علاج هشاشة العظام لدى الأطفال

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

تظهر دواعي استشارة أخصائيين آخرين عند عدم وضوح سبب هشاشة العظام، خاصةً في حالاتها الحادة. في هذه الحالات، يُمكن استشارة أخصائي الغدد الصماء، أو أخصائي الوراثة، أو أخصائي العظام، أو أخصائي الأورام.

دواعي الاستشفاء

يحتاج الأطفال المصابون بهشاشة العظام إلى دخول المستشفى في حال وجود كسور، أو هشاشة عظام ثانوية لعلاج المرض الكامن، أو في حال انخفاض كثافة المعادن في العظام بشكل ملحوظ دون كسور، إذا لم يُحدد سبب هشاشة العظام. في هذه الحالة، يكون دخول المستشفى ضروريًا لأغراض التشخيص.

أهداف علاج هشاشة العظام عند الأطفال

• إزالة الشكاوى (متلازمة الألم)؛
• الوقاية من كسور العظام؛
• إبطاء أو إيقاف فقدان العظام؛
• تطبيع مؤشرات التمثيل الغذائي للعظام؛
• ضمان النمو الطبيعي للطفل.

إن تصحيح هشاشة العظام في مرحلة الطفولة أمر معقد بسبب حقيقة أنه على عكس المريض البالغ الذي لديه أنسجة عظمية متشكلة، فإن الطفل لا يزال بحاجة إلى تراكم الكالسيوم في العظام لإنشاء كتلة عظمية قصوى في المستقبل.

العلاج غير الدوائي لهشاشة العظام عند الأطفال

يتضمن العلاج العرضي اتباع نظام غذائي متوازن من الكالسيوم والفوسفور والبروتين والدهون والعناصر الدقيقة.

يتم استخدام الأدوية التالية كمسكنات أعراض للألم الحاد:

• التثبيت (قصير الأمد، عادة لعدة أيام، لا يزيد عن أسبوعين)؛
• شد العمود الفقري بعناية شديدة تحت إشراف أخصائي العلاج الطبيعي ذي الخبرة؛
• استخدام مشد شبه صلب ومحكم يغطي العمود الفقري الصدري والقطني؛
• استرخاء العضلات باستخدام الأدوية التي تقلل من قوة العضلات، ولكن ليس أكثر من 3 أيام؛
• مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

في حالات الألم المزمن، الذي عادةً ما يكون أقل حدة، يُنصح باتباع نظام حركي لطيف، مع تجنب الحركات المفاجئة والصدمات ورفع الأثقال. يُعدّ النشاط البدني المُقاس، على شكل تمارين خاصة لتقوية عضلات الظهر، ضروريًا، فهو لا يزيد من ثبات العمود الفقري فحسب، بل يُحسّن أيضًا تدفق الدم إليه، مما يمنع المزيد من انخفاض كتلة العظام. يُنصح بالتدليك الخفيف، بما في ذلك التدليك تحت الماء.

العلاج الدوائي لهشاشة العظام عند الأطفال

تشمل العلاجات العرضية لهشاشة العظام، بالإضافة إلى المسكنات، مستحضرات أملاح الكالسيوم.

تصنف مستحضرات الكالسيوم ضمن مجموعة من الأدوية المستخدمة في العلاج الإضافي، ولكن ليس الأساسي، لهشاشة العظام.

يتضمن العلاج المرضي إعطاء الأدوية التي تستهدف مكونات مختلفة من عملية إعادة تشكيل العظام:

• قمع زيادة امتصاص العظام؛
• تحفيز تكوين العظام؛
• تطبيع كلتا العمليتين؛
• تطبيع التوازن المعدني (القضاء على نقص فيتامين د المحتمل).

إلى جانب التصنيف المقدم للأدوية حسب آلية عملها السائدة، هناك تقسيم للأدوية حسب قدرتها المثبتة على منع كسور العظام الجديدة بشكل موثوق.

الأدوية من الخط الأول هي:

• أحدث جيل من البايفوسفونيت (أملاح الألندرونات، والريزدرونيك، وأحماض الباميدرونات)؛
• الكالسيتونين؛
• الاستروجينات، منظمات مستقبلات الاستروجين الانتقائية؛
• المستقلبات النشطة لفيتامين د.

الأدوية المسببة للأمراض لعلاج هشاشة العظام

فئات الأدوية	الاستعدادات
تثبيط امتصاص العظام	الإستروجينات، منظمات مستقبلات الإستروجين الانتقائية الكالسيتونينات البايفوسفونات الكالسيوم
تحفيز تكوين العظام	الفلورايدات هرمون الغدة جار الدرقية هرمون النمو الستيرويد الابتنائي الأندروجينات
العمل على كلا رابطي إعادة تشكيل أنسجة العظام	المستقلبات النشطة لفيتامين د مجمع أوسين هيدروكسيباتيت إيبريفلافون المواد التي تحتوي على الفوسفات والسترونشيوم والسيليكون والألمنيوم الثيازيدات

بالنسبة للعوامل الأخرى المضادة لهشاشة العظام، لم يتم إثبات حدوث انخفاض موثوق به في حدوث كسور العظام الجديدة.

