تنظير الكتف

مجمع الكتف هو الأكثر تنقلاً في مفاصل جسم الإنسان. يتكون من خمسة مفاصل: فسيولوجيان (أو خطأ) وثلاث تشريحي.

المفاصل الفسيولوجية هي تحت الكتف والكتف القصية ، والتشريحية - القصي الترقوي ، القصي الترقوي ، والكتف. لحسن سير العمل في مجمع الكتف يتطلب تفاعل دقيق ومنسق ومتزامن لهذه المفاصل.

ما الذي يسبب عدم استقرار مفصل الكتف؟

تراكمت الأدبيات الطبية على قدر كبير من المعلومات المتعلقة بأسباب وآليات خلع الكتف المتكرر بعد الصدمة ، إلا أن العديد من المؤلفين يختلفون في تقييم دورهم ومكانهم في السلسلة المعقدة من خلع الصدمة الحاد للكتف إلى عدم الاستقرار المتكرر. من بين المؤلفين المحليين ، وجهة نظر Yu.M. سفيردلوف (1978) ، إيه. كراسنوفا أحمدزيانوفا (1982) ، دي. شركسي زاده وآخرون. (1992): يعتقدون أن العامل الرئيسي في التسبب في هذا المرض هو الخلل العضلي نتيجة للخلع المؤلم الأساسي ، والذي لا يخضع لطرق العلاج المحافظة. جنبا إلى جنب مع هذا ، يتم إعطاء أهمية معينة للتغيرات في الأنسجة شبه المفصلية ، الكبسولة الممتدة مع أربطة الكتف. هذا هو التشكيل الأول على طريق الرأس المخلوع للكتف ، ويعتمد ظهور الخلع على قوتها وقدرتها على مقاومة ضغط الرأس. الشفة الغضروفية (المرفقة على حافة العملية المفصلية للكتف) لها قيمة معينة في نظام تثبيت مفصل الكتف ، والتي ، حسب Bankart ، تلعب دور مصاصة تخلق "تأثير الفراغ" بين الرأس العضوي وعملية المفصل (هذا التأثير يسهل إلى حد كبير دوران الرأس العضدي طوال نطاق الحركة في المفصل). الأضرار التي لحقت الشفة المفصلية يؤدي إلى عدم الاستقرار الأفقي لمفصل الكتف. بين أطباء العظام المحليين كان هناك رأي حول الدور الثانوي لهذا الضرر في التسبب في خلع الكتف المعتاد. DI شركسي زاده وآخرون. (1992) لاحظ أول المؤلفين المحليين حقيقة مهمة للغاية: السبب الرئيسي لتطور خلع الكتف المعتاد والانتكاسات بعد العملية الجراحية هو عدم استقرار مفصل الكتف ، بسبب عدم كفاية جهاز أربطة الكتف لمفصل الكتف. عدم الاستقرار في مفصل الكتف ، كقاعدة عامة ، هو نتيجة الأضرار التي لحقت بعدة عناصر مختلفة من جهاز الرباط القمة لمفصل الكتف ، ولكل منها وظيفة معينة لتحقيق الاستقرار. من الواضح أنه في مثل هؤلاء المرضى يستحيل استعادة الثبات المفقود لمفصل الكتف بطرق لا تأخذ في الاعتبار دور كل عنصر تالف.

حتى الآن ، فإن نظرية عدم استقرار مفصل الكتف ، التي اقترحها JPJon ، سكوت لوبارت (1995) ، هي النظرية الأكثر حداثة والقائمة على العلوم. دعونا نتناولها بمزيد من التفاصيل.

وبالتالي ، يمكن للهياكل الرباطية المربوطة أن تؤثر بشكل كبير على الاستقرار من خلال توفير التغذية الراجعة الواضحة - تقلص العضلات المنعكسة من الكفة المدورة و العضلة ذات الرأسين في الكتف استجابة للدوران المفرط والحركات متعدية لرأس الكتف. الأضرار التي لحقت بهذه الهياكل يؤدي إلى وجود عجز كبير في آلية ردود الفعل واردة ، سواء في إصابة بصدمة حادة وفي التطور التدريجي لعدم الاستقرار في الكتف المتكرر بسبب الأضرار التراكمية للهياكل الرباطية المحفظة. الاستعادة الجراحية للتشريح الطبيعي للمفاصل غير المستقرة تؤدي إلى استعادة الحساسية التحسسية.

