اعتلال الأعصاب في العصب المتوسط لليد.

أحد أكثر أمراض الأعصاب الطرفية التي يتم تشخيصها بشكل متكرر هو اعتلال الأعصاب في العصب المتوسط، وهو أحد الأعصاب الحركية الحسية الرئيسية الثلاثة في اليدين، والذي يوفر الحركة والإحساس من الكتف إلى أطراف الأصابع.

دون الأخذ في الاعتبار العوامل المسببة للأمراض، لا يزال الكثيرون يطلقون عليها اسم التهاب العصب، ويقوم ICD-10، بناءً على السمات التشريحية والطبوغرافية للمرض، بتصنيفها على أنها اعتلال عصبي أحادي في الأطراف العلوية برمز G56.0-G56.1.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

علم الأوبئة

الإحصائيات الدقيقة لهذا المرض غير معروفة. تُركز معظم الدراسات الوبائية على متلازمة النفق الرسغي، وهي أكثر متلازمات الضغط المحيطي على العصب المتوسط شيوعًا، حيث تبلغ نسبة الإصابة بها 3.4% من جميع الاعتلالات العصبية: 5.8% لدى النساء و0.6% لدى الرجال.

ويشير أطباء الأعصاب الأوروبيون إلى أن هذه المتلازمة يتم تشخيصها في 14-26% من مرضى السكري؛ ويتم تسجيل حوالي 2% من الحالات أثناء الحمل، وفي ما يقرب من 10% من السائقين المحترفين، وفي ربع الرسامين، وفي 65% من الأشخاص الذين يعملون باستمرار بأدوات اهتزازية، وفي 72% من العمال المشاركين في المعالجة اليدوية للأسماك أو الدواجن.

ولكن متلازمة العضلة المدورة الكابة توجد في ما يقرب من ثلثي حلاّبات الأبقار.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

الأسباب اعتلال العصب المتوسط

في معظم الحالات، يكون سبب اعتلال العصب المتوسط انضغاط جزء من جذع العصب، وهو ما يُعرف في علم الأعصاب باعتلال العصب المتوسط الانضغاطي، أو الانضغاط العصبي، أو متلازمة النفق. قد يكون الانضغاط نتيجة لإصابات: كسور في منطقة رأس العضد أو الترقوة، وخلع، وضربات قوية على مفاصل الكتف، أو الساعد، أو الكوع، أو الرسغ. إذا تعرضت الأوعية الدموية والشعيرات الدموية في العصب المحيط بالعصب للضغط، فسيتم تشخيص اعتلال العصب المتوسط الانضغاطي الإقفاري.

في علم الأعصاب، يتم أيضًا تمييز أنواع أخرى من اعتلال الأعصاب الإنسي، على وجه الخصوص، التنكسية الضمورية، المرتبطة بالتهاب المفاصل، أو هشاشة العظام المشوهة أو التهاب العظم في مفاصل الكتف أو الكوع أو الرسغ.

في حال وجود التهابات معدية مزمنة في مفاصل الأطراف العلوية - التهاب المفاصل، فصال عظم الرسغ، التهاب المفاصل الروماتويدي أو النقرسي، الروماتيزم المفصلي - قد يحدث اعتلال عصبي في العصب المتوسط. وهنا، كمحفز للمرض، يجب أن ندرج أيضًا العمليات الالتهابية الموضعية في الكيس الزليلي للمفاصل، في الأوتار والأربطة (مع التهاب الوتر المهبلي الضيق أو التهاب غمد الوتر).

بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث تلف العصب المتوسط بسبب أورام عظام الكتف والساعد (الأورام العظمية أو النتوءات العظمية أو الأورام العظمية الغضروفية)؛ أورام جذع العصب و/أو فروعه (على شكل ورم عصبي أو ورم شفاني أو ورم عصبي ليفي)، بالإضافة إلى التشوهات التشريحية.

