تجلط الأوردة العميقة من الأطراف السفلية: العلاج

يهدف علاج تجلط الدم في الأطراف السفلية الأوردة العميقة في المقام الأول على الوقاية من انسداد رئوي، وثانيا - في الحد من الأعراض والوقاية من القصور الوريدي المزمن ومتلازمة postflebiticheskogo. عادة ما يكون علاج التجلط الوريدي العميق في الأطراف السفلية والعلوية هو نفسه.

وتلقى جميع المرضى مضادات التخثر، أول الهيبارين عن طريق الحقن (غير المجزأ أو منخفضة الوزن الجزيئي)، ثم الوارفارين (24-48 ساعة الأولى). عدم كفاية علاج منع تخثر الدم في ال 24 ساعة الأولى قد تزيد من خطر انسداد رئوي. ويمكن علاج الحاد بتجلط وريدي عميق في العيادة الخارجية، إن لم يكن يشتبه الانسداد الرئوي، أعراض شديدة (في هذه الحالة هو موضح المسكنات بالحقن)، الفروق الدقيقة أخرى تعوق علاج المريض آمنة، فضلا عن بعض عوامل محددة (على سبيل المثال، ضعف والاجتماعية الجانب الاقتصادي). وتشمل التدابير العامة لتخفيف الآلام باستخدام المسكنات (عدا الأسبرين ومضادات الالتهاب بسبب خصائصها المضادة للصفيحات) وموقع مرتفع في الساقين أثناء فترات الراحة (تحت الساق رفع ضروري لإحاطة وسادة أو غيرها من سطح ناعم لتجنب ضغط الأوردة). لا يظهر الحد من النشاط البدني، كما لا يوجد دليل على أن النشاط في وقت مبكر يزيد من خطر النزوح من تجلط الدم وانسداد رئوي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

مضادات التجلط

الهيبارين منخفضة الوزن الجزيئي (على سبيل المثال إينوكسابارين والصوديوم dalteparin، reviparin، tinzaparin) خدمة العلاج كما الأولي في الاختيار، لأنها يمكن أن تدار في المرحلة العيادات الخارجية. LMWH فعالة كما هو الهيبارين غير المجزأ (UFH) من أجل الحد من مخاطر تكرار الاصابة بتجلط الأوردة العميقة، ونشر تجلط الدم والموت بسبب انسداد رئوي. كما UFH زيادة LMWH النشاط مضاد الثرومبين الثالث (الذي يثبط الأنزيم البروتيني عامل التخثر)، مما يؤدي إلى تثبيط عامل التخثر شى و (بدرجة أقل) على. LMWH لديها أيضا بعض خصائص مضادة للالتهاب [3] المضادة للثرومبين المضادة للالتهابات التي تعزز تنظيم الجلطة وحل الأعراض والالتهابات.

LMWH تدار تحت الجلد في الجرعة القياسية، وهذا يتوقف على وزن الجسم (على سبيل المثال، الصوديوم، الإنيكسوبارين 1.5 ملغ / كغ s.c. 1 مرة في اليوم الواحد، أو 1 ملغ / كغ تحت الجلد كل 2 ساعات تصل إلى الجرعة القصوى 200 ملغ يوميا أو 200 وحدة دولية دالتيبارين الصوديوم / كغم تحت الجلد مرة واحدة في اليوم). قد يحتاج المرضى الذين يعانون من السمنة جرعات أعلى ، ومع دنف ، جرعات أقل. في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي ، UFH هو أكثر فعالية. ليست هناك حاجة السيطرة على نظام التخثر، لأن LMWH لم إطالة كبير في تنشيط وقت جزئي تجلط الدم (APTT)، استجابة يمكن التنبؤ بها، وليس هناك ارتباط كبير بين جرعة زائدة LMWH والنزيف. يستمر العلاج حتى يتحقق تأثير مضاد للتخثر الكامل للوارفارين. ومع ذلك، تشير التجارب السابقة أن LMWH فعال لعلاج طويل الأمد من الخثار الوريدي العميق في المرضى المعرضين لمخاطر عالية، وذلك في بعض الحالات، LMWH قد تكون بديلا صالحا للالوارفارين، على الرغم من الوارفارين، ومن المرجح أن يكون الدواء المفضل بسبب سعره المنخفض وسهولة الاستخدام .

