تجدر الإشارة إلى أن جميع هذه الشوائب الكثيفة، الطبيعية منها والاصطناعية، يمكن اكتشافها بوضوح باستخدام الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب.

يُجرى التصوير المقطعي المحوسب مع وضع المريض في وضع أفقي. يُختار قسم المسح الرئيسي بحيث يمر مستواه عبر مركز الصمام التاجي وقمة القلب. يُحدد كل من الأذينين والبطينين والحاجز بين الأذينين والبطينين على التصوير المقطعي لهذه الطبقة. يُميز هذا القسم الأخدود التاجي وموقع ارتباط العضلة الحليمية والشريان الأورطي النازل. تُوزع المقاطع اللاحقة في كل من الاتجاهين القحفي والذنبي. يُشغل التصوير المقطعي بالتزامن مع تسجيل تخطيط القلب الكهربائي. للحصول على صورة واضحة لتجويفات القلب، تُجرى التصوير المقطعي بعد إدخال سريع وتلقائي لعامل التباين. تُختار صورتان مأخوذتان في المراحل الأخيرة من انقباض القلب - الانقباضي والانبساطي - من الصور المقطعية الناتجة. بمقارنتهما على شاشة العرض، يُمكن حساب وظيفة الانقباض الإقليمية لعضلة القلب.

لقد فتح التصوير بالرنين المغناطيسي آفاقًا جديدة في دراسة مورفولوجيا القلب، خاصةً عند إجرائه باستخدام أحدث طرز الأجهزة فائقة السرعة. في هذه الحالة، يُمكن مراقبة انقباضات القلب آنيًا، والتقاط صور في مراحل محددة من الدورة القلبية، والحصول، بطبيعة الحال، على مؤشرات لوظائف القلب.

يتيح المسح بالموجات فوق الصوتية في مستويات مختلفة وبمواضع استشعار مختلفة الحصول على صورة لهياكل القلب على الشاشة: البطينين والأذينين، والصمامات، والعضلات الحليمية، والأوتار. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن تحديد أي تشوهات داخل القلب. وكما ذُكر سابقًا، من أهم مزايا التصوير بالموجات فوق الصوتية إمكانية تقييم جميع مؤشرات هياكل القلب بمساعدته.

يسمح تخطيط صدى القلب دوبلر بتسجيل اتجاه وسرعة حركة الدم في تجاويف القلب، وتحديد مناطق الدوامات المضطربة في موقع العوائق الناشئة أمام تدفق الدم الطبيعي.

ترتبط الطرق الباضعة لدراسة القلب والأوعية الدموية بالتباين الاصطناعي لتجويفاتها. تُستخدم هذه الطرق لدراسة مورفولوجيا القلب ودراسة ديناميكا الدم المركزية. أثناء تخطيط القلب الوعائي، يُحقن 20-40 مل من مادة ظليلة للأشعة باستخدام محقنة آلية عبر قسطرة وعائية في أحد الوريد الأجوف السفلي أو في الأذين الأيمن. أثناء إدخال مادة التباين، يبدأ تصوير الفيديو على فيلم أو حامل مغناطيسي. طوال فترة الدراسة، التي تستغرق 5-7 ثوانٍ، تملأ مادة التباين باستمرار حجرات القلب اليمنى، والشريان الرئوي، والأوردة الرئوية، والحجرات اليسرى للقلب، والشريان الأورطي. ومع ذلك، نظرًا لتخفيف مادة التباين في الرئتين، فإن صورة حجرات القلب اليسرى والشريان الأورطي غير واضحة، لذلك يُستخدم تخطيط القلب الوعائي بشكل أساسي لدراسة حجرات القلب اليمنى والدورة الدموية الرئوية. بمساعدتها، من الممكن تحديد اتصال مرضي (تحويلة) بين حجرات القلب، أو شذوذ وعائي، أو عائق مكتسب أو خلقي لتدفق الدم.

للحصول على تحليل مفصل لحالة بطينات القلب، يتم حقن مادة التباين فيها مباشرة. يُجرى فحص البطين الأيسر للقلب (تصوير البطين الأيسر) في الإسقاط الأمامي المائل الأيمن بزاوية 30 بوصة. يُحقن عامل التباين تلقائيًا بكمية 40 مل بمعدل 20 مل/ثانية. أثناء إدخال عامل التباين، تبدأ سلسلة من لقطات الفيلم. يستمر التصوير لبعض الوقت بعد انتهاء إدخال عامل التباين، حتى يتم غسله تمامًا من تجويف البطين. يُختار إطاران من السلسلة، صُوِّرا في مرحلتي نهاية الانقباض ونهاية الانبساط من انقباض القلب. بمقارنة هذه الإطارات، لا يُحدَّد شكل البطين فحسب، بل يُحدَّد أيضًا انقباض عضلة القلب. يمكن لهذه الطريقة الكشف عن الاختلالات المنتشرة في عضلة القلب، كما هو الحال في تصلب القلب أو اعتلال عضلة القلب، ومناطق عدم التآزر الموضعية التي تُلاحَظ في احتشاء عضلة القلب.

لفحص الشرايين التاجية، يُحقن عامل تباين مباشرةً في الشريانين التاجيين الأيمن والأيسر (تصوير الأوعية التاجية الانتقائي). تُستخدم الصور الملتقطة بإسقاطات مختلفة لدراسة موضع الشرايين وفروعها الرئيسية، وشكل كل فرع، ومحيطه، وتجويفه، ووجود فجوات بين نظامي الشريانين التاجيين الأيمن والأيسر. تجدر الإشارة إلى أنه في الغالبية العظمى من الحالات، لا يُجرى تصوير الأوعية التاجية لتشخيص احتشاء عضلة القلب فحسب، بل كمرحلة تشخيصية أولى من عملية قسطرة الشرايين التاجية.

في الآونة الأخيرة، ازداد استخدام تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي (DSA) لفحص تجاويف القلب والأوعية الدموية باستخدام التباين الاصطناعي. وكما ذُكر في الفصل السابق، يتيح تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي، القائم على تقنية الحاسوب، الحصول على صورة معزولة لقاع الأوعية الدموية دون أي أثر للعظام والأنسجة الرخوة المحيطة. وإذا توفرت الإمكانيات المالية المناسبة، فسيحل تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي محل تصوير الأوعية الدموية التناظري التقليدي تمامًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]