تشخيص نزيف الرحم المختل وظيفيًا

يتم التمييز بين المعايير التالية لنزيف الرحم أثناء البلوغ:

• مدة النزيف المهبلي أقل من يومين أو أكثر من 7 أيام على خلفية تقصير (أقل من 21-24 يومًا) أو إطالة (أكثر من 35 يومًا) الدورة الشهرية؛
• فقدان الدم بما يزيد عن 80 مل أو أكثر وضوحًا مقارنة بالحيض الطبيعي؛
• وجود نزيف بين فترات الحيض أو بعد الجماع؛
• غياب الأمراض البنيوية في بطانة الرحم؛
• تأكيد وجود دورة شهرية بدون إباضة خلال فترة النزيف الرحمي (مستوى البروجسترون في الدم الوريدي في اليوم 21-25 من الدورة الشهرية أقل من 9.5 نانومول / لتر، درجة حرارة قاعدية أحادية الطور، غياب الجريب قبل الإباضة وفقًا لبيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية).

إن تشخيص نزيف الرحم أثناء البلوغ هو تشخيص استبعادي:

• إنهاء الحمل تلقائيًا (لدى الفتيات النشطات جنسياً)؛
• أمراض الرحم (الورم العضلي، سلائل بطانة الرحم، التهاب بطانة الرحم، المفاغرة الشريانية الوريدية، بطانة الرحم، وجود جهاز منع الحمل داخل الرحم، ونادراً جداً سرطان الغدة وساركوما الرحم)؛
• أمراض المهبل وعنق الرحم (الصدمات، والأجسام الغريبة، والعمليات الورمية، والأورام الحميدة، والتهاب المهبل)؛
• أمراض المبيض (تكيس المبايض، الإرهاق المبكر، الأورام والتكوينات الشبيهة بالورم)؛
• أمراض الدم (مرض فون ويلبراند ونقص عوامل تخثر الدم الأخرى في البلازما، مرض ويرلهوف - فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، نقص الصفيحات جلانزمان، مرض برنارد سولييه، مرض غوشيه، سرطان الدم، فقر الدم اللاتنسجي، فقر الدم الناجم عن نقص الحديد)؛
• أمراض الغدد الصماء (قصور الغدة الدرقية، فرط نشاط الغدة الدرقية، مرض أديسون أو مرض إيتسينكو كوشينغ، فرط برولاكتين الدم، شكل ما بعد البلوغ من تضخم قشرة الغدة الكظرية الخلقي، أورام الغدة الكظرية، متلازمة السرج الفارغ، الشكل الفسيفسائي لمتلازمة تيرنر):
• الأمراض الجهازية (أمراض الكبد، الفشل الكلوي المزمن، فرط نشاط الطحال)؛
• الأسباب الطبية (الأخطاء في تناول الأدوية التي تحتوي على الهرمونات الجنسية الأنثوية والكورتيكوستيرويدات، والاستخدام طويل الأمد لجرعات عالية من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومضادات الصفائح الدموية ومضادات التخثر، والأدوية النفسية، ومضادات الاختلاج والوارفارين، والعلاج الكيميائي).

من الضروري التمييز بين نزيف الرحم في سن البلوغ ومتلازمة نزيف الرحم لدى المراهقات. قد تصاحب متلازمة نزيف الرحم نفس السمات السريرية والمؤشرات تقريبًا التي تصاحب نزيف الرحم في سن البلوغ. ومع ذلك، فإن متلازمة نزيف الرحم تحمل بالتأكيد علامات محددة للاضطراب المسبب لها من حيث محتواها المرضي والسريري، والتي يجب مراعاتها أولًا عند وصف العلاج والإجراءات الوقائية.

سوابق المريض

من الضروري معرفة التاريخ العائلي من خلال التحدث مع أقارب المريض، ويفضل الأم. يُقيّمون خصائص الوظيفة الإنجابية للأم، ومسار الحمل والولادة، ومسار فترة ما بعد الولادة، والتطور النفسي الحركي ومعدلات النمو، ومعرفة ظروف المعيشة، والخصائص الغذائية، والأمراض والعمليات الجراحية السابقة، وبيانات عن الضغوط الجسدية والنفسية والعاطفية.

الفحص السريري

يُجرى فحص عام، ويُقاس الطول والوزن، ويُحدَّد توزيع الدهون تحت الجلد، وتُلاحَظ علامات المتلازمات الوراثية. ويُحدَّد توافق نمو المريض الفردي مع معايير العمر، بما في ذلك النمو الجنسي وفقًا لمقياس تانر (مع مراعاة نمو الغدد الثديية، وكثافة الشعر الجنسي).

