تشخيص هشاشة العظام لدى الأطفال

التشخيص المختبري لترقق العظام لدى الأطفال

للتقييم البيوكيميائي للكثافة المعدنية للعظام ، تتوفر طرق البحث التالية:

• خصائص استقلاب الفوسفور والكالسيوم ؛
• تعريف العلامات البيوكيميائية لإعادة تشكيل العظام.

عند تقييم القياسات البيوكيميائية اللازمة الأساليب الروتينية التحقيق - تحديد محتوى الكالسيوم (المتأينة جزء) والفوسفور في الدم إفراز اليومي من الكالسيوم والفسفور في البول والبول من إفراز الكالسيوم بالنسبة للتركيز الصيام الكرياتينين في نفس عينة من البول.

وهناك عدد كبير من الدراسات حول مرض هشاشة العظام عند الأطفال، وتبين أن معظم القياسات البيوكيميائية الروتينية في استقلاب الكالسيوم والفوسفور لا يغير أو يتغير إلا قليلا لفترة وجيزة، حتى في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الشديد مع الكسور.

إن الطرق الحساسة للغاية لتشخيص هشاشة العظام هي تحديد مستوى هرمون الغدة الجار درقية ، الكالسيتونين ، الأيضات النشطة لفيتامين د في الدم. هذه الطرق لديها مؤشرات صارمة لاستخدامها وفي الطب العملي لم يتم استخدامها على نطاق واسع حتى الآن. يتم تشخيص هرمون الغدة الدرقية مع يشتبه hyperparathyroidism (الابتدائي أو الثانوي) كسبب لهشاشة العظام. المستقلبات النشطة من فيتامين (د) - لتشخيص لين العظام الوراثية فيتامين (د) التي تعتمد على.

لتحديد حالة من إعادة تشكيل العظام في الدم والبول اختبار علامات كيميائية حيوية حساسة للغاية في استقلاب العظام. في حالة مرضية ، فإنها تعكس غلبة ضعف تكوين العظام أو ارتشاف العظم. وتشمل علامات K تكوين العظام إجمالي الفوسفاتيز القلوية (إلى حد أكبر إيزوزيم عظمه) propeptide من نوع البشري I الكولاجين، أوستيوكالسين. يعتبر المؤشر الأخير الأكثر إفادة. علامات ارتشاف العظام - مقاومة للطرطرات حمض الفوسفاتيز الدم، الهيدروكسي برولين، والكولاجين عبر مجموعة {عبر وصلات): pyridinoline وdeoxypyridinoline في البول من الريق. H-terminal telopeptide من البول. والعلامات الأكثر دقة وهامة لامتصاص العظم هي البيريدينولين والبول ديوكسيريديرينولين.

علامات الكيمياء الحيوية لإعادة تشكيل العظام

مؤشرات نشاط تكوين العظام	مؤشرات نشاط ارتشاف العظم
نشاط الفوسفاتيز القلوي (الدم): الفوسفاتيز القلوي الكلي ، الفوسفاتيز القلوي العظمي	أوكسي برولين (البول)
	المقاطع العرضية للكولاجين: البيريدينولين (البول) ؛ ديوكسيبيريدينولين (بول)
أوستيوكالسين (الدم)	H-terminal telopeptide (البول)
	مقاومة للطرطرات
Propeptide من النوع الأول من الكولاجين (الدم)	حمض الفوسفاتاز (الدم)

إن تحديد العلامات البيوكيميائية لعملية التمثيل الغذائي للعظام مهم ليس فقط لتمييز عملية التمثيل الغذائي للعظام ، ولكن أيضًا لاختيار الدواء الذي يزيد من كثافة المعادن في العظم ، ومراقبة فعالية العلاج ، والوقاية المثلى من هشاشة العظام.

التشخيص الآلي لهشاشة العظام لدى الأطفال

الطريقة الأكثر سهولة في تشخيص هشاشة العظام هي التقييم البصري لأشعة العظام (مع هشاشة العظام السكرية جلايكورتيكود - عظام العمود الفقري).

علامات إشعاعية مميزة من انخفاض في كثافة المعادن في العظام:

• زيادة "الشفافية" ، وتغيير النمط التربيقي (اختفاء الترابكولا المستعرض ، والتعرية الرقيقة الخشنة) ؛
• ترقق وزيادة التباين من لوحات نهاية.
• انخفاض في ارتفاع الأجسام الفقارية ، وتشوهها على شكل إسفين أو "الأسماك" (في أشكال حادة من مرض هشاشة العظام).