في حالة هشاشة العظام الناتجة عن الجلوكوكورتيكويد، تُعطَّل مراحل مختلفة من استقلاب أنسجة العظام، ولكن لدى الأطفال، تتكثَّف عمليات الامتصاص بشكل أكبر. في هذه الحالة، تُستخدم أدوية المجموعتين الأولى والثالثة بنجاح.

يُعد الجيل الأحدث من البيسفوسفونات (أملاح أليندرونات، وأحماض الريزدرونيك) الأقوى تأثيرًا على أنسجة العظام؛ فهي لا تزيد كثافة المعادن في العظام فحسب، بل تقلل أيضًا من خطر الإصابة بالكسور، بما في ذلك كسور الفقرات. تُعدّ البيسفوسفونات الأدوية المُفضّلة، حتى لدى الأطفال في الخارج. وتُستخدم بنجاح ليس فقط لعلاج هشاشة العظام بعد انقطاع الطمث، بل أيضًا لعلاج هشاشة العظام الناتجة عن استخدام الجلوكوكورتيكويد. ومع ذلك، لا يُسمح في روسيا باستخدام هذه البيسفوسفونات في مرحلة الطفولة.

دواء الجيل السابق من البيسفوسفونات، حمض الإيتيدرونيك، متوفر وغير مكلف. البيانات المتعلقة بتأثيره الإيجابي على العظام غير واضحة. يعتقد بعض الباحثين أن فعالية حمض الإيتيدرونيك في علاج هشاشة العظام الناتجة عن الجلوكوكورتيكويد منخفضة جدًا (أقل بألف مرة من فعالية حمض الأليندرونيك). أظهر باحثون آخرون أن الإيتيدرونيت، وفقًا لبياناتهم، يُقلل بشكل موثوق من امتصاص العظام فقط في السنة الرابعة من علاج هشاشة العظام.

من المعروف أيضًا أن حمض الإيتيدرونيك، عند استخدامه باستمرار، له تأثير سلبي على الخلايا البانية للعظم، مما يجعل العظم ليس كثيفًا فحسب، بل هشًا أيضًا (تأثير "العظم المتجمد"). لتجنب هذا التأثير السلبي، يُنصح بوصف الدواء وفقًا لنظام علاجي متقطع (لا يوجد بروتوكول علاجي واحد)، على سبيل المثال، تناوله لمدة أسبوعين، ثم توقف لمدة أحد عشر أسبوعًا، مع تكرار الدورات. يُستخدم هذا الدواء تقليديًا، على سبيل المثال، في كندا وعدد من الدول الأخرى، ولكنه لا يُستخدم في الولايات المتحدة الأمريكية. أظهر باحثون روس في بعض الدراسات فعالية نظام الإيتيدرونيت المتقطع في علاج هشاشة العظام لدى مرضى الروماتيزم.

الكالسيتونين (كالسيتونين السلمون هو الأكثر استخدامًا) هو أحد الأدوية ذات التأثير الأسرع كمضاد للامتصاص ومسكن للألم. له تأثير قوي على أنسجة العظام. يتوفر الدواء بجرعتين: حقن (في زجاجة) وبخاخ أنفي. يكون تأثير الكالسيتونين، بما في ذلك المسكن، أكثر وضوحًا عند استخدامه عن طريق الحقن منه عند حقنه في الممر الأنفي. يُعد الكالسيتونين القابل للحقن أكثر فعالية في علاج هشاشة العظام في العمود الفقري منه في هشاشة العظام في العظام الأخرى، بينما يُعد الكالسيتونين الأنفي، وفقًا لبعض البيانات، أقل فعالية من حيث تأثيره على كثافة المعادن في العظام في العمود الفقري. ومع ذلك، يُعد البخاخ أكثر ملاءمة للاستخدام، خاصةً لدى الأطفال.

على الرغم من الاستخدام طويل الأمد للكالسيتونين على شكل بخاخ أنفي، لا توجد توصيات موحدة بشأن نظام استخدامه. يستشهد بعض الباحثين ببيانات حول تأثيره الإيجابي عند وصفه يوميًا لمدة عام، بل وحتى خمس سنوات. بينما يُصرّ آخرون على اتباع أنظمة علاج متقطعة مختلفة، على سبيل المثال، شهر واحد - "يُفعّل" (يُوصف)، شهر واحد - "يُوقف" (لا يُوصف)، أو شهرين - "يُفعّل"، شهرين - "يُوقف". وينصحون بتكرار الدورة ثلاث مرات على الأقل.