في معظم المرضى الذين يعانون من نزيف الرحم أثناء البلوغ، هناك تسارع واضح في الطول ووزن الجسم، ولكن وفقا لمؤشر براي (كجم / م 2 ⁾ ، هناك نقص نسبي في وزن الجسم بالنسبة لطولهم (باستثناء الفتيات في سن 11 و 18 سنة).

يتم استبدال التسارع المفرط في معدل النضج البيولوجي في بداية البلوغ بتباطؤ في النمو في الفئات العمرية الأكبر سنا،

أثناء الفحص، يمكن الكشف عن أعراض فقر الدم الحاد أو المزمن (شحوب الجلد والأغشية المخاطية المرئية).

يُعدّ كثرة الشعر، وسيل اللبن، وتضخم الغدة الدرقية من علامات أمراض الغدد الصماء. قد يُشير وجود انحرافات ملحوظة في الجهاز الصماء، وكذلك في الحالة المناعية لدى مريضات نزيف الرحم خلال فترة البلوغ، إلى خلل عام في التنظيم الذاتي للتوازن الداخلي، ولكن في حالات الاضطرابات الوظيفية في الجهاز التناسلي لدى المراهقين، يجب أن تُنبه هذه العلامات الطبيب وتُشير إلى ضرورة إجراء تشخيص تفريقي.

تقييم تقويم الدورة الشهرية (مينوسيكلوجرام)

بناءً على بيانات مخطط الدورة الشهرية، من الممكن الحكم على تطور وظيفة الدورة الشهرية، وطبيعة الدورة الشهرية قبل النزيف الأول، وشدة ومدة النزيف.

غالبًا ما يُلاحظ ظهور المرض مع بدء الحيض في الفئة العمرية الأصغر (حتى 10 سنوات)، وفي الفئة العمرية 11-12 عامًا بعد بدء الحيض قبل نزيف الرحم، غالبًا ما تُلاحظ فترات حيض غير منتظمة، وفي الفتيات فوق سن 13 عامًا، غالبًا ما تُلاحظ دورات شهرية منتظمة. يزيد بدء الحيض المبكر من احتمالية حدوث نزيف الرحم في سن البلوغ. الصورة السريرية لنزيف الرحم في سن البلوغ نموذجية للغاية مع تضيق الجريبات واستمرارها. مع استمرار الجريبات، يحدث إفراز دموي يشبه الدورة الشهرية أو أكثر غزارة قليلاً من الحيض بعد تأخير الدورة الشهرية التالية لمدة 1-3 أسابيع، بينما مع تضيق الجريبات، يكون التأخير من 2 إلى 6 أشهر، ويكون النزيف نادرًا وطويل الأمد. في الوقت نفسه، يمكن أن تظهر أمراض النساء المختلفة مع نزيف من نفس الطبيعة ونفس نوع اضطرابات الدورة الشهرية. قد يكون نزول بعض الدم من الجهاز التناسلي قبل فترة قصيرة من الدورة الشهرية أو بعدها مباشرة أحد أعراض الإصابة بمرض بطانة الرحم المهاجرة، أو أورام بطانة الرحم الحميدة، أو التهاب بطانة الرحم المزمن، أو فرط تنسج بطانة الرحم.

توضيح الخصائص النفسية للمريض

تُوضَّح الخصائص النفسية للمريضة من خلال الاختبارات النفسية والاستشارة مع المعالج النفسي. وقد ثَبُتَ أن علامات الاضطرابات الاكتئابية والخلل الاجتماعي، التي تتفاقم بفعل التجارب الذاتية، تلعب دورًا هامًا في الصورة السريرية للأشكال النموذجية لنزيف الرحم في فترة البلوغ. وينبغي أن تُثير العلاقة بين الضيق والاستقلاب الهرموني لدى المريضات، في كل حالة على حدة، مسألةَ الأولوية المحتملة للاضطرابات في المجال النفسي العصبي.

الفحص النسائي

عند فحص الأعضاء التناسلية الخارجية، يُقيّم ما يلي: خطوط نمو شعر العانة، شكل وحجم البظر، الشفرين الكبيرين والصغيرين، الفتحة الخارجية للإحليل، خصائص غشاء البكارة، لون الأغشية المخاطية في دهليز المهبل، وطبيعة الإفرازات من الجهاز التناسلي. يُتيح تنظير المهبل تقييم حالة الغشاء المخاطي المهبلي، وتشبعه بهرمون الإسغروجين، واستبعاد وجود جسم غريب في المهبل، أورام الثؤلول، أو الحزاز المسطح، أو أورام المهبل وعنق الرحم.

