تشخيص السكتة الدماغية الإقفارية

عند جمع تاريخ المرض، من الضروري معرفة متى بدأ السكتة الدماغية الوعائية بدقة، بالإضافة إلى سرعة وتسلسل ظهور بعض الأعراض. وتُولى أهمية خاصة لديناميكيات الأعراض الدماغية العامة (ضعف الوعي، القيء، النوبات المعممة) والأعراض البؤرية (اضطرابات حركية، كلامية، حسية). وكقاعدة عامة، تتميز السكتة الدماغية بظهور مفاجئ لأعراض عصبية؛ ويمكن أن تكون الأعراض البؤرية حاسمة في تشخيص السكتة الدماغية الوعائية الحادة.

عند جمع التاريخ الطبي للمريض، من الضروري تحديد عوامل الخطر المحتملة للسكتة الدماغية - ارتفاع ضغط الدم الشرياني، داء السكري، الرجفان الأذيني واضطرابات نظم القلب الأخرى، تصلب الشرايين، أمراض الأوعية الدموية السابقة (على سبيل المثال، احتشاء عضلة القلب، السكتة الدماغية الحادة)، ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم، التدخين، إلخ. من الضروري أيضًا معرفة التاريخ الطبي الوراثي لأمراض الأوعية الدموية لدى أقارب المريض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الفحص البدني

يُجرى الفحص البدني للمريض المصاب بسكتة دماغية حادة وفقًا للقواعد المتعارف عليها لأجهزة الجسم (الجهاز التنفسي، والقلب والأوعية الدموية، والجهاز الهضمي، والجهاز البولي، وغيرها). عند تقييم الحالة العصبية، يُلاحظ وجود وشدة الأعراض الدماغية العامة (ضعف الوعي، والصداع، والغثيان، والتقيؤ، والنوبات المعممة)، والأعراض السحائية، والأعراض العصبية البؤرية. ولتحديد هذه الأخيرة، يلزم إجراء تقييم دقيق لوظائف الأعصاب القحفية، والجهاز الحركي، والحواس والتنسيق، والجهاز الخضري، والوظائف العقلية العليا.

من الممكن إجراء تقييم كمي لشدة العجز العصبي لدى مرضى السكتة الدماغية باستخدام مقاييس تسجيل متخصصة، مثل مقياس السكتة الدماغية التابع للمعهد الوطني للصحة، والمقياس الاسكندنافي، وما إلى ذلك. ويتم تقييم درجة التعافي الوظيفي لمرضى السكتة الدماغية باستخدام مؤشر بارثيل، ومقياس رانكين المعدل، ومقياس نتائج غلاسكو.

التشخيص المختبري للسكتة الدماغية الإقفارية

يجب على المرضى المصابين بالسكتة الدماغية الخضوع لفحص دم سريري (بما في ذلك عدد الصفائح الدموية)، والتحليل الكيميائي الحيوي (الجلوكوز، والكرياتينين، واليوريا، والبيليروبين، والبروتين الكلي، والكهارل، و CPK)، وتخطيط تخثر الدم (محتوى الفيبرينوجين، وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط، والنسبة الطبيعية الدولية)، وتحليل البول العام.

التشخيص الآلي

تعتمد التشخيصات الآلية للسكتة الدماغية على أساليب التصوير العصبي، وخاصةً التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. تُستخدم هذه الأساليب للتشخيص التفريقي بين السكتة الدماغية وأشكال أخرى من أمراض الجمجمة، وذلك لتوضيح طبيعة السكتة الدماغية (إقفارية أو نزفية)، ولمراقبة طبيعة التغيرات النسيجية في المنطقة المصابة أثناء علاج السكتة الدماغية.

