تنظير مفصل الكتف

مفصل الكتف هو أكثر مفاصل جسم الإنسان حركةً. يتكون من خمسة مفاصل: مفصلان فسيولوجيان (كاذبان) وثلاثة تشريحية.

المفاصل الفسيولوجية هي مفاصل تحت العضد والكتف الصدري، والمفاصل التشريحية هي مفاصل القص الترقوي، والأخرم الترقوي، والكتف العضدي. لضمان الأداء الطبيعي لمفصل الكتف، لا بد من تفاعل دقيق ومنسق ومتزامن لهذه المفاصل.

ما الذي يسبب عدم استقرار الكتف؟

لقد تراكمت كمية كبيرة من المعلومات في الأدبيات الطبية حول أسباب وآليات حدوث خلع الكتف المتكرر بعد الصدمة؛ ومع ذلك، يختلف العديد من المؤلفين في تقييمهم لدورهم ومكانتهم في السلسلة المعقدة من خلع الكتف الرضحي الحاد إلى عدم استقراره المتكرر. ومن بين المؤلفين المحليين، فإن وجهة النظر الأكثر أساسًا هي وجهة نظر Yu.M. Sverdlov (1978)، وAF Krasnov، وRB Akhmetzyanov (1982)، وDI Cherkes-Zade et al. (1992): فهم يعتقدون أن الشيء الرئيسي في التسبب في هذا المرض هو انتهاك توازن العضلات نتيجة للخلع الرضحي الأولي، والذي لا يستجيب لطرق العلاج المحافظ. إلى جانب ذلك، يتم ربط أهمية معينة بالتغيرات في الأنسجة المحيطة بالمفصل، وهي كبسولة ممتدة مع أربطة الكتف العضدي. هذا هو التكوين الأول على مسار رأس خلع عظم العضد؛ يعتمد حدوث الخلع على قوته وقدرته على تحمل ضغط الرأس. للشفة الغضروفية (المتصلة بحافة الناتئ الحقاني لعظم الكتف) أهمية خاصة في نظام تثبيت مفصل الكتف؛ ووفقًا لبانكارت، فهي تلعب دور كأس شفط، مما يُحدث "تأثير فراغ" بين رأس عظم العضد والناتئ الحقاني لعظم الكتف (هذا التأثير يُسهّل بشكل كبير دوران رأس عظم العضد في كامل نطاق حركة المفصل). يؤدي تلف الشفة الغضروفية إلى عدم استقرار أفقي لمفصل الكتف. وقد تكوّن رأي بين جراحي العظام المحليين حول الدور الثانوي لهذا التلف في التسبب في خلع الكتف المتكرر. د. تشيركس-زاده وآخرون. كان (1992) أول من أشار من الباحثين المحليين إلى حقيقة بالغة الأهمية: السبب الرئيسي لتطور خلع الكتف المتكرر وانتكاساته بعد الجراحة هو عدم استقرار مفصل الكتف، الناتج عن قصور في الجهاز الرباطي الكبسولي لمفصل الكتف. ينتج عدم استقرار مفصل الكتف، كقاعدة عامة، عن تلف عدة عناصر مختلفة من الجهاز الرباطي الكبسولي لمفصل الكتف، ولكل منها وظيفة تثبيت محددة. من الواضح أنه في مثل هؤلاء المرضى، يستحيل استعادة الاستقرار المفقود لمفصل الكتف بطرق لا تأخذ في الاعتبار دور كل عنصر متضرر.

تُعدّ نظرية عدم استقرار الكتف التي اقترحها جيه بي جون، سكوت ليفهارت (١٩٩٥) أحدث وأكثر النظريات إثباتًا علميًا. دعونا نتناولها بمزيد من التفصيل.