هناك بعض المعلومات في الأدبيات حول الإمكانية الواعدة لاستخدام الكالسيتونين عن طريق الفم لدى المرضى البالغين، ولكن هذا الشكل الجرعي يخضع حاليًا للتجارب السريرية.

منذ سنوات عديدة، تم استخدام مكملات فيتامين د تقليديا لعلاج هشاشة العظام.

يتم تقسيمهم إلى 3 مجموعات:

• الفيتامينات الأصلية - كوليكالسيفيرول (فيجانتول، فيتامين د4 ₎ ، إرغوكالسيفيرول (فيتامين د2 ₎.
• تُستخدم النظائر البنيوية لفيتامين د ₂ (مستقلبات الكبد) - ديهيدروتاكيستيرول (تاكيستين)؛ 25-OH-D ₄ (كالسيديول) - في المقام الأول في علاج نقص كالسيوم الدم.
• المستقلبات النشطة لفيتامين د هي ألفا-OH-D^ (ألفا كالسيدول)، 1-ألفا-25-OH2-03- كالسيتريول _{(روكالترول} ).

لا يوجد لمستقلب الكبد كالسيديول أي مزايا مقارنة بالأشكال الطبيعية لفيتامين د. ويُعتقد أن تعويض نقص فيتامين د بالأشكال الطبيعية ليس علاجًا، بل هو توصية غذائية.

أظهر مؤلفون أجانب أن فيتامين د الأصلي ومستقلبات الكبد، حتى بجرعات عالية، غير قادرة على زيادة كثافة المعادن في العظام ومنع فقدان العظام، بما في ذلك هشاشة العظام الجلوكوكورتيكويدية.

يتميز الكالسيتريول بسرعة تأثير جيدة ونطاق علاجي ضيق، لذا فإن استخدامه ينطوي على خطر كبير للإصابة بفرط كالسيوم الدم وفرط كالسيوم البول. وأكثر مستحضرات ألفا كالسيدول أمانًا في هذا الصدد.

لألفاكالسيدول تأثير متعدد الجوانب على أنسجة العظام، فهو سريع المفعول، وسهل الجرعات، ويُطرح من الجسم بسرعة نسبية، ولا يتطلب إضافة الهيدروكسيل في الكلى لتحقيق تأثيره الأيضي. تكمن خصوصية هذا الشكل في أن تحويله إلى المنتج النهائي (ألفا-25-OH-D، كالسيتريول) يتطلب إضافة الهيدروكسيل في الكبد عند الموضع 25 فقط. ويتم تنظيم معدل هذا التحويل وفقًا للاحتياجات الفسيولوجية للجسم، مما يمنع إلى حد ما خطر فرط كالسيوم الدم. كما يمكن أن يكون ألفاكالسيدول فعالًا في أمراض الكلى، نظرًا لعدم وجود مرحلة خلل في إضافة الهيدروكسيل الكلوي.

وهكذا، فإن المستقلبات النشطة لفيتامين د فقط هي التي تعمل في الواقع على زيادة كثافة المعادن في العظام وتقليل خطر الإصابة بكسور العظام.

ألفاكالسيدول هو الدواء الوحيد المضاد لهشاشة العظام الذي يُمكن استخدامه دون استخدام مستحضرات الكالسيوم. ومع ذلك، فإن إضافة أملاح الكالسيوم إلى علاج هشاشة العظام تزيد من فعالية الدواء الأساسي (حيث يُبطئ فقدان العظام بشكل أكبر، ويُقلل من احتمالية الإصابة بالكسور). يُستخدم ألفاكالسيدول مع كربونات الكالسيوم بنجاح لعلاج هشاشة العظام الناتجة عن استخدام الجلوكوكورتيكويد. فهو يعمل بمثابة "رافعة شحن"، حيث يُوصل الكالسيوم إلى "المكان المطلوب".

كان ظهور شكل طبي من هرمون الغدة جار الدرقية إنجازًا كبيرًا في علاج هشاشة العظام في القرن الحادي والعشرين. لهذا الهرمون تأثير مزدوج على العظام: فهو يقلل من امتصاصها، وله تأثير بنائي (يحفز تكوين العظم). ويتفوق من حيث الفعالية على جميع الأدوية المعروفة المضادة لهشاشة العظام.

لكن طريقة الحقن، التي تُعطى لمدة سنة إلى سنة ونصف يوميًا، تحد من استخدامه. إضافةً إلى ذلك، أظهرت بياناتٌ احتمالية حدوث ساركوما عظمية لدى الفئران مع الاستخدام المطول لهرمون الغدة جار الدرقية. يُعدّ الدواء واعدًا للغاية، ولكنه يحتاج إلى مزيد من الدراسة، خاصةً لدى الأطفال.