ومع ذلك ، عند تحليل الصور الشعاعية بالعين المجردة ، فإنه من المستحيل عمليا قياس الكثافة المعدنية للنسيج العظمي. يمكن الكشف عن إزالة السموم من العظام عن طريق التصوير الشعاعي في حالة انخفاض في كثافة لا تقل عن 30 ٪. تتسم الدراسات الإشعاعية بأهمية كبيرة في تقييم التشوهات وتغيرات الضغط في الفقرات.

الأساليب الكمية لتقييم كتلة العظام هي أكثر دقة (قياس الكثافة ، من كثافة الكلمة الإنجليزية - "الكثافة"). يمكن لقياس الكثافة الكشف عن فقدان العظام في المراحل المبكرة بدقة تصل إلى 2-5٪. هناك طرق بالموجات فوق الصوتية ، وكذلك طرق الأشعة السينية والنظائر (مقياس الكثافة أحادي وثنائي الطاقة ، قياس امتصاص الفوتون أحادي واثنين من الفوتون ، الأشعة المقطعية الكمية).

تعتمد طرق الأشعة السينية لقياس كثافة العظام على نقل الأشعة السينية من مصدر خارجي عبر العظم إلى الكاشف. يتم إرسال شعاع ضيق من الأشعة السينية إلى المساحة المقاسة للعظم. يتم تسجيل شدة الحزمة التي تنتقل عن طريق العظم بواسطة نظام الكاشف.

المؤشرات الرئيسية التي تحدد الكثافة المعدنية للعظام:

• محتوى المعدنية من العظام ، وأعرب في غرام من المعادن في منطقة الدراسة.
• الكثافة المعدنية للعظام ، والتي يتم حسابها على قطر العظم ويعبر عنها بالطن / سم ² ؛
• Z-الاختبار، كنسبة مئوية من سن القياسية والجنس، والانحراف المعياري (الانحراف المعياري) وسائل الإعلام معايير غير النظرية (SD، أو سيجما).

المعياران الأولان هما القيم المطلقة لكثافة العظم في المنطقة التي تم التحقيق فيها ، معيار Z هو القيمة النسبية. يستخدم الأطفال والمراهقون هذا المؤشر النسبي لقياس الكثافة.

في المرضى البالغين، بالإضافة إلى معيار Z العد T-النتيجة، وهو ما يعبر عنه كنسبة مئوية من ذروة الكتلة العظمية لدى الأفراد من الجنس والعرق المناسب في سن 40 عاما (عندما يعتبر المحتوى المعدني للعظام الأمثل)، فضلا عن قيم الانحراف المعياري. هذا المؤشر هو المؤشر الرئيسي لتقييم درجة إزالة المعادن من العظام وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية لدى البالغين.

يتم التعبير عن كلا المعيارين (Z- و T-) بالأرقام مع العلامة (+) أو (-). يتم تفسير قيمة سيجما من -1 إلى -2.5 على أنها osteopenia ، مما يتطلب معالجة وقائية إلزامية ، حيث يوجد خطر حقيقي للكسور.

مع انخفاض كثافة العظام إلى قيم تتجاوز الانحراف المعياري بأكثر من 2.5 ، يزداد خطر الإصابة بالكسور - يتم علاج الحالة على أنها هشاشة العظام. إذا كان هناك كسر (كسر) و Z-test الذي يتجاوز الانحراف المعياري بأكثر من 2.5 (على سبيل المثال ، -2.6 ، -3.1 ، إلخ.) ، يلاحظ ترقق شديد في العظام.

فئات "مفيدة" تشخيصية للحد من كثافة المعادن في العظام

T-score أو T-test	التشخيص	خطر الكسور
من +2.0 إلى -0.9	BMD عادي	منخفض
من 1.0 إلى -2.49	هشاشة	معتدل
-2.5 أو أقل بدون كسور	هشاشة العظام	ارتفاع
-2.5 أو أقل مع كسور	هشاشة العظام الحاد	عالية جدا

تحسب جميع الأدوات معايير Z و T من حيث النسبة المئوية وقيم الانحراف المعياري من معلمات سيجما القياسية.

وفقا لدراسات كثافة معادن العظام الحديثة في الأطفال (2003) ، تم اقتراح معايير قياس الكثافة لتقدير كثافة العظام. يجب أن يكون تحديد "انخفاض كثافة العظام وفقًا للعمر" أو "دون المعلمات المتوقعة للفئة العمرية" عند معايير Z أقل من -2،2 SD (على سبيل المثال ، -2.1 ، -2.6 SD ، إلخ).