وبالتالي، يمكن للهياكل الكبسولية الرباطية أن تؤثر بشكل كبير على الاستقرار من خلال توفير التغذية الراجعة الواردة - انقباض عضلي انعكاسي في الكفة المدورة والعضلة ذات الرأسين العضدية استجابةً للدوران المفرط والحركات الانتقالية لرأس العضد. يؤدي تلف هذه الهياكل إلى خلل كبير في آلية التغذية الراجعة الواردة، سواءً في الإصابات الرضحية الحادة أو في التطور التدريجي لعدم استقرار الكتف المتكرر نتيجةً للتلف المشترك للهياكل الكبسولية الرباطية. يؤدي الاستعادة الجراحية للتشريح الطبيعي للمفاصل غير المستقرة إلى استعادة حساسية الحس العميق.

آلية الإصابة، حدوث عدم استقرار الكتف

يمكن لأي كتف سليم أن يُخلع إذا كانت الصدمة شديدة. ومع ذلك، قد يحدث عدم استقرار الكتف لدى بعض المرضى تلقائيًا، دون صدمة كبيرة، بسبب تضخم المحفظة المفصلية أو تشوهات خلقية أخرى.

تُظهر العديد من البيانات التي تُحلل ظروف عدم استقرار مفصل الكتف الرضحي أن نزوح رأس العضد يحدث في موضع معين من الطرف العلوي. وبالطبع، يمكن أن يُخلع الكتف نتيجة صدمة مباشرة موجهة إلى الجزء القريب من عظم العضد، إلا أن القوة غير المباشرة هي السبب الأكثر شيوعًا للخلع الجزئي أو الرضحي الأمامي. يحدث عدم الاستقرار الأمامي عندما يُرفع الكتف عن المستوى الأفقي، عند تضافر قوى الرفع والبسط والدوران الخارجي والاستلقاء. كما يمكن أن ينتج عدم الاستقرار عن تقلص عضلي شديد أو نوبات صرع.

السبب الأكثر شيوعًا لعدم استقرار الكتف الرضحي الحاد هو السقوط مع دعم على اليد. عندما تصطدم راحة اليد بالأرض، يحدث اتصال بين الجزء الخارجي العلوي من رأس عظم العضد والحافة الأمامية السفلية للنتوء المفصلي للكتف. يتم إنشاء نوع من الرافعة مع نقطة ارتكاز عند نقطة اتصال المناطق المذكورة أعلاه، والبعيد عن هذه النقطة هو الذراع الطويل للرافعة، والذراع القصير هو الجزء الأقرب من رأس عظم العضد. تبلغ نسبة أطوال هذه الأذرع 1:20، ونتيجة لذلك يتطور الضغط على الأنسجة المحيطة في نهاية الرافعة القصيرة، والتي تصل إلى عدة مئات من الكيلوجرامات، ويتم تدمير الأنسجة العظمية تحت قوة 300 كجم / سم ^2. هذه هي الآلية الأكثر شيوعًا لخلع الكتف، على الرغم من إمكانية حدوث انحرافات مختلفة. إحدى النتائج المميزة لهذه الآلية للإصابة هي تدمير كبير للأنسجة المحيطة. مع وجود آلية الرافعة هذه، عندما يتحرك رأس عظم العضد بعيدًا عن مركز العملية المفصلية للكتف، تزداد شدة الإصابة، وبالتالي، غالبًا ما تكون الخلع السفلي مصحوبة بكسور في العظام وتلف في الأوعية الدموية والأعصاب.

أعلى معدل لعدم استقرار مفصل الكتف هو عدم الاستقرار الأمامي: وفقًا لمؤلفين مختلفين، فهو 75-98٪.

يُعدّ الخلع الخلفي الرضحي للكتف أندر أنواع عدم استقرار مفصل الكتف، إذ يحدث في 2% من الحالات. وكقاعدة عامة، يحدث نتيجة صدمة مباشرة شديدة، أو حادث سيارة، أو جراحة، أو علاج بالصدمات الكهربائية. في هذا النوع من عدم الاستقرار، ينزاح رأس عظم العضد خلف الناتئ المفصلي للكتف تحت الكتف، ويحدث كسر انطباعي في جزئه الخلفي في كثير من الأحيان. في هذا النوع من عدم الاستقرار، تُعد أخطاء التشخيص الأكثر شيوعًا. ووفقًا لوثائق معهد ن. ن. بريوف المركزي لطب وجراحة العظام، فإن جميع الأخطاء تعود إلى عدم إجراء فحص بالأشعة السينية في الإسقاط المحوري.