آلية الضرر ، وتيرة عدم استقرار مفصل الكتف

احتمال خلع أي كتف صحي ، إذا كانت الإصابة قوية للغاية. ومع ذلك ، في بعض المرضى ، قد يحدث عدم استقرار مفصل الكتف تلقائيًا ، دون إصابة كبيرة بسبب حجم الكبسولة المفرط أو غيرها من التشوهات الخلقية.

تشير العديد من البيانات التي تحلل الظروف التي يكون فيها عدم استقرار مفصل الكتف إلى صدمة ، أن إزاحة رأس الكتف تحدث في موضع معين من الطرف العلوي. بالطبع ، يمكن نشر الكتف تحت تأثير إصابة مباشرة موجهة إلى الكتف القريب ، ولكن القوة غير المباشرة غير المباشرة هي السبب الأكثر شيوعًا للخلع الأمامي الخلفي أو الخلع. يحدث عدم الاستقرار الأمامي عند إزالة الكتف أعلى المستوى الأفقي ، في وقت الجمع بين قوى الاختطاف والتمديد والدوران الخارجي والاستلقاء. يمكن أن يحدث عدم الاستقرار أيضًا نتيجة لانقباضات العضلات أو النوبات المتشنجة.

السبب الأكثر شيوعًا لعدم الاستقرار الحاد في الكتف هو السقوط مع التركيز على الذراع. في لحظة تأثير راحة اليد على الأرض ، يحدث تلامس للجزء الخارجي العلوي من الرأس العضدي مع الهامش الأمامي للعملية المفصلية للكتف. تظهر ذراع غريبة ذات نقطة ارتكاز عند نقطة الاتصال بين المناطق المذكورة أعلاه ، ويوجد الذراع الطويل للرافعة بعيدًا عن هذه النقطة ، ويصبح الجزء القريب من الرأس العضدي هو الذراع القصير. نسبة طول هذه الكتفين هي 1:20 ، ونتيجة لذلك ، في نهاية ذراع الرافعة القصيرة ، يتطور الضغط على الأنسجة المحيطة ، والتي تبلغ عدة مئات من الكيلوجرامات ، ويتم تدمير أنسجة العظام بجهد قدره 300 كجم / سم ². هذه هي الآلية الأكثر شيوعا لحدوث خلع في الكتف ، على الرغم من أن الانحرافات المختلفة ممكنة. من النتائج المميزة لآلية الإصابة هذه التدمير الكبير للأنسجة المحيطة. مع وجود آلية رافعة كهذه ، حيث يتحرك رأس الكتف بعيدًا عن مركز العملية المفصلية للكتف ، تزداد شدة الأضرار ، ومن ثم ، غالباً ما يصاحب الخلع السفلي كسور العظام وتلف الأوعية الدموية والأعصاب.

أكبر تردد بين جميع حالات عدم الاستقرار في مفصل الكتف يقع على عدم الاستقرار الأمامي: وفقا لمؤلفين مختلفين ، فهو 75-98 ٪.

خلع الكتف الخلفي الصدمي هو أندر نوع من عدم استقرار مفصل الكتف: يتم مواجهته في 2٪ من الحالات. وكقاعدة عامة ، هو نتيجة لإصابة مباشرة شديدة ، وحادث سيارة ، والجراحة ، والعلاج الكهربائي. في هذا النوع من عدم الاستقرار ، يتم تهجير رأس الكتف تحت الأخرم خلف العملية المفصلية للكتف ، وغالبًا ما يحدث انكسار في الجزء الخلفي. مع عدم الاستقرار ، تكون الأخطاء التشخيصية أكثر شيوعًا. وفقا لمواد Cyto لهم. NN قبل ذلك ، كانت جميع الأخطاء ناتجة عن حقيقة أنها لم تقم بإجراء فحص بالأشعة السينية في الإسقاط المحوري.