علامات فرط هرمون الاستروجين: طيات واضحة في الغشاء المخاطي المهبلي، غشاء البكارة العصير، عنق الرحم الأسطواني، أعراض "البؤبؤ" الإيجابية، خطوط وفيرة من المخاط في الإفرازات الدموية.

علامات نقص هرمون الاستروجين: الغشاء المخاطي المهبلي وردي باهت، الثنيات ضعيفة التعبير، غشاء البكارة رقيق، عنق الرحم مخروطي الشكل أو شبه مخروطي، إفرازات دموية بدون مخاط.

التشخيصات المختبرية

• يتم إجراء تعداد دم كامل لتحديد مستويات الهيموجلوبين وعدد الصفائح الدموية والشبكيات لجميع المرضى الذين يعانون من نزيف الرحم أثناء فترة البلوغ.
• سيساعد تقييم وقف النزيف (زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط، ومؤشر البروثرومبين، وزمن التكلس المنشط) ووقت النزيف في استبعاد الأمراض الجسيمة في نظام تخثر الدم.
• تحديد الوحدة الفرعية بيتا من هرمون الغدد التناسلية المشيمية البشرية في مصل الدم للفتيات النشطات جنسيا.
• فحص مجهري للطاخة (صبغة جرام)، الفحص البكتريولوجي وتشخيص تفاعل البوليميراز المتسلسل للكلاميديا والسيلان والميكوبلازما واليوريابلازما في كشط جدران المهبل.
• - فحص الدم الكيميائي الحيوي (تركيزات الجلوكوز، البروتين، البيليروبين، الكوليسترول، الكرياتينين، اليوريا، الحديد في المصل، الترانسفيرين، الكالسيوم، البوتاسيوم، المغنيسيوم، نشاط الفوسفاتيز القلوي، الألانين وأسبارتات أمينوترانسفيراز).
• اختبار تحمل الكربوهيدرات لمتلازمة تكيس المبايض وزيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم 25 وما فوق).
• تحديد مستوى هرمونات الغدة الدرقية (TSH، الثيروكسين الحر، الأجسام المضادة لـ TPO) لتوضيح وظيفة الغدة الدرقية؛ إستراديول، تستوستيرون، كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون، LH، FSH، الأنسولين، الببتيد-C لاستبعاد متلازمة تكيس المبايض؛ 17-هيدروكسي بروجسترون، تستوستيرون، كبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون. الإيقاع اليومي للكورتيزول لاستبعاد تضخم الغدة الكظرية الخلقي؛ البرولاكتين (3 مرات على الأقل) لاستبعاد فرط برولاكتين الدم؛ البروجسترون في مصل الدم في اليوم الحادي والعشرين من الدورة الشهرية (في حالة الدورة الشهرية التي تستمر 28 يومًا) أو في اليوم الخامس والعشرين (في حالة الدورة الشهرية التي تستمر 32 يومًا) لتأكيد طبيعة النزيف الرحمي اللاإباضي.

في المرحلة الأولى من المرض (MCPP)، في بداية البلوغ، يُؤدي تنشيط الجهاز الوطائي النخامي إلى إفراز دوري لهرموني LH (بشكل أساسي) وFSH، حيث يتجاوز تركيزهما في بلازما الدم المستويات الطبيعية. في أواخر البلوغ، وخاصةً مع انتكاسات نزيف الرحم، ينخفض إفراز الغدد التناسلية. المؤشرات الرئيسية لنزيف الرحم في فترة البلوغ هي LH، والإستراديول، والكورتيزول.

الأساليب الآلية

أشعة سينية على اليد اليسرى والمعصم لتحديد عمر العظام وتوقعات النمو.

يعاني معظم مرضى نزيف الرحم خلال فترة البلوغ من تقدم في العمر البيولوجي مقارنةً بالعمر الزمني، وخاصةً في الفئات العمرية الأصغر. يُعد العمر البيولوجي مؤشرًا أساسيًا ومتعدد الجوانب لمعدلات النمو، إذ يعكس مستوى الحالة المورفولوجية والوظيفية للجسم مقارنةً بالمعيار السكاني، والخصائص الرئيسية للنمو الجيني، والأهم من ذلك، التباين الزمني للنمو والنضج والشيخوخة في مراحل مختلفة من التنظيم.

