تشخيص آلام البطن

في حالة وجود ألم بطني حاد وشديد، لا يقتصر دور الطبيب العام على وضع تشخيص تصنيفي للأمراض، بل يشمل التقييم الفوري لدرجة خطورة المرض وضرورة التدخل الجراحي العاجل. يقع حل هذه المشكلة على عاتق الجرّاح، ولكن الطبيب العام هو من يتخذ القرار الأولي. إذا لم تكن خطورة الحالة واضحة، فمن الضروري وضع تشخيص افتراضي، وتقديم المساعدة، ووضع خطة لإجراءات تشخيصية إضافية، سواء في العيادات الخارجية أو في المستشفى، وذلك بناءً على حالة المريض.

يجب أن يكون حل هذه الأسئلة، قبل كل شيء، مبنيًا على الاستجواب والفحص الجسدي.

عند استجواب المريض يجب طرح الأسئلة التالية:

1. متى حدث ألم البطن، ومدته؛
2. كيف تطور المرض - فجأة أو تدريجيا؛
3. ما هي الأسباب المحتملة للألم - سوء نوعية الطعام، الإصابة، الأدوية، الأمراض السابقة في أعضاء البطن، الصدر، العمود الفقري؛
4. ما هو موقع وإشعاع وانتشار آلام البطن (موضعية، منتشرة)؛
5. ما هي شدة وطبيعة آلام البطن: حادة، خفيفة، مغصية، قصيرة الأمد، طويلة الأمد، مستمرة، وما إلى ذلك؛
6. ما هي الأعراض المصاحبة: الحمى، والتقيؤ، والإسهال، والإمساك، والغازات.

خلال الفحص الموضوعي، يجب تقييم الحالة العامة للمريض: وضعيته في السرير وسلوكه، وجهه، لسانه، لون بشرته، معدل تنفسه ونبضه، ضغط دمه؛ ويجب إجراء فحص سمعي للرئتين والقلب والأوعية الدموية. عند فحص البطن، يجب تحديد شكله وحجمه ومشاركته في عملية التنفس، والألم، وتوتر العضلات، وأعراض الصفاق، والأصوات التمعجية. يجب استخدام جس خفيف ودقيق، باستخدام تقنيات أكثر منطقية، على سبيل المثال، يمكن استبدال أعراض شتشتكين-بلومبرغ بقرع خفيف على البطن، وتحديد حماية العضلات عن طريق السعال. يسمح لنا الاستجواب والفحص الموضوعي بالتمييز بين الألم الحشوي وأمراض الأعضاء المجوفة، والألم الجسدي من تهيج الصفاق الجداري.

عند فحص المريض، ينبغي استخدام أساليب تشخيصية تضمن موثوقية كافية، أي موثوقية النتائج من حيث حساسية وخصوصية الطريقة؛ وانخفاض المخاطر على المريض، وانخفاض تكاليف الوقت. وهذا الأخير مهم بشكل خاص في حالات الطوارئ. تُلبى هذه المتطلبات، في المقام الأول، من خلال أسئلة مفصلة وفحص موضوعي، وهما أكثر قيمة مقارنةً بأي دراسات آلية ومخبرية، وفي معظم الحالات، يُحسمان التشخيص أو يُحددان أساليب إدارة المريض.

تُعتبر حاليًا الطرق الرئيسية والأكثر إفادة للفحص الإضافي لهؤلاء المرضى هي التنظير الداخلي (مع إمكانية أخذ خزعة)، والموجات فوق الصوتية، والفحوصات المخبرية. تشمل هذه الأخيرة فحص دم عام (زيادة عدد كريات الدم البيضاء!)، وفحص الدم للأميليز، والفوسفاتيز القلوية، والسكر، والبيليروبين. غالبًا ما تُقدم فحوصات الأشعة السينية بياناتٍ احتمالية فقط، ولذلك يُفضل استخدامها في حالاتٍ خاصة: في حال الاشتباه في انسداد معوي ميكانيكي (حساسية هذه الطريقة 98%)، أو ثقب عضو أجوف (60%)، أو حصوات (64%)، تُؤخذ النتائج الإيجابية فقط في الاعتبار.

وبناءً على الفحص السريري للمريض الذي يعاني من آلام حادة في البطن، هناك ثلاثة حلول بديلة محتملة:

• الاستشفاء الطارئ؛
• الاستشفاء المخطط له؛
• المراقبة والفحص الخارجي.

جميع المرضى الذين تظهر عليهم علامات التهاب الصفاق، أو انسداد الأمعاء، أو خثار المساريقا، يخضعون أولاً لدخول المستشفى بشكل عاجل في قسم الجراحة. ثم يأتي المرضى الذين يعانون من آلام شديدة أو مزمنة أو متكررة، وخاصةً مع علامات التهاب و/أو اضطرابات قلبية وعائية، بما في ذلك الاشتباه في التهاب الزائدة الدودية الحاد، والتهاب المرارة، والتهاب البنكرياس.

أما بقية المرضى، فتتراوح حالاتهم بين "الحرجة" والخطيرة، ويخضعون للعلاج في المستشفى بشكل مُخطط له، عادةً في الأقسام العلاجية، أو كما هو الحال مع الألم المزمن، يُفحصون في العيادات الخارجية. تشمل هذه المجموعة المرضى المصابين بحصوات المرارة أو حصوات المسالك البولية، والتهاب المعدة والأمعاء الحاد، وأمراض خارج البطن التي قد تُسبب ألمًا حادًا، ولكن ليس ألمًا بطنيًا حادًا.

لتجنب العديد من الدراسات غير الضرورية، من المهم أن نأخذ في الاعتبار المعلومات الوراثية التي تسمح لنا بالتمييز بين الأمراض المعوية العضوية والوظيفية.