تم وصف عدم الاستقرار العمودي لمفصل الكتف لأول مرة في عام 1859 من قبل M. Meddeldorph في شكل خلع أقل. في شكله النقي ، هذا اتجاه نادر جدًا لعدم الاستقرار. هذا يتسبب في أضرار جسيمة للأنسجة الرخوة والكسور في الكتف القريب والحافة السفلية للعملية المفصلية للكتف.

تم تسجيل الخلع العلوي ، وفقا لم. ويرث ، في الأدب في عام 1834 ، كما أنه أبلغ عن 12 حالة تم وصفها. في الأدب الحديث لا يوجد ذكر يذكر لهذا النوع من الاضطراب المؤلم: فهناك تقارير عن ملاحظات منعزلة. السبب المعتاد لحدوث مثل هذا الضرر هو القوة القصوى ، الموجهة للأمام وللأعلى والعمل على الذراع المسحوبة. مع هذا النزوح ، تحدث كسور في الأخرم ، المفصل الأخرمي الترقوي ، حدبة كبيرة. تحدث إصابات الأنسجة الرخوة الشديدة مع كبسولة المفصل والكفة المدورة والعضلات المحيطة. المضاعفات الوعائية العصبية عادة ما تكون موجودة.

يحدث عدم الاستقرار الحاد والمتكرر لمفصل الكتف بين سن المرضى من 20 إلى 30 عامًا في 55-78٪ من الحالات أثناء ممارسة الرياضة.

عدم الاستقرار صدمة مفصل الكتف

يشير الوصف المفصل الأول لعدم الاستقرار في الكتف إلى الصدمة إلى عام 460 قبل الميلاد. ه ، ينتمي إلى أبقراط. وصف أولاً تشريح مفصل الكتف وأنواع خلعه وأول عملية جراحية طورها هو نفسه لتقليل "المساحة الواسعة التي يتم فيها خلع رأس الكتف". في القرون التالية ، نُشرت أوصاف أكثر دقة للأمراض المؤلمة المتمثلة في خلع مفصل الكتف ، لكن السؤال المتعلق بـ "الآفة الرئيسية" لا يزال موضع جدل.

منذ فترة طويلة تم تحديد الخلل المؤلم الذي يحدث في الجزء الخارجي الخلفي من الرأس العضدي نتيجة ملامسة الحافة الأمامية للعملية المفصلية للكتف أثناء الخلع.

في عام 1940 ، نشر هيل وساكس مراجعة واضحة ومحددة للغاية ، حيث قدموا معلومات حول التشريح المرضي لرأس العضد مع خلع في الكتف. جوهر رسالتهم على النحو التالي.

• يحدث كسر الانطباع في الرأس العضدي مع معظم حالات خلع الكتف.
• كلما ظل رأس العضد متمركزًا ، زاد هذا العيب.
• عادةً ما تكون كسور الانطباع هذه أكبر مع التفكك الأمامي مقارنةً بالخلع الأمامي.
• عادةً ما يكون عيب الرأس العضدي أكبر وأكبر مع خلع الكتف الأمامي المتكرر.

على مدى العقد الماضي ، حدد العديد من المؤلفين هذا الضرر بالمنظار في 82-96 ٪ من الحالات على المواد السريرية الكبيرة.

علاوة على ذلك ، فإن إمكانيات الجراحة بالمنظار جعلت من الممكن تعميق الفهم المورفولوجي لتلف Bankart بشكل كبير. بفضل عمل R. Minolla و PL Gambrioli و Randelli (1995) ، تم إنشاء تصنيف لمختلف المتغيرات لهذا الضرر. الأضرار التي لحقت المعقدة الرباطية مفصل الكتف مع خلع الكتف المتكررة تنقسم إلى خمسة أنواع.