يمكن تعيين UFH LMWH بدلا من المرضى في المستشفيات والمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي (تصفية الكرياتينين 10-50 مل / دقيقة) لUFH لا تفرز عن طريق الكلى. UFH، البلعة تدار وضخ (انظر الجدول. 50-3، ص. 419)، لتحقيق منع تخثر الدم الكافي، الذي يعرف بأنه زيادة في مرات APTT 1،5-2،5 في مقارنة مع القيم المرجعية (أو مبالغ لا تقل عن الهيبارين عن طريق المصلية 0 ، 2-0،4 U / مل ، التي تحددها المعايرة بروتامين معايرة التحقيق). UFH على ال 3،5-5. ED تحت الجلد كل 8-12 ساعة قد بديلا للإدارة بالحقن من UFH، وبالتالي توسيع النشاط الحركي للمريض. يمكن اختيار الجرعة على أساس APTTV ، التي تم تحديدها قبل إعطاء الدواء. يستمر العلاج حتى يتحقق التخفيف السليم من التخثر باستخدام إدارة الوارفارين.

مضاعفات علاج الهيبارين تشمل النزيف ، نقص الصفيحات (في بعض الأحيان مع LMWH) ، وخلايا النحل ، وخفض التجلط في كثير من الأحيان والتأجيل. استخدام على المدى الطويل من UFH يسبب نقص بوتاسيوم الدم ، زيادة في نشاط انزيم الكبدي وهشاشة العظام. أحيانا UFH ، تدار تحت الجلد ، يسبب نخر الجلد. يجب فحص المرضى الداخليين ، وربما المرضى الخارجيين أيضًا ، بحثًا عن نزيف محتمل (اختبارات الدم المتسلسلة واختبارات الدم المخفي في البراز). يمكن إيقاف النزف الناتج عن الهيبارين المفرط باستخدام كبريتات البروتامين. الجرعة 1 ملغ كبريتات البروتامين لكل مليغرام من LMWH ، تدار بمعدل 1 ملغ كبريتامين بروتامين في 20 مل محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر في الوريد ببطء لمدة 10-20 دقيقة أو أكثر. إذا كنت بحاجة إلى جرعة ثانية ، يجب أن تكون نصف الأول. ومع ذلك ، لا يتم تحديد الجرعة الدقيقة ، لأن كبريتات البروتامين تحيد جزئيا فقط تعطيل عامل Xa بواسطة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. عند إجراء جميع عمليات الضبط ، من الضروري مراقبة المريض من أجل تطوير انخفاض ضغط الدم الشرياني والتفاعلات المشابهة للتأجي.

الوارفارين - من خيار لعلاج تخثر طويلة الأجل لجميع المرضى، باستثناء النساء الحوامل (فإنه يدل على الهيبارين)، والمرضى الذين لديهم نوبات جديدة أو تفاقم من الجلطات الدموية الوريدية المتاحة خلال فترة العلاج مع الوارفارين (مثل هؤلاء المرضى قد يكون مرشحا لصياغة مرشح الوريد). الوارفارين يمكن أن تدار 5-10 ملغ في وقت واحد مع أدوية الهيبارين من المرضى الذين يعانون من نقص البروتين C الذين حققوا الهيبارين hypocoagulation الكافي (أعلى APTT 1.5-2.5 مرة من القيمة المرجعية) قبل بدء العلاج الوارفارين. كبار السن والمرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكبد عادة ما يحتاجون إلى جرعات أقل من الوارفارين. الهدف العلاجي هو تحقيق MHO 2.0-3.0. يتم رصد MHO أسبوعيا في أول 1-2 أشهر من العلاج مع الوارفارين ، ثم شهريا. يتم زيادة الجرعة أو نقصانها بمقدار 0.5-3 ملغ للحفاظ على MHO ضمن هذا النطاق. يجب إخطار المرضى الذين يتناولون الوارفارين بالتفاعلات المحتملة للدواء ، بما في ذلك التفاعلات مع الأعشاب الطبية التي لا تستلزم وصفة طبية.

المرضى الذين يعانون من عوامل خطر عابرة من الخثار الوريدي العميق (مثل الشلل أو التدخل الجراحي) قد التوقف عن تناول الوارفارين 3-6 أشهر. المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر المستمر (على سبيل المثال، فرط التجلط)، عفوية بتجلط وريدي عميق دون عوامل الخطر المعروفة لتكرار الخثار الوريدي العميق والمرضى الذين يعانون من الانسداد الرئوي في التاريخ يجب أن يأخذ الوارفارين لمدة 6 أشهر على الأقل، وربما مدى الحياة، إذا كان هناك أي مضاعفات العلاج. في المرضى المعرضين لخطر انخفاض الوارفارين في الجرعات المنخفضة (لدعم MHO ضمن 1،5-2،0) قد تكون آمنة وفعالة، على الأقل لمدة 2-4 سنوات، ولكن هذا العلاج يتطلب دليلا آخر على السلامة قبل ذلك يمكن أن يوصى على نطاق واسع.