تُعد الأشعة السينية للجمجمة طريقة مفيدة لتشخيص أورام منطقة تحت المهاد والغدة النخامية التي تشوه السرج التركي، والتغيرات في ديناميكيات السائل النخاعي، وديناميكا الدم داخل الجمجمة، واضطرابات تخليق العظم بسبب اختلال التوازن الهرموني، والعمليات الالتهابية السابقة داخل الجمجمة.

يسمح الموجات فوق الصوتية لأعضاء الحوض بتحديد حجم الرحم وبطانة الرحم لاستبعاد الحمل وتشوهات الرحم (الرحم ذو القرنين أو السرج) وأمراض جسم الرحم وبطانة الرحم (الانتباذ البطاني الرحمي، الورم العضلي الرحمي، الاورام الحميدة أو فرط التنسج، الورم الغدي وسرطان بطانة الرحم، التهاب بطانة الرحم، الالتصاقات داخل الرحم)، لتقييم حجم وبنية وحجم المبايض، لاستبعاد الأكياس الوظيفية والتكوينات الحجمية في الزوائد الرحمية.

نادرًا ما يتم استخدام تنظير الرحم التشخيصي وكحت تجويف الرحم عند المراهقات (لتوضيح حالة بطانة الرحم عند اكتشاف علامات الموجات فوق الصوتية لوجود سلائل في بطانة الرحم أو قناة عنق الرحم).

- الموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية والأعضاء الداخلية (كما هو موضح) في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة وأمراض الجهاز الغدد الصماء.

التشخيص التفريقي

الهدف الرئيسي من التشخيص التفريقي لنزيف الرحم في مرحلة البلوغ هو توضيح العوامل المسببة الرئيسية التي تُسبب حدوثه. يجب إجراء التشخيص التفريقي مع الحالات والأمراض المذكورة أدناه.

مضاعفات الحمل لدى المراهقات النشطات جنسياً. تُحدد أولاً الشكاوى وبيانات التاريخ المرضي التي تسمح باستبعاد انقطاع الحمل أو النزيف بعد الإجهاض، بما في ذلك لدى الفتيات اللواتي ينكرن الاتصال الجنسي. يحدث النزيف بشكل أكثر تواتراً بعد فترة قصيرة تزيد عن 35 يوماً، وأقل تواتراً عندما تقل مدة الدورة الشهرية عن 21 يوماً أو في أوقات قريبة من موعدها المتوقع. يشير التاريخ المرضي، كقاعدة عامة، إلى اتصالات جنسية في الدورة الشهرية السابقة. تُشير المريضات إلى شكاوى من احتقان الغدد الثديية والغثيان. عادةً ما يكون الإفراز الدموي غزيراً مع جلطات وقطع من الأنسجة، وغالباً ما يكون مؤلماً. يكون اختبار الحمل إيجابياً (تحديد الوحدة الفرعية بيتا لموجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية في مصل دم المريضة).

عيوب جهاز تخثر الدم. لاستبعاد عيوب جهاز تخثر الدم، يُجرى استيضاح بيانات التاريخ العائلي (احتمالية النزيف لدى الوالدين) والتاريخ الحياتي (نزيف الأنف، وطول مدة النزيف أثناء العمليات الجراحية، وظهور بقع دموية وأورام دموية متكررة وغير مسببة). عادةً ما يكون نزيف الرحم الناتج عن أمراض جهاز الإرقاء مصحوبًا بغزارة الطمث.

تسمح لنا بيانات الفحص (الجلد الشاحب، الكدمات، البقع النقطية، اصفرار راحة اليد والحنك العلوي، الشعرانية، الخطوط البيضاء، حب الشباب، البهاق، الوحمات المتعددة، إلخ) وطرق البحث المختبرية (التوقف عن النزيف، فحص الدم العام، تصوير الأوعية الدموية، تحديد عوامل التخثر الرئيسية) بتأكيد وجود أمراض في نظام التوقف عن النزيف.

سلائل عنق الرحم وجسم الرحم. عادةً ما يكون النزيف الرحمي غير دوري مع فترات قصيرة وخفيفة، وتكون الإفرازات معتدلة، وغالبًا ما تكون مصحوبة بخيوط مخاطية. أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية، غالبًا ما يُكتشف فرط تنسج بطانة الرحم (يتراوح سمك بطانة الرحم مع النزيف بين 10 و15 مم)، مع تكوينات مفرطة الصدى بأحجام مختلفة. يُؤكد التشخيص بتنظير الرحم والفحص النسيجي اللاحق للتكوين البطاني الرحمي المُزال.