وُصف عدم الاستقرار الرأسي لمفصل الكتف لأول مرة عام ١٨٥٩ من قِبل م. ميدلدروف بأنه خلع سفلي. يُعد هذا، في صورته الأصلية، اتجاهًا نادرًا جدًا لعدم الاستقرار. ويُسبب تلفًا شديدًا في الأنسجة الرخوة، وكسورًا في الجزء القريب من عظم العضد، والحافة السفلية للنتوء المفصلي للكتف.

وفقًا لم. ويرث، سُجِّل خلعٌ علويٌّ في الأدبيات عام ١٨٣٤، وأبلغ أيضًا عن ١٢ حالة. نادرًا ما يُذكر هذا النوع من الخلع الرضحي في الأدبيات الحديثة: فهناك تقارير عن مشاهدات معزولة. السبب الشائع لهذا الضرر هو قوة شديدة موجهة للأمام والأعلى تؤثر على الذراع المُختطفة. مع هذا الخلع، تحدث كسور في عظم الكتف، والمفصل الأخرمي الترقوي، والحدبة الكبيرة. يحدث تلفٌ شديد في الأنسجة الرخوة في كبسولة المفصل، والكفة المدورة، والعضلات المحيطة بها. عادةً ما تحدث مضاعفات عصبية وعائية.

يحدث عدم الاستقرار الرضحي الحاد والمتكرر لمفصل الكتف لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 20 إلى 30 عامًا في 55-78٪ من الحالات أثناء ممارسة الأنشطة الرياضية.

عدم استقرار مفصل الكتف بسبب الصدمة

يعود أقدم وأكثر الوصفات تفصيلاً لعدم استقرار مفصل الكتف الرضحي إلى عام 460 قبل الميلاد، ويُنسب إلى أبقراط. كان أبقراط أول من وصف تشريح مفصل الكتف، وأنواع خلعه، وأول إجراء جراحي طوّره لتقليص "المساحة الواسعة التي ينخلع فيها رأس العضد". نُشرت أوصاف أكثر دقة لعلم الأمراض الرضحي لخلع الكتف في القرون التالية، لكن مسألة "الإصابة الأولية" لا تزال موضع جدل.

تم تحديد العيب الرضحي الذي يحدث في الجزء الخلفي الجانبي من رأس العضد نتيجة ملامسة الحافة الأمامية للنتوء المفصلي للكتف أثناء الخلع منذ فترة طويلة.

في عام ١٩٤٠، نشر هيل وساكس مراجعةً واضحةً ومحددةً للغاية، قدّمت معلوماتٍ عن التشريح المرضي لرأس العضد في حالات خلع الكتف. وفيما يلي خلاصة تقريرهم:

• يحدث كسر انطباع رأس العضد في أغلب حالات خلع الكتف.
• كلما طالت مدة بقاء رأس العضد مخلوعًا، كلما كان العيب أكبر.
• تكون كسور الانطباع هذه عادةً أكبر في الخلع الأمامي السفلي منها في الخلع الأمامي.
• عادة ما يكون عيب رأس العضد أكبر وأكثر اتساعًا في حالات الخلع الأمامي المتكرر للكتف.

على مدى العقد الماضي، تمكن العديد من المؤلفين من تحديد هذه الإصابة بالمنظار في 82-96% من الحالات باستخدام بيانات سريرية كبيرة.

علاوة على ذلك، أتاحت لنا إمكانيات الجراحة التنظيرية تعميق فهمنا المورفولوجي لتلف بانكارت بشكل كبير. بفضل عمل ر. مينولا، وب.ل. غامبريولي، ورانديلي (1995)، تم تصنيف أنواع مختلفة من هذا التلف. يُقسم تلف المركب الكبسولي الرباطي لمفصل الكتف المصحوب بخلع متكرر في الكتف إلى خمسة أنواع.