النزف هو أكثر المضاعفات شيوعا. عوامل الخطر لنزيف حاد (يُعرَّف بأنها نزيف أو خسارة تهدد الحياة> 2 وحدة من حجم الدم لمدة <7 أيام) هي كما يلي:

• سن 65 سنة وما فوق.
• anamnesis من نزيف الجهاز الهضمي السابقة أو السكتة الدماغية ؛
• آخر احتشاء عضلة القلب الحاد.
• فقر الدم المصاحب (Ht <30٪) ، القصور الكلوي [تركيز الكرياتينين في المصل> 132.5 μmol / L (1.5 mg / dL)] أو داء السكري.

يمكن أن يكون تماما تأثير مضاد للتجلط مع menamione bisulphite الصوديوم (فيتامين K). جرعة 1-4 ملغ في اليوم الواحد ، إذا MHO 5-9. 5 ملغ في اليوم الواحد ، إذا كان MHO> 9 ؛ 10 ملغ عن طريق الوريد (تدار ببطء لتجنب التأق) إذا حدث نزيف. في نزيف حاد ، يتم نقل عوامل تخثر الدم ، والبلازما المجمدة طازجة أو التركيز من مجمع البروثرومبين. Hypocoagulation مفرطة (MN> 3-4) مع عدم وجود نزيف يمكن القضاء عليها من خلال تخطي العديد من منع تخثر الدم، في حين رصد أكثر تواترا MHO، ومن ثم تعيين الوارفارين بجرعة أقل. أحيانا يسبب الورفرين نخر الجلد في المرضى الذين يعانون من نقص في البروتين C أو S.

مضادات التخثر الأخرى مثل مثبطات مباشرة الثرومبين (على سبيل المثال، يدار هيرودين تحت الجلد، lepirudin، bivalirudin، dezirudin، argatroban، ximelagatran) وعامل انتقائية مثبطات شى (على سبيل المثال، fondaparinoks)، هي في طور دراسة لاستخدامها في علاج DVT الحادة . Ximelagatran - دواء مساعد الشفوي الذي يتم استقلاب في melegetran (مثبط مباشر من الثرومبين، وهو أمر صعب للاستخدام)؛ لا يتطلب ximelagatran رصد المرضى ويبدو مماثل في فعالية لLMWH والوارفارين.

فلتر الوريد الأجوف السفلي (مرشح كافا)

تصفية الأجوف السفلي الوريد (FNPV) يمكن أن يساعد على منع انسداد رئوي في المرضى الذين يعانون من الخثار الوريدي العميق في الأطراف وموانع أقل لتلقي مضادات التخثر أو المتكررة بتجلط وريدي عميق (أو الانسداد)، ظهرت على الرغم من العلاج منع تخثر الدم الكافية. وضعت FNPV في الوريد الأجوف السفلي تحت الأوردة الكلوية عن طريق قسطرة الوريد الوداجي أو الفخذ الداخلية. FNPV لحد من خطر مضاعفات الجلطات الحادة وتحت الحاد، ولكن لديها مضاعفات على المدى الطويل (على سبيل المثال، الضمانات الوريدية قد تتطور، ويوفر طريقا لتجاوز الانسداد FNPV). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن إزاحة FNPV. وهكذا، المرضى الذين يعانون المتكررة بتجلط وريدي عميق أو عوامل unmodifiable خطر الخثار الوريدي العميق قد تتطلب منع تخثر الدم. توفر FNPV بعض الحماية ، إلى أن تنقص أو تنقص موانع استخدام العلاج المضاد للتخثر. على الرغم من استخدام FNPV على نطاق واسع ، لا تدرس فعالية في منع LE وليس ثبت.

[8], [9],

الاستعدادات Thrombolytic

Streptokinase ، urokinase و alteplase يذوب الجلطة وربما أكثر فعالية منع متلازمة ما بعد الوريد من الهيبارين الصوديوم واحد ، ولكن خطر النزيف أعلى. استخدام هذه الأدوية في مرحلة الدراسة. يمكن وصف عوامل التخثر في وجود خثرة كبيرة قريبة ، خاصة في الأوردة الحرقفية والفخذية ، مع الغرغرينا الوريدية البيضاء أو الزرقاء. الإدارة المحلية باستخدام قسطرة دائمة هي أفضل من قسطرة في الوريد.

العلاج الجراحي لتجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية

العلاج الجراحي نادر. ومع ذلك ، فإن التجلط الدموي أو بضع اللف أو كلا التدخلين إلزاميين مع فلجميز أبيض أو أزرق ، ومقاوم للعلاج التخثر ، لمنع تطور الغرغرينا من الطرف.