التهاب الكبد التوكسوبلازمي

التهاب الكبد الخلقي التوكسوبلازما هو مرض يسببه داء المقوسات الذي يكتسبه الجنين قبل الولادة من أم مصابة بداء المقوسات.

انتشار

يُعد داء المقوسات من أكثر المشاكل الصحية إلحاحًا. ويحتل المرتبة الثالثة بين الأمراض الانتهازية في روسيا بعد السل والإصابة بالفيروس المضخم للخلايا.

ينتشر داء المقوسات على نطاق واسع، وينتقل العدوى من 6% إلى 90% من السكان عن طريق الاتصال بالحيوانات المنزلية والمزارع. على سبيل المثال، في منطقة أوكروغ الألمانية المستقلة، اكتُشفت إصابة داء المقوسات لدى 36.3% من السكان، وفي منطقة كامتشاتكا لدى 13% منهم.

في إنجلترا، معدل انتشار مرض التوكسوبلازما هو 9.1%.

وتشكل النساء النسبة الأكبر من المصابين بمرض التوكسوبلازما، ويبدو أن هذا الأمر يمكن تفسيره من خلال مشاركتهن الأكبر في إعداد الطعام والاتصال باللحوم النيئة.

يتم الكشف عن وجود داء المقوسات لدى النساء الحوامل بمعدل مرتفع للغاية: على سبيل المثال، في السويد، تم العثور على إيجابية مصلية لداء المقوسات بين النساء الحوامل في 18٪ من الحالات.

في روسيا، تُكتشف الأجسام المضادة لداء المقوسات لدى النساء الحوامل بنسبة تتراوح بين 10% و40.6%. وتصل نسبة إصابة المواليد الجدد بداء المقوسات إلى مستويات ملحوظة، تتراوح بين 17.3% و26.3%.

وفي الأجنة والمواليد الجدد الذين ماتوا بسبب التشوهات الخلقية، تم الكشف عن العدوى داخل الرحم بالتوكسوبلازما في 1.7% من الحالات، وتم الكشف عن الوجود المتزامن للعدوى داخل الرحم الناجمة عن التوكسوبلازما وفيروس الهربس البسيط في 11.5%.

أسباب التهاب الكبد التوكسوبلازما

العامل المسبب لداء المقوسات - التوكسوبلازما الغوندية - ينتمي إلى فصيلة الأوليات، وطائفة الأبواغ، ورتبة الكوكسيديا. هناك أشكال تكاثرية من التوكسوبلازما، أو إندوزويدات (تاكسيزويدات)، وأكياس، وبويضات (مرحلة راحة العامل الممرض في أمعاء المضيف النهائي). تتشكل الأكياس في جسم المضيف الوسيط (الإنسان، الماشية). وتتمركز بشكل رئيسي في الدماغ، والعينين، وعضلة القلب، والعضلات. كما تتكاثر التوكسوبلازما داخل الأكياس. ثم تترك الأكياس، وتخترق خلايا المضيف، حيث تبدأ بالتكاثر. يحدث هذا أثناء انتكاسات داء المقوسات لدى البشر. يمكن للطفيليات الحية الموجودة في الأكياس أن تبقى في الكائن المصاب مدى الحياة. لا ينتقل التوكسوبلازما من شخص لآخر. في حالة العدوى الأولية بالتوكسوبلازما التي تحدث أثناء الحمل، ينتقل العامل الممرض إلى الجنين. في حالة المرأة المصابة سابقًا بداء المقوسات، وبالتالي ليست محصنة ضده، يصاحب الإصابة الجديدة بداء المقوسات تطفل في الدم، على الأقل لفترة قصيرة، ويمكن أن تنتقل الطفيليات الداخلية (الأشكال التكاثرية من العامل الممرض) عبر مجرى الدم إلى مشيمة الأم. ثم، إذا تعطلت وظيفة حاجز طبقة الأرومة الغاذية في المشيمة، يخترق الطفيلي مجرى دم الجنين. يعتمد احتمال انتقال داء المقوسات عبر المشيمة (من 10 إلى 80%) على عمر الحمل للجنين. تقل شدة الإصابات الجنينية مع زيادة عمر الحمل، ولكن يزداد خطر إصابة الجنين بالعدوى.