في الفترة الحادة من احتشاء الدماغ، يكون النوع السائد من التغيرات النسيجية في منطقة الضرر الإقفاري هو الوذمة السامة للخلايا، وعادةً ما تكون مصحوبة بوذمة وعائية المنشأ عند تأثر قاع الدورة الدموية الدقيقة. في صور الأشعة المقطعية، تبدو منطقة احتشاء الدماغ خلال الأسبوع الأول من المرض منطقةً قليلة الكثافة بشكل موحد، وعادةً ما يكون لها تأثير حجمي معتدل على هياكل الدماغ المحيطة. في معظم الحالات، تتوافق هذه المنطقة مع تجمع وعائي معين، ولها شكل إسفيني وقاعدتها متجهة للخارج. عادةً ما تبدأ منطقة احتشاء الدماغ بالظهور في صور الأشعة المقطعية بعد 10-14 ساعة من بدء المرض.

إن أول علامة للتصوير المقطعي المحوسب على تلف نقص التروية في الشريان الدماغي الأوسط هي عدم وضوح النواة العدسية أو القشرة الجزيرية نتيجةً لتطور وذمة دماغية سامة في المنطقة المصابة. في حالات الاحتشاء الدماغي النصفي الكبير، وخلال الساعات الأولى من السكتة الدماغية، وحتى قبل ظهور تغيرات نقص الكثافة في مادة الدماغ، يُمكن رصد تأثير حجمي موضعي يتمثل في تضييق الأخاديد القشرية في المنطقة المصابة وغياب التباين بين المادتين الرمادية والبيضاء.

في بعض حالات السكتة الدماغية الإقفارية، تكشف التغيرات المبكرة عن فرط كثافة أجزاء من الشريان الدماغي الأوسط، وفي حالات أقل شيوعًا، الشريان الدماغي الخلفي في الجانب المصاب، مما يشير إلى وجود جلطة أو انسداد في هذه الأوعية. كما يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن تغيرات وعائية مختلفة قد تُسبب تلفًا دماغيًا إقفاريًا: تكلسات في لويحات تصلب الشرايين في جدران الشرايين، وانحناء وتوسع الأوعية، وخاصةً تمدد الفقرات القاعدية، وتشوهات الأوعية الدموية الدماغية.

ابتداءً من نهاية الأسبوع الأول، تُظهِر المادة الرمادية في منطقة الضرر الإقفاري زيادة في الكثافة إلى حالة متساوية الكثافة، وأحيانًا إلى حالة مفرطة الكثافة قليلاً، وهو ما يرتبط بتطور تكوّن الأوعية الدموية الجديدة واستعادة تدفق الدم. تُسبب هذه الظاهرة "تأثيرًا ضبابيًا"، مما يُصعّب تحديد الحدود الحقيقية لمنطقة الضرر الإقفاري في الفترة شبه الحادة من احتشاء الدماغ. ومع ذلك، نظرًا لتطور تكوّن الأوعية الدموية الجديدة خلال هذه الفترة، يُلاحظ تراكم عامل التباين في المادة الرمادية لمنطقة الآفة (ما يُسمى بالنوع الدائري لتعزيز التباين)، مما يسمح بتحديد حدود احتشاء الدماغ بدقة. خلال الأسبوع الثاني من احتشاء الدماغ، عادةً ما يتراجع التأثير الإيجابي للتعرض الحجمي، ويبدأ لاحقًا ظهور تأثير فقدان مادة الدماغ. بعد مرور شهر ونصف إلى شهرين، تُكتشف تغيرات نقص الكثافة المُتوافقة مع الكيس النامي بعد الاحتشاء في صور التصوير المقطعي المحوسب.

تكشف فحوصات التصوير المقطعي المحوسب بوضوح عن تحولات نزفية في منطقة الإصابة الإقفارية الحادة، مثل تشبع أنسجة المخ بالدم أو تكوّن ورم دموي. وبناءً على ذلك، تُلاحظ تغيرات معتدلة الكثافة أو شديدة الكثافة في مناطق التحولات النزفية.