• آفة بانكارت الكلاسيكية - يتم فصل الشفة عن الحافة الأمامية للنتوء الحقاني للكتف إلى جانب الكبسولة والأربطة الحقانية العضدية.
• آفة بانكارت غير المكتملة - لا يتم انفصال الشفة والحافة المفصلية لمفصل الكتف بشكل كامل عن الناتئ الحقاني للكتف.
• تمزقت الكبسولة من عنق لوح الكتف، وتمزقت الشفة الغضروفية وانعزلت. في هذه الحالة، أصبحت الكبسولة زائدة عن الحاجة بشكل واضح، وتمدد الرباط الحقاني العضدي السفلي بشكل مفرط وانزاح للأسفل. عند الحافة الأمامية للنتوء الحقاني للوح الكتف، عند موضع الساعة الثانية إلى الرابعة، تم تحديد إصابة عظمية غضروفية ناجمة عن الصدمة الرضية للجزء الخلفي الوحشي من رأس العضد أثناء الخلع الأول. تُعد هذه الإصابة نموذجية وأكثر شيوعًا في حالات الخلع الأمامي المتكرر للكتف.
• كسر الحافة العظمية الأمامية السفلية للنتوء المفصلي للكتف، ينزاح الرباط الكتفي العضدي السفلي إلى الأسفل، تتمدد الكبسولة، وقد تكون الشفة الغضروفية غائبة في موضع الساعة 2-6.
• انحلال الشفة الحرقفية مع زيادة في الكبسولة الأمامية. في هذه الحالات، يصعب تشخيص الآفة بسبب انحلال ندبيّ في مجمع الشفة الحرقفية والرباط الحقاني العضدي.

تحضير

التحضير قبل الجراحة أمرٌ شائعٌ لدى مرضى العظام، وليس مُحددًا. تُجرى العملية تحت التخدير الرغامي العام. بعد إجراء فحص مُقارن لمفصلي الكتف تحت التخدير، يُوضع المريض على طاولة العمليات على الجانب السليم، ويُثبّت الطرف المُستخدَم في وضعية تعليق بزاوية 30 درجة وانحراف أمامي 15 درجة، مع دوران داخلي، مع شدٍّ على طول محور الطرف بحمل 5 كجم على جبيرة خاصة من شركة "أرتريكس".

تثبيت مفصل الكتف بالمنظار

تُعرف أهمية الرباط الحقاني العضدي والشفة المفصلية في استقرار وظيفة مفصل الكتف من أعمال بيرثس وبانكارت. في نسبة عالية جدًا من الحالات (أكثر من 90٪) أثناء العلاج الجراحي لخلع الكتف الرضحي، وجد العديد من المؤلفين تمزقًا في هذه الأربطة والشفة المفصلية من الحافة الأمامية السفلية للنتوء الحقاني لعظم الكتف. يعمل الرباط الحقاني العضدي السفلي كمحدد ثابت أساسي، مما يمنع النزوح الأمامي لرأس العضد أثناء اختطاف الكتف. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الشفة المفصلية، كبنية تشريحية، في تكوين 25-50٪ من التقعر الكلي لمقبس لوح الكتف المسطح نسبيًا. تعمل الشفة المفصلية السليمة كحافة كأس شفط، مما يخلق تأثيرًا فراغيًا في الكتف المحمل، مما يساعد عضلات الكفة المدورة على تركيز رأس العضد في الحفرة الحقانية لعظم الكتف أثناء نطاق الحركة النشط. بعد خلع الكتف الرضحي، يتم فقدان وظائف أربطة الكتف والكتف، وذلك في المقام الأول بسبب فقدان اتصالها التشريحي مع لوح الكتف.

يتم توفير إمداد الدم للشفة الغضروفية من جهة عن طريق السمحاق، ومن جهة أخرى عن طريق كبسولة المفصل. بعد تمزق الشفة الغضروفية الرضحي، لا تبدأ عملية الشفاء إلا بفضل الأنسجة الرخوة المحيطة. يكون الشفاء الليفي في هذه الحالات معرضًا للخطر. لهذه الأسباب، ينبغي أن تهدف الإجراءات الترميمية المرتبطة بتلف هذه الهياكل التشريحية في المقام الأول إلى إعادة تثبيتها على الناتئ الحقاني لعظم الكتف في أقرب وقت ممكن.