لذا، إذا كان لدى الشخص تكوين تشريحي نادر في الثلث السفلي من عظم العضد (حوالي 5-7 سم فوق اللقيمة الوسطى) - الناتئ الشوكي فوق اللقمة (النتوء)، فقد يُشكل مع رباط ستروثر وعظم العضد فتحة إضافية. قد يكون ضيقًا لدرجة ضغط العصب المتوسط والشريان العضدي المار به، مما يؤدي إلى اعتلال عصبي انضغاطي إقفاري للعصب المتوسط، والذي يُسمى في هذه الحالة متلازمة الناتئ فوق اللقمة أو متلازمة الناتئ فوق اللقمة.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

عوامل الخطر

يعتبر الخبراء أن العوامل التالية عوامل خطر مطلقة للإصابة بالاعتلال العصبي لهذا العصب: التوتر المستمر في مفاصل الرسغ أو الكوع، والحركة لفترات طويلة مع ثني أو فرد المعصم، وهي سمة شائعة في بعض المهن. كما يُلاحظ أهمية الوراثة وتاريخ الإصابة بداء السكري، وقصور الغدة الدرقية الحاد - الوذمة المخاطية، والداء النشواني، والورم النقوي، والتهاب الأوعية الدموية، ونقص فيتامينات ب.

وبحسب نتائج بعض الدراسات الأجنبية، فإن العوامل المرتبطة بهذا النوع من الاعتلال العصبي المحيطي الأحادي تشمل الحمل، وزيادة مؤشر كتلة الجسم (السمنة)، وفي الرجال - الدوالي في الكتف والساعد.

يوجد خطر الإصابة بالتهاب العصب المتوسط مع العلاج الكيميائي المضاد للأورام، والاستخدام طويل الأمد للسلفوناميدات، والأنسولين، وثنائي ميثيل بيجوانيد (عامل مضاد للسكري)، والأدوية التي تحتوي على جليكوليل اليوريا ومشتقات حمض الباربيتيوريك، وهرمون الغدة الدرقية الثيروكسين، وما إلى ذلك.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

طريقة تطور المرض

الفرع الطويل من الضفيرة العضدية، الذي يخرج من العقدة العضدية (الضفيرة العضدية) في الإبط، يشكل العصب المتوسط (العصب المتوسط)، الذي يمتد موازياً لعظم العضد إلى الأسفل: من خلال مفصل الكوع على طول الزند والكعبرة في الساعد، ومن خلال القناة الرسغية لمفصل الرسغ إلى اليد والأصابع.

يتطور الاعتلال العصبي في حالات ضغط الجذع الأوسط للجزء فوق الترقوة من الضفيرة العضدية، أو حزمتها الخارجية (في المنطقة التي يخرج فيها فرع العصب العلوي من العقدة العضدية) أو في المكان الذي يخرج فيه فرع العصب الداخلي من الحزمة الثانوية الداخلية. وتتمثل مسبباته في منع توصيل النبضات العصبية وتعطيل تعصيب العضلات، مما يؤدي إلى حركة محدودة (شلل) للعضلة المثنية الكعبرية للرسغ (عضلة المثنية الكعبرية للرسغ) والعضلة الكابة المستديرة (عضلة الكابة المدورة) في منطقة الساعد - العضلة المسؤولة عن الدوران والانعطاف. كلما زاد الضغط على العصب المتوسط وطال أمده، زاد خلل العصب.

أظهرت دراسة الفسيولوجيا المرضية لاعتلالات الأعصاب الانضغاطية المزمنة ليس فقط إزالة الميالين القطعية، ولكن غالبًا على نطاق واسع، لمحاور العصب المتوسط في منطقة الضغط، وذمة واضحة في الأنسجة المحيطة، وزيادة في كثافة الخلايا الليفية في أنسجة الأغلفة الواقية للعصب (الغلاف العصبي، الغشاء العصبي)، تضخم الأوعية الدموية في الغشاء العصبي الداخلي وزيادة في حجم السائل العصبي الداخلي، مما يزيد من الضغط.

كما تم الكشف عن زيادة في التعبير عن مرخي العضلات الملساء البروستاجلاندين E2 (PgE2)؛ وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) في الأنسجة الزليلية؛ وميتالوبروتيناز المصفوفة II (MMP II) في الشرايين الصغيرة؛ وعامل النمو المحول (TGF-β) في الخلايا الليفية للأغشية الزليلية لتجويفات المفاصل والأربطة.

[ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]

الأعراض اعتلال العصب المتوسط

التعريفات التشخيصية الرئيسية لاعتلالات الأعصاب الانضغاطية هي: متلازمة النتوء فوق اللقمة، ومتلازمة العضلة الكابة المدورة، ومتلازمة النفق الرسغي أو متلازمة النفق الرسغي.