إن مقاييس الكثافة أحادية الفوتون وأحادية البعد مناسبة لدراسات التحري والتحكم في المعالجة ، ولكنها تستطيع تحديد كثافة العظم المعدني فقط في الأجزاء الطرفية من الهيكل العظمي (على سبيل المثال ، في عظم نصف القطر). بمساعدة هذه الطريقة ، من المستحيل تقدير كتلة العظام في الجزء القريب من عظم الفخذ ، الفقري. إمكانات مقياس كثافة العظام ثنائي الفوتون وثنائي الطاقة هي أوسع نطاقا بكثير.

تتميز أجهزة قياس الكثافة أحادية وثنائية الطاقة (الأشعة السينية) بميزة على الفوتونات الضوئية ، لأنها لا تتطلب استبدال مصدر النظائر ، ولديها قوة حل عالية ، ولها حمل إشعاعي أقل.

يسمح التصوير المقطعي الكمي بتحديد وقياس الطبقات القشرية والاسفنجية للعظم ، لتمثيل كثافة العظام الحقيقية. دقة هذه الطريقة عالية ، ولكن الحمولة الشعاعية تفوق بشكل كبير تلك الطرق المذكورة أعلاه.

يعتمد قياس كثافة العظام بالموجات فوق الصوتية على قياس سرعة انتشار الموجات فوق الصوتية في العظم. في الأساس يتم استخدامه كأسلوب الفحص.

أي نوع من منطقة العظام يجب أن يختار طبيب الأطفال للدراسة الأكثر قياسًا بالمعلومات؟ توصيات صارمة غير موجودة. يعتمد اختيار موقع القياس على عدد من العوامل. يحدث فقدان كتلة العظام في جميع أجزاء الهيكل العظمي ، ولكنه غير متساوٍ. من المستحسن فحص تلك العظام التي لديها خطر أكبر من الكسر. في كثير من الأحيان يتم إجراء قياس كثافة الأشعة السينية في منطقة الأجزاء القريبة من عظام الفخذ والعمود الفقري القطني. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن فقدان العظام غير متجانس وهناك اختلافات بين نقطتي التعريف ، مما يتطلب دراستين في نفس الوقت.

منذ العلاج السايكلوفوسفامايد له تأثير أكبر على BMD العمود الفقري من الورك أو الساعد، لتشخيص المبكر لمرض هشاشة العظام وتقييم فعالية من العلاج ينصح لاستخدام الفقرات القطنية أشعة X كثافة dvuhenerge ماتيتش. وعلى الرغم من استخدامها في الممارسة السريرية، لا يعتبر قبول العظام كثافة من الساعد عموما طريقة، فإن البيانات غير كافية للبيان الختامي لتشخيص مرض هشاشة العظام.

يكشف مقياس الكثافة عن عامل الاختطار الأكثر موثوقية للكسور - انخفاض كثافة المعادن بالعظام. لهذا السبب يجب أن يتم تضمين تعريفها في قائمة الدراسات الآلية مع الاشتباه في مرض هشاشة العظام ، ومن الأفضل استخدام قياس كثافة الطاقة ثنائي العمود الفقري.

وفقا للتوصيات الدولية ، يجب أن يتم تنفيذ تعريف BMD (العمود الفقري ، عظم الفخذ الداني) باستخدام قياس كثافة العظام من قبل جميع المرضى البالغين الذين من المقرر أن العلاج بجرعة الجلوكوز أكبر من 7.5 ملغ / يوم لأكثر من 6 أشهر. بالنسبة للمرضى الذين لا يتلقون علاج هشاشة العظام ، يجب تكرار قياس الكثافة كل ستة أشهر ، وبالنسبة لأولئك الذين يتلقون هذا العلاج - على الأقل مرة واحدة في السنة. مع بعض التغييرات ، يمكن نقل هذه التوصيات إلى وحدة الأطفال.

مع تراكم المواد البحثية على هشاشة العظام ، أصبح من الواضح أن هناك حالات يؤدي فيها علاج ترقق العظام إلى زيادة في كثافة المعادن بالعظام ، ولكن حدوث الكسور يبقى كما هو. أو بالعكس ، لا يزيد BMD ، على الرغم من العلاج المحدد ، في حين أن حدوث الكسور ينخفض بشكل ملحوظ. من المفترض أن هذا قد يكون نتيجة لتغيير في الجودة (microscitectonics) من العظام ، والتي لا يمكن اختبارها مع التقنيات الحديثة. هذا هو السبب في أن بعض الباحثين يطلقون على مقياس الكثافة طريقة "بديلة" لتحديد عامل خطر الكسور ، على الرغم من خصوصية هذه الدراسة وحساسيتها.