استندت التقنية الجراحية لعلاج عدم استقرار الكتف بالمنظار على الطريقة التي وصفها مورغان وبودنستاب لإصلاح آفة بانكارت. واستُخدمت في العملية أطقم تنظير من شركتي ستورز وسترايكر، بالإضافة إلى أدوات جراحية من شركة آرثركس.

بعد معالجة المجال الجراحي وتحديد معالم مفصل الكتف على الجلد، يُثقب مفصل الكتف باستخدام محقنة وإبرة ثقب من المقاربة الخلفية باتجاه الجزء الإنسي من قمة الناتئ الغرابي لعظم الكتف. يُشعر بدخول الإبرة إلى مفصل الكتف كـ"فجوة" طفيفة، وبعدها يبدأ السائل الزليلي بالتدفق من الإبرة. بعد ذلك، يُحقن 50-60 مل من المحلول الفسيولوجي لتجويف المفصل في تجويف المفصل. بعد ذلك، يُجرى شق جلدي بطول 0.5 سم في بروز المقاربة الخلفية. من خلاله، باستخدام مبزل غير حاد، مع تكرار اتجاه إبرة البزل، يُدخل جراب منظار المفصل في المفصل، ثم يُستبدل المبزل بمنظار مفصل بصري مزود بكاميرا فيديو. من خلال المدخل الأمامي، الواقع بين قمة الناتئ الغرابي ورأس عظم العضد، تُدخل قنية بلاستيكية إلى المفصل على طول السلك التوجيهي لتصريف السوائل من المفصل. تُدخل الأدوات التنظيرية اللازمة إلى المفصل من خلال هذه القنية، وبعد ذلك يُجرى تنظير مفصل الكتف التشخيصي باستخدام منظار مفصل قياسي بزاوية 30 درجة وقطر 4 مم.

يُحقن السائل في المفصل عبر غلاف منظار المفصل باستخدام مضخة ميكانيكية (للحفاظ على ضغط ثابت للمحلول الملحي في المفصل). تُظهر التجربة أن استخدام المضخة الميكانيكية آمن ويساعد الجرّاح على مراقبة أي نزيف نسيجي محتمل باستمرار. بعد التشخيص البصري لإصابة بانكارت (تمزق الجزء الأمامي السفلي من الشفة الغضروفية مع الأربطة الحقانية العضدية الوسطى والسفلى وكبسولة مفصل الكتف من الناتئ المفصلي لعظم الكتف، مع وجود شظية عظمية أحيانًا)، يتم تحديد درجة حركة الأنسجة الرخوة وعمق انفصالها عن حافة وعنق لوح الكتف باستخدام خطاف بحث.

عندما يكون انفصال الشفة الغضروفية صغيرًا، يجب زيادته باستخدام مشط يدوي خاص.

بعد ذلك يتم إدخال مثقاب دوار كهربائي إلى المفصل من خلال قنية بلاستيكية لعلاج سطح العظم (ماكينة حلاقة المفصل)، وبمساعدتها يتم معالجة كامل الحافة الأمامية للنتوء المفصلي للكتف حتى جرح العظم النازف.

هذه المرحلة بالغة الأهمية، إذ تُهيئ الظروف المناسبة لالتئام الأنسجة الليفية بين آفة بانكارت والنتوء الحقاني للكتف. يجب إيلاء اهتمام خاص للعلاج الدقيق والمنتظم لسطح العظم، لتجنب إتلاف الغضروف المفصلي أو تمزق السطح الكروي للنتوء الحقاني للكتف. عند ظهور نزيف دقيق من العظم، يُعتبر عمق العلاج كافيًا.

يتم التقاط مركب الكتف العضدي المنفصل (الرباط الكتفي العضدي السفلي + الشفة) باستخدام دليل مشبك خاص، ونقله إلى موقع التعلق التشريحي على العملية المفصلية للكتف وتثبيته في هذا الوضع.