تحدث تغيرات التصوير بالرنين المغناطيسي في احتشاء الدماغ قبل تغيرات التصوير المقطعي المحوسب. في الصور المرجحة T2، يُلاحظ عمومًا زيادة في إشارة احتشاء الدماغ قبل عدة ساعات من التغيرات منخفضة الكثافة في صور التصوير المقطعي المحوسب، وذلك بسبب الحساسية العالية لصور T2 المرجحة لزيادة محتوى الماء في مادة الدماغ. في الصور المرجحة T1، يكون انخفاض الإشارة في منطقة احتشاء الدماغ معتدلاً وقليل المعلومات للتشخيص. ومع ذلك، بالنسبة للتحول النزفي، فإن زيادة الإشارة في الصور المرجحة T1 المرتبطة بظهور الميثيموغلوبين في الحيز خارج الخلية هي المعيار التشخيصي الرئيسي. يبدأ اكتشاف هذه العلامة بعد 5-7 أيام من تطور التحول النزفي وتستمر لعدة أسابيع، عندما تكون علامات التصوير المقطعي المحوسب لهذا المضاعف من احتشاء الدماغ قد تراجعت بالفعل.

إلى جانب تغير شدة الإشارة في صور الرنين المغناطيسي، يظهر تأثير حجمي ويزداد في حالات احتشاء الدماغ، ويتجلى ذلك بتنعيم نمط الأخاديد والالتواءات في الدماغ، وانضغاط الفراغات الخارجية والداخلية للسائل النخاعي. تُكتشف هذه التغيرات بدقة أكبر في التصوير بالرنين المغناطيسي مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب، نظرًا لإمكانية الحصول على صور بإسقاطات مختلفة.

أثناء عملية احتشاء الدماغ، يُلاحظ نوعان رئيسيان من التغيرات النسيجية في المنطقة المصابة: تكوّن تجاويف كيسية مملوءة بالسائل الدماغي الشوكي (التحول الكيسي) وتكاثر الخلايا الدبقية (التحول الدبقي). يصعب التمييز بين هذين النوعين من التغيرات النسيجية، سواءً في صور الأشعة المقطعية أو الصور التقليدية الموزونة بـ T2 وTl، نظرًا لزيادة محتوى الماء الإجمالي في مناطق التحول الدبقي، وإن كان بدرجة أقل من الأكياس بعد الاحتشاء.

في الصور المُلتقطة باستخدام وضع استعادة الانعكاس المُخفف للسوائل (FLAIR)، تُظهر مناطق تحول الخلايا الدبقية إشارة عالية، نظرًا لاحتواء الماء في الخلايا الدبقية على الماء؛ في المقابل، تكون الأكياس بعد الاحتشاء الدماغي ضعيفة الكثافة، نظرًا لاحتوائها بشكل أساسي على الماء الحر. يتيح لنا استخدام هذا الوضع تحديد نسبة نوعي التغيرات النسيجية المحددين في منطقة احتشاء الدماغ المزمن، وبالتالي دراسة تأثير عوامل مختلفة عليها، بما في ذلك التأثيرات العلاجية.

إن استخدام تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي يسمح لنا بتحديد الانسدادات والتضيقات في الأوعية الدماغية وخارج المخ في السكتة الدماغية الإقفارية، وكذلك تقييم المتغيرات في بنية دائرة ويليس وغيرها من الهياكل الوعائية.

في السنوات الأخيرة، طُوّرت في الممارسة السريرية أساليب لتقييم تدفق الدم الدماغي، لا تعتمد فقط على تقنيات التصوير المقطعي المحوسب، بل أيضًا على تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي. تعتمد كلتا الطريقتين على إعطاء جرعة زائدة من عامل التباين المناسب، وتتيح الحصول على صور تروية دماغية بالتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، مُوزّعة وفقًا لمعايير مختلفة لتروية الدماغ (التدفق الدمي الدماغي الإقليمي النسبي، وزمن عبور الدم، وحجم الدم في الدماغ). تتيح هذه الطرق تحديد مناطق نقص تروية الدماغ، وهو أمر بالغ الأهمية في حالات السكتات الدماغية الوعائية الحادة.

يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) طريقةً جديدةً وفعّالةً لتشخيص آفات الدماغ الوعائية، إذ يُتيح الحصول على صورٍ مُوزّعة بالانتشار. يترافق تطوّر الوذمة السامة للخلايا في حالات تلف الدماغ الإقفاري الحاد مع انتقال جزيئات الماء من الفضاء خارج الخلايا إلى الفضاء داخلها، مما يُؤدي إلى انخفاض في معدل انتشارها. ويتجلى ذلك في صور الرنين المغناطيسي المُوزّعة بالانتشار كزيادة في الإشارة. عادةً ما تُشير هذه التغيرات شديدة الكثافة إلى تطوّر تلفٍ هيكليٍّ لا رجعة فيه في مادة الدماغ، وتظهر في منطقة الاحتشاء منذ الدقائق الأولى من تطوّره.

يتيح استخدام صور الرنين المغناطيسي الموزونة بالانتشار والتروية حل المشكلات التشخيصية التي لا يمكن حلها باستخدام طرق التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي الأخرى. تكشف صور الرنين المغناطيسي للتروية عن مناطق نقص تروية الدماغ. تتيح مقارنة انتشار هذه التغيرات بحجم المناطق شديدة الكثافة في الصور الموزونة بالانتشار التمييز بين منطقة التلف الإقفاري غير القابل للعكس في مادة الدماغ وشبه الظل - وهي منطقة نقص تروية ذات تغيرات نسيجية قابلة للعكس.

يُمكّن المستوى الحالي لتطور أساليب التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي من حل معظم مشاكل التشخيص في حالات السكتات الدماغية الوعائية الحادة بنجاح. ويتيح استخدام بعض هذه الأساليب في الديناميكيات رصد مسار التغيرات النسيجية في منطقة الإصابة الإقفارية، مما يفتح آفاقًا جديدة لاختيار أنسب أساليب التدخل العلاجي ومراقبة فعالية الأساليب الجديدة لعلاج السكتات الدماغية الوعائية الحادة.

يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص احتشاء الدماغ أثناء الحياة؛ إذ يُمكن تصوير نقص التروية الدماغية البؤري الحاد في غضون دقائق قليلة من ظهوره (باستخدام تسلسلات مُرجحة بالانتشار والتروية). تشمل قيود التصوير بالرنين المغناطيسي طول مدة الفحص وارتفاع تكلفته، واستحالة فحص المرضى الذين لديهم أجسام معدنية في تجويف الجمجمة وأجهزة تنظيم ضربات القلب. حاليًا، يُعدّ المعيار المُتعارف عليه عمومًا لفحص المرضى الذين يعانون من أمراض عصبية وعائية حادة هو الاستخدام المُفضل للتصوير المقطعي المحوسب في اليوم الأول من المرض بغرض التشخيص التفريقي بين الضرر الإقفاري والسكتة الدماغية النزفية، حيث إن الكشف عن النزيف باستخدام التصوير المقطعي المحوسب في هذا الوقت يكون أعلى منه باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، باستثناء حالات استخدام أوضاع فحص خاصة على أجهزة التصوير بالرنين المغناطيسي عالية المجال.

التشخيص التفريقي للسكتة الدماغية الإقفارية

يجب التمييز بين السكتة الدماغية الإقفارية والنزيف داخل المخ في المقام الأول. وتلعب دراسات التصوير العصبي - سواءً التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي - دورًا حاسمًا. وفي بعض الأحيان، يلزم إجراء تشخيص تفريقي مع الحالات والأمراض التالية:

• صدمة في الدماغ والجمجمة؛
• اعتلال الدماغ الأيضي أو السام (نقص أو ارتفاع سكر الدم، اعتلال الدماغ الكبدي، التسمم الكحولي)؛
• النوبات الصرعية (شلل تود أو النوبات غير التشنجية)؛
• اعتلال الدماغ الحاد الناتج عن ارتفاع ضغط الدم؛
• ورم في المخ؛
• الآفات المعدية في الدماغ (التهاب الدماغ، الخراج)؛
• التصلب المتعدد، وما إلى ذلك.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]