يشير التطور السريع للأعراض وتطورها إلى وجود مرض عضوي. في متلازمة القولون العصبي، يُلاحظ الإسهال أو مجرد حركات أمعاء متكررة مصحوبة بألم، بالإضافة إلى انتفاخ واضح، بشكل أكثر شيوعًا مقارنةً بالأمراض العضوية. أعراض مثل الشعور بالامتلاء في البطن، وعدم اكتمال التفريغ، ووجود مخاط في البراز، تكاد تكون مؤكدة. يساعد أخذ هذه العلامات في الاعتبار على تشخيص المرض لدى الشباب ومتوسطي العمر. أما بالنسبة لكبار السن، فيُطلب دائمًا إجراء فحص شامل للجهاز الهضمي وفقًا لتاريخهم المرضي وبيانات الفحص.

التشخيص التفريقي للأمراض المعوية الوظيفية والعضوية

لافتة	متلازمة القولون المتهيّج	مرض الأمعاء العضوي
عمر	أقل من 50 سنة	أكثر من 50 عامًا
مدة التاريخ المرضي	سنين	شهور
سمات الألم	انتشار متغير وكثافة متغيرة	موضعية بشكل واضح، غالبًا ما تكون نوباتية، ليلية، قصيرة المدى
اتصال	مع العوامل النفسية والعاطفية	مع الطعام
التغوط	في الصباح	في الليل
يوجد دم في البراز أيضا	لا	ربما
فقدان الوزن	لا	متاح
اضطرابات نفسية نباتية	هناك	عادة لا
فحص الدم	لا توجد ميزات خاصة	فقر الدم، زيادة سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء

في حال وجود علامات على أمراض الأمعاء العضوية، يجب استبعاد سرطان الأمعاء، والتهاب القولون التقرحي غير النوعي، والتهاب اللفائفي النهائي (داء كرون)، والتهاب الرتج القولوني. تشترك جميع هذه الأمراض في أعراض مشتركة: الضعف، وفقدان الوزن، والحمى، ووجود دم في البراز، وفقر الدم، وزيادة كريات الدم البيضاء، وزيادة معدل ترسيب كريات الدم الحمراء.

يتميز التهاب القولون التقرحي غير النوعي والتهاب اللفائفي النهائي بمظاهر مميزة خارج البطن، مثل التهاب المفاصل، وآفات جلدية (احمرار عقيدي أو متعدد، طفح جلدي)، والتهاب القزحية، وتضخم الغدد الليمفاوية. في التهاب القولون التقرحي والتهاب الرتوج، يُصيب القولون النازل بشكل رئيسي، وهو مؤلم ومتكاثف عند الجس، وغالبًا ما يُلاحظ زحير وتغيرات التهابية حول الشرج. يُعد الفحص الرقمي للمستقيم، وتنظير المستقيم، وتنظير الري الشرجي من الأمور المهمة للتشخيص. في التهاب الرتوج، قد يحدث تضيق في تجويف الأمعاء، وعيوب في الملء، مما يتطلب خزعة من الغشاء المخاطي لاستبعاد وجود ورم.

غالبًا ما يصاحب التهاب اللفائفي النهائي أعراض موضعية في منطقة اللفائفي الأعوري لدى الشباب: ألم في التكتل، ناسور، إسهال، إسهال دهني، ومتلازمة سوء الامتصاص. يُحدد التشخيص بناءً على فحص الأشعة السينية (تصلب وتضيق تجويف الأمعاء) وتنظير القولون مع خزعة مستهدفة.

تظهر الأورام المعوية أعراضًا مشابهة، ولكنها أكثر شيوعًا لدى المرضى المسنين وتتطلب فحصًا تفصيليًا بالأشعة السينية والتنظير الداخلي.

يتضمن التشخيص التفريقي لألم البطن الأمراض التالية: قرحة المعدة والاثني عشر، التهاب المريء، سرطان المعدة، التهاب البنكرياس، سرطان البنكرياس، مرض المرارة، الإصابة بالديدان الطفيلية، إساءة استخدام الملينات، أورام الأمعاء الدقيقة والغليظة.

عند إجراء التشخيص التفريقي لألم البطن المزمن، من الضروري أن نأخذ في الاعتبار موقعه، وكذلك وجود أو عدم وجود عسر الهضم، واضطرابات الأمعاء، والأعراض المصاحبة الأخرى.

ومن الجدير بالذكر أن الدليل على اختيار وتسلسل الاختبارات التشخيصية لأمراض الأمعاء هو البيانات المستمدة من التاريخ المرضي والفحص الموضوعي، والتي يجب أن يمتلكها كل طبيب، بغض النظر عن تخصصه.

عند تشخيص آلام البطن، لا ينبغي إغفال وجود ألم مرتبط بردود الفعل الحشوية الحشوية، والعضلية الحشوية، والجلدية الحشوية. تنشأ هذه الردود نتيجة انتقال النبضات الواردة من الألياف الودية من العضو المصاب إلى الأجزاء المقابلة لها في الجهاز العصبي الجسدي. وقد وصف أ. زاخارين وجي. جيد (1989) لأول مرة الأهمية التشخيصية لظهور هذا الألم المنعكس، وعُرضت مناطقه على شكل رسم تخطيطي. بتحديد مناطق الألم ومقارنة حدودها بالرسم التخطيطي الموضح، يمكن للمرء أن يفترض العضو الداخلي المصاب. ومع ذلك، يمكن أن يحدث الألم في نفس المناطق في أمراض أعضاء مختلفة.

ومن ثم فإن التشخيص والتشخيص التفريقي لمتلازمة آلام البطن يعد مهمة صعبة للغاية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ] ، [ 6 ]، [7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]