تعتمد معظم الدراسات المتعلقة بعلاج هشاشة العظام على الاستخدام طويل الأمد لدواء أو دواءين من أدوية تقوية العظام، مما يؤثر على إحدى آليات تطور المرض العديدة. ونظرًا لتباين العوامل المسببة لهشاشة العظام وتعددها، وطبيعة فسيولوجيا أنسجة العظام، حيث ترتبط عمليات امتصاص العظام وتكوينها ارتباطًا وثيقًا طوال الحياة، يبدو من المناسب الجمع بين الأدوية التي تؤثر على جوانب مختلفة من عملية إعادة تشكيل العظام. وتُستخدم مخططات للاستخدام المتزامن طويل الأمد لدواءين أو ثلاثة أدوية تؤثر على امتصاص العظام أو تكوينها، وللإعطاء المتتالي لها. ويمكن استخدام أنظمة علاج مستمرة أو متقطعة. وغالبًا ما تُدمج المستقلبات النشطة لفيتامين د مع الكالسيتونين والبيسفوسفونات، بما في ذلك لدى الأطفال. على سبيل المثال، من المحتمل حدوث نقص كالسيوم الدم وزيادة ثانوية في مستويات هرمون الغدة الدرقية أثناء العلاج بالكالسيتونين. تساعد إضافة ألفا كالسيدول إلى العلاج على منع هذه التأثيرات غير المرغوب فيها وتعزيز التأثير الإيجابي للكالسيتونين.

يعد علاج هشاشة العظام عند الأطفال مشكلة صعبة ولم يتم حلها بشكل كامل.

لعلاج هشاشة العظام، بما في ذلك هشاشة العظام الجلوكوكورتيكويدية، عند الأطفال، يتم استخدام البايفوسفونيت، والكالسيتونين، ومستقلبات فيتامين د النشطة بالاشتراك مع مستحضرات الكالسيوم.

إن استخدام الأدوية الهرمونية (الإستروجينات، ومعدلات مستقبلات الإستروجين الانتقائية) في مرحلة الطفولة أمر غير مقبول بسبب التدخل غير المرغوب فيه في الخلفية الهرمونية للطفل أو المراهق.

ويشير الباحثون المحليون إلى التأثير العلاجي الجيد للكالسيتونين في علاج هشاشة العظام والألفا كالسيدول في علاج هشاشة العظام عند الأطفال.

تعتبر مستحضرات ألفا كالسيدول آمنة، ويتحملها الأطفال بشكل جيد، ويمكن استخدامها لفترة طويلة.

يتم استخدام العلاج المركب لهشاشة العظام عند الأطفال (وكذلك عند البالغين) بنجاح كبير؛ في أغلب الأحيان يتم دمج رذاذ الكالسيتونين مع ألفا كالسيدول.

لذا، على الرغم من كثرة أدوية علاج هشاشة العظام في السوق الدوائية، لا يتوفر الكثير من أدوية الخط الأول لأطباء الأطفال الممارسين. من بينها البيسفوسفونات (أملاح حمض الإيتيدرونيك فقط في روسيا)، والكالسيتونين، ومستقلبات فيتامين د النشطة مع مستحضرات الكالسيوم. ولم تُعثر في المراجع المتاحة على توصيات واضحة وموحدة بشأن وصف هذه الأدوية للأطفال، مما يتطلب إجراء المزيد من البحوث في هذا المجال.

العلاج الجراحي لهشاشة العظام عند الأطفال

لا يتم استخدام العلاج الجراحي لهشاشة العظام عند الأطفال.

تشخيص هشاشة العظام

إن تشخيص الحياة مع أنواع مختلفة من هشاشة العظام في مرحلة الطفولة يكون إيجابيا بشكل عام.

يعتمد تشخيص الكسور المحتملة على درجة الانخفاض في كثافة المعادن في العظام، وكفاية العلاج المضاد لهشاشة العظام، وامتثال الطفل للتوصيات الغذائية، والالتزام بالنظام البدني.

في حالة هشاشة العظام الثانوية، إذا تم القضاء على السبب الأساسي أو التقليل منه، فمن الممكن تطبيع كثافة المعادن في العظام بشكل كامل.

غالبًا ما يكون هشاشة العظام لدى الأطفال أحد مضاعفات الأمراض الجسدية الشديدة، نتيجةً للعلاج الدوائي. الوقاية في الوقت المناسب، وعلاج الأعراض، إلى جانب العلاج المسبب للمرض، لهما تأثير إيجابي على عمليات إعادة بناء العظام، وتوازن الكالسيوم، وتحسين التشخيص بشكل ملحوظ.