في الحالة الأولى - متلازمة النتوء فوق اللقمة (التي سبق مناقشتها) - يتجلى انضغاط العصب المتوسط بأعراض حركية وحسية: ألم في الثلث السفلي من الكتف (من الداخل)، وخدر ووخز (تنمل)، وانخفاض في الإحساس (نقص الإحساس)، وضعف في عضلات اليد والأصابع (شلل جزئي). تتراوح نسبة حدوث هذه المتلازمة بين 0.7% و2.5% (وفقًا لبيانات أخرى - بين 0.5% و1%).

في الحالة الثانية، تظهر أعراض اعتلال العصب المتوسط بعد انضغاطه عند مروره عبر هياكل عضلات الساعد (العضلة الكابة المدورة والعضلة المثنية للأصابع). تشمل أولى علامات متلازمة العضلة الكابة المدورة ألمًا في الساعد (يمتد إلى الكتف) واليد؛ يليه نقص الإحساس وتنميل في راحة اليد وظهر السلاميات الطرفية للأصابع الأولى والثانية والثالثة ونصف الرابعة؛ وحركة دورانية محدودة (كب) لعضلات الساعد واليد، وثني اليد والأصابع. في الحالات المتقدمة، تضمر جزئيًا عضلة الرضفة (رفع الإبهام) التي يعصبها العصب المتوسط.

في متلازمة النفق الرسغي، ينضغط جذع العصب المتوسط في نفق ليفي عظمي ضيق في الرسغ (القناة الرسغية)، يمتد من خلاله العصب إلى اليد مع عدة أوتار. يتميز هذا المرض بالتنميل (الذي لا يزول حتى في الليل)؛ وألم (قد يكون لا يُطاق - سببي) في الساعد واليد والأصابع الثلاثة الأولى وجزء من السبابة؛ وانخفاض المهارات الحركية العضلية لليد والأصابع.

في المرحلة الأولى، تتورم الأنسجة الرخوة في منطقة العصب المنضغط، ويحمرّ الجلد ويصبح ساخنًا عند اللمس. ثم يشحب جلد اليدين والأصابع أو يكتسب لونًا مزرقًا، ويجف، وتبدأ الطبقة القرنية من الظهارة بالتقشر. ويحدث فقدان تدريجي للحساسية اللمسية مع تطور فقدان الإحساس بالنجوم.

في هذه الحالة، تتطابق أعراض اعتلال العصب المتوسط الأيمن مع الأعراض التي تظهر عند وجود ضغط موضعي على اليد اليسرى، أي وجود اعتلال عصبي في العصب المتوسط الأيسر. لمزيد من التفاصيل، انظر: أعراض تلف العصب المتوسط وفروعه.

المضاعفات والنتائج

إن أكثر العواقب والمضاعفات غير السارة لمتلازمات الأعصاب العصبية في الأطراف العلوية هي ضمور وشلل العضلات الطرفية بسبب اختلال تعصيبها.

في هذه الحالة، تتعلق الإعاقة الحركية بحركات دوران اليد وثنيها (بما في ذلك الخنصر والبنصر والوسطى) وقبضة اليد. كما يتغير شكل اليد بسبب ضمور عضلات الإبهام والخنصر، مما يعيق المهارات الحركية الدقيقة.

تؤثر العمليات الضامرة سلبًا على حالة العضلات بشكل خاص إذا أدى ضغط العصب المتوسط أو التهابه إلى إزالة الميالين بشكل واسع النطاق من محاوره، مما يؤدي إلى استحالة استعادة توصيل النبضات العصبية. ثم يبدأ التنكس الليفي لألياف العضلات، والذي يصبح غير قابل للعكس بعد 10-12 شهرًا.

[ 26 ]، [ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]

التشخيص اعتلال العصب المتوسط

يبدأ تشخيص اعتلال العصب المتوسط بالحصول على التاريخ الطبي للمريض وفحص الطرف وتقييم درجة تلف الأعصاب بناءً على وجود ردود أفعال الأوتار، والتي يتم فحصها باستخدام اختبارات ميكانيكية خاصة (ثني وتمديد مفاصل اليد والأصابع).

لتحديد سبب المرض، قد تكون هناك حاجة لإجراء فحوصات الدم: العامة والكيميائية الحيوية، ومستويات الجلوكوز، وهرمونات الغدة الدرقية، ومحتوى البروتين التفاعلي سي، والأجسام المضادة الذاتية (IgM، IgG، IgA)، وما إلى ذلك.