• التلف الكلاسيكي Bankart - يتم فصل الشفة الغضروفية عن الحافة الأمامية للعملية المفصلية للكتف ، إلى جانب الكبسولة وأربطة الكتف والكتف.
• تلف غير كامل لبنكارت - الشفة الغضروفية وكبسولة مفصل الكتف ليست منفصلة تمامًا عن العملية المفصلية للكتف.
• يتم قطع الكبسولة من عنق الكتف ، ويتم قطع الشفاه الغضروفية ومعزولة. في هذه الحالة ، تصبح الكبسولة زائدة عن الحاجة بشكل واضح ، وتمدد الرباط السفلي للكتف العضدية بشكل مفرط وتم تحريكه لأسفل. عند الهامش الأمامي للعملية المفصلية للكتف ، في موضع الساعة 2-4 ، يتم تحديد آفة العظام والغضاريف الناتجة عن التأثير المؤلم للجزء الخارجي الخلفي من الرأس العضدي أثناء التفكك الأول. هذا هو إصابة نموذجية ، الأكثر شيوعا مع خلع الكتف الأمامي المتكرر.
• كسر الحافة السفلية للعظام الأمامية لعملية المفصل للكتف ، يتم تبديل الرباط السفلي للكتف السفلي ، وتمدد الكبسولة ، وقد يكون الشحم الغضروفي غائبًا عند موضع 2-6 ساعات.
• تنكس شفهي مع فائض المحفظة الأمامي. في هذه الحالات ، يصعب التعرف على الآفة بسبب انحطاط الشفة الغضروفية ومعقد أربطة الكتف والكتف.

تدريب

يعد إعداد ما قبل الجراحة نموذجيًا لمريض العظام ولا يتسم بالخصوصية. يتم إجراء العملية تحت التخدير الرغامي العام. بعد إجراء فحص مقارن ، تحت التخدير ، يتم وضع كلا مفصلتي كتف المريض على طاولة العمليات على جانب صحي ، يتم تثبيت الطرف الذي تم تشغيله في حالة معلقة برصاص 30 درجة وانحراف أمامي 15 درجة ، في دوران داخلي ، مع حمل 5 كجم على محور الأطراف Artreks ".

تثبيت بالمنظار مفصل الكتف

من أعمال بيرثس وبانكارت ، يُعرف بأهمية مجمع أربطة الكتف العضلية والشفة الغضروفية في الأداء المستقر لمفصل الكتف. في نسبة كبيرة جدًا من الحالات (أكثر من 90٪) في العلاج الجراحي لخلع الكتف الصادم ، وجد العديد من المؤلفين أن هذه الأربطة والشفتين الغضروفية تم فصلهما عن الهامش المنخفض الأمامي لعملية المفصلية للكتف. يعمل الرباط السفلي للكتف السفلي بمثابة توقف ثابت أولي ، مما يمنع رأس العضد من التحرك الأمامي أثناء اختطاف الكتف. بالإضافة إلى ذلك ، الشفتين الغضروفية كتكوين تشريحي يساهم في تكوين 25-50 ٪ من كامل التقعر من تجويف كتفي مسطح نسبيا. تعمل الشفة الغضروفية السليمة مثل حافة الكوب مع مصاصة ، مما يخلق تأثير فراغ في الكتف المحمّل ، مما يساعد عضلات الكفة الدورانية على توسيط رأس الكتف في الحفرة المفصلية للكتف مع السعة النشطة للحركات. بعد خلع الكتف الصادم ، تُفقد وظائف أربطة الكتف العضلي والشفة الغضروفية ، ويعود ذلك في المقام الأول إلى فقدان ارتباطها التشريحي بالكتف.

يتم إمداد الدم للشفاه الغضروفية ، من جهة ، على حساب السمحاق ، من ناحية أخرى ، على حساب كبسولة المفصل. بعد الانفصال المؤلم للشفة الغضروفية ، لا يمكن أن تبدأ عملية الشفاء إلا على حساب الأنسجة الرخوة المحيطة. الشفاء الليفية في هذه الحالات في خطر. لهذه الأسباب ، يجب أولاً توجيه التدابير الترميمية المرتبطة بالأضرار التي لحقت بهذه الهياكل التشريحية إلى تثبيتها للعملية المفصلية للكتف في أقرب وقت ممكن.

