طرق تشخيص الجلوكوما

يُعدّ الكشف المبكر عن الجلوكوما أمرًا بالغ الأهمية، إذ يُمكن علاجه بنجاح منذ بداية المرض. يصعب أحيانًا التمييز بين التغيرات في المراحل المبكرة من المرض والمتغيرات الطبيعية التي لا تُشكّل خطرًا. عند تشخيص الجلوكوما، يُؤخذ في الاعتبار مُجموعة أعراض مُكوّنة من خمسة أعراض رئيسية، مثل:

1. صعوبة وتدهور تدفق الرطوبة؛
2. عدم استقرار ضغط العين (التقلبات اليومية لا تتجاوز عادة 5 مم زئبق؛ يتم اكتشافها أثناء اختبارات التحميل والتفريغ باستخدام قياس مرونة العين)؛
3. ارتفاع ضغط العين؛
4. الحفر الجلوكوما؛
5. انخفاض وظيفة الرؤية.

لفترة طويلة، قد لا يلاحظ مريض الجلوكوما أي تغيرات في الرؤية، ولكن خلال الفحص الأولي لدى طبيب العيون، تُكتشف تغيرات ملحوظة. وفي حالات نادرة، تُجبر نوبة الجلوكوما الحادة المريض على التوجه مباشرةً إلى العيادة، حيث تظهر أعراض مثل ارتفاع مفاجئ في ضغط العين، وصداع، وغثيان، وقيء، وضعف البصر، واحمرار العينين.

يُنصح كل شخص بإجراء فحص لدى طبيب عيون عند ظهور أي مشاكل في الرؤية أو أعراض في العين (مثل ألم داخلي أو احمرار في العينين أو ازدواج الرؤية). يُجرى أول فحص لدى طبيب العيون في سن الأربعين، حيث يعاني معظم الناس عادةً من مشاكل في الرؤية عند القراءة ويحتاجون إلى نظارات. ومع ذلك، في حال ظهور أعراض معينة أو وجود مرضى مصابين بالجلوكوما في العائلة، بالإضافة إلى عوامل الخطر الأخرى المذكورة أعلاه، يُنصح بإجراء فحص العين مبكرًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

الفحص العيني

تتوفر حاليًا كافة التقنيات الحديثة التي تسمح بإجراء فحص عيني للمريض بطرق آمنة وغير مؤلمة.

أولاً، يتم فحص حدة البصر، ومستوى التصحيح البصري اللازم، وحساسية العين المحتملة باستخدام جداول وأدوات مختلفة. يُقدر معدل الرؤية لدى الأشخاص الأصحاء بـ 1.0 (100%). في حال ضعف البصر، من الضروري تحديد السبب. في حالة الجلوكوما، قد لا تتأثر حدة البصر لفترة طويلة. أما إذا كان مريض الجلوكوما يعاني من أمراض عينية أخرى (مثل إعتام عدسة العين)، فإن الرؤية تنخفض.

بعد تحديد حدة البصر، يتم إجراء فحص المصباح الشقي.

المصباح الشقي هو مجهر عيني خاص مزود بمصدر ضوء. يدور المصباح الشقي لفحص العين وأجزاءها الداخلية من زوايا مختلفة. عادةً ما يكون شكل شعاع الضوء على شكل شق، مما يسمح بفحص العين طبقةً تلو الأخرى، أي في "مقاطع بصرية". يُفحص قاع العين والجزء الخلفي منها بمصباح شقي مزود بعدسة محدبة قوية. لفحص الجزء الخلفي، تُوسّع حدقة العين (تُغرس بضع قطرات من محلول توسيع حدقة العين). بعد 15-20 دقيقة، وعندما تتسع حدقة العين بشكل كافٍ، يُجرى الفحص.

تم شرح قياس ضغط العين (قياس توتر العين) بالتفصيل أعلاه. يتراوح المستوى الطبيعي لضغط العين الحقيقي بين 9 و21 ملم زئبق، بينما يتراوح الضغط القياسي لجهاز ماكلاكوف 10 غرام بين 17 و26 ملم زئبق، وجهاز 5 غرام بين 11 و21 ملم زئبق.

بعد ارتفاع ضغط العين باستمرار، تبدأ وظيفة الرؤية بالتدهور، وقد يُصاب المريض بالجلوكوما (المياه الزرقاء) سواءً كان الضغط طبيعيًا أو منخفضًا. تُستخدم أجهزة قياس ضغط العين غير التلامسية، والتي تستخدم تيارًا من الهواء لتسطيح القرنية. يسجل مستشعر بصري وقت وسرعة تغير انحنائها إلى درجة معينة. ثم يُحوّل الجهاز الوقت اللازم للتسطيح إلى ملليمترات من الزئبق. لا تتطلب هذه الطريقة تخديرًا موضعيًا، إلا أن هذه الدراسة ليست بنفس الدقة. في حال وجود شك في البيانات المأخوذة بالطرق غير التلامسية، يجب إعادة فحصها باستخدام طريقة فحص تلامسية.