يتيح التشخيص الآلي باستخدام تخطيط كهربية العضل (EMG) وتخطيط كهربية العصب (ENG) تقييم النشاط الكهربائي لعضلات الكتف والساعد واليد، ودرجة توصيل النبضات العصبية عبر العصب المتوسط وفروعه. كما يُستخدم التصوير الشعاعي وتصوير النخاع باستخدام مادة التباين، والموجات فوق الصوتية للأوعية الدموية، والموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي للعظام والمفاصل وعضلات الأطراف العلوية.

[ 31 ]، [ 32 ]

تشخيص متباين

تهدف التشخيصات التفريقية إلى التمييز بين اعتلال العصب المتوسط الأحادي واعتلال الأعصاب الزندي أو الكعبري، وآفة الضفيرة العضدية (التهاب الضفيرة)، والاختلالات الجذرية في اعتلال الجذور، ومتلازمة الأخمص، والتهاب الرباط (التهاب غمد الوتر) في الإبهام، والتهاب الوتر المهبلي الضيق لعضلات ثني الأصابع، والتهاب الأعصاب المتعدد في الذئبة الحمامية الجهازية، ومتلازمة رينود، والصرع جاكسون الحساس وأمراض أخرى، والتي تظهر صورتها السريرية أعراضًا مماثلة.

علاج او معاملة اعتلال العصب المتوسط

يبدأ العلاج المعقد لاعتلال العصب المتوسط بتقليل الضغط وتخفيف الألم، حيث يُوضع الذراع في وضعية فسيولوجية ويُثبّت بجبيرة أو جهاز تقويم. يُخفّف الألم الشديد بحصار نوفوكايين حول العصب أو حوله. أثناء تثبيت الطرف، يُمنح المريض إجازة مرضية بسبب اعتلال العصب المتوسط.

ويجب أن يؤخذ في الاعتبار أن علاج الاعتلال العصبي الناتج عنه لا يلغي علاج الأمراض التي تسببت فيه.

لتخفيف الألم، قد يصف الطبيب أدوية على شكل أقراص: جابابنتين (أسماء تجارية أخرى - جاباجاما، جابالبت، جابانتين، لاميتريل، نيورونتين)؛ ماكسيجان أو ديكسالجين (ديكسالين)، إلخ.

لتخفيف الالتهاب والتورم، يتم استخدام حقن العصب من الكورتيكوستيرويدات (هيدروكورتيزون).

يُستخدم إيبيداكرين (أميريدين، نيوروميدين) لتحفيز توصيل النبضات العصبية. يُؤخذ عن طريق الفم بجرعة 10-20 ملغ مرتين يوميًا (لمدة شهر)؛ ويُعطى عن طريق الحقن (تحت الجلد أو العضل - 1 مل من محلول 0.5-1.5% مرة واحدة يوميًا). يُمنع استخدام هذا الدواء في حالات الصرع، واضطراب نظم القلب، والربو القصبي، وتفاقم قرحة المعدة، والحمل والرضاعة الطبيعية؛ ولا يُستخدم للأطفال. تشمل الآثار الجانبية الصداع، وردود الفعل التحسسية الجلدية، وفرط التعرق، والغثيان، وزيادة معدل ضربات القلب، وتشنج القصبات الهوائية، والتشنجات.

يُحسّن البنتوكسيفيلين (فازونيت، ترينتال) الدورة الدموية في الأوعية الدموية الدقيقة وإمداد الأنسجة بالدم. الجرعة الاعتيادية هي 2-4 أقراص حتى ثلاث مرات يوميًا. تشمل الآثار الجانبية المحتملة الدوخة، والصداع، والغثيان، والإسهال، وزيادة معدل ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم. تشمل موانع الاستعمال النزيف ونزيف الشبكية، وفشل الكبد و/أو الكلى، وقرحة الجهاز الهضمي، والحمل.

لزيادة محتوى المركبات عالية الطاقة (الخلايا الكبيرة) في الأنسجة العضلية، تُستخدم مستحضرات حمض ألفا ليبويك - ألفا ليبون (إسبا ليبون): يُعطى أولًا بالتنقيط الوريدي - 0.6-0.9 غرام يوميًا، وبعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع، تُؤخذ أقراص - 0.2 غرام ثلاث مرات يوميًا. قد تشمل الآثار الجانبية ظهور الشرى، والدوار، وزيادة التعرق، وآلام البطن، واضطرابات الأمعاء.

لعلاج الاعتلال العصبي المرتبط بالسكري، يُوصف كاربامازيبين (كاربالكس، فينليبسين). ويحتاج جميع المرضى إلى تناول فيتامينات ج، ب1، ب6، وب12.