أساس التقنية الجراحية للعلاج بالمنظار لعدم استقرار مفصل الكتف ، وضعنا الطريقة التي وصفها مورغان و Bodenstab في استعادة الأضرار التي لحقت Bankart. من أجل العملية ، تم استخدام مجموعات منظار المفصل لشركات Storz و Stryker بالأدوات الجراحية لشركة Artrex.

بعد معالجة مجال العمليات الجراحية وتطبيق علامة على جلد معالم مفصل الكتف ، من الوصول الخلفي في الاتجاه إلى الجزء الإنسي من الجزء العلوي من العملية الغرابية للكتف ، يتم ثقب مفصل الكتف بحقنة بإبرة ثقب. في الوقت نفسه ، شعرت الإبرة التي تضرب مفصل الكتف في شكل "تراجع" خفيف ، وبعد ذلك يبدأ السائل الزليلي بالتدفق من الإبرة. بعد ذلك ، يتم حقن 50-60 مل من المياه المالحة لتجويف المفصل في تجويف المفصل. بعد ذلك ، يتم شق شق طوله 0.5 سم في إسقاط المدخل الخلفي ، ومن خلاله ، باستخدام trocar ، تكرار اتجاه إبرة البزل ، يتم إدخال صندوق منظار المفصل في المفصل ، ويتم استبدال trocar بمنظار منظار بصري بكاميرا فيديو. من خلال الوصول الأمامي ، الموجود بين الجزء العلوي من عملية الغرابي ورأس عظم العضد ، يتم إدخال قنية بلاستيكية في المفصل على طول قناة التوجيه لتصريف السائل من المفصل. من خلال هذه القنية ، يتم إدخال الأدوات اللازمة لتنظير المفصل في المفصل ، وبعد ذلك يتم إجراء تنظير المفصل التشخيصي لمفصل الكتف باستخدام منظار منظار قياسي 30 درجة يبلغ قطرها 4 مم.

يتم تدفق السائل في المفصل من خلال غلاف المنظار باستخدام مضخة ميكانيكية (للحفاظ على ضغط ثابت من المياه المالحة في المفصل). تُظهر التجربة أن استخدام المضخة الميكانيكية آمن ويساعد الجراح على مراقبة النزيف المحتمل باستمرار من الأنسجة. بعد تشخيص تلف Bankard بصريًا (تمزيق الجزء الأمامي السفلي من الشفة الغضروفية من الأربطة العضدية البطانية الوسطى والسفلية وكبسولة مفصل الكتف من العملية المفصلية للكتف ، وأحيانًا بجزء من العظم) ، ودرجة تنقله وعمقه لفصل الأنسجة الرخوة عن الهامش الكتفي و الرقبة.

عندما يكون انفصال الشفة الغضروفية صغيرًا ، يجب زيادتها بمساعدة من موسع يد خاص.

بعد ذلك ، من خلال قنية بلاستيكية ، يتم حقن البورون الدوراني الكهربائي في المفصل لعلاج سطح العظم (المفصل) ، مع مساعدته تتم معالجة الحافة الأمامية الكاملة لعملية المفصلية للكتف إلى جرح عظمي ينزف.

هذه المرحلة مهمة للغاية ، لأنها تخلق الظروف للشفاء بالألياف الليفية بين تلف Bankart والعملية المفصلية للكتف. أرغب بشكل خاص في الانتباه إلى علاج موحد أنيق لسطح العظام ، حتى لا تتلف الغضروف المفصلي ولا تزعج السطح الكروي للعملية المفصلية للكتف. عندما يتم الحصول على نقطة تنزف من العظام ، فإن عمق العلاج يعتبر كافيًا.