المرحلة المهمة جدًا التالية هي تطبيق خيوط عبر الحُقّ. يتم إدخال دبوس ذو عين (بطول 30 سم وقطر 2 مم) من خلال المشبك التوجيهي، ويتم ثقب الشفة الغضروفية، ويتم إزاحة المركب بأكمله لأعلى قدر الإمكان (جمجميًا) بمقدار 5-10 مم. هذه لحظة مهمة جدًا للتوتر الفسيولوجي للرباط الحقاني العضدي السفلي وتثبيته في موقع التعلق التشريحي على الحافة الأمامية للنتوء الحقاني للكتف. في هذه الحالة، يجب أن يمر الدبوس 2-3 مم أسفل حافة النتوء الحقاني، من خلال عنق لوح الكتف بزاوية 30 درجة و10-15 درجة في المنتصف إلى مستوى الحُقّ. يتم إدخال الدبوس باستخدام مثقاب، ويخرج الطرف الحاد للدبوس من خلال السطح الخلفي لعنق لوح الكتف والعضلة تحت الشوكية تحت الجلد. يُجرى شق بطول 1 سم باستخدام مشرط، ويُدخل فيه الطرف الحاد للدبوس. يُحدد موضع خروج الإبرة على سطح لوح الكتف مبدئيًا باستخدام قوس مجسم، يُثبت على قاعدة المشبك التوجيهي، مما يُساعد على تجنب التلف العرضي للعصب فوق الكتفي (n. suprascapularis). يُدخل خيط خياطة أحادي الخيط "بولي ديوكسانون" رقم 1 في عين الإبرة. بعد إزالة الإبرة من طرفها الحاد، يُمرر خيط الخياطة عبر الأنسجة الرخوة وعنق لوح الكتف. تُمرر الإبرة الثانية بطريقة مماثلة أعلى بمقدار 1 سم (قحفي) من الأولى، ويُربط الطرف الحر للخيط الأول في عينه، ثم يُربط الخيط الثاني بها. عند المرور عبر لوح الكتف، تُخرج الخيوط إلى شق جلدي أعلى بمقدار 1 سم من الأول. يتم ربط طرفي الخيط الأول معًا أسفل لفافة العضلة تحت الكتف عند إزالة الشد من الطرف وإعطاء الذراع وضع التقريب والدوران الداخلي.

يتم تطبيق ما مجموعه 3-4 غرز متشابهة، متسلسلة من الأسفل إلى الأعلى. تُثبّت الغرز الشفة الغضروفية بإحكام على الناتئ الحقاني لعظم الكتف في وضع تشريحي. في هذه الحالة، يجب أن يبدو مجمع الأربطة الكتفية العضدية والشفة الغضروفية المُرمّمة كهيكل مشدود، ويجب أن تكون الشفة الغضروفية فوق الحافة الأمامية للناتئ الحقاني لعظم الكتف، بالتساوي على طول المحيط.

تُخاط جروح الجلد وتُوضع ضمادة معقمة. يُثبّت الطرف في وضعية دوران داخلي باستخدام جبيرة تثبيت.

وبالتالي، فإن المبدأ الأساسي لخياطة بانكارت التنظيرية لعلاج عدم الاستقرار الأولي أو المتكرر بعد الصدمة في مفصل الكتف هو إعادة تثبيت الشفة الحقانية (Glenoid labrum) بطريقة تشريحية سليمة باستخدام مركب الرباط الحقاني العضدي (lig. glenohumerale complex) على الحافة الأمامية للنتوء الحقاني لعظم الكتف. بعد إعادة التثبيت التنظيري، يمكن للشفة الحقانية (Brum) أن تعمل مرة أخرى كموقع ربط لهذه الأربطة، وكحلقة مانعة للتسرب بين النتوء الحقاني لعظم الكتف ورأس عظم العضد، مما يوفر تأثير شفط بفضل الضغط السلبي في هذه المساحة على مدار نطاق حركة مفصل الكتف.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]