تسبب عدوى التوكسوبلازما في الجنين أشكالاً حادة أو مزمنة من المرض، وتسبب تشوهات في النمو، ويمكن أن تسبب تلفًا في مختلف الأعضاء والأجهزة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

علم التشكل

في التهاب الكبد الخلقي الناتج عن داء المقوسات، تُوصف إصابات في أعضاء أخرى بشكل أكثر شيوعًا. على سبيل المثال، يُلاحظ التهاب السحايا والدماغ، والتهاب عضلة القلب، والالتهاب الرئوي، والتهاب الحويضة والكلية، والتهاب الأمعاء والقولون، وغيرها.

عادةً ما يكون الكبد متضخمًا. يكشف الفحص النسيجي عن الحفاظ على البنية الفصيصية، وتفكك أنسجة الكبد، ووجود ارتشاح لمفاوي نسيجي. يُكتشف ضمور زجاجي وفجوي في خلايا الكبد، كما يُلاحظ نخر مركزي فصيصي لخلايا الكبد، ونخر على طول محيط الفصيصات، وركود صفراوي. تُكتشف أكياس التوكسوبلازما في الارتشاحات اللمفاوية النسيجية، ويُلاحظ تكوين حبيبات صغيرة من الخلايا اللمفاوية والوحيدة مع خليط من الخلايا الظهارية.

أعراض التهاب الكبد التوكسوبلازما

يولد معظم الأطفال المصابين بالتهاب الكبد الخلقي الناتج عن داء المقوسات مكتملي النمو، ويحصلون على درجة أبغار تتراوح بين 7 و8 نقاط. تُقيّم الحالة على أنها متوسطة، وقد تكون شديدة لدى بعض الأطفال حديثي الولادة. يُلاحظ التسمم على شكل خمول، ورفض للأكل، وقيء. يظهر اليرقان في اليوم الثاني والثالث من العمر - من خفيف إلى شديد. يُلاحظ زيادة في حجم الكبد، وضغط في قوامه لدى جميع الأطفال. يُجس الكبد أسفل القوس الضلعي بمقدار 3-5 سم؛ الحافة مستديرة، والسطح أملس. يُسجل تضخم الطحال لدى 30-40% من المرضى، بينما يبرز الطحال من المراق بمقدار 1-2 سم. قد يظهر الطفح الجلدي على شكل طفح بقعي حطاطي في المناطق الإربية والألوية. يوجد تضخم العقد اللمفاوية في 35-40% من الحالات. تتجلى التغيرات في القلب من خلال وجود نفخة انقباضية وأصوات قلب مكتومة في 30% من الأطفال حديثي الولادة.

في فحص الدم الكيميائي الحيوي؛ زيادة بمقدار 2-3 أضعاف في مستوى البيليروبين الكلي، ومحتوى متساوٍ تقريبًا من الكسور المترافقة وغير المترافقة من الصبغة؛ زيادة ضعيفة جدًا، بشكل أساسي بمقدار 2 ضعف، في نشاط ALT، AST، LDH.

في متلازمة ركود الصفراء، يُلاحظ يرقان واضح في الجلد والصلبة، ويزداد تركيز البيليروبين الكلي في مصل الدم بمقدار 8-10 مرات مع غلبة جزئية للجزء المقترن. في الوقت نفسه، يزداد مستوى نشاط الفوسفاتاز القلوي وGGT بمقدار 2-2.5 مرة. يعاني الأطفال من القلق والحكة الجلدية. غالبًا ما تحدث متلازمة النزف (طفح جلدي نقطي، نزيف في مواقع الحقن) في النوع الركودي من التهاب الكبد.

يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن زيادة في كثافة صدى الكبد لدى جميع الأطفال المصابين بالتهاب الكبد التوكسوبلازما الخلقي تقريبًا. في النوع الركودي، يُلاحظ سماكة في جدران المرارة. وسُجِّل اعتلال البنكرياس في 43% من الحالات.

خيارات التدفق

مسار التهاب الكبد التوكسوبلازما الخلقي حاد. تتحسن حالة الأطفال تدريجيًا، على مدى شهرين إلى ثلاثة أشهر: يخف التسمم، ويختفي اليرقان. في النوع الركودي من المرض، قد يستمر اليرقان لمدة تصل إلى 4-5 أشهر. في الوقت نفسه، تعود المؤشرات الكيميائية الحيوية للركود الصفراوي إلى طبيعتها.