العضال الرحمي الغدي. يتميز نزيف الرحم خلال فترة البلوغ، على خلفية العضال الرحمي الغدي، بعسر الطمث الشديد. نزيف دموي مستمر ذو لون بني مميز قبل وبعد الحيض. يُؤكد التشخيص ببيانات تخطيط صدى القلب في المرحلتين الأولى والثانية من الدورة الشهرية، وتنظير الرحم (لدى المريضات المصابات بمتلازمة الألم الشديد وفي غياب تأثير العلاج الدوائي).

أمراض التهابية في أعضاء الحوض. عادةً ما يكون نزيف الرحم غير دوري، ويحدث بعد انخفاض حرارة الجسم، أو الجماع غير المحمي، وخاصةً الجماع العرضي أو غير المحمي (الجماع غير المحمي) لدى المراهقات النشطات جنسيًا، على خلفية تفاقم آلام الحوض المزمنة، والإفرازات. تشمل الأعراض آلامًا في أسفل البطن، وعسر التبول، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وغزارة إفرازات بيضاء مرضية خارج فترة الحيض، مع رائحة كريهة حادة على خلفية النزيف. أثناء الفحص المستقيمي البطني، يُلمس الرحم المتضخم والمرن، ويُكشف عن تصلب الأنسجة في منطقة الزوائد الرحمية، وعادةً ما يكون الفحص مؤلمًا. تساعد بيانات الفحص المجهري للمسحات وفقًا لصبغة غرام، وتشخيص تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للإفرازات المهبلية للكشف عن وجود عدوى منقولة جنسيًا، والمزرعة البكتريولوجية من القبو المهبلي الخلفي على توضيح التشخيص.

إصابة الأعضاء التناسلية الخارجية أو وجود جسم غريب في المهبل. للتشخيص، يلزم الحصول على معلومات سابقة وإجراء تنظير الفرج والمهبل.

متلازمة تكيس المبايض. لدى الفتيات المصابات بمتلازمة تكيس المبايض، يعانين من نزيف رحمي خلال فترة البلوغ، بالإضافة إلى شكاوى من تأخر الدورة الشهرية، ونمو الشعر الزائد، وحب الشباب البسيط على الوجه والصدر والكتفين والظهر والأرداف والفخذين، وهناك مؤشرات على تأخر بدء الحيض مع اضطرابات تدريجية في الدورة الشهرية مثل قلة الطمث.

التكوينات المُنتجة للهرمونات. قد يكون نزيف الرحم خلال فترة البلوغ أول أعراض الأورام المُنتجة للإستروجين أو التكوينات الشبيهة بالأورام في المبايض. يُمكن إجراء تشخيص أدق بعد فحص الأعضاء التناسلية بالموجات فوق الصوتية، مع تقييم حجم وبنية المبايض، وتحديد مستوى الإستروجين في الدم الوريدي.

خلل في الغدة الدرقية. عادةً ما يحدث نزيف الرحم خلال فترة البلوغ لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية السريري أو تحت السريري. عادةً ما يشكو المرضى الذين يعانون من نزيف الرحم خلال فترة البلوغ، على خلفية قصور الغدة الدرقية، من قشعريرة، وذمة، وزيادة الوزن، وفقدان الذاكرة، ونعاس، واكتئاب. في حالة قصور الغدة الدرقية، يُمكّن الجس والموجات فوق الصوتية، مع تحديد حجم الغدة الدرقية وخصائصها الهيكلية، من اكتشاف تضخمها. أما فحص المرضى، فيُظهر وجود جفاف في الجلد تحت اليرقان، وتصلب الأنسجة، وانتفاخ الوجه، وتضخم اللسان، وبطء القلب، وزيادة زمن استرخاء ردود الفعل الوترية العميقة. يُمكّن تحديد تركيز الهرمون المنبه للدرقية (TSH) والثيروكسين الحر في الدم الوريدي من توضيح الحالة الوظيفية للغدة الدرقية.

فرط برولاكتين الدم. لاستبعاد فرط برولاكتين الدم الوظيفي أو الورمي (كسبب لنزيف الرحم خلال فترة البلوغ)، يُنصح بفحص الغدد الثديية وجسها لتوضيح طبيعة إفرازات الحلمتين، وتحديد مستوى البرولاكتين في الدم الوريدي، وتصوير عظام الجمجمة بالأشعة السينية مع دراسة مُستهدفة لحجم وتكوين السرج التركي، أو تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]