العلاج الطبيعي لأمراض الأعصاب فعال للغاية، لذلك، يتم وصف جلسات إجراءات العلاج الطبيعي باستخدام الموجات فوق الصوتية (مع نوفوكايين وGCS) والكهربائي (مع ديبازول أو بروسيرين)؛ UHF، التيار المتناوب النبضي (darsonvalization) والحقل المغناطيسي منخفض التردد (العلاج المغناطيسي)؛ التدليك العلاجي التقليدي والنقطي (العلاج الانعكاسي)؛ التحفيز الكهربائي للعضلات ذات الأعصاب الضعيفة؛ العلاج بالمياه المعدنية والعلاج بالطين.

بعد تخفيف متلازمة الألم الحاد، بعد حوالي أسبوع من تثبيت الذراع، يتم وصف العلاج بالتمارين الرياضية لجميع المرضى لعلاج اعتلال العصب المتوسط - لتقوية عضلات الكتف والساعد واليد والأصابع وزيادة نطاق الانثناء والانقلاب.

العلاجات الشعبية

من بين الوسائل المُوصى بها لعلاج هذه الحالة المرضية، كمادات مُسكّنة للألم من الطين الأزرق، وزيت التربنتين، وخليط من كحول الكافور والملح، وصبغة كحول الآذريون. لم تُقيّم فعالية هذا العلاج، وكذلك العلاج بالأعشاب (مثل تناول مغلي جذور الراسن أو الأرقطيون). ولكن من المعروف يقينًا فائدة تناول زيت زهرة الربيع المسائية، لاحتوائه على نسبة عالية من حمض ألفا ليبويك الدهني.

[ 33 ]، [ 34 ]، [ 35 ]

العلاج الجراحي

إذا باءت جميع محاولات علاج الاعتلال العصبي الانضغاطي الإقفاري للعصب المتوسط بالطرق المحافظة بالفشل، ولم تختفِ الاضطرابات الحسية والحركية بعد شهر إلى شهر ونصف، يتم إجراء العلاج الجراحي.

علاوة على ذلك، إذا حدث الاعتلال العصبي بعد إصابة بسبب تقاطع العصب المتوسط، يتم إجراء العملية لاستعادة سلامته، أي الخياطة أو الجراحة التجميلية، في وقت مبكر - من أجل تجنب القيود المستمرة على نطاق حركة اليد (الانقباضات).

في متلازمة النفق الرسغي، يُجرى جراحيًا فك ضغط العصب المتوسط (قطع الرباط الرسغي) أو تحريره (فك العصب) مع إزالة النسيج الليفي الضاغط. يمكن إجراء التدخل الجراحي عن طريق الفتح أو بالمنظار.

موانع إجراء عملية جراحية لمتلازمة النفق الرسغي هي التقدم في السن، ومدة الأعراض لأكثر من 10 أشهر، والتنميل المستمر، والتهاب الأوتار والمهبل في العضلة المثنية.

لكن متلازمة النتوء فوق اللقمة تخضع للعلاج الجراحي فقط: لغرض إزالة الضغط، يتم إجراء عملية جراحية لإزالة هذا النمو العظمي.

الوقاية

لا توجد طريقة خاصة تم تطويرها للوقاية من الاعتلالات العصبية.

أمراض الأعصاب الطرفية، بما في ذلك اعتلال العصب المتوسط، لا مفر منها في كثير من الحالات. ما هو الممكن؟ حاول تجنب إصابة أطرافك، وعالج التهاب المفاصل في الوقت المناسب، وتناول فيتامينات ب، وتجنب زيادة الوزن...

وإذا كان عملك ينطوي على إجهاد مطول لمفاصل الكوع أو الرسغ، فأنت بحاجة إلى أخذ فترات راحة قصيرة وأداء تمارين بسيطة ولكنها فعالة لمفاصل اليدين: يتم وصفها بالتفصيل (مع الرسوم التوضيحية) في المادة - متلازمة النفق الرسغي

[ 36 ]، [ 37 ]، [ 38 ]، [ 39 ]

توقعات

تعتمد احتمالية الشفاء التام واستعادة الحركة والحساسية للأطراف العلوية، أي تشخيص اعتلال العصب المتوسط، على العديد من العوامل، في المقام الأول على سبب خلل العصب ودرجة الضرر الذي يلحق بجذعه وأغلفته.

[ 40 ]، [ 41 ]