والأطفال الذين يموتون هم أولئك الذين يعانون، بالإضافة إلى التهاب الكبد، من أضرار جسيمة في أعضاء وأجهزة أخرى (التهاب السحايا والدماغ، والالتهاب الرئوي، والتهاب عضلة القلب، وما إلى ذلك).

يحدث التهاب الكبد التوكسوبلازما الخلقي المزمن في حالات معزولة. يُراقب الأطفال لرصد أي تغيرات في الجهاز العصبي (انخفاض توتر العضلات وارتفاع ضغط الدم، واضطرابات الحركة، واستسقاء الرأس)، بالإضافة إلى تغيرات في جهاز الرؤية، وقد يكون هناك تأخر في النمو.

تشخيص التهاب الكبد التوكسوبلازما

في حال وجود التهاب الكبد الخلقي، من الضروري التمييز بين داء المقوسات والالتهابات الخلقية الأخرى المصاحبة لالتهاب الكبد، مثل عدوى فيروس النيتروغالو، والتهاب الكبد الوبائي ب، وفيروس إبشتاين بار، وداء الليستريات، وغيرها. ويُعد الكشف عن العلامات المصلية للعدوى الحالية أمرًا بالغ الأهمية. يُشخَّص داء المقوسات الخلقي حاليًا بناءً على الكشف عن الأجسام المضادة لداء المقوسات (anti-toxo) من فئتي IgM وIgA لدى الأطفال في الأشهر الأولى من العمر باستخدام طريقة ELISA، ولكن لا يتم الكشف عن هذه الأجسام المضادة لدى جميع الأطفال المصابين بداء المقوسات الخلقي. ففي 30-60% من هؤلاء الأطفال، لا يتم الكشف عن الأجسام المضادة لداء المقوسات IgM وIgA.

يتم تكوين IgG المضاد للسموم بكميات متزايدة تدريجيًا فقط، على مدار عدة أشهر، حتى عام واحد من العمر.

وفي السنوات الأخيرة، ظهرت طرق جديدة للتشخيص المبكر لمرض داء المقوسات الخلقي، بما في ذلك العدوى بدون أعراض عند الولادة.

أحد هذه الأساليب هو استخدام مستضدات التوكسوبلازما المعاد تركيبها، والتي يوجد منها حاليًا 6. وقد ثبت أنه في الأطفال المصابين بداء المقوسات الخلقي، يتم اكتشاف الأجسام المضادة لمستضدات التوكسوبلازما المعاد تركيبها من فئة IgM في 97٪ من الحالات بالفعل في الشهرين الأولين من الحياة.

هناك طريقة أخرى، أكثر تعقيدًا وقليلة الفعالية، تعتمد على الكشف عن جينوم الحمض النووي لداء المقوسات في مصل الدم أو ركائز بيولوجية أخرى لدى حديثي الولادة المصابين بداء المقوسات الخلقي، وكذلك في السائل الأمنيوسي للأجنة. وتُقدر فعالية هذه الطريقة في الكشف عن داء المقوسات بنسبة 60-70%.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

علاج التهاب الكبد الناتج عن داء المقوسات

العلاج المسبب للمرض: يُوصف للأطفال بيريميثامين (كلوريدين) بجرعة يومية تتراوح بين 0.5 و1 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم لمدة 5 أيام. تُكرر هذه الدورات التي تستغرق 5 أيام 3 مرات، بفاصل 7-10 أيام. في الوقت نفسه، يُوصف سلفاديميدين بجرعة 0.2 غرام لكل كيلوغرام من وزن الطفل لمدة 7 أيام. للوقاية من الآثار الجانبية للبيريميثامين (كلوريدين)، يُوصف حمض الفوليك بجرعة يومية تتراوح بين 1 و5 ملغ لمدة 30 يومًا. وتُستخدم أيضًا أدوية حماية الكبد.

الوقاية من التهاب الكبد التوكسوبلازما

من الضروري إجراء فحوصات صحية وتثقيفية للنساء الحوامل. يُنصح بغسل اليدين جيدًا بعد ملامسة اللحوم الطازجة والحيوانات الأليفة، وغسل الخضراوات والأعشاب والتوت جيدًا. لم تُطوَّر بعدُ وسائل وقاية محددة من داء المقوسات.