فحص زاوية الغرفة الأمامية

زاوية الحجرة الأمامية هي أضيق جزء من الحجرة الأمامية. يتكون الجدار الأمامي لزاوية الحجرة الأمامية من حلقة شوالبيت، والزاوية الأبهرية، والنتوء الصلبوي، بينما يتكون الجدار الخلفي من جذر القزحية، وتتكون قمتها من قاعدة التاج الهدبي. زاوية واسعة (40-45 درجة) - جميع هياكل زاوية الحجرة الأمامية مرئية (IV)، متوسطة الاتساع (25-35 درجة) - جزء فقط من قمة الزاوية محدد (III)، ضيقة (15-20 درجة) - الجسم الهدبي والنتوء الصلبوي غير مرئيين (II)، على شكل شق (5-10 درجات) - جزء فقط من الزاويّة الأبهرية محدد (I)، مغلقة - هياكل زاوية الحجرة الأمامية غير مرئية (0).

يتم ترسب الصبغة في زاوية الغرفة الأمامية عن طريق تحلل خلايا الظهارة الصبغية للقزحية والجسم الهدبي.

يُطلق على فحص زاوية الغرفة الأمامية للعين اسم "تنظير الزاوية". يُجرى هذا الفحص لتحديد أسباب ارتفاع ضغط العين أو عند وجود مخاوف من احتمال انغلاق الزاوية والتسبب في نوبة حادة من الجلوكوما. ونظرًا لأن محيط القرنية معتم، تُفحص زاوية الغرفة الأمامية أثناء تنظير الزاوية باستخدام عدسة خاصة تُسمى "جونيوسكوبيك" وملامسة للعين. بعد وضع مخدر موضعي، تُوضع عدسة مخروطية على العين، ويُستخدم نظام كامل من المرايا داخل عدسة "جونيوسكوبيك" للفحص. باستخدام هذه التقنية، تُفحص زاوية الغرفة بحثًا عن وجود مادة غير طبيعية (مثل الصبغة أو الدم أو المواد الخلوية)، والتي تُشير إلى وجود التهاب. كما يُشترط التحقق من وجود التصاقات في أي جزء من القزحية. ومن خلال تقييم عرض الزاوية، يُمكن التنبؤ بخطر انغلاق الزاوية وتحديد وجود تشوهات خلقية داخل زاوية الغرفة الأمامية.

فحص القرص البصري

يُطلق على الجزء داخل العين من العصب البصري اسم الرأس أو القرص، وهو جزء من العصب يتراوح طوله بين 1 و3 مم. يعتمد إمداد القرص بالدم إلى حد ما على مستوى ضغط العين. يتكون القرص البصري من محاور الخلايا العقدية الشبكية، والخلايا الدبقية النجمية، والأوعية الدموية، والنسيج الضام. يتراوح عدد الألياف العصبية في العصب البصري من 700,000 إلى 1,200,000، ويتناقص تدريجيًا مع التقدم في السن. ينقسم القرص البصري إلى أربعة أقسام: سطحي (شبكي)، وقبل الصفائحي، وصفائحي، وخلف الصفائحي. في القسم الصفائحي، يُضاف النسيج الضام إلى الألياف العصبية والخلايا الدبقية النجمية، التي تُشكل الصفيحة المصفوية للصلبة، والتي تتكون من عدة صفائح مثقبة من النسيج الضام مفصولة بطبقات دبقية نجمية. تُشكل الثقوب 200-400 قناة، تمر من خلالها حزمة من الألياف العصبية. عندما يرتفع الضغط داخل العين، فإن الأجزاء العلوية والسفلية من الصفيحة الغربالية، والتي تكون أرق والفتحات فيها أوسع، تتعرض للتشوه بسهولة أكبر.

يتراوح قطر قرص العصب البصري بين 1.2 و2 مم، وتتراوح مساحته بين 1.1 و3.4 مم² ^. ويعتمد حجم قرص العصب البصري على حجم القناة الصلبة. ففي حالة قصر النظر، تكون القناة أوسع، وفي حالة طول النظر، تكون أضيق. في قرص العصب البصري، تتميز حلقة عصبية (شبكية عصبية) وانخفاض مركزي - وهو تجويف فسيولوجي يقع فيه الشريط الليفي الدبقي، الذي يحتوي على الأوعية الدموية المركزية للشبكية.

إمداد رأس العصب البصري بالدم قطعي، نظرًا لوجود مناطق انقسام في الشبكة الوعائية. يتدفق الدم إلى القسمين الأمامي والصفحي من رأس العصب البصري من فروع الشرايين الهدبية القصيرة الخلفية، بينما يتدفق الدم إلى القسم الإقليمي من نظام الشريان الشبكي المركزي. ويعود اعتماد تدفق الدم على ضغط العين في القسم الخلفي الصفحي من رأس العصب البصري إلى وجود فروع شريانية متكررة قادمة من الجزء الداخلي من رأس العصب البصري.