ومع ذلك ، يظل قياس كثافة العظام الأداة الأكثر قيمة في تشخيص هشاشة العظام ومنع الكسور. التصنيف الأكثر شيوعا من هشاشة العظام منظمة الصحة العالمية ، استنادا إلى تقييم اختبار T- قياس الكثافة (للأطفال - Z- اختبار).

تتضمن برامج قياس كثافة العظام مؤشرات معيارية لكثافة نسيج العظام في أجزاء مختلفة من الهيكل العظمي اعتمادًا على الجنس والعمر ، والأجناس المحسوبة على أساس الدراسات السكانية الكبيرة. في روسيا ، تم تصميم برامج قياس الكثافة لفحص الأطفال من سن 5 سنوات. ليس من الممكن إجراء قياس الكثافة لدى طفل يقل عمره عن 5 سنوات ، ومن عمر 5 سنوات لا يسمح إلا للجهاز الذي يحتوي على هذا البرنامج العمري.

في عدد من دراسات طب الأطفال ، تم إيلاء اهتمام خاص لتحليل معلمات الكثافة العظمية المعدنية فيما يتعلق بسن العظام ومرحلة البلوغ وفقا لتانر. ومع إعادة الفرز اللاحق لنتائج المسح ، مع الأخذ في الاعتبار المؤشرات المذكورة أعلاه ، تم الحصول على فروق ذات دلالة إحصائية. ويرجع ذلك إلى عدم الاتساق المتكرر في العمر البيولوجي وجواز سفر الطفل المصاب بهشاشة العظام.

لا توجد توصيات موحدة لدراسات قياس الكثافة عند الأطفال.

يمكن أن تكون مؤشرات قياس كثافة امتصاص الأشعة المزدوجة الطاقة في مرحلة الطفولة:

• الكسر (الكسر) ، الذي يحدث عند السقوط من ارتفاع دون تسارع ؛
• العلاج بالجلوكوكورتيكويد مع الأدوية لمدة تزيد عن شهرين ؛
• وجود عوامل خطر لهشاشة العظام ؛
• السيطرة على العلاج من مرض هشاشة العظام (وليس في وقت سابق من 1 سنة من بداية العلاج).

التشخيص التفريقي لترقق العظام لدى الأطفال

التشخيص التفريقي لترقق العظام لدى الأطفال ليس صعباً للغاية. في وجود الأعراض السريرية (انظر أعلاه) ، من الضروري استخدام أساليب التحقيق (مقياس الكثافة ، في الحالة القصوى - التصوير الشعاعي للعظام العمود الفقري) للتأكد من هشاشة العظام ، وإلا لا يمكن تأكيد التشخيص. مع الكشف الفعال عن انخفاض كثافة المعادن بالعظام ، فإن تشخيص ترقق العظام واضح ، فمن الضروري فقط أن تقرر ما إذا كان ترقق العظام عبارة عن متلازمة أو مرض رئيسي.

في الأطفال الصغار ، يجب تفرقة هشاشة العظام مع تلين العظام ، والتي تتميز فقط من خلال إزالة المعادن وتليين العظام دون تغييرات وضوحا في تخليق البروتين في المصفوفة. أساس تلين العظام هو زيادة كمية الأنسجة العظمية غير المعدنة.

والمثال الكلاسيكي لين العظام - فقدان العظام في الكساح mineralodefitsitnom (في ذروة)، وأقل من ذلك بكثير - لأمراض لين العظام مجموعة وراثية. في الكساح وتشمل المظاهر السريرية، وهذا يتوقف على عمر التغيير في شكل الجمجمة (تابس قحفي، تسطيح للعظام الجمجمة، وجود أمامي والجداري الروابي)، انحناء الساقين، ونقص التوتر العضلي O-الشكل. تكشف الاختبارات المعملية الروتينية عن انخفاض في مستوى الفوسفور (أقل في كثير من الأحيان من الكالسيوم) ، وهو زيادة في مستوى الفوسفاتاز القلوي في الدم. لمرض هشاشة العظام ، هذه التغيرات البيوكيميائية ليست مميزة.

مع انخفاض كبير في كثافة المعادن في العظام من أصل غير معروف ، خزعة من الأنسجة العظمية ، والدراسات النسيجية والنسج هي ذات أهمية كبيرة في التشخيص التفريقي. ومع ذلك ، فإن استخدام هذه الطريقة محدود (لا سيما في الأطفال في روسيا) بسبب كل من الغزو والصدمة ، ولأنه لا يوجد ما يكفي من المختبرات المورفولوجية مع معدات خاصة لقياس النسب.

[1], [2]