إن مجمع الكتف-الكتف المنفصل (الرباط السفلي للكتف + الشفة الغضروفية) ممسك بدليل مشبك خاص ، يتم نقله إلى الموقع التشريحي للمرفق على العملية المفصلية للكتف ويوضع في هذا الموضع.

المرحلة المهمة التالية هي فرض الخيوط الجراحية. يتم حقن إبرة ذات أذن (طولها 30 سم وقطرها 2 مم) من خلال رأس الشق ، ويتم ثقب الشفة الغضروفية ، ويتم إزاحة المجمع بالكامل إلى الحد الأقصى (الجمجمة) بمقدار 5-10 مم. هذه نقطة مهمة جدًا في التوتر الفسيولوجي للشفرة السفلى للكتف وتثبيته في الموقع التشريحي للتعلق عند الحافة الأمامية للعملية المفصلية للكتف. في الوقت نفسه ، يجب أن تذهب الإبرة 2-3 مم أسفل حافة العملية المفصلية ، من خلال عنق لوح الكتف بزاوية 30 درجة و10-15 درجة وسطي لمستوى الحقاني. يتم تنفيذ الإبر بمساعدة المثقاب ، وتخرج النهاية الحادة للإبر من خلال السطح الخلفي لعنق الكتف وتحت العضلات تحت الجلد. يتم إجراء شق طويل طوله 1 سم باستخدام مشرط ، ويتم إدخال الطرف الحاد من السماعة فيه. يتم تحديد مكان خروج مكبر الصوت على سطح كتفي مسبقًا باستخدام قوس مجسم ، والذي يتم تثبيته على قاعدة دليل المشبك ، وبالتالي تجنب التلف العرضي للأعصاب فوق الكتف (n. فوق الكتف). يتم إدخال خيط الخيوط الأحادي "polydioxanone" رقم 1 في إبرة الإبرة.إزالة الإبرة في نهاية حادة ، يتم تمرير خيط خياطة من خلال مجمع الأنسجة الرخوة وعنق الكتف. يتم تنفيذ الإبرة الثانية بطريقة مماثلة أعلى من 1 سم (الجمجمة) أولاً ، ويتم ربط الطرف الحر للخيط الأول بأذنه ، ويتم ربط الخيط الثاني به. مع مرور الكتفين ، يتم إحضار الخيوط إلى شق الجلد 1 سم فوق الأول. ترتبط نهايات الخيط الأول معًا تحت اللفافة السفلية عند إزالة الجر من الطرف والذراع مما يعطي موضع الشبح والدوران الداخلي.

يتم وضع ما مجموعه 3-4 طبقات من هذا القبيل ، مرتبة في سلسلة من أسفل إلى أعلى. طبقات إصلاح الشفة الغضروفية بشكل موثوق على العملية المفصلية للكتف في الموقف التشريحي. في هذه الحالة ، يجب أن يبدو المجمع المعاد بناؤه في أربطة الكتف العضلي والشفة الغضروفية وكأنه بنية ممتدة ، ويجب أن يكون الشفة أعلى الحافة الأمامية للعملية المفصلية للكتف ، بالتساوي على امتداد المحيط بأكمله.

مخيط جروح الجلد وخلع الملابس العقيم. يتم تثبيت الطرف في الدوران الداخلي في إطار الشلل.

وبالتالي ، فإن المبدأ التشغيلي الرئيسي لخياطة Bankcard بالمنظار في حالة عدم الاستقرار المفاجئ الأساسي أو المتكرر بعد الصدمة لمفصل الكتف هو إعادة التثبيت المبنية على التشريحية للشفاط الحقاني الليلي بمجمع الأربطة. Glenohumerale إلى الهامش الأمامي للعملية المفصلية للكتف. بعد إعادة التثبيت بالمنظار ، يمكن للشفاه الغضروفية أن تعمل مرة أخرى كموقع لتعلق هذه الأربطة وكحلقة مانعة للتسرب بين العملية المفصلية للكتف ورأس عظم العضد ، مما يوفر تأثير شفط بسبب الضغط السلبي في هذا الفضاء على كامل نطاق الحركات في مفصل الكتف.

[1], [2], [3]