يُعد فحص القرص البصري أهم جزء في تشخيص الجلوكوما. أولًا، يُقيّم حجم القرص البصري - فالقرص الكبير يكون لديه تجويف فسيولوجي أكثر وضوحًا من القرص الصغير، ولكن هذا ليس علامة على المرض. يُقيّم شكل التجويف، الذي يُحدد ما إذا كان خلقيًا أم ناتجًا عن عملية مرضية.

يشير الضمور حول القرص البصري إلى الإصابة بالجلوكوما، على الرغم من أنه يمكن ملاحظته أيضًا في أمراض أخرى وحتى في الظروف الطبيعية.

يحدث تَحفُّرٌ وضمورٌ في العصب البصري نتيجةً لارتفاع ضغط العين لفتراتٍ طويلة. يؤدي انسداد تدفق الدم إلى انكماش الصفيحة الغربالية، ويحدث انزياحٌ وضغطٌ لألياف العصب البصري، ويتعطل تدفق البلازما عبر الفراغات المحيطة بالعصب، ويتطور نقص تروية العصب البصري المزمن، مما يؤدي إلى ضمور الخلايا الدبقية.

يكون الحفر الجلوكوماي عموديًا بيضاويًا، مع انحناء في الأوعية الدموية عند حافة العصب البصري، ويتسع الحفر في جميع الاتجاهات، ولكنه يتسع أكثر في الاتجاهين الصدغي السفلي أو العلوي. قد تكون حواف الحفر شديدة الانحدار، أو متآكلة، أو منحدرة بشكل خفيف (حفر على شكل صحن).

وفي الجلوكوما، يمكن ملاحظة هذه التغيرات بشكل ديناميكي.

في المرحلة الأولية، تنتقل الحزمة الوعائية إلى الجانب الأنفي، ثم يبدأ القرص البصري بالضمور، ويتغير لونه، ويقل عدد الأوعية الدموية المغذية للقرص البصري. يُعدّ النزيف الطفيف في الحلقة العصبية الشبكية للقرص البصري علامةً دائمةً تقريبًا على الجلوكوما. أما النزيف على القرص فهو علامةٌ محددةٌ على تطور تلف الجلوكوما. يُعدّ التضيق الموضعي في أوعية الشبكية علامةً أخرى على الجلوكوما، ولكن يمكن ملاحظته أيضًا مع تلفٍ آخر في القرص. إذا انثنى الوعاء الدموي بشكلٍ حاد عند عبور حافة الحفرة، فهذا يُعزز الاشتباه في طبيعته الجلوكوماية.

بالتزامن مع ضمور العصب البصري، تضعف وظائف الرؤية. تكون هذه الاضطرابات مؤقتة في البداية، ولا يلاحظها المريض، وتتطور ببطء، ولا تُكتشف إلا بعد فقدان 30% أو أكثر من الألياف العصبية في قرص العصب البصري. يتجلى ضعف وظائف الرؤية في تغير مجال الرؤية، وتكيف إيقاع الحركة، وزيادة عتبة التردد الحرج للومضات، وانخفاض في الرؤية وإدراك الألوان.

يُسمى فحص مجال الرؤية بقياس محيط العين، ويُقيّم حالة مجال الرؤية بأكمله أو قسمه المركزي ضمن نطاق 25-30 درجة من نقطة تثبيت النظر. عند فحص مجال الرؤية لمريض الجلوكوما، تُلاحظ التغيرات التالية:

1. زيادة في البقعة العمياء، وظهور عتمة حول المركز في المنطقة الواقعة على بُعد 10-20 درجة من نقطة تثبيت النظر. قد تكون هذه العتامة مؤقتة. يُعد قياس حدود البقعة العمياء أمرًا بالغ الأهمية في اختبارات الحمل. تُقاس البقعة العمياء على معدة فارغة باستخدام اختبار شرب الماء: في الصباح على معدة فارغة، يجب شرب 200 غرام من الماء بسرعة، ويُجرى الفحص بعد 30 دقيقة. إذا زادت البقعة العمياء بمقدار 5 درجات، يُعتبر الاختبار إيجابيًا.
2. يبدأ المجال البصري الطرفي في المعاناة من الربع العلوي الأنفي؛
3. مجال الرؤية ضيق بشكل مركزي؛
4. إدراك الضوء مع إسقاط الضوء بشكل غير صحيح؛
5. التغييرات الأولية في المجال البصري قابلة للعكس.

متوسط مدة الإصابة بالجلوكوما حوالي 7 سنوات (بدون علاج تحدث مضاعفات خطيرة والعمى).